Hepatites virais

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Pedro Macedo – Turma IX – Medicina UFOB 
 
 
 
Hepatites Virais 
Infectologia 
 
Introdução As hepatites virais podem ser causadas por dois grupos de vírus: 
1- Vírus hepatotrópicos: A, B, C, D, E ... (esses são os de importância clínica); 
2- Vírus multissistêmicos que podem afetar o fígado: EBV, CMV, HSV, Rubéola, Febre Amarela... 
Vírus hepatotrópicos 3 fases gerais do processo de infecção (curso clínico estereotipado já). 
1- Prodrômica ou catarral 
Sinais e sintomas inespecíficos que são facilmente confundidos com sd. Gripal aguda; 
Assintomática ou oligossintomática em crianças (provavelmente por conta de imaturidade do sistema imunológico 
pediátrico); 
Artrite, GNDA, rash/urticária - manifestações extra-hepáticas por conta da deposição de imunocomplexos; 
Hemograma: leucopenia + linfocitose (atípicos) 
2- Ictérica 
Sd. Hepatocelular aguda - fase de excreção de Bb é a mais prejudicada (etapa que mais consome energia); 
Oligossintomática em crianças; 
Hepatomegalia dolorosa, icterícia, colúria (via bilirrubina direta liberada após necrose do hepatócito); 
Hepatograma: ALT e AST > 10x LSN [limite superior da normalidade] (< FAL e GGT) 
3- Convalescência 
Normalização gradual clínica e laboratorial se paciente não evoluir para hepatite crônica, fulminante e com a 
necessidade de transplante. 
Classificação temporal Hepatites virais agudas: < 6meses; 
Hepatites virais crônicas: > 6 meses. 
Hepatite A RNA-v, 6 genótipos, transmissão fecal-oral, mais comum em crianças < 10 anos e possui baixa incidência no Brasil (vacinação 
contra HpA); 
Vírus possuem tropismo hepatócito, mas não são citopáticos. A lesão hepatocelular é mediada por LTCD8+; 
- Clínica 
Icterícia: 5 – 10% (crianças) e 70 – 80% (adultos); 
Forma colestática: lesão visualizada no hepatograma com padrão colestático. Quadro com duração mais prolongado 
(quase 6 meses essa fase); 
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Forma fulminante: < 0,5% dos pacientes, sendo mais comum em idosos e em pessoas hepatopatas; 
NÃO CRONIFICA!!!! 
- Diagnóstico 
Anti-HAV IgM; 
Anti-HAV IgG: cicatriz sorológica ou vacinação. 
- Tratamento 
Não há droga antiviral específica; 
Repouso (afastamento de atividades laborativas/escolares por 2 semanas porque as hepatites virais podem gerar 
quadros de hipoglicemia e evitar transmissão); 
Não precisa de isolamento hospitalar após diagnóstico (provavelmente a fase de transmissão já deve ter passado/ a 
maioria da população já tem imunidade); 
Aporte calórico; 
Não usar paracetamol (hepatotóxico); 
Drogas de suporte e controle sintomatológico; 
Evitar álcool por 6 meses. 
- Prevenção 
Vacina inativada: 1 dose IM aos 15 meses de vida. 
Profilaxia pós-exposição: faz-se em pessoa com Anti-HAV (-) e no máximo até 2 semanas após a exposição. 
Indivíduo saudável (12 – 40 anos) = vacina dose única; idade < 12 ou > 40 ou imunodepressão = imunoglobulina. 
Hepatite B aguda Vírus B = DNA-HBV, envelope celular com o antígeno HBs.Ag (principal antígeno e é secretado em grande quantidade no 
sangue); HBc.Ag (principal componente do capsídeo); HBe.Ag (só é secretado quando o vírus está proliferando); 
HBsAg = incita a síntese de anti-HBs; 
HBeAg = anti-HBe; 
HBcAg = anti-HBc. 
Tropismo hepatócito, mas não é citopático. 
- Transmissão 
Sexual (forma mais importante), parenteral e vertical (geralmente no momento do parto); 
Mais prevalente em adultos jovens. 
- Clínica 
Icterícia - diretamente proporcional à idade; 
Hepatite fulminante ocorre em cerca de 1% dos casos; 
CRONIFICA (chance é inversamente proporcional à idade) 
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Adulto = cura > 90 – 95%; 
RN = cronifica > 90 – 95%. 
Obs: na gestante com hepatite B pode haver a passagem de antígenos virais pela placenta. Assim, essa exposição 
precoce aos ag pode fazer com que o sistema imunológico fetal passe a reconhecê-los como antígenos self e não 
gerar resposta imune futuramente = uma das coisas que explicam a alta taxa de cronificação em crianças. 
- Diagnóstico 
Anti-HBc IgM – grande marcador da hepatite aguda (< 6 meses de duração); 
HBsAg geralmente estará presente também. 
- Tratamento 
Suporte = hepatite A; 
TDF ou Entecavir = pacientes com sinais de hepatite fulminante ou coagulopatia ou icterícia > 14 dias. 
- Prevenção 
Vacina recombinante: estímulo da síntese de anti-HBs; 
1ª dose ao nascimento: monovalente; 
2ª, 3ª e 4ª doses: pentavalente. 
Vacina universal em adultos e idosos = 3 doses da vacina monovalente nos tempos 0, 1 e 6 meses (não usar a penta). 
Quem deve dosar anti-HBs? Profissionais de saúde, imunodeprimidos e pacientes em diálise (anual). 
< 10 mUI/ml = repetir esquema vacinal 1x. 
Profilaxia pós-exposição: HBIg até 7 – 14 dias após a possível exposição de risco. 
Hepatite B crônica HBsAg (+) > 6 meses; 
Anti-HBc IgG (+) e IgM (-); 
Cirrose ocorre em 50% dos pacientes após 20 anos; 
Carcinoma hepatocelular (CHC): 5 – 15% (vírus do HBV é o mais carcinogênico). Dos pacientes que desenvolvem CHC, 
30 – 50% não tiveram cirrose prévia; 
- História natural 
3 fases (+ 2 fases adicionais em alguns doentes). 
a) Imunotolerância 
HBsAg e HBeAg (+) = altos títulos de HBV-DNA; 
ALT/AST normais; 
Relacionada à faixa etária da pessoa: adulto (1 – 6 meses) e crianças (10 – 30 anos) 
b) Imunoeliminação 
HBsAg e HBeAg (+), HBV-DNA variável pois já há resposta imune; 
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ALT/AST altas; 
10 – 15% evoluem para soroconversão; 
Sistema imune consegue controlar a infecção. 
c) Soroconversão 
HBsAg (+) e HBeAg (-), HBV-DNA (-); 
Anti-HBe (+) - marcador de quem controlou a replicação viral; 
ALT/AST tendem a normalizar (após o flare = surto de atividade de hepatite aguda sobreposto a hepatite crônica); 
Pacientes portadores inativos. 
Duas evoluções = cura (HBsAg negativo e Anti-HBs positivo) ou reativações espontâneas. 
d) Reativação 
HBsAg e HBeAg (+) e Anti-HBe (-) = 4 – 20% dos pacientes na fase de soroconversão - pacientes que passam por 
algum processo de imunossupressão; 
Pode haver reativação por conta de “mutação pré-core” (região antes do antígeno E) = paciente com HBeAg (-) e 
HBV-DNA (positivo) = mutante do vírus B que consegue recuperar sua capacidade replicativa sem secretar o 
HBeAg. 
e) Não reativa 
Também decorre de uma mutação viral; 
Pode acontecer em muitos pacientes mesmo com critérios de cura, uma vez que o genoma viral continua para sempre 
no genoma da célula hospedeira; 
Vírus já mutados previamente, mas silenciados por conta da resposta imune eficaz, podem voltar a replicar em 
períodos de imunodepressão sem expressar o antígeno de superfície = hepatite B oculta = “mutante de escape” 
(deleção pré-S1); 
HBsAg (-) e Anti-HBs (+); 
ALT, AST e HBV-DNA altíssimos. 
- Quadro clínico 
A maioria é oligossintomática (fadiga); 
“Flare”; 
Cirrose; 
Manifestações extra-hepáticas: glomerulonefrite membranosa (crianças), poliarterite nodosa (HBsAg + em 30%). 
- Diagnóstico 
Pessoas com mais de 18 meses: Triagem (HBsAg por ELISA ou TR) e confirmação por anti-HBc total; 
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Pessoas com menos de 18 meses: Triagem (HBsAg por ELISA ou TR) e confirmação por anti-HBc total + HBV-
DNA (para mostrar a presença do vírus no sangue); 
HB “oculta” = HBV-DNA. 
- Tratamento 
Vacina Hepatite A se anti-HAV (-) = evitar a chance de infecção e hepatite fulminante; 
Tratamento antiviral - α-PEG-IFN ou tenofovir (droga de escolha 300 mg/dia) ou entecavir (segunda droga de escolha 
– essencial na prevenção da reativação em pacientes em QT ou em terapias de imunossupressão); 
Contraindicação ao α-PEG-IFN – gravidez, doença autoimune, cirrose avançada, citopenias, cardiopatias graves, 
doença psiquiátrica não tratada e drogas ilícitas; 
Contraindicação ao tenofovir – DRC, osteoporose e cirrose (contraindicação relativa); 
Contraindicação ao entecavir – gravidez. 
- Critérios de inclusão para tratamentoantiviral 
HBeAg (+) e ALT > 2x LSN; 
HBeAg (+) e idade > 30 anos; 
HBeAg (-) e HBV-DNA > 2.000 UI/ml e ALT > 2x LSN 
- Outros critérios de inclusão 
História familiar de CHC, manifestações extra-hepáticas, coinfecção HBV/HCV ou HBV/HIV, hepatite aguda grave, 
reativação da HB crônica, cirrose/insuficiência hepática, biópsia hepática mostrando METAVIR > A2F2, 
elastografia hepática > 7,0 kPa e prevenção da reativação viral em pacientes imunossupressos ou em quimioterapia. 
Obs: biópsia hepática é opcional. 
Hepatite D RNA-v defectivo que usa o HBsAg para complementar; 
Endêmico na Amazônia, no Mediterrâneo e no norte da África. 
- Transmissão 
Coinfecção = adquire JUNTO; 
Superinfecção = adquire se HBV CRÔNICO. 
- Clínica 
Efeito citopático direto; 
- Diagnóstico 
HDV-Ag e HDV-RNA (PCR) 
- Tratamento 
α-PEG-IFN + TDF ou Entecavir. 
- Prevenção 
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Vacina contra a hepatite B 
Hepatite C aguda Flavivirus-RNA, 7 genótipos diferentes. 
- Transmissão 
Contato com SANGUE (drogas, tattoo, manicure). 
Chance de transmissão sexual e no parco é pouca (vírus faz baixa viremia). 
- Clínica 
Tropismo hepatócito, mas não citopático; 
Icterícia - < 20% dos casos – maioria dos casos é oligo ou assintomática; 
> 80% CRONIFICAM 
- Diagnóstico 
Anti-HCV (ELISA ou Teste rápido) + PCR. 
- Tratamento 
Indicado sempre; 
Maioria dos casos (quase 100%) são curados sem chegar à fase crônica; 
(vou explicar isso melhor na hepatite C crônica). 
Hepatite C crônica HCV-RNA (+) > 6 meses; 
- História natural (história do1/3) 
Cirrose rápida com progressão rápida; 
Cirrose com progressão lenta; 
Pacientes que não desenvolvem cirrose. 
- Fatores de risco para progressão rápida 
Sexo masculino, idade > 40a no momento da infecção, álcool, coinfecção HBV/HIV, imunossupressão, esteatose 
hepática, resistência à insulina e atividade necroinflamatória acentuada na biópsia. 
- Clínica 
Oligossintomática (fadiga) e cirrose; 
Manifestações extra-hepáticas: crioglobulinemia mista tipo II (pode causar vasculites, 5 – 30%), porfiria cutânea 
tardia (bolhosa) e líquen plano; 
Linfoma não-Hodgkin. 
- Diagnóstico 
Pessoas com mais de 18 meses: Triagem (Anti-HCV por ELISA ou TR) e confirmação por HCV-RNA total; 
Pessoas com menos de 18 meses: HCV-RNA ou antígenos HCV e anti-HCV após 18 meses de idade para confirmar; 
GENOTIPAGEM VIRAL SEMPRE! - orientação do tratamento! 
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- Estratificação da gravidade (tem ou não tem cirrose?) 
Escores APRI e FIB4 (são fórmulas que não vou colocar); 
APRI e FIB4 altos = fibrose/cirrose hepática avançada; 
USG e RNM também podem ser feitos, mas é opcional por não ter como ser feita em todos os lugares; 
Pacientes com sintomas/sinais típicos de cirrose, não precisa de estratificarr nada = tratamento para cirrose grave. 
- Tratamento 
Vacina hepatite A e hepatite B se negativos; 
Drogas antivirais de ação direta (DAA); 
Indicação para tratamento – HCV-RNA +; 
Objetivo do tratamento: resposta virológica sustentada (HCV-RNA indetectável 12 – 24 semanas após o término 
do tratamento); 
Sofosbuvir + Daclastavir + ou Ribavirina (tratam todos os genótipos); 
Genótipos 1a/b, 2, 4, 5, 6 = 12 semanas (sem cirrose ou child A) ou 24 semanas (child B ou C); 
Genótipo 3 = 12 semanas (sem cirrose) ou 24 semanas (com cirrose). 
- Critérios de exclusão 
 
Hepatite E aguda RNA-vírus, genótipos 1 e 2 (epidêmica), 3 e 4 (forma autóctone - reservatório são os porcos). Endêmica na Ásia e na África. 
- Transmissão 
Fecal-oral. 
- Clínica 
Igual ao da Hepatite A; 
Pode ser fulminante em grávidas (20 – 30%) 
- Diagnóstico 
HEV-RNA e Anti-HEV IgM. 
Quando eu penso nessa hepatite? Hepatite aguda afastada as outras causas, viagem para área endêmica e epidemias 
com contágio por fonte de água. 
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- Tratamento 
Suporte; 
Transplante de fígado em casos de hepatite fulminante.