praticas de enfermagem 3

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Práticas de enfermagem  
   
Caso 1 
Sra. MCS, 65 anos, no 3° dia de internação na Unidade de Terapia 
Intensiva, obesa e apresenta história de ​30 anos como fumante (deixou o 
tabagismo há seis anos)​. Deu entrada devido a complicações 
respiratórias graves em função da ​doença pulmonar obstrutiva crônica 
(DPOC). ​ Sua condição está começando a desestabilizar e você está 
assumindo os cuidados dessa paciente no início de seu turno. Percebe no 
prontuário que o enfermeiro que o antecedeu documentou três 
diagnósticos de enfermagem: ​ ​Padrão respiratório ineficaz, Ansiedade e 
Conhecimento deficiente​.​ Com base nessa comunicação, você compõe 
um quadro mental dessa paciente e como irá tratá-la. A ansiedade alerta 
você da necessidade de estar calmo e tranquilo ao se aproximar da 
paciente, ao passo que padrão respiratório ineficaz informa que a 
paciente ainda tem dificuldades com a ventilação. Durante a sua 
anamnese e exame físico a paciente apresentou: com ​períodos de 
desorientação​, ​pupilas isocóricas com fotorreação presente 
bilateralmente ​. ​ Mantendo acesso venoso periférico em fossa antecubital 
D, com jelco 20, recebendo SF0,9% 500ml com 30gotas/min e dobutamina 
em acesso venoso central em veia jugular direita recebendo Dobutamina 
10ml/h em bomba de infusão.​ ​Descorada 2+/4+​, hidratada, afebril, 
ortopneia com máscara de venturi com FiO2 50%, taquidispneia, aumento 
no diâmetro anteroposterior do tórax ​, evidências de movimento das asas 
nasais e respiração com os lábios unidos e ​utilização da musculatura 
acessória da respiração e satO2 de 88%, expansibilidade pulmonar 
diminuída, som maciço em ápices bilaterais e murmúrios vesiculares 
diminuído com estertores em bases ​. Monitorizada em ritmo sinusal, 
taquicardia (100bat/min)​, hipotensa (90x60mmHg), íctus palpável com 
cinco dígitos,​ Bulhas rítmicas, ​hipofonéticas com presença de terceira 
bulha ​, sem sopros. ​Mantém sondagem nasoenteral fechada com abdome 
globoso, eliminação intestinal e vesical presentes em fralda.​ ​MMSS e II 
com perfusão periférica diminuída, pulsos distais +, edema 3+/4+​. ​A 
ansiedade ​ ​também é óbvia​.​ A paciente diz ser uma pessoa ansiosa, que 
está “sempre preocupada com alguma coisa”, e que, no momento, tem 
muitas preocupações, como faltas no trabalho, quem cuida do filho 
adolescente (adotivo) e o que a hospitalização significará em relação a 
suas finanças. Diz que perdeu o trabalho de turno integral há três meses 
e que só conseguiu de meio turno, temporário. ​Mal consegue pagar a 
casa e comprar os itens alimentares, e não tem plano de saúde.​ ​MCS 
informa ainda que não consegue comprar os remédios para a DPOC há 
seis ou sete semanas e que cancelou a consulta de rotina com o 
pneumologista por não poder pagá-la.​ ​Sabe sobre a doença e tem 
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clareza das consequências de não tomar os remédios, mas não 
conseguiu continuar o tratamento por falta de dinheiro. 
BASEADO NO CASO ACIMA RESPONDA AS QUESTÕES: 
QUESTÃO 1 ​ – Liste os principais problemas identificados na avaliação 
desta paciente. Sugiro dividir entre reais/atuais e potenciais. 
 
Real  Potencial 
Desorientação  Risco de infecção 
Descorada   Ansiedade perante a pressão do 
cotidiano 
Desconforto respiratório  Depressão 
Taquidispnéia   
Aumento no diâmetro ântero 
posterior 
 
Utilização da musculatura acessória   
Saturação 88%   
Expansibilidade pulmonar diminuído   
Taquicardia   
Som maciço em ápices bilaterais    
Hipotensa   
Murmúrios vesiculares diminuído 
com estertores em bases  
 
Íctus palpável com cinco dígitos   
Bulhas rítmicas, hipofonéticas com 
presença de terceira bulha, sem 
sopros.  
 
Abdome globoso   
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MMSS e II com perfusão periférica 
diminuída 
 
Pulsos distais   
Edema 3+/4+    
Ansiedade   
 ​QUESTÃO 2​ – Além dos títulos diagnósticos citados no estudo de caso 
construa mais dois diagnósticos de enfermagem incluindo título, fatores 
relacionados e as características definidoras. 
Troca de gases prejudicada evidenciado por batimento da asa do nariz 
confusão cor da pele anormal dispnéia taquicardia relacionado por 
alterações a membrana alveolocapilar e desequilíbrio na relação 
ventilação perfusão. 
Controle ineficaz da saúde relacionado por conflito de decisão 
dificuldade de controlar um regime de tratamento complexo sentimento 
de impotência evidenciado por escolhas na vida diária ineficazes para 
atingir as metas de saúde falha em incluir o regime de tratamento na vida 
diária.  
Débito cardíaco diminuído evidenciado por taquicardia cor da pele 
anormal dispnéia pulso periférico diminuído presença de 3ª bulha 
cardíaca índice do volume sistólico diminuído relacionado a alteração na 
contratilidade alteração na frequência cardíaca alteração no ritmo 
cardíaco alteração no volume sistólico  
QUESTÃO 3​ – Cite os resultados esperados para cada diagnóstico de 
enfermagem: 
 
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PADRÃO RESPIRATÓRIO 
INEFICAZ 
ANSIEDADE  CONHECIMENTO 
DEFICIENTE 
Espero que apresente 
melhora no seu padrão 
respiratório, procure um 
pneumologista, faça o uso 
adequado dos 
medicamentos indicados 
referentes a DPOC e 
orientamos sobre hábitos 
mais saudáveis  
 
Espero que o paciente 
apresente um nível de 
melhora na ansiedade, 
aconselhando a 
procurar um 
especialista para a 
sua saúde emocional, 
como um psicólogo e 
que sua auto estima 
aumente. 
 
Espera-se que a cliente 
retorne sua consciência, 
adequada através da 
avaliação de um 
neurologista e 
estimulação de sua parte 
cognitiva. 
 
 
 
QUESTÃO 4 – A partir do dos resultados esperados, construa as 
intervenções e prescrições de enfermagem pertinentes. 
 
PADRÃO INEFICAZ RESPIRATÓRIO: 
- Monitorar frequencia, ritmo, prondidade e esforço e durante a 
respiração. 
- Auscultar os sons respiratórios, observando as vias aéreas de ventilação 
diminuida ou ausente ruídos de adventicios. 
- Registrar niveis de saturação a cada 1 hora.  
- Monitorar a ocorrencia de aumento da inquietação, ansiedade e falta 
de ar. 
- Registrar as mudanças dos números da gasometria atrial. 
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ANSIEDADE: 
- Fazer o acompanhamento com o psicólogo 
- Oferecer um ambiente saudável e calmo 
- Monitorar o estado emocional da paciente   
- Explicar os procedimentos que serão realizados  
- Administrar as medicações conforme a prescrição 
- Estabelecer uma relação de confiança com a paciente  
  
CONHECIMENTO DEFICIENTE: 
- Avaliar a paciente na escala de glasgow 
- Encaminhar a paciente para o neurologista  
- Avaliar seu nível de aprendizagem  
- Estimular a consciencia a partir de exercicios cognitivos 
 
 
QUESTÃO 5 ​ – O quadro clínico da paciente piorou muito nas últimas 
horas, e após a sua avaliação e comunicação a equipe médica optou-se 
por realizar a intubação orotraqueal. As ações planejadas para essa 
paciente em relação ao padrão respiratório foram suficientes? Monte um 
plano de cuidados incluindo um resultado esperado e suas intervenções 
e prescrições de enfermagem pertinentes. 
 
NOC 
Tenho como o objetivo que a cliente estabilize seu padrão respiratório 
por meio da ventilação mecânica, sem lesões do procedimento, 
buscando o maior conforto possível da mesma. Fazer uma 
monitorização adequada de medicações prescritas. 
 
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NIC 
Realizar a higienização da intubação a cada 12 horas. 
Monitorar com maior frequência os sinais vitais 
Mudar o decúbito da paciente a cada 2 horas. 
Monitorar o sistema neurológico. 
Prevenir infecções e suas transmissões. 
Monitorar a questão ácido-base sanguínea. 
Monitorar o grau de desconforto da paciente. 
Hidratar os lábios a cada 2 horas. 
Deixar o ambiente bem ventilado e calmo 
Realizar a aspiração de fluído das vias aéreas a cada 12 horas, se for 
necessário realizar cada 2 horas. 
Manter as grades elevadas. 
Realizar banho no leito até 24 horas no período da tarde. 
Observar a expansão torácica. 
 
 
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