Agentes Antipsicóticos (Stahl)

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Diego Gomes Forte Psiquiatria 2021 
AGENTES ANTIPSICÓTICOS 
(STAHL) 
 Será abortado neste resumo os antipsicóticos 
com enfâse no uso em Esquizofrenia 
 É baseado aqui a noção farmacológica para o 
uso racional dos diversos antipsicóticos 
 Serão abortados primeiramente os 
antipsicóticos convencionais, e depois os 
atípicos. 
ANTIPSICÓTICOS 
CONVENCIONAIS 
 Estes antipsicóticos podem ser denominados 
de convencionais, clássicos, típicos, 
neurolépticos ou antipsicóticos de primeira 
geração. 
 O antagonismo dos receptores de D2 torna o 
antipsicótico convensional, sendo responsável 
por sua eficácia e seus efeitos colaterais 
indesejáveis como a “neurolepsia” 
 O bloqueia a via dopaminérgica mesolímbica, 
na qual há a redução da hiperatividade da via, 
quu acredita-se que é a causa dos sintomas 
positivos na psicose 
 O alto bloqueio da via dopaminérgica 
mesolímbica para os sintomas positivos da 
psicose afeta os sistemas de recompensa, 
contribuindo também para o agravamentos 
dos sintomas positivos (anedonia, apatia) e da 
elevada incidência de abuso de substâncias na 
esquizofrenia. 
 O bloqueio ao atingir os receptores D2 da via 
dopaminérgia (DA) mesocortical, costuma 
agravar os sintomas negativos e cognitivos 
sendo descrita como: “Síndrome de déficit 
induzida por neurolépticos” 
 Enquanto isso o bloqueio dos neurolépticos na 
via DA nigroestriatal a curto prazo causa 
efeitos colaterais conhecidos como sintomas 
extrapiramidais (SEP). Porém a longo prazo 
pode levar a um efeito colateral pior ainda: a 
discinesia tardia na qual ocorre movimentos 
faciais e da lingua, mastigação constante, 
protrusão da língua, caretas e movimentos dos 
membros rápidos, espasmódicos ou 
coreiformes. 
 Quanto a discinesia tardia, é um efeito 
colateral associado aos antipsicóticos clássicos 
que aumenta sua incidência conforme o tempo 
de uso e pode se tornar permanente caso se 
mantenha o uso dos antipsicóticos 
convencionais concomitantemente a presença 
do efeito colateral de maneira crônica. 
 Outra complicação rara mas fatal é a 
Síndrome neuroléptica maligna (SNM) tendo 
como sintomas a rigidez muscular extrema, 
febre alta e até mesmo a morte relacionada ao 
bloqueio dos receptores D2 na via 
nigroestriatal no uso de antipsicóticos 
convencionais 
 Já o bloqueio dos receptores D2 na via DA 
tuberoinfundibular causa uma elevação das 
concentrações plasmáticas de prolactina 
(hiperprolactinemia). Conforme isto ocorre há 
a presença de sintomas tais como: a 
galactorreia (secreção mamária), amenorreia 
(períodos menstruais irregulares ou ausentes), 
disfunção sexual, ganho de peso, infertilidade 
e desmineralização dos ossos. 
 O bloqueio dos receptores colinérgicos 
muscarínicos M1 causam efeitos colaterais tais 
como boca seca, visão turva, constipação 
intestinal e embotamento cognitivo. 
 É importante apontar que as propriedades 
anticolinérgicas auxiliam nos efeitos 
indesejavéis do bloqueio de D2 no sistema 
nigroestriatal, explicando a estratégia comum 
de administrar agentes anticolinérgicos com 
antipsicóticos convencionais a fim de reduzir 
SEP (Haldol + Fenergan). Entretanto essa 
combinação não evita a capacidade dos 
neurolépticos de causar discinesia tardia, além 
de agentes anticolinérgicos causarem efeitos 
colaterais tais como: boca seca, visão turva, 
constipação intestinal, retenção urinária e 
disfunção cognitiva. 
 Outras ações dos antipsicóticos convencionais 
são a ação de bloqueio dos receptores de 
histamina H1 (ganho de peso e sonolência) e o 
bloqueio dos receptores α1-adrenérgicos 
(hipotensão ortostática e sonolência) 
 É possível fazer a divisão de antipsicóticos de 
primeira linha em “baixa potência” e “alta 
potência”. 
 Nos agentes de baixa potência é necessário 
doses maiores a fim de atingir a janela 
terapêutica, além de apresentarem maiores 
propriedades anticolinérgicas, anti-
histamínicas e antagonistas α1 sendo mais 
sedativos em geral. 
 Dessa maneira a ação de bloqueio de outras 
vias que não sejam a dopaminérgica são 
diferentes para cada fármaco neuroléptico 
apresentando suas diferenças e 
aplicabilidades. 
 Em casos em que a dose dos antipsicóticos 
convencionais não estejam tem o efeito 
esperado pode ser utilizado a utilização de 
estabilizadores de humor tais como o 
valproato de sódio, carbamazepina e 
lamotrigina. 
 Também pode ser utilizado benzodiazepinicos 
para controle da agitação a curto prazo 
USO E DOSAGEM DE 
ANTIPSICÓTICOS DE PRIMEIRA 
LINHA 
 A droga mais utilizada no sistema público 
destes antipsicóticos é o Haloperidol (Haldol) 
tendo suas grandes variedades de aplicação. 
 O uso de Injeção para rápido alívio (IM) vai 
de 2 a 5mg por dose (geralmente é usada uma 
ampola por dose), sendo repetida a dose a 
cada 1 hora caso necessário, deve-se visar a 
alteração para uso oral assim que possível. 
 O uso em forma oral deve ser inicialmente de 
1 a 15 mg/dia ou em doses divididas no 
começo do tratamento durante o 
escalonamento de rápida dose. Pode ser 
dosado no máximo até 100 mg/dia. 
 O uso de Haloperidol Decanoato é usado em 
pacientes com resistência ao tratamento os 
quais por diversos motivos não conseguem 
utilizar da dosagem oral regularmente, nestes 
casos deve ser feito de 10 a 20x a quantidade 
da dose oral pelo primeiro mês, dividido em 2 
doses bisemanais. 
 As injeções não podem ter volume maior que 
300 (3ml), caso o paciente necessite de doses 
maiores tipicamente recebem doses mensais 
divididas em injeções bisemanais. 
 Já a Clorpromazina tem suas dosagens 
variando de 200 a 800 mg/dia 
 Para o tratamento de psicose é necessário 
aumentar as doses até os sintomas sejam 
controlados, tendo uma diminuição na sua 
posologia para a menor dose efetiva após o 
controle. 
 Deve-se ter cuidado com o uso de dose muito 
baixas que podem ter maior efeito sedativo 
(anti-histaminérgico) do que antipsicótico. 
 Ambas as drogas devem ser utilizadas apenas 
como emergência psiquiatria (exceto o 
decanoato de Haldol) devido a presença de 
drogas melhores para o controle contínuo. 
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS 
 Os antipsicóticos atípicos, ou de segunda 
geração, podem ser categorizados 
principalmente por serem antagonistas da 
serotonina-dopamina, entretanto podem 
apresentar antagonismo simultâneo dos 
receptores de serotonina 5HT2A, agonismo 
parcial dos receptores 5HT1A e parciais nos 
receptores D2. 
 Todos estes auxiliam, por meio de vias 
diferentes, na diminuição dos sintomas 
extrapiramidais e hiperprolactinemia mantem 
as ações antipsicóticas sobre os sintomas 
positivos. 
MECANISMOS DOS 
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS 
 Para entender os mecanismos dos 
antipsicóticos atípicos é necessário entender 
que existem receptores chamados 5HT2A os 
quais são pós-sinápticos e localizados nos 
neurônios piramidais corticais. 
 Devido ao carácter inibitório indireto dos 
receptores 5HT2A, que liberam glutamato que 
posteriormente libera o GABA (-), o bloqueio 
destes receptores (-) causa uma liberação de 
dopamina (+). 
 
 
 
 
 Para entender melhor deve ser a regra dos 
sinais da matemática: inibição (-) do 
neurotransmissor GABA (-) = Liberação de 
dopamina (+); 
 Excitação (+) levando a liberação do 
neurotransmissor GABA (-) = Inibição da 
dopamina (-) 
 
 Mais o que significa a liberação de dopamina? 
Na via corticoespinhal - redução dos SEP. 
 Além desta também há a atuação dos 
neurônios dopaminérgicos nigroestriatais por 
meio de outros mecanismos em outras áreas 
cerebrais. 
 Esta atuação deve principalmente aos 
neurônios serotoninérgicos encontrados na 
rafe do tronco encefálico que inervam 
neurônios dopaminérgicos no estriado e na 
substância negra. Portanto a situação 
fisiológica faz com que a estimulação (+) de 
receptores 5HT2A pela serotonina que vai 
ativar neurotransmissores GABA(-) em 
ambas as extremidades dos neurônios da 
substância negra bloqueando (-) a liberação de 
dopamina no estriado. 
 No caso dos antipsicóticops átipicos esses 
receptores 5HT2A são bloqueados (-), 
diminuindo a ligação dos neurotransmissores 
GABAérgicos (-) causando a liberação da 
dopamina pelo estriado (+). 
 Mas o que ao aumentar a dopamina não se 
perde os efeitos antipsicóticos? 
Não, pois estas moléculas de dopamina vão 
competir com os antagonistas de receptores 
D2 no estriado, assim reduzindo a ligação de 
80% (causa SEP) para 60% (redução 
significativa de SEP) e com ações 
antipsicóticas comparáveis. 
 A redução de hiperprolactinemia ocorre pelo 
na serotonina e dopamina. 
Ao bloquear os receptores D2 (-) a DA não 
pode mais inibir a prolactina (+), mas ao 
bloquear (-) os receptores 5HT2A (+) a 
seratonina não pode mais estimular a liberação 
da prolactina (-) havendo redução da 
prolactina pelo bloqueio de duas vias (uma 
excitatória e uma inibitória). 
 Devido a essa dicotomia entre ação 
antipsicótica positiva e SEP foi criado um 
espectro de ação dos antipsicóticos atípicos. 
 A esquerda do espectro ficam os 
antipsicóticos tem maior afinidade ao receptor 
D2 (acima de 60%) enquanto os com menor 
afinidade se encontram a direita (abaixo de 
60%). 
 Apesar de ser dificl criar generalidades devido 
a individualidade de cada fármaco os 
antipsicóticos pina e dona tem maior 
afinidade aos receptores 5HT2A sendo à 
esquerda da ligação com o receptor D2. 
Inferindo uma menor probabilidade de SEP e 
hiperprolactinemia nos fármacos destas 
classes 
 Em contraste os antipsicóticos pip e rip, estão 
a direita da ligação ao receptor D2, tendo uma 
ligação ao receptor 5HT2A muito baixa, 
utilizando os receptores de 5HT1A e o 
agonismo parcial de D2 para atingir suas 
propriedades atípicas. 
 Conforme foi descrito acima a ligação ao 
receptor 5HT2A é um mecanismo o qual torna 
um antipsicótico atípico, contudo este não é o 
único mecanismo que torna os antipsicóticos 
em atípico, em vista disso é imperativo 
abordar o agonismo parcial de 5HT1A. 
 A estimulação dos receptores 5HT1A no 
córtex reduz (-) a liberação de glutamato (-) 
no tronco encefálico, assim estimulando a 
liberação de dopamina (+) por fim reduzindo 
os SEP. 
 A presença da serotonina em um autorreceptor 
somatodendrítico 5HT1A, desativa os 
neurônios seratoninérgicos fazendo com que a 
serotonina não seja liberada nos receptores 
5HT2A (-). Estes iriam causar inibição da 
liberação da dopamina no estriado, causando 
SEP. 
 Um caracter interresante dos receptores 5HT1A 
é que a infrarregulação e dessensibilização 
desses autorreceptores podem explicar as 
ações antidepressivas dos fármacos que 
bloqueiam a recaptação de serotonin, temos 
como comprovados a quietiapina e o 
aripiprazol. 
 Por último é importante mencionar os 
receptores 5HT2C pois estes suprimem a 
liberação de dopamina (mais na via 
mesolímbica do que na via nigroestriatal), 
criando (teóricamente) um antipsicótico sem 
SEP (vabacaserina) e que pode ter também 
uma ação contra a obesidade (lorcaserina). 
 Em alguns antipsicóticos atípicos existem 
propriedades antagonistas de 5HT2C potentes, 
em particular os antipsicóticos “pina” 
explicando o porque do aumento metabolico 
ao se utilizar antipsicóticos dessa classe. 
 Os receptores 5HT1B/D, 5HT3, 5HT6 e 5HT7 
são de menor importância clínica, pois ainda 
não tem suas importâncias teóricas 
comprovadas. 
 O último mecanismo de ação que participa 
dos antipsicóticos atípicos são os agonistas 
parciais de D2, os quais se ligam de tal 
maneira que não são nem agonistas demais, 
nem antagonistas demais tendo sua ligação de 
maneira intermediária. 
 É interessante constatar que é necessária uma 
pequena ligação com os agonistas parciais da 
D2 para evitar a SEP. 
 É imprescindivel ter a noção de que os 
fármacos demasiadamente a esqueda são 
considerados “frios” demais apresentando 
SEP e acatisia, em contrapartida se for demais 
ao lado esquerdo se torna quente demais sem 
SEP e acatisia, mas precipitador de sintomas 
positivos com náuseas e vômitos intoleráveis. 
 O fármaco mais próximo a atingir a zona 
intermédia, ou seja, com melhora dos 
sintomas positivos, sem SEP e acatisia é o 
aripiprazol (sendo levemente virado a 
esquerda). 
 
RELAÇÃO ENTRE PROPRIEDADES DE 
LIGAÇÃO E AÇÕES CLÍNICAS 
 Ações antidepressivas na depressão 
bipolar e unipolar: Como principais 
mecanismos antidepressivos temos a Inibição 
da recaptação de seratonina e/ou de 
noradrenalina encontrada na Quetiapina. 
E o antagonismo de alfa-2 (α2) encontrado 
em antidepressios comprovados como a 
mirtazapina, sendo encontrado em quase todos 
os antpsicóticos “pina” (enfâse na quetiapina e 
clozapina) e os antipsicóticos “dona” (em 
particular a risperidona) além do aripiprazol. 
 Ações antimaníacas: São provindas dos 
mecanismos de antagonismo/agonismo parcial 
de D2, associado ao antagonismo de 5HT2A e 
das ações agonistas/agonistas parciais dos 
receptores 5TH1A tendo sua eficácia 
antimaníaca. 
 Ações ansiolíticas: O uso de 
antipsicóticos atípicos em transtornos de 
ansiedade é considerado bem controverso, 
tendo maior enfâse no transtorno de estresse 
pós-traumático (TEPT). 
A sua possível ação é por meio das 
propriedades anti-histamínicas e sedativas 
anticolinérgicas, tendo ação tranquilizante 
para estes pacientes. A droga mais 
comprovada para este uso é a Quietiapina 
 Ações sedativo-hipnóticas e sedativas: 
As ações sedativas podem ser explicadas pelo 
bloqueio de 1 ou mais de 3 receptores sendo 
estes os receptores colinérgicos muscarínicos 
M1, os receptores histaminicos H1 e os 
receptores α1-adrenérgicos centrais. 
Os receptores α1-adrenérgicos periféricos 
estão mais associados a hipertensão 
ortostática. 
 
O uso sedativo é bom ao curto prazo, tendo 
isso como efeito terapêutico desejado no 
controle de pacientes agressivos, agitados ou 
que necessitam de indução do sono. 
Já a longo prazo é um efeito colateral que 
pode levar ao prejuízo cognitivo. 
 Ações anti-histamínicas potentes: A 
clozapina, a quetiapina, a olanzapina e a 
iloperidona tem ações antagonistas de H1 mais 
potentes do que antagonistas de D2, enquanto 
os outros antipsicóticos tem potência 
moderada. A única exceção é lurasidona que 
praticamente não se liga aos receptores H1. 
 Ações anticolinérgicas potentes: Essa 
ligação é apenas vista nos antipsicóticos 
“pina” que tem alta potência para os 
receptores muscarínicos. 
 Antagonismo α1-adrenérgico potente: 
todos os antipsicóticos atípicos apresentam 
uma ligação moderada aos receptores α1-
adrenérgicos, sendo os mais potentes 
respectivamente, a clozapina, quetiapina, 
risperidona e iloperidona. 
Em vista dos mecanismos citados é possível 
perceber que geralmente, os antipsicóticos 
“pina” são mais sedativos que os 
antipsicóticos “dona”. 
 Ações cardiometabólicas: Os 
antipsicóticos apresentam diversos espectros 
de risco entre os fármacos. 
Risco metabólico alto: Clozapina e 
olanzapina. 
Risco metabólico moderado: Risperidona, 
paliperidona, quetiapina, iloperidona (apenas 
ganho de peso). 
Risco metabólico baixo: Ziprasidona, 
aripripazol, lurasidona, iloperidona (baixo 
risco para dislipidemia), asepina, brexpiprazol 
(?), cariprazina (?). 
Os mecanismos da via metabólica começam 
pelo aumento do apetite e pelo ganho de peso 
tendo evolução progressiva para a obesidade, 
resistência à insulina e a dislipidemia, com 
elevação dos níveis de triglicerídeos em 
jejum. Por fim a hiperinsulinemia evolui para 
a insuficiência das células β pancreáticas, pré-
diabetes, diabetes e por fim doenças cardíacas 
por meio da via metabólica. 
As principais vias responsáveis por esses 
efeitos colaterais são as ações anti-
histamínicas, além das propriedades 
antagonistas de 5HT2Cvistas na clozapina, 
olanzapina e quetiapina (sendo visto também 
no antidepressivo mirtazapina) 
Outro problema cardiometabólico raro, porém 
possivelmente fatal é a ocorrência súbita de 
Cetoacidose diabética (CAD), ou a 
Síndrome hiperosmolar hiperglicêmica 
(SHH). 
Tendo em mente esses possíveis colaterais 
deve ser seguido três passos para o uso seguro 
da droga: 
 
1. Exames físicos e laboratoriais basais tais 
como: monitoramento de peso e do IMC, 
glicemia total, glicemia em jejum, niveis de 
triglicerídeos e determinar se há histórico 
familiar de diabetes. 
2. Determinar os níveis de triglicerídeos em 
jejum/IMC antes e depois de iniciar o 
antipsicótico atípico. 
Em pacientes obesos é importante monitorar a 
pressão arterial, a glicose em jejum e a 
circunferência da cintura antes e depois do 
início dos antipsicóticos (Pode ser feito o 
encaminhamento a um endócrinologista). 
3. Em pacientes de alto risco 
(Hiperinsulinemia/pré-diabetes/diabetes) deve 
ser utilizados de parâmetros clínicos e 
químicos de maneira rigorosa a fim de 
detectar sinais iniciais de CAD/SHH. 
 
Os principais fatores da via metabólica que 
devem ser observados são os que não podem 
ser controlados (a constituição 
genética e a idade do paciente), os 
modestamente controláveis (mudança no 
estilo de vida, como a dieta, exercício e 
abandono do tabagismo) e aqueles muito 
controláveis, sendo estes a seleção do 
antipsicótico e, se necessário a mudança de 
um fármaco que esteja causando maior risco 
em determinado paciente para um fármaco de 
menor risco. 
 
 
 
PROPRIEDADES 
FARMACOLÓGICAS 
INDIVIDUAIS (“PINA”) 
CLOZAPINA 
 A clozapina é um antagonista dos receptores 
de serotonina 5HT2A- dopamina D2 ou 
antagonista seratonina e dopamina (ASD) 
sendo considerado o “protótipo” dos 
antipsicóticos atípicos. 
 Este antipsicótico não causa elevação da 
prolactina e nem causa discinesia tardia, tendo 
acima de tudo uma baixa incidência de SEP. 
 A clozapina é o único antpsicótico, sendo 
reconhecido como eficaz quando os outros 
falham, sendo então “padrão-ouro” para 
esquizofrenia refratária e tendo destaque no 
tratamento da agressão e da violência em 
pacientes psicóticos. 
 Esta eficácia é tão grande que em alguns 
pacientes (de maneira rara) é possível 
experimentar um “despertar” com retorno a 
um nível normal de funcionamento cognitivo, 
interpessoal e vocacional. Não sendo restrito a 
apesar a melhora dos sintomas positivos da 
psicose. 
 Além disso a Clozapina é o único 
antipsicótico que reduz o risco de suícidio na 
esquizofrenia, e podendo diminuir a gravidade 
da discinesia tardia em alguns pacientes. 
 Os seus efeitos colaterais são: Aumento de 
risco de desenvolver agranulocitose 
(necessitando de acompanhamento com 
hemograma), maior risco de convulsões (em 
doses altas), sialorreia, constipação intestinal 
grave (íleo paralítico), maior risco de 
miocardite e maior grau de peso (devido ao 
risco cardiometabólico). 
 Por isso a clozapina não é tratamento de 
primera linha sendo usada somente quando os 
outros antipsicóticos falham. 
 Sua dosagem para efeito terapêutico tendo 
uma seu limiar efeito a partir de 350ng/mL 
 A posologia deve começar com 25mg a noite, 
aumentando em 25-50 mg/dia a cada 48-72 
horas. 
 Doses maiores que 500mg/dia terão que serem 
dividas. 
 Doses acima de 700ng/ml não costumam ser 
bem toleradas. 
 Devido ao cronograma de monitoração as 
prescrições são feitas a cada 1 semana pelos 
primeiros 6 meses, assim espaçando cada vez 
mais nas consultas posteriores. 
 Para ser feito o uso de Clozapina é necessário 
ter uma contagem absoluta de neutrófilos 
acima de 1500/µL e pelo menos 1000/µL para 
pacientes com neutropenia étinica benigna 
documentada. 
 
 
 
 
 OLANZAPINA 
 A olanzapina é um antipsicótico átipico 
pelo fato de não causar SEP, com baixas 
incidências tanto em doses moderadas quanto 
em doses altas. Além disso não costuma 
elevar os níveis de prolactina com tratamento 
prolongado. 
 A olanzapina também está associada ao ganho 
consistente de peso, em virtude das ações anti-
histamínicas e antagonistas de 5HT2C já 
explicadas (evitar em pacientes já propensos a 
descompensação metabólica – fármaco de 2a 
linha). 
 Esta apresenta maior eficácia em doses altas 
(> 15mg/dia) sendo utilizado principalmente 
em pacientes institucionalizados. 
Obs: No Stahl não é especificado a dosagem 
usada na prática por não ser liberada pela 
FDA (as doses efetivas costumam ser maior 
que as estudadas) 
 
QUETIAPINA 
 A quetiapina tem ações farmacológicas 
diferentes para doses diferentes e formulações 
orais diferentes. 
 Isso se deve a quetiapina e seu metabólito 
ativa a norquetiapina que apresenta 
propriedades únicas tais como a inibição do 
transportador de noradrenalina (NAT) mas 
também o antagonismo de 5HT7, 5HT2C e α2 e 
ações agonistas parciais de 5HT1A. 
 A metáfora usada para explicar a quetiapina 
seriam os três ursos da cachinhos dourados: A 
quetiapina como antipsicótico é o Papai Urso 
de 800mg, na formulação de liberação 
prolongada (LP), nesta os receptores D2 estão 
ocupados efetivamente até a próxima dose, 
depois de 24h, tendo efeito antipsicótico sem 
apresentar os efeitos de sedação. 
Como antipsicótico vária de 400-800mg/dia 
em 1 ou 2 doses. 
 Já a formulação como antidepressivo é a 
Mamãe Ursa de 300mg, preferencialmente na 
formulação LP, tem a produção da 
norquetiapina e bloqueio da recaptação de 
noradrenalina e antagonista de 5HT2C, 
portanto aumentando a liberação de dopamina 
e noradrenalina produzindo os efeitos 
antidepressivos. 
Devido a esse mecanismo ela é aprovada para 
uso em depressão bipolar ou como agente 
potencializador dos ISRS/IRSN. 
 Por fim como sedativo-hipnótico é o Bebê 
Urso de 50mg, idealmente na formulação 
liberação imediata (LI), afim de utilizar de sua 
propensão a esquerda da faixa tendo 
caracteríscas anti-histamínicas H1 que 
resultam em um rápido início do sono. 
 A quetiapina é bem atípica, pois não provoca 
nenhum SEP, nem elevação da prolactina 
independente da dose. 
 Por este motivo ela é o antipsicótico atípico 
preferido para pacientes com doença de 
Parkinson que necessitem tratamento para 
psicose. 
 A quetiapina pode causar ganho de peso tanto 
por suas ações antagonistas de 5TH2C quanto 
pelo seu metabólito ativo (norquetiapina). 
 A dosagem inicial para esquizofrenia é 25 
mg/dia 2x ao dia, aumentando de 25-50mg 2x 
ao dia até a dose desejada. (Teoricamente) 
 Na pratica se inicia com 2 doses diárias 
totalizando 100mg/dia no primeiro dia (dia 1), 
aumentando para 400mg/dia no quarto dia (dia 
4) com incrementos de 100mg/dia, ao dia 6 
deve ter incrementos de no máximo 200 
mg/dia. (Prática) 
 Para esquizofrenia pode-se usar a 
QuetiapinaXR começando com 300mg/dia, 
podendo aumentar 300mg/dia até a dose 
máxima de 800 mg/dia. 
 Em pacientes idosos pode ser usado doses 
menores tais como 25-100 mg/dia 2x ao dia, 
devido a baixa excreção. 
 
ASENAPINA 
 É um fármaco distinto que tem estrutura 
clínica relacionada ao antidepressivo 
mirtazapina, assim explicando sua ação 
antidepressiva. 
 A asenapina é distinta devido a sua pouco 
biodisponibilidade que faz com que sua 
formulação seja sublingual e administrada 2x 
ao dia levando em conta possivel perda de 
dose durante a administração. 
Devido a esse uso sublingual pode ser usada 
como antipsicótico oral de ação rápida. 
 A asepina pode ser sedativa principalmente na 
primeira dose, porém ela não tem propensão a 
produzir SEP nem ganho de peso/dislipidemia 
causando uma vantagem em pacientes com 
descompensações cardiometabólicas. 
 Sua dose é sublingual e vai de 10mg/dia em 2 
doses a 20mg/dia em 2 doses por dia. Além 
disso não pode ser ingerido nenhum alimento 
ou bebida 10 minutos após o uso do fármaco. 
Seu uso em pacientes com depressão 
resistente ao tratamento ou depressão bipolar 
ainda estão sendo estudos. 
 O fármaco Zotepina não será mencionado 
devido a sua menor importância e uso na 
prática clínica. 
 
ANTIPSICÓTICOS “DONA” - 
RISPERIDONA 
 Os antipsicóticos “dona” apresentam 
propriedades atípicas, principalmente em 
doses baixas. Enquanto em doses altas de 
certa forma “convencionais” podendo ocorrer 
SEP. 
 Ademais é visto elevados níveis de prolactina 
até mesmo em doses baixas, apresentando 
risco moderado de ganho de peso 
(particularmente em criança) e dislipidemia. 
 A Risperidona pode ser utilizada para 
esquizofrenia, na mania bipolar em doses 
moderadas e uso off-label (sem indicação na 
bula) da agitação e psicose associadas à 
demência (em baixas doses). 
 Além disso é muito usada em doses baixas e 
moderadas em crianças e adolecentes com: 
irritabilidade associada ao transtorno autístico 
(agressão a outras pessoas, autolesão 
proposital, ataques de coléra e rápida mudança 
de humor), trastorno bipolar e esquizofrenia 
todos em em crianças e adolecentes. 
 A risperidona apresenta formulação injetável 
de depósito de ação longa, comprimido de 
desintegração oral e formulação líquida. 
 A dose de 2-8 mg/dia oral é usada para 
psicoses aguda e transtorno afetivo bipolar 
(TAB). 
Seu efeito máximo em 4-8 mg/dia oral. 
 A dose de 0,5-2.0 mg/dia oral para crianças e 
idosos. 
 Por fim a posologia de 12,5-50 mg em 
formulação intramuscular de depósito a cada 2 
semanas. 
 Em adultos com psicose não emergente, a 
dose inicial é 1mg/dia oral dividida em 2 
doses (na prática começa-se é 3mg/dia). 
 Tem que aumentar 1 mg/dia oral até a 
dosagem desejada, tendo como máximo 16 
mg/dia oral 
Diminuindo a dose em alguns paciente com 
eficácia estável para reduzir efeitos colaterais 
sem perda de eficácia, particularmente em 
doses maiores que 6 mg/dia oral. 
Devido ao metabolismo pela CYP450, 
costuma competir por fármacos que usam 
desses receptores para seu metabolismo. 
 
ANTIPSICÓTICOS “DONA” - 
PALIPERIDONA 
 É o antipsicótico ativo com antagonismo do 
receptor de serotonina 5HT2A e do receptor de 
dopamina D2. 
 A paliperidona é o metabólito ativo da 
risperidona não sofrendo metabolismo 
hepático tendo uma eliminação por excreção 
urinária. 
 Outra importante diferença farmacocinética é 
que o paliperidona se encontra na forma oral 
de liberação prolongada sendo necessária 
somente a dose 1x ao dia, enquanto a 
risperidona exige 2 doses ao dia para evitar 
sedação e a hipotensão ortostática 
(principamente em idosos e crianças). 
 Apesar da menor propensão de sedação e 
hipotensão ortostática ainda é visto um 
aumento de peso, resistência à insulina e 
diabetes e elevação da prolactina iguais aos da 
risperidona. 
 Apesar de ser um metabólito ativo a 
paliperidona deve ser titulada diferentemente 
do rispedona, tem que se iniciar com 6 mg 
(em vez dos 3 das risperidona). Apresentando 
um aumento de até 3 mg na segunda consulta 
e até 12 mg na terceira semana com ótima 
eficácia. 
É visto como uma futura boa opção como 
antipsicótico de depósito para administração 
prolongada, a cada 4 semanas por causa da 
falta da sedação intensa. 
 
ANTIPSICÓTICOS “DONA” - 
ZIPRASIDONA 
 A Ziprasidona apresenta algumas 
particularidades importantes de se mencionar, 
entre elas a pouca propensão de ganho de 
peso, com pouca associação à dislipidemia, 
elevação dos triglicerídios em jejum ou 
resistência à insulina tendo menor risco 
cardiometabólico. 
 Além do mais a Ziprasidona é administrada 2x 
ao dia e com alimentos, não provocando o 
prolongamento de QTc dose-depedente (sendo 
anormal para a classe dos antipsicóticos), 
portanto não se recomenda a realização 
rotineira de ECG tendo apenas cautela em 
pacientes que apresentem problemas 
cardíacos. 
 Por último tem visto que existem propriedades 
farmacológicas que apresentam ações 
antidepressivas, apesar de ainda não terem 
sido comprovadas em ensaios clínicos de 
grande porte. 
 Sua posologia para esquizofrenia é de 40 a 
200 mg/dia oral (em doses divididas). 
Tendo como dose inicial de 20mg ou 40mg ou 
60mg 2x ao dia (a fim de evitar efeitos 
colaterais) tendo um máximo de 100 mg 2x ao 
dia durante as refeições. 
 Já no TAB suas doses são de 80 a 160 mg/dia 
oral (em doses divididas) 
Tendo como dose inicial de 40 mg 2x ao dia 
(dia 1), 60 ou 80 mg 2x ao dia (dia 2) 
 De maneira intramuscular recomenda-se 10 a 
20 mg/mL podendo administrar 10mg de 2 em 
2 horas chegando a dose máxima de 40mg 
intramuscular por dia. 
 
ANTIPSICÓTICOS “DONA” - 
ILOPERIDONA 
 A Iloperidona tem como suas 
propriedades clínicas mais distintas seu nível 
muito baixo de SEP, baixo nível de 
dislipidemia, nível moderado de ganho de 
peso e prolongamento do intervalo QTc dose-
dependente. 
 Tem possivel efeito antidepressivo e 
melhora nos pesadelos (TEPT) porém estes 
ainda não foram estudados. 
 
 
 
 
ANTIPSICÓTICOS “DONA” - 
LURASIDONA 
 Este fármaco apresenta alta afinidade com 
ambos os receptores 5HT7 e 5TH2A, bem 
como afinidade moderada pelos receptores 
5HT1A e α2, com mínima afinidade pelos 
receptores de histamina H1 e colinérgicos M1. 
 
 Mas o que isso significa? 
Significa que o paciente apresenta pouca ou 
nenhuma sedação (principalmente quando 
administrado a noite), com pouco ou nenhum 
ganho de peso ou dislipidemia e sem 
prolongamento de QTc. Pode-se apresentar 
SEP moderados com a lurasidona diminuindo 
se dosado a noite, porém tem que ser 
absorvido com 500g de comida como a 
ziprasidona. 
 
 Também devido a ligação com receptores 
5HT7, 5HT1A e α2 é conferido uma ação 
antidepressiva na depressão bipolar com 
eficácia estudada, além de ter possível uso na 
depressão unipolar e resistente ao tratamento. 
 
 Sua posologia para o uso na esquizofrenia 
é de 40-80mg, sendo usado em estudos até 
160 mg/dia. Sua dosagem inicial é de 40-80 
mg/dia com comida. 
 
 A titulação da dose inicial de até 40 
mg/dia não é necessária para esquizofrenia. 
É considerado o acrécimo de doses de 
40mg/dia até 160 mg/dia na esquizofrenia, 
caso necessário. 
 
 A dosagem na depressão bipolar vai de 20 
a 60 mg/dia, tendo como dose inicial de 20mg 
1x ao dia com alimentos (preferencialmente a 
noite pelo menores efeitos colaterais). 
 
 A titulação na depressão bipolar vai até 
120 mg/dia, caso necessário 
 
ANTIPSICÓTICOS “PIP” - 
ARIPIPRAZOL 
 Este é um agente agonista parcial de D2 
(APD), conforme visto neste resumo isso 
confere uma redução de SEP e de 
hiperprolactinemia. 
 
 O aripiprazol mostra-se efetiva no 
tratamento da esquizofrenia e da mania sendo 
aprovado em crianças e adolecentes tais como: 
Aqueles com esquizofrenia (a partir dos 13 
anos), mania aguda/mania mista (a partir dos 
10 anos) e irritabilidade relacionada ao 
autismo (em crianças de 6 a 17 anos). 
 
 Devido a falta de antagonismos dos 
receptores colinérgicos e muscarínicos M1 e 
de histamina H1 não é sedativo, tem pouca 
propensão ao ganho de peso (tendo as vezes o 
ganho de peso sem dislipidemia), baixa 
associação a elevação dos triglicerídios em 
jejum ou resistência à insulina. 
 
 Assim como a Ziprasidona e a Lurasidona 
o uso do Aripiprazol pode causar perda de 
peso e redução dos níveis de triglicerídios em 
jejum. 
 
 Além disso o aripiprazol foi aprovado 
como antidepressivo para potencializar os 
ISRS/ISRN no tratamento do transtorno 
depressivo maior resistente ao tratamento, 
sendo usado também na depressão bipolar. 
 
 Devido ao agonismo levemente excessivo 
doses baixas tem mais efeitos antipsicóticos 
que doses altas. 
 
 Porém em baixas doses acredita-se que 
ele seja “frio demais” sendo muito antagonista 
e causando acatisia em alguns pacientes, 
precisando assim associar um agente 
anticolinérgicoou um benzodiazepínico. 
 
 Suas formulações são intramuscular para 
uso a curto prazo, comprimidos de 
desintegração oral e formulação líquida. 
 
 Para o uso de esquizofrenia e mania deve 
ser usado 15-30 mg/dia, a dose inicial 
recomendade é de 10-15 mg/dia, tendo seu 
máximo de 30 mg/dia. 
 
 Como potencializador ISRS/ISRN na 
depressão é usado 2-10 mg/dia, sua dose 
inicial é de 2-5 mg/dia podendo aumentar por 
5 mg/dia em intervalos de 1 semana. Dose 
máxima de 15 mg/dia. 
 
 Além disso tem seu uso para autismo por 
5-15 mg/dia, com uma dose inicial de 2 
mg/dia com intervalos de no mínimo uma 
semana para aumentar 5 mg/dia. Dose 
máxima de 15 mg/dia. 
 
 E por último o uso em síndrome de 
Tourette usando 5-20 mg/dia, sua dose inicial 
é de 2 mg/dia, depois de 2 dias pode aumentar 
5 mg/dia tendo o aumento de 10 mg/dia após 
1 semana adicional. 
 
 
ANTIPSICÓTICOS “PIP” - 
BREXPIPRAZOL 
 O brexpiprazol é um mais antagonista de 
D2 do que o aripiprazol, colocando-o à 
esqueda da faixa de antagonistas totais, além 
disso apresenta antagonismo de 5HT2A, 
agonismo parcial de 5HT1A e antagonismo de 
α1 mais potente que o aripiprazol. 
 
 Teoricamente isso deve resultar em 
menor incidência de SEP e ocorrência rara de 
acatisia. Entretanto este fármaco ainda esta em 
estudo. 
 
 
ANTIPSICÓTICO “RIP” - 
CARIPRAZINA 
 A cariprazina é outro agonista parcial dos 
receptores de dopamina D2 em estudo para a 
esquizofrenia, a mania bipolar aguda, a 
depressão bipolar e a depressão resiste ao 
tratamento. 
 
 A cariprazina apesar de não muito bem 
testada é preferida em doses mais altas para a 
mania e a esquizofrenia, tendo como enfoque 
suas ações antagonistas. Já em doses mais 
baixas é utilizada para a depressão, o que 
ressalta suas ações agonistas e, 
potencialmente, suas propriedades singulares 
de preferência pelos receptores D3 (apesar de 
ainda não forem comprovadas). 
 
 
OUTROS ANTIPSICÓTICOS 
 Outros antipsicótico são a Sulpirida, 
Amissulprida, Serindol e Perospirona 
 
 Entretanto estes são poucos comuns e 
usados normalmente na Europa, tendo como 
única exceção a Perosírona (usada no Japão). 
 
 
ANTIPSICÓTICOS NA PRÁTICA 
CLÍNICA 
 Na prática os pacientes se apresentam 
frequente mais complicados, sem que 
preencham totalmente os critérios 
diagnósticos, tenham mais comorbidades ou 
que não tenham a mesma respota com as 
doses estudadas (algumas excessivamente alta 
e outras baixas). 
 
 Para se encontrar uma melhora na 
esquizofrenia é necessário um apoio familiar e 
psicoterapia a fim de manter os delírios sob 
controle 
 
 Na psicoterapia um ramo promisso é a 
remediação cognitiva que tenta melhorar a 
neurocognição em áreas como atenção, 
memória de trabalho, flexibilidade cognitiva, 
planejamento e capacidade executiva levando 
a melhora do funcionamento social do 
indíviduo. 
 
 Por fim é importante frizar a importância 
dos programas de tratamento da comunidade 
pois estes visam a reabilitação vocacional e 
aumento da autoestima do paciente, mesmo 
sendo raro o emprego em pacientes com 
sintomas graves. 
 
 Em alguns casos pode ser encontrada a 
psicose resistente ao tratamento apresentando: 
delírios, alucinações, transtornos cognitivos 
(principalmente positivos) e não respondendo 
a doses padrão de antipsicóticos 
convencionais ou atípicos. 
 
 Nestes casos é sugerido o uso da 
clozapina, entretanto há situações onde a 
clozapina não funciona ou não pode ser 
prescrita ou o paciente se recusa a tomá-la. 
 
 Em casos onde a clozapina não funciona 
há três medidas a serem feitas quanto ao 
tratamento desse paciente 
 
1. Os pacientes devem ser estudados 
na procura de um transtorno afetivo, o qual 
se encontrado deve ser tratado com a 
potencialização com um estabilizador de 
humor (divalproex ou lamotrigina ou lítio) 
ou até um antidepressivo. 
 
2. Deve se usar do conceito “tempo 
como remédio” tratando o paciente por 
muitas semanas a fim de ver um resultado, 
caso o paciente possa aguardar os efeitos 
clínicos. 
 
3. Em paciente resistentes os quais 
não respondem as outras medidas pode ser 
feito o aumento da dose acima do padrão 
tolerado ou o uso de dois antipsicóticos de 
maneira adjunta, pois o risco-benefício 
(produção de SEP x sintomas psicóticos 
positivos) é justificavél principalmente se o 
paciente se encontrar impulsivo e 
agressivo. 
 
Obs: Tanto o uso de um antipsicótico em 
altas doses quanto o uso de 2 antipsicóticos 
de maneira adjunta podem causar aumento 
dos efeitos colaterais devendo ser usados 
apenas como último caso e em pacientes 
bem selecionados. 
 
A ARTE DE MUDAR DE 
ANTIPSICÓTICO 
 Como já foi descrito anteriormente pode 
ser usado 2 antipsicóticos ao mesmo tempo 
como terapia, entretanto o uso de 2 
antipsicóticos de maneira adjunta pode ser 
feito devido a transição de 1 classe de 
antipsicóticos para outra. 
 
 Essa mudança é bem critériosa para 
estimular a melhora clínica e evitar efeitos 
colaterais como agitação, ativação, insônia, 
psicose de rebote e efeitos de abstinência 
(efeitos anticolinérgicos). 
 
 Portanto o deve ser feito administração 
concomitante de 2 antipsicóticos por alguem 
tempo, com início em doses baixas com 
aumento da dose de um deles e diminuição da 
dose do outro para que a transição seja 
favorável ao paciente. 
 
 Na mudança de dois agentes com 
farmacologia semelhante tais como “pina” 
com “pina” ou “dona” com “dona” pode ser 
feito dentro de 1 semana com aumento da 
dose do antipsicótico que vai permanecer em 
uso e redução do antipsicótico que vai entrar 
em “desuso” pelo paciente. 
 
 Quando ocorre a mudança de um 
antipsicótico “pina” para um “dona” é 
importante interromper o AP “pina” ao longo 
de pelo menos 2 semanas para evitar rebote 
anticolinérgico. 
 
 Agora a clozapina apresenta um tempo 
especifico, sendo interrompido no decorrer de 
4 semanas ou mais. 
 
 Já nos antipsicóticos “dona” para um 
“pina” ocorrem no decorrer de 2 semanas 
para que o paciente tolere melhor os efeitos 
sedativos da maioria dos AP “pina”. 
 
 Quando é feita a transição de 
antipsicótico “pina” para aripiprazol é 
necessário começar por dose média, em vez de 
baixa, aumentando rapidamente sua dose no 
período de 3 a 7 dias, enquanto é feito o 
“desmame” do AP “pina” durante 2 semanas. 
 
 Isso ocorre pelo maior tropismo dos 
agonistas parciais de D2 que provoca a 
“retirada” do primeiro fármaco. 
 
 Na mudança do antipsicótico “dona” para 
o aripiprazol pode ser feito a mesma titulação 
(3 a 7 dias) para o aripiprazol com a retirada 
da “dona” em 1 semana devido a menor 
associação aos efeitos anticolinérgico e anti-
histaminícos. 
 
 Já a mudança do aripiprazol para um AP 
“pina”, deve-se considerar a interrupção 
imediata do aripiprazol e início de 
antipsicótico “pina” em dose média sendo 
aumentada no decorrer de 2 semanas. 
 
 No caso do aripiprazol para o AP “dona” 
é retirado imediatamente o “pip” e iniciado o 
“dona” em dose média no decorrer de 1 
semana. 
 
TRATAMENTOS FUTUROS 
PARA A ESQUIZOFRENIA 
 Apesar de muito importantes em conferir 
uma perspectiva contra os futuros tramentos 
farmacológicos utilizados contra a 
esquizofrenia, irei me contentar em apenas 
citar estes tratamentos. 
 
 Estes são as AMPAquinas, Antagonistas 
de mGluR pré-sinápticos/agonistas pós-
sinápticos, Agonistas da glicina e Inibidores 
de GlyT1. 
 
 Também é discutido a importância do 
tratamento pré-sintomático ou prodrômico, 
porém estes ainda não estão bem estudados 
tendo seus resultados ainda inconclusivos.