Meningites: Causas, Sintomas e Tratamento

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MENINGITES
Inflamação de meninges e espaço subaracnóideo. 
Doença de notificação compulsória e imediata.
Principal fator de risco: pneumonia por pneumococo. 
Meningite por MENINGOCOCO é a mais comum no Brasil, em 2º lugar está o PNEUMOCOCO.
FISIOPATOLOGIA
Colonização oro-nasofaríngea por patógenos disseminação hematogenica plexo coroide espaço subaracnóideo. 
ETIOLOGIAS
Pós neurocirurgia, infecção de shunts = s aureus, pseudômonas, listeria, s epidermidis..
Quadro por pneumococo tem maior gravidade, quando comparado com o meningococo. 
Além disso meningite por pneumococo é a que mais deixa sequelas, seguida pelo haemophilus e meningococo. 
QUADRO CLÍNICO 
Síndrome toxemica + síndrome de irritação meníngea + síndrome de hipertensão intracraniana.
Síndrome toxemica:
· Febre alta
· Mal estar geral
· Prostração
· Agitação psicomotora
· Sinal de faget = bradicardia + febre alta.
· Rash cutâneo hemorrágico - petéquias e equimoses disseminadas (40% dos casos de meningococo)
Síndrome de irritação meníngea
Rigidez de nuca: CUIDADO COM LACTENTES!! Crianças novinhas podem não apresentar rigidez de nuca. 
	Sinais de Kernig
	Sinais de Brudzinski
	Rigidez de nuca
	Sinal do desconforto lombar = Paciente em DD flexiona o joelho, mão do examinador em região plantar ipsilateral, exercendo resistência, pede pro paciente empurrar com força. Se sensação de “choque ” na região lombar, teste positivo.
Convulsão 
Pode ter como causas:	
Febril ou 
	Meningoencefalite ou
	Abcesso 
	Aumento de pressão intracraniaina
Síndrome de hipertensão intracraniana	
· Cefaleia holocraniana intensa
· Vômitos em jato (ausência de náuseas precedendo os vômitos).
· Fotofobia
· Confusão mental 
· Crises convulsivas
DIAGNÓSTICO
É realizado por meio de punção liquórica lombar (raquicentese). Punção realizada entre L1 – S1 (L3 – L4 ou L4 – L5).
Principal CI absoluta à punção: celulite. 
São contra-indicações à punção lombar:
 
Absolutas (qualquer uma das abaixo):
· Infecção no local da punção;
· Exame de imagem mostrando hidrocefalia obstrutiva, edema cerebral difuso ou herniação cerebral ou cerebelar
Relativas (individualizar a avaliação):
· Sinais de hipertensão intracraniana (realizar TC de crânio antes) e/ou
· Sepse ou hipotensão (estabilizar o paciente antes) e/ou
· Distúrbio de coagulação (plaquetas abaixo de 50.000 ou INR>1,5) e/ou
· Sinais neurológicos focais, em especial na suspeita de lesões na fossa posterior e/ou
· Paciente comatoso (realizar TC de crânio antes) e/ou
· Crises convulsivas (realizar TC de crânio antes).
Possíveis complicações da punção lombar:
· Hematoma espinhal
· Herniação espinhal
· Cefaleia pós punção. 
Quando fazer repunção?
· Ausência de melhora em 48-72h
· Pneumocócica em 24 a 36 h (controverso na literatura). 
· Nova punção em 72h p/ avaliar evolução (slide dani). 
Análise liquórica:
LCR normal:
Glicorraquia: < 45/40.
Basicamente será analisado se há pleocitose (aumento de células no liquor) e os níveis de glicose. 
Aumento de polimorfonucleares + glicose baixa Pensar em agente Bacteriano. Em meningite por Listeria pode haver aumento de mononucleares. 
Aumento de polimorfonucleares + glicose normal Pensar em caxumba ou o inicio da bacteriana.
Aumento de linfomononucleares (linfócitos) + glicose baixa Pensar em tuberculose ou infecção fungica, principalmente por criptococo (virá com Naquim + ou tinta da china +). 
Aumento de linfomononucleares + glicose normal Pensar em agente viral, principalmente Coxsackievirus e echovirus (não é comum ser grave). Na vigência de quadro grave ou presença de lesão temporal = pensar em Herpes Virus (CD= aciclovir). 
Glicorraquia fisiológico = 2/3 da glicemia.
TRATAMENTO
Antibioticoterapia empírica:
Antibioticoterapia guiada:
· Meningococo: Penicilina G cristalina OU ampicilina 7 a 10 dias.
· Haemophilus: ceftriaxone 7 a 10 dias.
· Pneumococo: Penicilina g cristalina ou ceftriaxone ou vancomicina + ceftriaxone (se for penicilina resistente) 10 a 14 dias.
· Estafilococo: oxacilina ou vancomicina 21 dias.
· Listeria: ampicilina 21 dias.
· Pseudomonas aeruginosa: ceftazidima ou cefepime 21 dias.
· Enterobactérias: ceftriaxone 14 a 21 dias.
ATENÇÃO: corticoide pode ser utilizado, desde que administrado de 15 a 30 minutos antes do inicio da atb terapia. Se meningite por Pneumococo ou Haemophilus pode-se continuar o corticoide. 
Esquema: dexametasona 10mg EV 6/6h 4 dias. 
PRESCRIÇÃO GERAL PARA MENINGITE
· 1. ATB
· 2. Glicocorticoide ou Corticóide
· 3. Isolamento respiratório por 24 h em meningites por meningococo ou hemófilo
· Hidratação com solução isosmolar evitando a hiper-hidratação
· Elevar a cabeceira da cama
· Monitol: promover diurese osmótica e melhorar o edema cerebral dos pacientes com HIC. 
· Diazepam: tratamento de convulsão (opções hidantoína ou fenobarbital para controle)
· VM: se coma ou arritmia respiratória ;
COMPLICAÇÕES
Meningococo:
· Meningite mais comum.
· Meninginte + meningococcemia
· Meningococcemia mais rara e mais grave. 
· Destruição hemorrágica das adrenais (não exclusiva de meningococo) síndrome de Waterhouse – Friderichsen. Choque refratário.
Pneumococo:
· Abcesso mais comum em crianças. Suspeitar quando: convulsões, ausência de resposta à antibioticoterapia (mantem cefaleia, febre.... fazer nova punção, e se vier normal exame de imagem). Normalmente a abordagem do abcesso é cirúrgica.
Abcessos:
· Também podem ser causados por anaeróbio ou listeria associar metronidazol ou ampicilina.
SEQUELAS:
· Surdez 
· Hidrocefalia
· Epilepsia
· Cegueira
· Hemiplegia
· Retardo psicomotor
· Deficit intelectual 
PROFILAXIA:
Meningococo
Indicado para contatos familiares e íntimos do paciente: crianças em creches, orfanatos, jardim de infância ou maternal. 
· Contato de cerca de 4 horas por dia durante 5-7 dias por semana. 
Profissionais de saúde expostos as secreções respiratórias do paciente, procedimentos de IOT, aspiração de secreção sem devida utilização de equipamentos de proteção.
Escolha: rifampicina 600mg 12/12h 2 dias e na criança 10mg/kg 12/12h 2 dias.
	Opções: ceftriaxone 250mg IM GESTANTE 
	Ciprofloxacino 500-750mg
!!! se o caso índice estiver sendo tratado com penicilina g cristalina ele também precisa receber a profilaxia.
Vacina de bloqueio – só em surtos ou epidemias. 
Haemophilus 
Fazer profilaxia em contactantes domiciliares quando: houver criança < 4 anos além do caso índice.
Na creche/escola: fazer profilaxia onde existam crianças < 2 anos e na presença de um segundo caso confirmado. 
Rifampicina 600mg 24/24h por 4 dias e na criança 20mg/kg 24/24h 4 dias. 
Conduta para vacinação Hib:
· Vacinação completa: não fazer quimioprofilaxia
· Vacinação incompleta: 
< 1 ano: vacinação + quimioprofilaxia
· 1ano até 5 anos: uma dose + quimioprofilaxia
· Adultos e/ou contatos domiciliares onde existem cças < 4 anos, além do caso índice, vacinadas: não fazer quimioprofilaxia
· Adultos e/ou contatos domiciliares onde existem cças < 4 anos, além do caso índice, NÃO vacinadas: fazer quimioprofilaxia