Transplante e Rejeição

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Transplante e Rejeição 
Transplante é a transferência de células, tecidos e órgãos vivos com a finalidade de restabelecer uma função perdida ou deficiente. Autólogo: transplante para o mesmo indivíduo.
Tipos de transplante:
· Quais órgãos/tecidos podem ser obtidos. de um doador vivo? Um dos rins, parte do fígado, parte da medula e parte dos pulmões.
· Quem pode doar em vida? A compatibilidade sanguínea é primordial em todos os casos. Há também testes especiais para selecionar o doador que apresenta maior chance de sucesso.
· Quais os órgãos/tecidos que podem ser obtidos de um doador não vivo? Órgãos: rins, coração, pulmão, pâncreas, fígado e intestino. Tecidos: córneas, válvulas, ossos, músculos, tendões, pele, veias e artérias.
· Quem recebe os órgãos/tecidos doados? Após efetivada a doação, a Central de Transplantes do Estado é comunicada e através do seu registro de lista de espera seleciona seus receptores mais compatíveis.
· Quem é o potencial doador não vivo? São pacientes assistidos em UTI com quadro de morte encefálica, ou seja, morte das células do Sistema Nervoso Central, que determina a interrupção da irrigação sangüínea ao cérebro, é incompatível com a vida, irreversível e definitivo.
Isólogo ou singênico: órgão ou tecido provém de um gêmeo idêntico.
Homólogos ou alogênicos: entre indivíduos diferentes da mesma espécie.
Heterólogos ou xenogênicos: entre espécies diferentes.
Transplante Alogênico
• O receptor do enxerto é capaz de reconhecer as células do doador e montar uma resposta contra elas.
• Os principais responsáveis pelos processos de rejeição são as moléculas do complexo de histocompatibilidade principal (MHC).
• Essas moléculas são codificadas por genes altamente polimórficos que são amplamente expressas.
Reconhecimento dos enxertos:
O receptor do enxerto é capaz de reconhecer as células do doador e montar uma resposta contra elas. Os principais responsáveis pelos processos de rejeição são as moléculas do complexo de histocompatibilidade principal (MHC). Essas moléculas são codificadas por genes altamente polimórficos que são amplamente expressas.
Tipos de enxertos:
Enxerto autólogo ou auto-enxerto
· Transplantado de um indivíduo para si mesmo
· Não se desenvolve reações de rejeição Exemplos:
· Ponte de Safena/Mamária 
· Enxertos de pele
Singênicos
· Transplante de órgãos ou tecidos entre
indivíduos geneticamente idênticos
· Não se desenvolve rejeição
Alogênicos ou aloenxertos
· Transplantes entre indivíduos
geneticamente diferentes porem da mesma espécie 
· Grande maioria dos enxertos
· Enxerto é rejeitado
· Antígenos são chamados de aloantígenos
Xenogênicos
· Transplantes entre indivíduos de espécies diferentes
· Enxerto fortemente rejeitado
· Antígenos são chamados de xenoantígenos
As moléculas do MHC alogênicas são reconhecidas pelas células T do receptor de duas formas:
Apresentação direta: Onde o MHC alogênico é apresentado intacto ao TCR por Células Apresentadoras de Antígenos (APCs) do doador.
Moléculas do MHC alogênicas com peptídeo ligado podem imitar o determinante formado por uma molécula de MHC própria e peptídeo estranho
Apresentação indireta: Onde o MHC alogênico é processado e apresentado como um antígeno comum por APCs do receptor.
Antígenos de histocompatibilidade secundários:
• Outros antígenos do aloenxerto também podem ser apresentados pela via indireta.
• Esses antígenos induzem uma rejeição fraca ou mais lenta que o MCH.
Ativação das células T aloreativas:
A ativação de linfócitos T alorreativos depende da apresentação dos aloantígenos por APCs do doador presentes no enxerto ou APCs do receptor que captam e apresentam aloantígenos
Células T CD4+ aloreativas se diferenciam em células efetoras, migram para o local do enxerto e o destroem principalmente através das reações de hipersensibilidade tardia.
· Células T CD8+ alorreativas ativadas pela via direta se diferenciam em CTLs e destroem células do enxerto que expressam MCHI alogênico.
· CTLs gerados pela via indireta NÃO destroem diretamente as células estranhas pois são restritas ao MHC próprio.
Ativação dos linfócitos T:
Direto: indireto:
Rejeição hiperaguda:
Caracteriza-se pela oclusão trombótica da vasculatura do enxerto que se inicia minutos ou horas após a anastomose entre os vasos sanguíneos do receptor e do enxerto. É mediada por Ac preexistente na circulação do receptor que se ligam aos Ag endoteliais do doador e ativam a coagulação.
Rejeição Aguda:
A rejeição aguda é um processo de lesão vascular mediada por células T que geralmente se inicia após a primeira semana de transplante.
Rejeição Crônica:
Os enxertos vascularizados que sobrevivem por mais de 6 meses desenvolvem lentamente oclusão arterial como resultado da proliferação das células musculares lisas e, eventualmente entram em insuficiência devido à lesão isquêmica.
Procedimentos para aumentar a sobrevida do transplante:
· Grau de parentesco
· Compatibilidade ABO
· Tipagem HLA do receptor
· Prova cruzada ou cross-match
· Idade do doador
· Condições clínicas e psicológicas
Imunossupressão e Imunossupressores que inibem ou destroem linfócitos T: 
· Toxinas metabólicas que destroem as células T em proliferação
· Drogas que bloqueiam as vias co-estimladores das células T
Anti-inflamatórios também são usados rotineiramente para a prevenção da rejeição.
A imunossupressão sustentada necessária para a sobrevida prolongada do enxerto, leva a uma suscetibilidade aumentada a infecções virais e a tumores associados a vírus.
Acompanhamento pós-transplante:
Após a alta:
· Realizar exames clínicos e laboratoriais
semanalmente (primeiro mês) se espaçando conforme evolução clínica.
· Os três primeiros meses são os mais
difíceis e perigosos > momento em que ocorre o maior número de intercorrências e complicações infecciosas.
Sintomas de rejeição:
· Dor no local do enxerto
· Febre acima de 37,5ºC
· Rápido ganho de peso
· Edema
· Perda da sensação de bem estar
· Náuseas
· Aumento da pressão arterial
A ocorrência de febre ou qualquer outro sintoma que sugira a presença de infecção (mal-estar, dor, calor, rubor) sempre deve ser investigada.
 Pode ser necessária a internação para a realização de exames e tratamento adequado.
Indução de tolerância
A rejeição dos enxertos podem ser prevenidas, tornando-se o receptor tolerante aos Ags do enxerto.
Tolerância:
· Anergia
· Deleção periférica
· Supressão ativa de células T reativas
Transplantes especiais
Transplante de medula óssea
· Células hematopoiéticas indiferenciadas pluripotenciais.
Aplicação:
- Defeitos adquiridos em células sanguíneas ou células do sistema imune
- Correção de enzimas e proteínas defeituosas (Hb) - Leucemias
· Para que as células do transplante ocupem nichos na medula do receptor é necessário um pré-tratamento (Radiação/Quimioterapia)
· As células indiferenciadas são rejeitadas fortemente.
· Há a necessidade de uma imunossupressão quase completa do receptor
 Doença Enxerto x Hospedeiro (GVHD)
· Causada por Linfócitos T maduros enxertados no inóculo de medula contra os aloantígenos do hospedeiro.
· Morte de células epiteliais na pele, no fígado e no trato gastrointestinal
 Imunodeficiência pós transplante de medula óssea 
Causada por:
· Incapacidade de gerar um repertório
· completo de linfócitos
· Número e variedade de progenitores insuficiente
· População de células supressoras“desmascarada” pela irradiação.
Transfusões Sanguíneas
· Forma de transfusão onde células sanguíneas são transferidas
· Principal barreira > resposta contra antígenos de superfície.
· Sistema ABO, antígeno Rhesus (Rh), Antígeno Lewis.
· Ausência do antígeno > produção de anticorpos naturais contra ele.
Transfusões erradas levam a:
· Ligação de anticorpos às células transfundidas
· Fagocitose extensiva de hemácias opsonizadas
· Ativação do complemento
· Lise intravascular
· Insuficiência renal devido a hemoglobina
· Coagulação intravascular
· Hemorragia
O fator Rh e a Eritroblastose Fetal
· Causada por respostas a antígenosRh presente em hemácias.
· Necessita de sensibilização prévia