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Ort Unico - Ortopedia Pediatrica

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do colo femoral (metáfise) antes da fase de fragmentação etc.
Existem pelo menos três classificações prognósticas baseadas na radiografia. A extensão da
reabsorção da cabeça femoral é a base da classificação de Catterall (grupos I, II, III e IV); quanto maior
o comprometimento, pior o prognóstico. Catterall também propôs os chamados “sinais de risco” para
a epífise femoral (muito utilizados na prática): (1) subluxação lateral; (2) reabsorção da porção lateral
(pilar lateral) da cabeça femoral; (3) calcificação lateral; (4) horizontalização da placa epifisária.
Existem outras classificações prognósticas, consideradas melhores que a de Catterall, do ponto de
vista prático. A classificação de Salter-Thompson baseia-se na extensão da fratura subcondral (“sinal
do crescente”): no grupo A ocupa menos de 50% da superfície epifisária e no grupo B, mais de 50%. A
classificação de Hering depende da reabsorção do pilar lateral epifisário: grupo A (não acometido),
com excelente prognóstico; grupo B (acometido em menos de 50%), com prognóstico intermediário;
e grupo C (acometido em mais de 50%), com prognóstico ruim. Na a seguir, sobre a
classificação de Hering, o pilar lateral é representado pela zona rachurada.
O pilar lateral da cabeça do fêmur é o principal responsável pela sustentação do peso nas crianças
com doença de Legg-Calvé-Perthes; a sua preservação evita a subluxação da epífise e previne
deformidades graves...
Após os primeiros dois anos da doença, o resultado final da epífise femoral pode ser observado e
avaliado quanto ao grau de deformidade residual (quanto mais acentuado, maior a probabilidade de
osteoatrose precoce). Deformidades do tipo coxa magna (aumento da cabeça femoral em relação ao
acetábulo) e coxa plana (cabeça e colo femoral achatados, em “forma de cogumelo”) são de mau
prognóstico. Duas classificações são usadas... Na classificação de Mose, uma planilha de círculos
concêntricos é utilizada para comparar a circunferência da cabeça femoral entre as incidências AP e
Lauestein: variações menores que 2 mm, entre 2-3 mm e maiores que 3 mm estão relacionadas a
bom, médio e mau prognóstico. A classificação residual de Stulberg é a mais usada pelos
ortopedistas. Classe I: epífise esférica e congruente com o acetábulo; Classe II: epífise esférica com
coxa magna; Classe III: epífise oval (coxa plana) e congruente; Classe IV: epífise aplainada ou
Figura 10
FIG. 10
retangular levemente incongruente; Classe V: epífise aplainada ou retangular, totalmente
incongruente.
TRATAMENTO
No tratamento da doença de Legg-Calvé-Perthes, o desafio é prevenir a deformidade residual da
epífise femoral, garantindo uma articulação do quadril pelo menos tipo I, II ou III de Stulberg. De
forma geral, quanto mais esférica e congruente a epífise femoral em relação ao acetábulo, melhor o
resultado final. Para tal, utiliza-se o princípio de contenção a cabeça do fêmur deve permanecer
contida dentro do acetábulo para que este funcione como um molde.
A agressividade do tratamento depende dos fatores prognósticos assinalados anteriormente,
inclusive da idade da criança. Em crianças com menos de seis anos, a conduta costuma ser apenas a
observação, já que a chance de deformidade é baixíssima! Isto não significa que exames periódicos,
inclusive radiográficos, não sejam necessários, indicando-se terapia caso necessário... Muitas dessas
crianças precisam de terapia intermitente com repouso no leito e tração em abdução ou exercícios de
alongamento da coxa, visando à melhora da dor e da mobilidade articular.
A terapia definitiva precoce é indicada nos seguintes casos:
● Idade > 6 anos (> 5 anos nas meninas);
● Reabsorção do pilar lateral;
● Perda da contenção da epífise sobre o acetábulo (extrusão ou subluxação da cabeça femoral).
A primeira alternativa é o tratamento conservador, utilizando-se a imobilização inguinomaleolar
bilateral em abdução. A abdução força a cabeça femoral para se acoplar ao acetábulo. Existem várias
órteses descritas para o tratamento, porém nenhuma com resultados satisfatórios para todos os
casos. A imobilização gessada de Petrie e a órtese do Hospital Scottish Rite de Atlanta são as mais
utilizadas ( ).Figura 11
Uma segunda alternativa, preferida por alguns ortopedistas ou reservada para os casos refratários à
terapia conservadora, é a cirurgia. Neste caso, indica-se uma osteotomia pélvica ou femoral, visando
acoplar melhor a cabeça femoral ao acetábulo. Osteotomia é um procedimento no qual é feito um
corte transversal no osso, interpondo uma placa, de forma a modificar a sua angulação. Na
osteotomia inominada, o procedimento é feito na pelve ( ).
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FIG. 11 A: imobilização de Petrie, B: órtese de Atlanta.
Figura 12
EPIFISIÓLISE DO QUADRIL
DESLIZAMENTO DA EPÍFISE DA CABEÇA FEMORAL/COXA VARA DO ADOLESCENTE
DEFINIÇÃO
A epifisiólise do quadril é outra doença que acomete a epífise proximal do fêmur. Como o nome
sugere, ocorre um deslizamento da epífise (cabeça femoral) em relação ao colo do fêmur, pelo
enfraquecimento da placa epifisária (cartilagem de crescimento). Pelo efeito do peso corporal, a
cabeça do fêmur se desloca para baixo, para trás e faz uma rotação interna, enquanto o colo do fêmur
(e, portanto, toda a diáfise) desliza para cima, para frente e faz uma rotação externa ( ). A
lesão original, portanto, é na fise (mais especificamente na camada hipertrófica – questão de prova).
FIG. 12 OSTEOTOMIA PÉLVICA INOMINADA.
Figura 13
EPIDEMIOLOGIA E ETIOPATOGENIA
O descolamento da epífise femoral se dá mais comumente em meninos (2:1), negros, na fase de pré-
adolescência (puberal) e adolescência, predominando entre 11-15 anos. Nesta faixa etária, a
epifisiólise é a causa mais comum de dor no quadril! A doença é muito rara antes dos dez anos de
idade. Dois tipos físicos são encontrados com frequência nos pacientes acometidos: (1) biotipo
adiposo genital, ou de Fröhlich, com obesidade de distribuição ginecoide da gordura e
subdesenvolvimento da genitália; e (2) biotipo alto e magro, com estirão puberal acelerado. Esta
preferência por biotipos e pela fase puberal indica um forte componente endócrino na etiopatogenia
da epifisiólise do quadril. No primeiro biotipo, predomina a insuficiência dos esteroides sexuais e, no
segundo, um excesso do GH (hormônio de crescimento).
FIG. 13
Outro fator interessante é a predileção da doença pelo lado esquerdo, e a bilateralidade em 20-50%
dos casos (alguns autores consideram índices de até 85% de bilateralidade – leva indicação de fixação
profilática da epífise contralateral). Com isso, percebemos que, mesmo tratado um lado doente,
devemos permanecer monitorando o lado não afetado.
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
Existem dois tipos de apresentação clínica: (1) aguda (< 3 semanas), geralmente associada a um
trauma, do tipo queda; e (2) crônica (> 3 semanas), de curso clínico insidioso e sem relato de trauma.
No tipo agudo, o paciente se apresenta com forte dor referida no quadril, impedindo a deambulação e
dificultando o exame físico. No tipo crônico, o primeiro sintoma geralmente é a claudicação, na qual a
criança manca com rotação externa da coxa e pode sentir dor crônica na região lateral do quadril,
irradiando para a nádega e para o joelho. Por vezes, o paciente refere apenas dor no joelho (uma
armadilha para o diagnóstico, causando grave negligência deste importante diagnóstico...).
Novamente o sinal do obturador.
Ao exame, observa-se que o paciente mantém o membro inferior afetado em postura de rotação
externa. O paciente apresenta limitação da rotação interna, da flexão e da abdução do quadril. Uma
manobra característica é quando o examinador flete passivamente a coxa da criança, provocando
uma rotação externa e abdução involuntária. Sinal de Drehman.
DIAGNÓSTICO
A confirmação do diagnóstico pode ser feita pela radiografia simples do quadril nas projeções em AP
(Anteroposterior) e de Lauestein (“posição de rã”), sendo o deslizamento geralmente melhor avaliado
nesta última. Antes mesmo do deslocamento propriamente