Pâncreas: Estrutura e Função Hormonal

Prévia do material em texto

PÂNCREAS	
Liliane Risseto Joaquim
ANATOMIA
O pâncreas é uma glândula retroperitoneal, localizada próxima ao duodeno e dividida em cabeça, corpo e cauda
O suprimento arterial é realizado pela artéria esplênica e pelas artérias pancreático-duodenais superior e inferior
O sangue venoso drena na veia porta hepática  o fígado é o principal órgão-alvo dos efeitos fisiológicos dos hormônios pancreáticos e é exposto às maiores concentrações desses hormônios
A porção exócrina corresponde a mais de 95% da massa pancreática; as células são agrupadas em lóbulos (ácinos) e sintetizam enzimas digestivas em sua forma inativa  amilases, proteases, lipases; responsáveis pela digestão no intestino delgado
A porção endócrina (ilhotas de Langerhans – interior dos ácinos) secreta os hormônios insulina e glucagon  homeostasia glicêmica; além de outros hormônios (amilina, somatostina e polipeptídeo pancreático)
α  20% das células endócrinas, secretam glucagon
β  maior parte da massa total de células endócrinas, secretam principalmente insulina
δ  secretam somatostina
Células PP  secretam polipeptídeo pancreático 
Os nervos parassimpáticos, simpáticos e sensitivos inervam as ilhotas pancreáticas; os respectivos neurotransmissores e neuropeptídios liberados de suas terminações nervosas exercem efeitos reguladores importantes sobre a liberação hormonal pelo pâncreas endócrino 
Ativação do nervo vago  estimula a liberação de insulina, glucagon, somatostina e polipeptídeo pancreático
Estimulação nervosa simpática  inibe a secreção de insulina basal e estimula a secreção de glucagon e do polipeptídeo pancreático 
FISIOLOGIA
INSULINA – síntese, liberação e degradação
A insulina é um hormônio proteico produzido pelas células β das ilhotas de Langerhans
Responsável por manter os níveis da glicose abaixo dos limites aceitáveis e, além de interferir no metabolismo dos carboidratos, também está presente no de lipídeos e proteínas
Segue o mesmo mecanismo de síntese de outras proteínas mas não é capaz de ser sintetizada na forma ativa
Pré-próinsulina sofre modificação no RE  pró-insulina (possui uma cadeia alfa, uma beta e o peptídeo C que faz a conexão entre as cadeias)  a insulina é processada por endopeptidases específicas, que clivam o peptídeo C  forma madura da insulina  acondicionados em grânulos secretores no aparelho de Golgi 
A insulina é secretada quando as células β são estimuladas, em padrão bifásico – primeiro do reservatório de liberação rápida  reservatório de armazenamento
A insulina circula na forma livre, com meia-vida de 3-8 minutos e é degradada predominantemente pelo fígado, mas ocorre degradação adicional nos rins e nos tecidos-alvo
O peptídeo C é importante no monitoramento da diabetes = diferentemente da insulina, não é prontamente degradado no fígado  meia-vida longa  liberação é utilizada como índice de capacidade secretora do pâncreas
Regulação da liberação 
A célula β atua como integrador neuroendócrino (responde a alterações nos níveis plasmáticos de substratos energéticos – glicose e aminoácidos, hormônios – insulina e neurotransmissores – acetilcolina), aumentando ou diminuindo a liberação de insulina
A glicose é o principal estímulo para a liberação pelas células β e, também, exerce efeito permissivo para os outros moduladores da secreção de insulina
Glicose penetra célula β pelo GLUT 2  fosforilação pela glicoquinase  formação de ATP  aumento dos níveis intracelulares de ATP e ADP  inibição dos canais de K+ e do efluxo  despolarização da membrana, ativação e influxo de Ca²+  exocitose dos grânulos secretores de insulina e liberação do hormônio no espaço extracelular e na circulação
Outros fatores que amplificam a liberação da insulina em resposta à glicose: acetilcolina, colecistocinina, peptídeo gastrointestinal e o GLP-1
Liberação bifásica: 1° ocorre a liberação de grânulos de insulina pré-formados; 2° ocorre a liberação mais sustentada da insulina sintetizada (uma hora ou +)
A liberação durante o dia é pulsátil e rítmica e aumenta após refeição devido a elevação dos níveis de glicose e aminoácidos
Efeitos fisiológicos da insulina 
Imediatos (segundos)  modulação do transporte de íons e de glicose na célula
Precoces (minutos)  regulação da atividade enzimática metabólica
Moderados (minutos a horas)  modulação da síntese das enzimas
Tardios (horas a dias)  efeitos sobre o crescimento e a diferenciação celular
De modo geral, nos órgãos-alvo, os efeitos são anabólicos, promovendo a síntese de carboidratos, lipídeos e proteínas
Efeitos da insulina nos órgãos-alvo
Deficiência de insulina  leva ao acúmulo de glicose no sangue, diminuição do armazenamento de gordura e perda de proteínas  consequente balanço nitrogenado negativo que reflete em catabolismo muscular
GLUCAGON
É um hormônio proteico secretado pelas células α das ilhotas de Langerhans
Importante para a homeostasia da glicose  efeitos antagonistas sobre a ação da insulina
Sintetizado em pró-glucagon  glucacon no pâncreas e GLP-1 nas células intestinais (incretina – produzida em resposta à concentração elevada de glicose no lúmen intestinal)
Regulação da liberação
Liberação inibida pela hiperglicemia e estimulada pela hipoglicemia. Os níveis elevados de aminoácidos após uma refeição rica em AA e a epinefrina também estimulam a liberação, a somatostina inibe
Efeitos fisiológicos
O fígado é seu principal tecido-alvo
O principal efeito fisiológico consiste em aumentar as concentrações plasmáticas de glicose, estimulando a produção hepática da glicose pela gliconeogênese e pela degradação do glicogênio (ações que neutralizam os efeitos da insulina) 
SOMATOsTINA
Hormônio peptídico produzido pelas células δ do pâncreas
Liberação estimulada por refeições ricas em gorduras, carboidratos e proteínas, sendo inibida pela insulina
Exerce um efeito inibitório generalizado em praticamente todas as funções gastrintestinais e pancreáticas exócrinas e endócrinas
Supressão da liberação de insulina e glucagon
POLIPEPTÍDEO PANCREÁTICO
Hormônio peptídico produzido nas células PP de tipo endócrino das ilhotas pancreáticas, liberado na circulação após ingestão de alimentos, exercício e estimulação vagal
Seus efeitos consistem em inibição da secreção pancreática exócrina, contração da vesícula biliar, modulação da secreção de ácido gástrico e motilidade gastrintestinal
 Importante papel na regulação do comportamento alimentar
AMILINA
Hormônio peptídico sintetizado como pequeno precursor que sofre modificação pós-tradução, é armazenado em grânulos beta e liberado com a insulina e o peptídeo C
As concentrações plasmáticas aumentam após refeição ou infusão de glicose
Parece atuar com a insulina na regulação das concentrações plasmáticas de glicose, na supressão da secreção pós-prandial de glucagon e na diminuição da velocidade de esvaziamento gástrico 
A amilina circulante está aumentada na obesidade, HAS e no diabetes gestacional; baixa ou ausente no DM1
Principal componente do amiloide das ilhotas pancreáticas, encontrado na maioria dos pacientes com DM2 não dependente de insulina, e acredita-se que possa contribuir para a destruição das células β do pâncreas
DIABETES MELLITUS 
Representa um grupo de doenças metabólicas com etiologias diversas, caracterizado por hiperglicemia, que resulta de uma secreção deficiente de insulina pelas células β, resistência periférica à ação da insulina ou ambas
A longo prazo, a hiperglicemia associa-se a lesões em vários órgãos, principalmente nos olhos, rins, coração, nervos e vasos sanguíneos
Também está relacionado com outras doenças, como HAS, dislipidemia, alteração da função endotelial, aumento dos riscos cardio e cerebrovascular e DAP
Os 2 principais tipos são DM tipo 1 (10%) e DM tipo 2 (90%)
DIABETES MELLITUS 
O DM1 geralmente surge na infância / adolescência, enquanto o DM2 surge na vida adulta
Sintomas como poliúria, polidipsia e polifagia estão presentes em quase 100% dos casos de DM1, enquanto os pacientes comDM2 são oligossintomáticos ou assintomáticos 
Quando se descobre o DM1 na vida adulta, geralmente, os sintomas clássicos não estão presentes
DM1
Deficiência absoluta de insulina por destruição autoimune ou idiopática das células β
Cetoacidose diabética pode ser a manifestação inicial em até 1/3 dos pacientes adultos e 2/3 das crianças  quanto menor a idade maior é o risco
Dividida em tipo 1 A e tipo 1 B
PATOGÊNESE
Destruição autoimune das células β. Processo supostamente desencadeado devido a agressão das células β por fatores ambientais (infecções virais em indivíduos suscetíveis)
Polimorfismos no complexo antígeno leucocitário humano (HLA) do cromossomo 6 = principais responsáveis geneticamente (5% dos indivíduos desenvolvem  importância de fatores não genéticos)
Principais autoanticorpos identificados como marcadores de destruição autoimune da célula β  antiilhotas e antiinsulina 
Fatores ambientais, infecciosos (enterovírus) e nutricionais – os mecanismos relacionados a tais etiologias ainda é incerto
PATOGÊNESE
O tipo idiopático (1B) não possui alterações no complexo HLA. A maioria dos pacientes são de descendência asiática e africana
DM 2
Desordem heretogênea, de etiologia complexa, associada a uma alteração na secreção de insulina e na sua ação (resistência)
Resulta de influencias genéticas e ambientais e surge habitualmente após os 40 anos
Componente genético – risco familiar chega a 40% quando ambos os pais são diabéticos
A obesidade, dietas hipercalóricas e sedentarismo são frequentes e agravam a resistência à insulina
FR – sobrepeso/obesidade, pré-diabetes, historia de doença cardiovascular, colesterol HDL < 35 e/ou triglicérides > 250, raça/etnia de alto risco (negros, hispânicos), SOP, > 45 anos, DMG prévio ou macrossomia fetal, tabagismo, fármacos hiperglicemiantes
PATOGÊNESE
Envolve a resistência tecidual à ação da insulina, principalmente no fígado, no tecido musculoesquelético e no tecido adiposo
Outros defeitos fisiopatológicos comuns são a deficiência do hormônio intestinal GLP-1 e a secreção excessiva ou desregulada de glucagon, que colaboram para a hiperglicemia
QUADRO CLÍNICO
DM1 – sintomas clássicos de DM = poliúria, polidpsia, polifagia e perda ponderal; tendência à cetoacidose; início súbito
DM2 – inicio insidioso e assintomático.
Os pacientes tipicamente apresentam um conjunto de alterações metabólicas
Cerca de 60-90% apresentam obesidade ou acúmulo de gordura visceral e pelo menos 80% apresentam o diagnóstico de síndrome metabólica 
Não apresentam tendência a cetoacidose como no DM1, mas podem desenvolver essa complicação em situações de grande estresse (IAM)
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de DM deve ser estabelecido pela identificação de hiperglicemia
Glicemia plasmática de jejum
Teste de tolerância oral à glicose (TOTG) 
Hemoglobina glicada (A1c)
Em algumas situações, é recomendado rastreamento em pacientes assintomáticos 
DM1 – dosagem no peptídeo C (< 0,6)
Recomenda-se HbA1c < 7 para todos os indivíduos com diabetes, desde que sem hipoglicemias graves e frequentes
Idosos com DM, função cognitiva e status funcional preservados e ou comorbidades não limitantes  HbA1c = 7-7,5%
Em idosos com DM e status funcional comprometido, síndrome de fragilidade, presença de comorbidades que limitem a expectativa de vida ou alteração cognitiva = meta de HbA1c < 8,5%
TRATAMENTO
Terapia nutricional, exercícios físicos e medicamentos
DM1 
Insulinoterapia – terapia basal-bolus = múltiplas aplicações diárias ou com bomba de infusão
50% - componente basal e 50% componente prandial (rápida ou ultrarrápida)
Basal – manter os objetivos glicêmicos no período entre as refeições
Prandial - cobrir os carboidratos das refeições e corrigir glicemias elevadas
	Necessidades calculadas pelo peso corporal 0,4 U/kg/dia a 1,0 U/kg/dia 
TRATAMENTO 
DM 2
Terapia nutricional, atividade física, controle de peso e medicamentos
As opções de tratamento farmacológico precisam ser individualizadas, de acordo com as características clinicas do paciente, considerando o risco de hipoglicemia, a tolerabilidade, os efeitos adversos e o custo
Recomenda-se iniciar em monoterapia com metformina nos pacientes não gestantes e sem doença cardiovascular ou renal  agente de 1° escolha no tratamento de DM2 (eficácia, segurança, baixa incidência de hipoglicemia e baixo custo)
A dose deverá ser reduzida pela metade quando a taxa de filtração glomerular estimada estiver entre 30-45 mL/min/1,73m² e o tratamento deverá ser interrompido se TFG abaixo de 30 devido ao risco de acidose lática
PRÉ-DIABETES
Níveis de glicose relativamente elevados mas não o suficiente para classificar-se como diabetes
Condição de elevado risco para desenvolvimento de DM2
Cerca de 25% dos pacientes progridem para DM2, 50% permanecem pré-diabéticos e 25% revertem para a normalidade
PRÉ-DIABETES
FR – historia familiar de DM2, presença de sobrepeso e obesidade, síndrome metabólica, presença prévia de doença cardiovascular, historia de DM gestacional, uso crônico de drogas antipsicóticas e valores elevados de HbA1c acima de 6% e glicemia de jejum = ou > 110 mg/dL
Prevenção = 
PRÉ-DIABETES
DIAGNÓSTICO 
PRÉ-DIABETES
O tratamento se inicia com MEV – controle da ingesta calórica e realização de exercícios físicos 
DIABETES GESTACIONAL
Hiperglicemia detectada pela 1° vez na gestação, não se considerando gravidade ou evolução
Diagnosticada no fim do 2° ou inicio do 3° trimestre gestacional
Na primeira consulta pré-natal de gestantes sem conhecimento do diagnóstico prévio de DM é recomendado solicitar uma glicemia plasmática de jejum, com o objetivo de detectar diabetes não detectada ou DMG precoce 
Gestantes com DMG têm risco aumentado para complicações obstétricas e aparecimento de DM2 e HAS após o parto
DIABETES GESTACIONAL
DIABETES GESTACIONAL
FISIOPATOLOGIA
Aumento da resistência à insulina devido ao hormônio lactogênio placentário  alterações no metabolismo da glicose em mulheres predispostas
DIABETES GESTACIONAL
DIABETES GESTACIONAL
DIAGNÓSTICO
Recomendada a investigação diagnóstica entre a 24° e 28° semana de gestação, por meio de um teste oral de tolerância à glicose, com glicose plasmática em jejum, 1 e 2 horas após a ingestão de 75g de glicose anidra
DIABETES GESTACIONAL
TRATAMENTO 
Orientação nutricional adequada e individualizada; atividade física na ausência de contraindicações obstétricas
É recomendado o inicio da terapia farmacológica na mulher com DMG quando 2 ou + medidas de glicemia avaliadas após 7 a 14 dias de terapia não farmacológica estiverem acima da meta
Insulina  medicação de 1° linha por sua eficácia e segurança durante a gravidez e pelo fato de o tamanho da sua molécula limitar a passagem placentária do fármaco
Metformina  opção de tratamento por ter eficácia e segurança semelhantes às da insulina, mas apresenta passagem placentária e frequentemente necessita de suplementação insulínica para alcançar o controle glicêmico adequado
HIPOGLICEMIA EM ADULTOS NÃO DIABETICOS 
Tríade de Whipple = níveis glicêmicos baixos (< 55mg/dL) + sintomas compatíveis com hipoglicemia + melhora dos sintomas pós administração de glicose
FISIOPATOLOGIA
O defeito nos mecanismos que mantem o nível sérico de glicose gera a hipoglicemia que, por consequência, gera:
Diminuição da insulina, secreção de glucagon e aumento da produção de glicose 
Resposta simpática adrenérgica, aumento da adrenalina
Aumento da noradrenalina (palpitação, tremor) e acetilcolina (sudorese, fome)
HIPOGLICEMIA EM ADULTOS NÃO DIABETICOS 
CLÍNICA
Paciente com sintomas neuroglicopênicos (acontecem devido a redução da disponibilidade de glicose para o SN)
Tontura Escurecimento visual Cefaleia Confusão mental
Lentidão de raciocínio e movimentos Irritabilidade Distúrbios do comportamento
Convulsão Torpor Coma
HIPOGLICEMIA EM ADULTOS NÃO DIABETICOS 
Sintomas adrenérgicos (iniciam quando a glicemia entra em 50-55mg/dL devido à ativação do SNA  libera adrenalina visando aumentar a glicemia)
Sudorese
Tremores
Taquicardia
Palpitações
Ansiedade
Náuseas
Fome
Parestesias
Os sintomas adrenérgicos e neuroglicopênicos podem aparecer ao mesmo tempo, sem ordem especifica, variando entre os indivíduos 
HIPOGLICEMIA EM ADULTOS NÃO DIABETICOS 
CLASSIFICAÇÃO
 Em indivíduos doentes ou em uso de medicamentos, causada por situações como sepse e deficiências hormonais
 Em indivíduos aparentemente saudáveis, causada por situações de hiperinsulinismo endógeno como insulinoma 
HIPOGLICEMIA EM ADULTOS NÃO DIABETICOS 
DIAGNÓSTICO
Confirmar se há hipoglicemia por meio da Tríade de Whipple
Testes diagnósticos
Hipoinsulinemicas – albumina, coagulograma, ureia, creatinina, GH, cortisol
Hiperinsulinemicas – dosar insulina e peptídeo C quando glicose < 55 mg/dl
HIPOGLICEMIA EM ADULTOS NÃO DIABETICOS 
TRATAMENTO
Dependendo da etiologia, consiste em suspensão do fármaco indutor da hipoglicemia, mudanças alimentares e tratamento medicamentoso
Se sem sintomas neuroglicopênicos que contraindicam – tratamento deve ser feito com 15 a 20g de glicose por via oral, preferencialmente na forma líquida, por ser de mais rápida absorção
Objetiva controlar os níveis de glicose no sangue, diminuir os sintomas e tratar a doença de base
REFERÊNCIAS
Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretriz 2022.
Vilar, Lucio. Endocrinologia Clínica. Disponível em: Minha Biblioteca, (7th edição). Grupo GEN, 2020
Molina, Patricia E. Fisiologia Endócrina. Disponível em: Minha Biblioteca, (5th edição). Grupo A, 2021.
Bandeira, Francisco. Protocolos Clínicos em Endocrinologia e Diabetes. Disponível em: Minha Biblioteca, (4th edição). Grupo GEN, 2021.
MedCel. Endocrinologia, 2021.
OBRIGADA