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Patologia Clínica II
Avaliação Laboratorial das (Dis)função renal
Exame Laboratoriais: 
· Exame de urina de rotina Faz a coleta da primeira urina da manhã, desprezando o primeiro jato, com o intuito de evitar coletar uma urina muito concentrada, uma vez que isso ocorre durante o sono.
· Dosagens de creatinina e ureia sérica/urina Principalmente para avaliar a depuração de creatinina e também pode ser feita a depuração de ureia, e para fazermos essa depuração precisamos fazer a dosagem tanto sérica, quanto urinária ao mesmo tempo. 
· Taxa de Filtração Glomerular (TFG) Para avaliar a TFG utilizamos a depuração da creatinina, tanto a dosagem sérica, quanto a urinária.
· Proteinúria de 24 horas e Microalbuminúria Para esse teste utiliza-se um teste de coleta de urina 24 horas e não uma coleta única.
· Fração de excreção de eletrólitos.
Além desses exames laboratoriais de urina, dosagem sérica de creatinina e ureia (clearence de creatinina), temos outros exames que podemos fazer para avaliar alguma alteração renal: 
Outros Exames: imagem e biópsia renal diagnóstico definitivo e específico da doença renal. 
Portanto: Temos exames que avaliam tanto a: 
(1) Função Glomerular: Seriam a dosagem sérica e urinária de creatinina e ureia.
(2) Função Tubular: Fração de excreção de eletrólitos, ou seja, se esses túbulos estão fazendo sua função de absorção, secreção e excreção urinária corretamente.
Antes de começarmos falar sobre os exames laboratoriais, precisamos relembrar alguns componentes renais.
Néfron: 
Unidade funcional dos rins, ou seja, é responsável pela filtração do sangue, o qual é formado pelos: 
1. Glomérulos Produz o ultrafiltrado plasmático 
2. Túbulo Proximal 
3. Alça de Henle 
4. Túbulo Contorcido Distal 
5. Ducto Coletor 
Esses túbulos irão modificar o filtrado plasmático, através da ação de reabsorção, secreção e excreção de algumas substâncias, consequentemente, produzindo a urina, a qual cai nos ductos coletores, que é conduzida a pelve renal, depois para os ureteres, bexiga e uretra.
Filtração Glomerular: 
Para que ocorra a filtração da urina, o sangue entra pela Arteríola Aferente no interior do glomérulo, a qual sofre inúmeras ramificações levando a formação das alças capilares, esse sangue passa por todos os capilares glomerulares e deixa o glomérulo através da Arteríola Eferente.
Os capilares glomerulares possuem uma barreira tripla de filtração: 
(1) Endotélio Possuem fenestras e já funcionam como uma barreira para filtrar pequenas moléculas.
(2) Membrana Basal Glomerular Tanto tamanho seletiva, quanto carga seletiva, ou seja, impede a passagem de moléculas grandes e com carga negativa, porque, a própria membrana possui membrana negativa, com isso, ocorre uma repulsão de substâncias negativas e permite a passagem de moléculas pequenas e de carga neutra ou positiva.
(3) Podócitos Células epiteliais viscerais, que revestem externamente a membrana basal glomerular e representa uma barreira tamanho seletiva 
Exemplo de Substâncias que não ultrapassam a barreira:
· Albumina: é uma proteína, que não consegue ultrapassar a filtração glomerular, principalmente, porque tem carga negativa e é repelida pela membrana basal glomerular. 
· Eritrócitos (Hemácias): uma vez que são grandes e em indivíduos sadios a hemácia não consegue ultrapassar a tripla barreira dos capilares glomerulares e ser encontrada na urina.
A partir do momento que ocorreu a filtração do plasma sanguíneo, temos a obtenção do ultrafiltrado plasmático, que cai na capsula de Bowman e deixa o glomérulo pelo Túbulo Contorcido Proximal 
Reabsorção, Secreção e Excreção Tubular: 
Quando o ultrafiltrado plasmática cai no Túbulo Contorcido Proximal inicia-se um processo de reabsorção de Água e Eletrólitos, ao longo desse túbulo, da Alça de Henle e do Túbulo Contorcido Distal.
Quando ocorre essas alterações de absorção, secreção e excreção, consequentemente, tem a formação da urina, que é libera posteriormente. 
Portanto: A partir de agora vamos avaliar alterações que podem ocorrer a nível de glomérulo e alterações que podem influenciar a absorção, secreção e excreção tubular dos rins.
Alterações Nefrológicas: 
· Azotemia Aumento dos níveis de escórias nitrogenadas, portanto, um acumulo de ureia e creatinina no sangue, consequentemente, ocorre uma diminuição da taxa de filtração glomerular.
· Anormalidades no Sedimento Urinário Observar a presença de hemácias, leucócitos, cilindros, cristais, ou seja, fazemos uma avaliação morfológica do sedimento urinário, o qual não é comum encontrarmos hemácias e nem leucócitos na urina, quando encontrados indicam algum tipo de alteração renal.
· Proteinúria Podemos detectar tanto sericamente, quanto na urina, onde sericamente teremos uma hipoalbuminemia, consequentemente, detectaremos essa albumina na urina indicando uma perda de proteínas excessivas pelo sistema renal.
· Anúria, Oligúria ou Poliúria O paciente pode apresentar variações de produção de urina, consequentemente, isso reflete na quantidade de creatinina e de ureia que podem ser dosadas sericamente. 
· Edema e/ou Hipertensão Quando temos uma hipovolemia (diminuição do volume sanguínea), consequentemente, os rins desse paciente entendem que precisa reabsorver uma quantidade maior de sal, levando assim a um quadro de hipertensão e o edema está relacionado com a perda de albumina, que leva o extravasamento de liquido para fora dos vasos sanguíneos.
· Anormalidades dos Eletrólitos Dependendo de como se encontra a função dos túbulos renais desse paciente, esse pode apresentar alterações de íons hidrogênio e bicarbonato, quanto temos predominância de íons hidrogênio o paciente entra em um quadro de acidose metabólica.
· Febre e Dor Dependendo do curso da alteração dessa paciente, ele pode ter febre e dor, geralmente, essa febre tem uma resposta inflamatória aguda, com a liberação de mediadores inflamatórios que consequentemente ocasionam a febre e também está associado a dor, uma resposta dolorosa febre a uma alteração renal.
Dependendo do caso do paciente, a partir da determinação desses componentes, é possível enquadrar o paciente em síndromes nefrológicas: Síndrome Nefrótica e Nefrítica, Injúria Renal Aguda e Insuficiência Renal Crônica.
Exame de Urina Tipo I 
Faz-se uma única coleta de urina, geralmente, desprezando a primeira urina da manhã e coletando a segunda urina ou desprezando o primeiro jato.
Avaliação física da urina: 
· Cor A urina normal apresenta-se incolor variante até a um amarelo escuro, tudo vai depender da concentração de solutos presentes na urina. 
· Alterações de Cor: Avermelhada (hematúria, hemoglobinúria ou mioglobunuria), cor de Coca-Cola, Amarelo Amarronzada (Paciente ictérico com liberação de urobilinogênio na urina) e dependendo do tipo da medicação que o paciente está fazendo naquele momento a urina pode se mostrar um avermelhado mais alaranjado (Ex.: Rifampicina e Fenitoína), por isso é importante saber a medicação que o paciente está em uso
· Aspecto: urina transparente ou turva 
· Turvidez da urina: principalmente com a presença de leucócitos ou infecção de urina, ou seja, aquela urina que deixa de ser transparente pode ser uma infecção.
· Odor: odor característico, pode ser feito uma avaliação dessa urina, muitas pessoas falam que urina de diabetes tende a ter odor mais adocicado, contudo, isso não é comprovado, geralmente, a urina tem aquele odor clássico, qualquer alteração nesse odor pode indicar infecção.
Avaliação Qualitativa da Urina: 
· Isso é feito através da tira reagente, que avalia diferentes componentes da urina, a qual muda de cor de acordo com a quantidade de soluto presente naquela amostra de urina, lembrando que a tira reagente é utilizada para comparar com a fita padrão do fabricante. 
· No tubinho temos as diferentes substâncias que podem ser avaliadas, e cada uma tem uma intensidade de cor conforme a variação do soluto na urina 
· Pega-se uma fita padrão e coloca-se em contato com a urina por um período e conforme passa esse período elas mudam de cor, e comparamoscom as colorações vindas no rotulo do fabricante e temos uma estimativa qualitativa e não quantitativa, porque é um valor aproximado de cada substância que temos na urina.
Exames Microscópico: Analisar a presença de cilindros, leucócitos, hemácias, cristais e sedimentos
Quantificação de proteínas (24h): Exame mais fidedigna, contudo, não fazemos nesse caso a urina tipo I, nesse caso é necessário coletar a urina de 24 horas, ou seja, por um dia inteiro e faz uma única analise dessa urina do paciente conseguindo uma valor bem fidedigno da quantidade de proteínas do paciente.
Tira Reagente: 
Abaixo são os parâmetros que conseguimos avaliar com a tira reagente: 
· Densidade A urina apresenta uma densidade, que varia de 1,00 até 1,030 de densidade, sendo que isoladamente não possui valor diagnóstico, a não ser que seja conhecido o estado de hidratação do paciente, uma vez que essa irá variar conforme a concentração de solutos presentes na urina, nesse caso se os varias variam conforme a quantidade de agua que é excretado com solutos conseguimos obter a densidade. Exemplo: Em casos de reidratação do paciente, podemos utilizar as tiras reagentes para ver se está dando certo o procedimento, apesar de termos processos mais uteis.
· pH (4.5 – 8.0) Normalmente, em um paciente que não possui nenhum tipo de alteração essa urina fica entre 5.0 e 6.0, a qual dizemos que é levemente ácida, e essa medida tem importância no acompanhamento de pacientes com acidose metabólica, uma vez que vai indicar está ocorrendo ou não a excreção de ácidos.
· Dosagem Qualitativa Proteínas (Albumina) Em condições fisiológicas uma quantidade menor de 150 ml de urina é perdida por dia, sendo que a albumina tem uma perda de 30 ml em 24 horas, a maior parte das proteínas perdidas são as de baixo peso molecular (imunoglobulinas, transferinas e proteínas de Tamm Horsfall). No exame a proteína mais avaliada especificamente é a albumina, uma vez uma proteinúria está diretamente relacionada a uma queda crucial de albumina sérica sendo perdida na urina. 
· Glicose Filtrada nos glomérulos e, consequentemente, reabsorvidas pelos túbulos, em um indivíduo saudável uma pequena quantidade pode ser detectada na urina, quando detectamos uma grande quantidade de glicose na urina, isso significa que ultrapassou o limiar de reabsorção tubular, consequentemente, pode ser mostrar elevada em pacientes diabéticos.
· Corpos Cetônicos (ou Cetonas) Indica que esse paciente está utilizando como fonte de energia os lipídeos e não o catabolismo do carboidrato como normalmente acontece, em condições fisiológicas não são observados na urina, em caso de cetonúria, isso geralmente está associado a pacientes diabéticos, alcoólatras crônicos, jejum prolongado ou exercício físico intenso.
· Hemoglobina e Mioglobina Encontrar hemoglobina na tira reagente significa sangramento em qualquer um dos pontos do trato urinário ou então também indica a presença de hemólise, consequentemente, essa hemoglobina é detectada na tira reagente. Mioglobina pode também ser detectada na tira reagente, representando a presença de lesão de musculatura esquelética (rabdomiólise), que pode ocorrer através de um traumatismo ou processo isquêmico que esse paciente tenha passado, consequentemente, lesando o musculo esquelético.
· Leucócitos (Esterase leucocitária - grânulos) A tira reagente detecta uma enzima chamada Esterase Leucocitária, a qual está presente nos grânulos citoplasmáticos de algumas células inflamatórias (neutrófilos, monócitos, basófilos, eosinófilos) que, consequentemente, foram lisadados (quebrados) liberando assim essa enzima. Um detalhe importante é que os linfócitos e a células epiteliais tubulares não contém essa enzima, logo, se tiver positividade para Esterase Leucocitária temos a presença de monócitos, basófilos, neutrófilos, eosinófilos e não necessariamente de linfócitos, porque esses não possuem a enzima. Contudo, podemos detectar a presença de linfócitos na urina devido a um outro evento, que não necessariamente vou encontrar neutrófilos por exemplo. Esterase leucocitária negativa Pode ter vários linfócitos na urina.
· Nitrito (conversão do nitrato urinário – infecção bacteriana) Existem em algumas bactérias que apresenta a enzima Nitrato Redutase, que vai reduzir o nitrato urinário em nitrito, consequentemente, sendo identificado pela tira reagente. O fato da positividade do nitrito indica presença infecção bacteriana, ocasionado pelas bactérias que possuem essa enzima (Ex.: Pseudomonas, Estafilococos, Enterococos, etc.).
· Bilirrubina e Urobilinogênio A detecção está relacionada com uma alteração hepática ou obstrução biliar, não é comum encontrar bilirrubina ou urobilinogênio na urina, sendo que uma pequena quantidade de urobilinogênio é reabsorvida e volta para fígado através da circulação, se encontrarmos significa que o fígado não está conseguindo metabolizar esse urobilinogênio ou decorre de alguma obstrução biliar, consequentemente, um excesso de liberação no ultrafiltrado plasmático sendo detectado na urina.
Esses exames são qualitativos, ou seja, não informam/fornecem a quantidade especifica de cada uma dessas concentrações dessas amostras presentes na urina do paciente.
Microscopia do Sedimento Urinário: 
Células Epiteliais: 
· Tubulares Células que compõem os túbulos renais. 
· Escamosas Células que compõem uretra e vagina. 
· Transição Células que compõem a bexiga, ducto prostático e vesícula seminal.
As células mais comuns encontradas no exame de urina são as escamosas, ou seja, da uretra e no caso de mulher da vagina. A presença das células escamosas ou de transição pode indicar lesão tubular ou lesão de bexiga, ducto prostático e vesícula seminal. 
Cristais na Urina: 
· Dependendo da morfologia desses cristais, podem apresentar uma alteração clínica no paciente, na maioria dos casos nem sempre é relevante, porque pode ser consequência transitória de uma dieta rica em urato ou oxalato, pois podemos ter cristais tanto de urato, quanto de oxalato, e isso não necessariamente não indica que o paciente tem alguma lesão renal.
· Portanto, encontrado em condições moderadas, nem sempre indica que esse paciente tem uma alteração renal, pode indicar que o individuo está fazendo um consumo elevado de algum tipo de alimento que contém substâncias que acabam levando um aumento da formação desses cristais na urina.
Contudo, existem cristais que indicam uma lesão renal: 
· Cristais amoníacos-magnesianos Podem estar relacionados a litíase e infecções urinárias.
· Cristais de cistina Pode ter uma associação com alterações metabólicas nesse paciente
· Cristais de oxalato de cálcio Podem ser formar na urina, mas não ter uma alteração clinica significativa nesse paciente 
Hemácias:
Podem ser encontradas: 
· Isomorfas: hemácias idênticas aquelas encontradas na circulação sanguínea 
· Disformicas: apresentam-se com acantócitos, que são hemácias que apresentam alteração na membrana citoplasmática, consequentemente, ficam disformes Estão, geralmente, associadas a Doença Glomerular ou Vasculite, onde acaba acometendo os capilares glomerulares, consequentemente, alterando a morfologia das hemácias
Leucócitos: 
· Podem estar presente em qualquer tipo nefropatia, quando associado a infecções bacterianos podemos ter um predomínio de Neutrófilos, contudo, existem medicamentos que podem levar uma nefrite túbulo intersticial que, consequentemente, pode levar ao extravasamento de linfócitos na urina, com isso, serem identificados pela microscopia e não pela tira reagente.
Microrganismos: 
· Assim como não é comum encontrarmos leucócitos na urina, não é comum encontrarmos microrganismo, quando encontramos isso indica que o paciente está apresentando algum tipo de infecção e isso pode ser percebido no exame de urina, através da avaliação do sedimento urinária, geralmente, faz uma coloração especial (de Gram) para bacterianas, consequentemente, conseguimos identificar a presença de diversos tipos de microrganismos e fazer uma coloração diferente para detectar esses.Cilindros: 
São resultado de um processo de solidificação de proteínas que são secretadas nos túbulos renais, essa proteína é conhecida como proteínas de Tamm Horsfall, a qual é secretada no lúmen tubular, consequentemente, essa glicoproteína acaba sofrendo uma agregação e formando um cilindro.
Quando essa proteína se agrega nos túmulos renais, e algumas células acabam também agregando a essa proteína de Tamm Horsfall podemos ter a origem de diferentes tipos de cilindros: 
· Hialino: cilindro é um estrutura como se fosse um bastonete comprido, o fato dele ser hialino significa que teve uma agregação dessa proteína de Tamm Horsfall, consequentemente, pode se acumular nos túbulos renais, em pequenas quantidades não tem problema pro paciente, quando encontrado em grandes concentrações pode significar: Glomerunefrite, Pielonefrite, Doença Renal Crônica, Insuficiência Cardíaca Congestiva, Estresse renal ou exercício físico rigoroso, normalmente, em um indivíduo sadio pode se encontrar 2 cilindros hialinos sem indicar algum tipo de alteração.
· Hemático: durante a formação desse cilindro, ocorre a associação de algumas hemácias, produzindo esse cilindro, podemos encontrar em casos de: Glomerunefrite (inflamação do glomérulo renal) e Exercício Físico Intenso.
· Leucocitário: se temos leucócitos ultrapassando os tubos renais, isso significa que está tendo uma infecção ou reparação de lesão de parênquima renal, para se formar esses cilindros temos a aderência de leucócitos de ao cilindro hialino, podendo estar presente na: Pielonefrite e Nefrite Intersticial Aguda 
· Bacterianos: paciente apresenta uma infecção, consequentemente, as bacterianas se aderem ao cilindro hialino e está associado ao uma Pielonefrite
· Epiteliais: células epiteliais tubulares se ligam aos cilindros hialinos, isso pode significar: Lesão de Túbulo Renal (Injúria Renal Aguda Causado por uma Necrose Renal Aguda).
· Granulares: esses cilindros se a desintegração de cilindros leucocitários, então temos a aderência de leucócitos ocorrendo a formação de cilindros leucocitários, no caso do granular esses leucócitos começam a se desintegrar e vemos vários pontinhos nesse cilindro, que indica essa desintegração. Podemos ter isso em: Glomerulonefrite, Pielonefrite e Estresse em resposta ao exercício físico.
· Céreo: cilindros hialinos e granulares, geralmente, refletem uma desintegração maior do cilindro granular, consequentemente, são formados devido a estase do fluxo urinário, ou seja, fica parado por um longo período, favorecendo a formação desses cilindros.
· Adiposo: ocorre devido a lipiduria e a ligação de corpos adiposos aos cilindros hialinos, geralmente, está associado a Síndrome Nefrótica 
· Largo: Cilindros formados nos ductos coletores ou então em túbulos distais que se encontram distendidos, a diferença para o largo e o hialino é que o largo é mais espessado, porque não é formado nos túbulos renais e sim nos ductos coletores, que tendem a ter um diâmetro maior e formar um cilindro maior. Isso ocorre quando tem um Extrema Estase de Fluxo Urinário e Insuficiência Renal Crônica.
Portanto: Todos os cilindros são formados pela agregação proteica da proteína de Tamm Horsfall (Cilindro Hialino), a única diferença é o tipo de substância que irá estar associada a esse cilindro, com isso, dando um nome diferente.
Valores de Referência que podem estar presente no sedimento urinário: 
· Hemácias Não é comum encontrar em um individuo sadio, no máximo até 2 hemácias/campo de maior aumento.
· Leucócitos No máximo 5 leucócitos/campo de maior aumento.
· Cilindros Hialinos No máximo 2/campo de menor aumento 
· Células Epiteliais Renais Raro 
· Células Epiteliais de Transição Raro 
· Células Epiteliais Pavimentosas Raro (mais comum, não necessariamente indica alguma patologia renal, indica descamação de bexiga ou uretra) 
· Bactérias Ausentes 
· Cristais Anormais Ausentes, só aparecem quando tem infecção ou alimentação rica em substâncias que formam os cristais 
A partir de agora são exames quantitativos, podem ser dosadas sericamente e urina, onde vem par refletir a Taxa de Filtração Glomerular.
Dosagem de Creatinina Sérica: 
· A creatina é sintetizada no fígado, liberado no plasma e captada pelas células musculares e fosforilada em fosfocreatina, portanto, vou encontrar tanto fosfocreatina e creatina, uma vez que são as células musculares que tem essas reações.
· Quando entra em contato com a creatina o músculo esquelético armazena fosfocreatina e creatina, a partir do momento que fica armazenado é utilizada para produção de energia para contração muscular.
Excretada exclusivamente pelo rim: 
· 85% - Excretada pela filtração glomerular 
· 15% - Secretada pelas células tubulares 
Portanto, falamos que a concentração da creatinina possui uma relação inversa com a Taxa de Filtração Glomerular, isso quer dizer que: 
· Creatina Alta TFG Baixa 
· Creatina Baia TFG Alta 
Em pacientes que apresentam uma Insuficiência Renal Crônica, cerca 50% ou mais dos néfrons estão comprometidos e isso vai se refletir sericamente com o aumento da creatinina.
Valores de Referência: 
· Homens: 0.7 a 1.3 mg/dl 
· Mulheres: 0.6 a 1.1 mg/dl 
Essa diferença ocorre devido a massa muscular, onde os homens costumam ter mais massa muscular que as mulheres, assim, um maior armazenamento de creatinina.
A dosagem sérica de creatinina é pouco sensível para estipular a TFG, uma vez que diversos fatores podem interferir na dosagem sérica de creatinina, por exemplo, pessoas que ingerem muita carne tem um aumento na creatinina (varia com a alimentação), em situações de exercícios físicos intensos ocorre uma diminuição na creatinina, negros costumam ter mais massa muscular que brancos e conforme o individuo envelhece ocorre diminuição da massa muscular
A tabela abaixo mostra causas que aumentam e diminuem a creatinina sérica: 
Algumas situações de aumento: 
· Redução da perfusão renal Insuficiência Cardíaca, Choque, Desidratação Diminui TFG Aumenta creatinina sérica 
· Outras Doenças Renais, que cursam com diminuição da TFG 
· Obstrução do Trato Urinário 
· Excesso de Ingestão de Carne 
Algumas situações de diminuição: 
· Baixa estatura 
· Redução da massa muscular
· Doença Hepática Avançada 
· Desnutrição proteica
Portanto, o primeiro fator que podemos usar para avaliar a Taxa de Filtração Glomerular seria dosagem de proteínas séricas, contudo, ela isoladamente não é o suficiente.
Para se avaliar a TFG: 
· Significa melhor índice de função renal Reflete a quantidade de nefrons funcionantes nesse paciente
· Faz-se uma avaliação indireta da TFG Através da medida da concentração de uma determinada substância tanto no sangue (plasma), quanto na urina de maneira simultânea.
· Essa avaliação chamamos de Depuração (clearence) de uma determinada substância, ou seja, da excreção de uma determinada substância, essa taxa de depuração é geralmente feita com: 
· Substância Endógena – creatina sérica e urinária ao mesmo tempo, ou seja, quanto está sendo circulado no sangue e quanto está sendo excretada pela urina Mais comum e fidedigno, o ideal seria de uma substância que não é nem absorvida e nem secretada por outras partes do néfron, nesse caso sabemos que grande parte é filtrada pelos glomérulo e uma parte excretada pelos túbulos, falamos que ocorre uma superestimação da TFG, uma vez que a excreção não exclusiva pelos glomérulos, tem uma parte feita pelos túbulos.
· Substância Exógena (pesquisa) – infusão intravenosa contínua de inulina (polímero de frutose extraído de plantas) Totalmente excretada pelos rins, não é absorvida e nem secreta pelos túbulos, assim, conseguimos fazer uma TFG mais apurada, contudo, não é comum na pratica clínica, porque é um técnica de difícil manuseio, paciente tem que ficar com um acesso venoso, técnica cara (alto custo), consequentemente, fica restrito a pesquisa.
Portanto: o método mais tradicional de avaliar a TFG é através da creatina sérica e urinária de maneira simultânea.
TFG < 15 ml/min Insuficiência Renal Terminal ou Dialítica 
A partirdo momento que conseguimos esses valores no sangue e na urina, chegamos a uma avaliação desses valores através de formulas: 
Geralmente, para se fazer a Taxa de Depuração da Creatinina plasmática e na urina utiliza-se a urina de 24 horas
A partir do momento que obtemos os valores, aplicamos a formula.
Pegamos os valores: 
· Us (mg/dl) Creatinina urinária do paciente
· V (mL/min) Volume obtido pelo fluxo urinário (volume urinário) 
· Ps (mg/dl) Concentração plasmática da substância 
Multiplicamos o Us e o V e dividimos pelo OS, contudo não considera-se essa formula muito fidedigna.
Com isso, utilizamos uma outra formula que Considera o valor da Superfície Corporal do Paciente: 
· Além de utilizar os valores urinários e plasmáticos da creatinina, também utilizam a altura do paciente, obtendo-se um valor mais fidedigno que de Taxa de Filtração Glomerular 
Os valores de referencia nessa formula: 
· Homens: 85 – 115 ml/min Considerando uma altura média de 1.73m 
· Mulheres: 75 – 115 ml/min Considerando uma altura média de 1.73m 
Geralmente utilizamos essas formula para pacientes que não apresentam uma Doença Renal Crônica (DRC), ou seja, pacientes com leve alteração de fluxo urinário ou próximos do indivíduo saudável sem nenhum tipo de alteração.
Formulas para indivíduos com DRC: 
Essas formulas são utilizados, principalmente, para indivíduos com Doença Renal Crônica, ou seja, a função renal não é normal, portanto, as formulas de Cockcroft-Gault e MDRD não são utilizados para indivíduos saudáveis e obesos, porque o peso acaba influenciando muito nas formulas.
Essas formulas levam em consideração: 
· Idade 
· Peso 
· Sexo 
· Depuração de creatinina 
· Sexo 
· Raça (branco ou negro) 
Valores de Referência: normal é maior que 60 ml/min Considerando superfície corpórea de 1.73m. 
Ureia Sérica: 
· Pode ser um marcador sérico para retenção e eliminação de solutos urêmicos, uma vez que a ureia deriva do catabolismo das proteínas e ácidos nucleicos.
· Conversão em amônia pelas enzimas hepáticas 
· 90% excretada pelos rins; 10% - TGI e pele Dosar ureia sérica isoladamente não é considerada um marcador ideal para determinar a TFG
· 40% reabsorvida pelos túbulos renais Grande parte da ureia sérica e excreta pelos rins, TGI ou pele, contudo, grande parte da ureia acaba sendo reabsorvida pelos túbulos renais, com isso, não conseguimos fazer uma avaliação fidedigna da depuração da ureia para avaliar a TFG.
· Do mesmo jeito que a creatinina, a ureia tem uma relação inversa com a TFG Quanto maior a ureia, menor a TFG Indivíduos com Insuficiência Renal Crônica possuem uma ureia elevada devido a uma falha de excreção renal.
Além disso, existem fatores que podem influenciar na concentração sérica da ureia, tanto ocasionando o aumento, quanto a diminuição: 
· Aumento da Ureia: Ingestão Proteica Elevada, Infarto Agudo do Miocárdio, Hemorragia, Queimaduras e Desidratação.
· Diminuição da Ureia: Baixa Ingestão Proteica, Disfunção Hepática Crônica (ocorre a sua transformação devido a ação de enzimas hepáticas, consequentemente, se o paciente tem uma doença hepática isso diminui a ureia sérica)
Valores de Referência: 10 – 50 mg/dl 
A Depuração da Ureia é utilizada na pratica clínica, como a Depuração da Creatinina?
Resposta: Pode ser utilizada, porém, a creatinina é mais fidedigna, porque cerca de 40% da ureia é reabsorvida pelos túbulos renais, consequentemente, acaba subestimando a TFG, assim, não é muito utilizada na pratica clínica, quando é feita a depuração da ureia em concomitância também é feito da creatinina podendo ser feita uma média entre as duas.
TFG obtida pela depuração creatinina dividido pela TFG pela depuração da creatinina Pois, a creatinina superestima a TFG, enquanto a ureia subestima a TFG
Proteinúria de 24 horas: 
· Achado isolado mais sugestivo de doença renal
· Faz a coleta de urina de 24 horas e avalia a presença de proteínas na urina Quantificação de proteína urinária
· Não é normal encontrar proteína na urina em indivíduos saudáveis, porque essas não são filtradas pelos rins
· Quando se detectada a presença de albumina nos rins Indica a lesão nos glomérulos, ou seja, permitiu a passagem dessa proteína 
· Concentração de Proteína Urinária Condição Fisiológica – Valor de Referência: até 150 mg/dia
· Microalbuminúria (pequena excreção) – Valores de Referência: 30 – 300 mg/dia Pode indicar um sinal precoce de nefropatia diabética ou hipertensão arterial, uma vez que ambas as doenças causam danos vasculares, consequentemente, incluindo os capilares glomerulares, assim, ocorrendo o extravasamento de proteínas
· Albuminúria (Proteinúria) – Valores de Referência: maior que 300 mg/dia Refere diretamente a uma lesão glomerular, onde está muito associado a Síndrome Nefrótica (perda de 3.5 gramas por dia de proteína na urina)
A tabela abaixo mostra algumas causas de proteinúria:
Temos alteração que afetam diretamente os glomérulos, afetam diretamente os túbulos e mecanismos diversos de postura e exercício físico.
Avaliação das Funções Tubulares Excreção de Eletrólitos 
Pode-se utilizar uma amostra única de urina ou uma amostra de urina de 24 horas: 
Túbulos renais (em condições fisiológicas) Responsáveis por absorverem e secretarem diferentes tipos de eletrólitos 
Entre esses eletrólitos temos a presença do sódio: 
Em condições de Hipovolemia/Diminuição na Perfusão Renal (Injúria Renal Aguda Pré-Renal) ou Dano de Parênquima Renal (Injúria Renal Aguda Renal – Necrose Tubular Aguda) 
· Paciente tem uma capacidade de absorção de sódio diminuída e um aumento da secreção de sódio pela urina (fica mais concentrada) 
Formula – Fração de Excreção (FE): utiliza-se o sódio (Na+)
· Para se obter esses valores de eletrólitos usamos essa formula, onde leva em consideração a concentração do sódio, tanto urinária, quanto plasmática
· E também se considera a concentração plasmática e urinária de creatinina
Obtemos o valor em porcentagem, nesse caso levando em considerando o sódio: 
Valores Referência: 
· Menor que 1% Indivíduos Normais ou IRA Pré/Pós-Renal Por exemplo um paciente que possui por exemplo uma IRA pré-renal por hipovolemia, o rim irá tentar absorver o máximo de sódio para melhorar o volume e sua perfusão ou uma IRA pós-renal devido a uma obstrução
· Maior que 1% Indivíduos que possuem IRA renal – Devido a uma Necrose Tubular Aguda Túbulos danificados e não consegue absorver mais o sódio, assim, levando um aumento da excreção renal de sódio.
Alterações Laboratoriais nas Síndromes Nefrológicas: 
Síndrome Nefrítica: 
· Hematúria
· Oligúria
· Azotemia
· Edema 
· Hipertensão.
· Titulação de anticorpos.
Síndrome Nefrótica: 
· Proteinúria maciça
· Hipoalbuminemia
· Edema
· Lipidúria
· Hiperlipidemia.
Injúria Renal Aguda (IRA): 
· Diminuição rápida da TFG (oligúria ou anúria) 
· Azotemia 
· Alterações de eletrólitos (acidose metabólica) 
· Necrose Tubular Aguda Cilindros Hialinos, Granulares e Epiteliais
Doença Renal Crônica: 
· Uremia: Diminuição da Taxa de Filtração Glomerular menor que 60 ml/min/1.73m por no mínimo 3 meses 
· Alteração de eletrólitos (acidose metabólica) 
· Anemia 
· Hipertensão 
· Insuficiência Cardíaca