caso clinico semiologia

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Disciplina: Semiologia e Semiotécnica Aplicada Código: : WYF0442
Curso: Bacharelado em Enfermagem Sala: A109 Turno: Noite
Professor: Ms. Francisca Fabiana Fernandes Lima 
Acadêmicos: 
Caso Clínico
Paciente A.C.M, com 75 anos, sexo feminino, natural de São Paulo, tabagista, deu entrada no pronto socorro (PS), ansiosa, com queixa de “cansaço” e dor na região torácica. Relata que há uma semana começou a apresentar coriza, respiração ruidosa e febre. Procurou assistência médica tendo sido diagnosticada com quadro gripal.
História Pregressa
A paciente é obesa, hipertensa e diabética. Há relatos de cirurgia de correção de fratura de fêmur há 11 meses, devido à queda. Encontra-se restrita ao leito com recuperação dos movimentos.
Requisitos de autocuidado
Paciente é ansiosa, católica, apresenta déficit no autocuidado, higiene corporal, eliminações urinárias e intestinais devido à incapacidade de locomoção. Vem apresentando dificuldade para dormir devido à dispneia. O hábito alimentar também se encontra prejudicado pelo mesmo motivo.
Exame Físico
Paciente com estado geral torporosa, cianose nas extremidades, anictérica, hipocorada, mucosa oral e ocular ressecada, taquipnéica (FR: 55 irpm), taquicardíaca ( FC: 132 bpm), febril (T: 40° C) e hipertensa (PA: 150 X 100 mmHg); Saturação de O2 de 92%. Higiene corporal e bucal: adequada. Cabeça, olhos, ouvidos e garganta sem alterações, nariz com batimento de aletas nasais (BAN). Tórax: simétrico, com presença de tiragens intercostais. Sistema respiratório: murmúrios vesiculares diminuídos e roncos bilaterais difusos, nos pulmões D e E . Expectorando secreção traquel de aspecto purulento. Sistema cardiovascular: Bulhas normorítmicas e normofonéticas, pulso cheio e rítmico. Abdômen: normotenso, ruídos hidroaéreos, timpanismo presente, ausência de visceromegalias. Aparelho geniturinário: sem anormalidades. Eliminações fisiológicas: oligúria, urina concentrada. Evacuações regular, uma vez ao dia, ausente até o momento. Membros (MM): Cianose nas extremidades, perfusão capilar diminuída. Aceso venoso periférico no MSD, sem presença de sinas flogísticos. Exames laboratoriais evidenciam alterações nos leucócitos: 17.000/mm3.
Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE)
· 4.DOMÍNIO – Atividade/ Repouso. 4. CLASSE – Respostas cardiovasculares/pulmonares
Padrão respiratório ineficaz relacionado a dor e obesidade, evidenciado por dispneia.
Espera-se que a paciente estabeleça um padrão respiratório normal/eficaz, demonstrará comportamentos de enfrentamento apropriado.
Intervenções: Auscultar o tórax e verificar a existência dos sons respiratórios e a presença de secreções;
Avaliar a coexistência de dor/ desconforto que possa limitar/ restringir o esforço respiratório;
Observar as respostas emocionais, como respiração ofegante, choro e etc.
· 9.DOMÍNIO – Enfretamento/Tolerância ao estresse. 2. CLASSE – Respostas de enfrentamento
Ansiedade relacionada a Alteração no padrão respiratório e Aumento da frequência respiratória, evidenciado por ameaça à condição atual
Espera-se que a paciente expresse que tem consciência dos sentimentos de ansiedade, parecerá estar relaxada e dirá que a ansiedade foi atenuada a um nível suportável.
Intervenções: Identificar a percepção do paciente quanto à ameaça representada pela situação; Monitorar as respostas físicas, exemplo palpitações; Observar comportamentos sugestivos do nível de ansiedade.
· Domínio 4 - Atividade/repouso. Classe 4 Respostas cardiovasculares/pulmonares
Débito cardíaco diminuído relacionado por Alteração na pressão arterial e Dispneia, evidenciado por Alteração na frequência cardíaca
Interversões: monitorização de sinais vitais, controle hídrico, monitorização hídrica, monitorização respiratória, melhora do sono, monitorização das extremidades superiores, posicionamento e redução da ansiedade
· Domínio 4 - Atividade/repouso Classe 4 • Respostas cardiovasculares/pulmonares
Perfusão tissular periférica ineficaz relacionado a distúrbios vasculares, evidenciado por cianose nas extremidades.
Intervenções: Identificar fatores inibidores da circulação periférica; Identificar os fatores que melhoram a circulação periférica; Manter a extremidade querida; Reduzir os pontos de pressão no corpo e nas extremidades; Avaliação continua da perfusão tissular.
Resultado Esperado: Obter melhora do quadro em até 48hrs.
· Domínio 12- Conforto Classe 1 - Conforto físico 
Conforto Prejudicado relacionado a alteração no padrão de sono, evidenciado por sintomas relacionando a doença
 Interversões: Auxiliar nas situações estressantes antes do horário de dormir; Auxiliar o paciente no controle do sono diurno; Discutir com o paciente/família as medidas de conforto; Ensinar ao paciente técnica de relaxamento; Observar as circunstâncias físicas, dor/desconforto; Registrar e monitorar o padrão do sono e quantidade de horas dormidas; Proporcionar um ambiente calmo e seguro
· 4. DOMÍNIO - Atividade/repouso. 5. CLASSE- Autocuidado
Autonegligência relacionada a falta de adesão a atividades de saúde e higiene pessoal insuficiente. 
Intervenções: Orientar o paciente sobre os benefícios do autocuidado para sua integridade e saúde em geral, estabelecendo a organização em sua rotina e de seu cuidador.
Resultado esperado: Espera-se que o paciente em até 24h sinta melhoria em seu bem-estar
· 11. DOMÍNIO – Segurança/ Proteção. 2. Classe – Lesão física
Risco de integridade da pele prejudicada relacionado a circulação prejudicada.