Artigo - FSG - Fund - Cognitivo

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tomas não estaria fora do controle do paciente,
pois seu estado de humor e seu comportamen-
to seriam conseqüência de uma visão distorcida
de si, dos outros e do mundo. O tratamento
consistiria na modificação desses pensamentos
disfuncionais.
Princípios básicos
Algumas características básicas diferenciam
a terapia cognitiva de outras abordagens. Judith
Beck (1997) afirma que a TC é uma abordagem:
• Ativa, pois paciente e terapeuta estão
constantemente agindo cooperativamen-
te para solucionar os problemas, de
modo a permitir que o próprio paciente
aprenda a identificar e a modificar seus
pensamentos;
• Diretiva, pois é dirigida aos problemas
apresentados no aqui e agora, trabalhan-
A terapia cognitiva (TC) é um método psicoterapêutico fundamentado no modelo cogniti-
vo, segundo o qual a emoção e o comportamento são influenciados pela forma como o indiví-
duo interpreta os acontecimentos.
Neste capítulo, são apresentados os conceitos básicos da TC, o processo terapêutico, com
uma descrição de caso como exemplo, algumas das aplicações clínicas e recursos terapêuticos,
além de técnicas cognitivas e comportamentais. Por fim, é discutida a efetividade e são feitas
algumas considerações sobre seu futuro.
Embora o elemento central na compreen-
são dos problemas do indivíduo seja a cognição,
a TC reconhece a interação recíproca entre
pensamentos, estados de humor, comportamen-
to, reações físicas e o ambiente (Greenberger;
Padesky, 1999).
A TC foi desenvolvida por Aaron Beck no
início da década de 1960. Buscando uma base
empírica para a teoria da melancolia de Freud,
ele atendeu pacientes com depressão, nos quais
chamou a sua atenção as características negati-
vas do pensamento depressivo. Aos poucos, foi
estruturando um modelo cognitivo da depres-
são (Beck, 1967) que resultou no livro Terapia
Cognitiva da Depressão (Beck et al., 1997). Neste
livro, ele e seus colaboradores propuseram que,
independentemente das suas causas, a depres-
são poderia ser concebida como uma pertur-
bação no pensamento consciente, isto é, os seus
sintomas seriam decorrentes de um processa-
mento cognitivo tipicamente pessimista. Sen-
do de natureza consciente, a ocorrência dos sin-
Terapia cognitiva
Bernard Rangé
Conceição Reis de Sousa
264 Cordioli e cols.
do pensamentos, sentimentos e compor-
tamentos atuais do cliente e usando os
dados da história passada apenas quan-
do contribuem para uma maior e me-
lhor compreensão de suas crenças;
• Psicoeducativa, pois o terapeuta ensina
ao paciente o modelo cognitivo, a natu-
reza do(s) seu(s) problema(s), o processo
terapêutico e a prevenção de recaída;
• Estruturada, pois a terapia estabelece
uma seqüência de sessões previamente
estabelecida;
• Breve, pois, de uma forma geral, entre a
16a e a 20a sessões já há visível melhora
dos transtornos do Eixo I. O número de
sessões necessárias para o tratamento
completo varia em função do tipo, da
gravidade e da quantidade de proble-
mas; das características do paciente e da
experiência do terapeuta. Sabe-se que os
casos de transtornos do Eixo II (trans-
tornos da personalidade) exigem um
número maior de sessões;
• Que utiliza tarefas de casa como ativida-
de integrada ao processo terapêutico.
Elas consistem na realização de exercí-
cios e experimentos entre as sessões, com
o objetivo de aumentar a efetividade e a
generalização dos efeitos da terapia;
• Que utiliza técnicas cognitivas e/ou
comportamentais para a modificação das
crenças do paciente.
ELEMENTOS BÁSICOS DE UMA
SESSÃO DE TERAPIA COGNITIVA
• Breve atualização (incluindo avaliação do hu-
mor e uma verificação do uso da medicação,
quando aplicável).
• Ponte com a sessão anterior.
• Estabelecimento da agenda.
• Revisão da tarefa de casa.
• Discussão do(s) tópico(s) estabelecido(s) na
agenda.
• Indicação de nova tarefa de casa.
• Resumo da sessão e feedback (Beck, 1997).
Principais conceitos
A noção de que são as interpretações – e
não os fatos em si – que trazem sofrimento ao
indivíduo é central para compreender a psico-
patologia. A forma como os eventos são perce-
bidos é expressa por meio dos pensamentos
automáticos (PA), os quais são pensamentos que
coexistem com o fluxo de pensamentos mais
conscientes. Os PAs são avaliações espontâne-
as, geralmente não muito conscientes, que po-
dem ser mais ou menos correspondentes com
a realidade.
A origem desses PAs, disfuncionais ou não,
são as crenças centrais ou nucleares, que são
crenças muito arraigadas, precoces, supergene-
ralizadas e absolutistas em relação a si, aos ou-
tros e ao mundo (Beck, 1997). Elas represen-
tam o nível mais profundo do processamento
cognitivo e são desenvolvidas a partir da infân-
cia, como uma tentativa de organização dos
dados provenientes do mundo externo e inter-
no. Essas crenças, quando desenvolvidas a par-
tir de experiências favoráveis, permitem o
surgimento de conceitos positivos de si, como:
“eu sou atraente” ou “eu sou competente”; caso
contrário, surgem crenças negativas como: “eu
sou indesejável” ou “eu sou inadequado”. Beck
(2007) propôs o agrupamento das crenças cen-
trais em três categorias, conforme Tabela 15.1.
A partir das crenças centrais desenvolvem-
se outros grupo de crenças, denominadas cren-
ças intermediárias ou condicionais, que incluem,
além de crenças, regras e atitudes. As crenças
intermediárias freqüentemente são expressas na
forma de “se...então...” e revelam estratégias
compensatórias por meio das quais a pessoa
imagina que suas crenças mais negativas não
se manifestarão ou não serão descobertas (Beck,
2007). As regras são estruturadas de forma am-
pla, como: “tenho que fazer tudo certo” ou “não
devo confiar nas pessoas”.
A compreensão desse grupo de crenças per-
mite que o terapeuta entenda melhor o empre-
go de certas estratégias comportamentais (me-
canismos que visam a ocultar ou a compensar
crenças negativas) do cliente. As estratégias
Psicoterapias 265
comportamentais são desenvolvidas desde a
infância e podem continuar a ser usadas na vida
adulta sem que a pessoa reconheça seu uso
disfuncional.
Ao longo da vida, apesar de evidências con-
trárias às crenças disfuncionais, elas podem
mesmo assim ser mantidas pelas distorções
cognitivas que filtram os dados da realidade,
selecionando apenas aqueles que confirmam a
crença disfuncional.
Processo terapêutico
A eficácia da terapia depende do estabele-
cimento de um plano claro de tratamento, que
deve incluir os seguintes tópicos: (1) conceitua-
lização do problema; (2) educação do paciente
sobre o modelo cognitivo; (3) desenvolvimen-
to de uma relação colaboradora; (4) fortaleci-
mento da motivação para o tratamento; (5) es-
tabelecimento de metas; (6) realização de vá-
rias intervenções cognitivas e comportamentais;
e (7) esforços para prevenção de recaídas.
EXEMPLO CLÍNICO
R., 38 anos, casada, três filhos (18, 15 e 12 anos),
secretária, veio procurar psicoterapia por indica-
ção do psiquiatra com quem fazia tratamento há
um mês, sem obter melhora dos sintomas.
Considerações sobre
o exemplo clínico
1. Processo terapêutico: inicia-se com a elabo-
ração da conceitualização cognitiva: consiste em uma
explicação lógica sobre o surgimento e a manu-
tenção do problema do paciente, que começa a
ser desenvolvida na primeira entrevista e vai sen-
do aprimorada ao longo das demais sessões. Beck
(1997) considera que esse processo pode ser ori-
entado pelas seguintes perguntas:
• Qual o diagnóstico do paciente?
A paciente apresentava transtorno depres-
sivo maior.
• Quais são seus problemas atuais, como
esses problemas se desenvolveram e
como eles são mantidos?
A paciente queixava-se de falta de energia para
realizar as tarefas diárias, crises de choro, redu-
ção na capacidade de se concentrar, dores mus-
culares por todo o corpo, falta de ar, palpitações
e insônia. Os sintomas já estavam presentes há
cerca de dois meses, desde que ela soube que o
filho de 16 anos havia se envolvido com drogas.
• Que pensamentos e crenças disfuncio-
nais estão associados aos problemas;
quais reações(emocionais, fisiológicas e
comportamentais) estão associadas ao
seu pensamento?
TTabela 1abela 15.5.1 Categorias das crenças centrais1 Categorias das crenças centrais
Crenças centrais Temas Exemplos
Desamparo
Não ser amado
Não ter valor
Crenças relativas à questão da avalia-
ção da própria competência
Crenças envolvendo a preocupação
em ser amado e aceito pelos outros
Crenças que envolvem avaliação mo-
ral de si mesmo
“Sou fraco”, “sou inadequado”, “não
sou suficientemente competente”
“Não sou bom o suficiente para ser ama-
do”, “serei abandonado”, “sou indese-
jável”
“Não tenho valor”, “sou um lixo”, “sou
mau”
266 Cordioli e cols.
Ela apresentava pensamentos automáticos do
tipo: “eu não mereço ser feliz”; “nada vai dar cer-
to”; “perdi o controle”. Seus pensamentos eram
acompanhados de reações emocionais, como in-
tensa tristeza e ansiedade, e comportamentais,
como evitar o contato com outras pessoas ou fi-
car deitada na cama quase que o dia inteiro.
• Que aprendizagens e experiências anti-
gas (e talvez predisposições genéticas)
contribuem para seu problema hoje?
Desde a infância de R., a mãe exigia que
ela assumisse muitas tarefas sem dar oportuni-
dade para atividades prazerosas. Os pais eram
pouco afetuosos com ela e a mãe era muito pre-
ocupada com a avaliação dos outros.
• Quais são suas crenças subjacentes (in-
cluindo atitudes, expectativas e regras)
e pensamentos?
Crença central: “não sou amada; não mere-
ço ser feliz”.
Crenças intermediárias:
– Atitude: É terrível não ser amada.
– Suposições condicionais:
QQuadro 15.1
Distorções cognitivas
Pensamento tudo ou nada: é a tendência a interpretar todas as experiências em termos de categorias opostas e
polarizadas (preto/branco, tudo/nada, sempre/nunca, perfeição/fracasso, absoluta segurança/perigo). Por exem-
plo, “um sinal imprevisto em meu corpo significa perigo iminente” ou “se eu não me sair sempre bem (no traba-
lho, etc.), isso significa que sou um fracasso”.
Filtro mental: é a tendência a focalizar apenas um detalhe retirado de um contexto, ignorando outros aspectos
também importantes, e conceber a totalidade da experiência com base no fragmento. Por exemplo, “sou impoten-
te” (após uma falha erétil).
Pular para conclusões: é a tendência a chegar a uma conclusão (ou regra) na ausência de provas suficientes ou
por meio de raciocínio lógico falho. Por exemplo, “não sou atraente para as mulheres”(depois de algumas tentati-
vas de aproximação infrutíferas).
Hipergeneralização: é a tendência a ver um evento negativo único como parte de um padrão interminável de
perigos ou sofrimentos. Por exemplo, “se eu senti medo aqui, vou sentir sempre de novo” ou “tudo sempre dá
errado para mim” (depois de bater como o carro).
Desqualificação do positivo: é a tendência a rejeitar experiências ou fatos positivos por insistir que “não con-
tam”, por qualquer motivo. Por exemplo, “sou burra e doente” (mesmo tendo passado em dois vestibulares).
Adivinhação: é a tendência a antecipar que “as coisas vão dar errado” de qualquer maneira, sem base para essa
afirmação. Por exemplo, “eu sei que vou ser rejeitada”.
Raciocínio emocional: é a tendência a tomar as próprias emoções como provas de uma “verdade”. Por exemplo,
“se sinto pânico aqui é porque essa situação é muito perigosa”.
Rotulação: é a tendência a descrever erros ou medos como características estáveis do comportamento, como
rótulos pessoais. Por exemplo, “eu sou um fracasso”, em vez de “falhei nisso”.
Tirania dos “deveria”: é a tendência a dirigir a própria vida em termos de “deveria” e “não deveria”, por avalia-
ções de “certo” e “errado”. Por exemplo, “eu deveria estudar mais” ou “eu não deveria ter dito o que disse para o
fulano”.
Personalização: é a tendência a se ver como causador de fatos ruins, sem o ser de fato. Por exemplo, “se algo
acontecer ao meu casamento, a culpa será só minha”.
Leitura mental: é a tendência a antecipar negativamente, sem provas, o que as pessoas vão pensar sobre você.
Por exemplo, “se entrar em pânico aqui todos vão pensar que sou doente”.
Catastrofização: é a tendência a exagerar a probabilidade ou a magnitude dos efeitos de uma situação. Por exem-
plo, “meu filho deve ter sido sequestrado” (ao ver que o filho de 20 anos não está na cama às quatro da madruga-
da) ou “o avião vai cair” (após alguma turbulência).
Psicoterapias 267
Positivas: “se fizer o que os outros que-
rem, então as pessoas irão gostar de mim
e serei feliz”.
Negativas: “se contrariar as pessoas, en-
tão serei rejeitada e serei infeliz”.
– Regras: “devo evitar conflitos com os
outros”; “devo resolver tudo sozinha”.
• Como a paciente enfrenta suas crenças
disfuncionais? Que mecanismos cogni-
tivos, afetivos e comportamentais, posi-
tivos e negativos, desenvolveu para en-
frentar suas crenças disfuncionais? Como
ela via (e vê) a si mesma, os outros, seu
mundo pessoal e seu futuro?
R. evitava expor suas idéias e necessidades.
Não se opunha a qualquer pedido, mesmo que
fosse desagradável; entretanto, sentia-se inca-
paz de solicitar favores.
• Que estressores contribuíram para seus
problemas psicológicos ou interferiram
em sua habilidade para resolver esses
problemas?
O envolvimento do filho com drogas parece
ter ativado a crença “eu não mereço ser feliz”.
2. Educação do paciente: a relação terapêuti-
ca também se caracteriza por um aspecto pe-
dagógico. O paciente é ensinado a identificar,
manejar e modificar seus pensamentos e com-
portamentos com o objetivo de tornar-se seu
próprio terapeuta ao final da terapia.
A paciente recebeu explicações sobre o mo-
delo cognitivo e seu problema específico (depres-
são). Foram discutidos também o surgimento dos
sintomas de ansiedade e o manejo de ansiedade.
3. Relação colaboradora: a adesão ao proces-
so terapêutico manifesta-se pelo estabelecimen-
to de uma relação colaboradora entre terapeuta
e paciente. O trabalho conjunto envolve uma
avaliação da validade das cognições e da fun-
cionalidade do comportamento. Inicialmente, o
terapeuta é muito ativo e gradativamente trans-
fere ao paciente a responsabilidade pelo anda-
mento do processo terapêutico. O paciente é
incentivado, desde o início, a utilizar os recur-
sos aprendidos na terapia em seu cotidiano.
Nesse caso, por exemplo, inicialmente o pla-
nejamento de atividades diárias foi feito durante
as sessões e, gradativamente, a paciente assu-
miu a responsabilidade dessa tarefa.
4. Motivação do paciente: é necessário que o
paciente se sinta motivado para aderir às técni-
cas terapêuticas. R. inicialmente considerava di-
fícil a realização de pequenas tarefas, como, por
exemplo, fazer uma caminhada. É importante
também discutir as expectativas do paciente em
relação à terapia. Essa paciente esperava que
os sintomas desaparecessem sem qualquer tipo
de trabalho ativo de sua parte.
5. Formulação do problema: esta é uma eta-
pa fundamental no processo terapêutico, pois
a conceitualização cognitiva permite compre-
ender o funcionamento do paciente e fazer um
planejamento das intervenções terapêuticas. O
preenchimento do diagrama de conceituação
cognitiva permite relacionar emoções, compor-
tamentos, pensamentos automáticos e crenças
intermediárias e centrais.
Os pais de R. tiveram diversas dificuldades
financeiras e desde cedo ela e os irmãos foram
privados de vários pequenos confortos, sendo que
a paciente considerava que havia passado por
maiores privações. O pai era autoritário e a mãe
se submetia a ele para evitar conflitos. R. cresceu
achando que a mãe dava maior importância aos
desejos do marido do que a ela. A mãe era muito
exigente e dificilmente expressava afeto por ela.
R. desenvolveu crenças centrais disfuncionais
como: “eu não sou amada”, “eu não mereço ser
feliz”, “os outros são insensíveis às minhas ne-
cessidades” e o “o mundo é um lugar cheio de
dificuldades”. Para lidar com essas crenças, de-
senvolveu crenças condicionais como “se fizer
tudo o que os outros querem, posso conseguir
ser feliz” e regras como “devo evitar conflitos”.
Ao longo da vida,procurou corresponder às
expectativas dos pais e, depois, do marido e dos
filhos, mas nunca se sentiu estimada.
Aos 19 anos, engravidou acidentalmente e
foi muito criticada e pressionada por seus pais a
se casar. Após o casamento, o marido passou a
fazer uso abusivo de álcool e tornou-se verbal-
268 Cordioli e cols.
mente agressivo com ela. Ele sentia muito ciú-
me e exigia que ela se afastasse das amigas. Ten-
tou se separar e os pais e os irmãos não a apoia-
ram. O comportamento do marido era visto pela
paciente como prova de seu descaso com ela e
mais uma prova de que não poderia ser feliz.
Quando o filho se envolveu com drogas, o
marido a acusou de ter errado na educação dos
TTabela 1abela 15.2 Diagrama de conceituação cognitiva de R.5.2 Diagrama de conceituação cognitiva de R.
Dados relevantes da infância:
Pais exigentes e pouco afetuosos
A família passou por dificuldades financeiras
Crenças centrais:
“Não mereço ser feliz”
“Ninguém se importa comigo”
“Não sou amada”
Crenças condicionais:
Positivas: “se fizer o que os outros querem, as pessoas irão se importar comigo e serei feliz”
Negativas: “se contrariar as pessoas, então serei deixada de lado e serei infeliz”
Estratégias comportamentais:
Evitar conflitos
Tentar resolver problemas sem pedir ajuda
Isolar-se
Situação 1 Situação 2 Situação 3
Discutindo com o filho sobre Adoeceu e precisou da ajuda da mãe Discutindo com o marido embriagado
o problema de drogas ou das irmãs e ninguém veio se
oferecer para ajudar
Pensamentos automáticos Pensamentos automáticos Pensamentos automáticos
“Devo ter errado na educação “Ninguém se importa com minhas “Estou cheia dele, mas não posso
para ele agir assim” necessidades” ir embora”
Significado Significado Significado
“Não mereço ser feliz” “Não mereço ser feliz” “Vou ter que ficar nessa situação para
sempre: não mereço ser feliz”
Emoção Emoção Emoção
Tristeza Raiva Desânimo
Comportamento Comportamento Comportamento
Isolar-se em seu quarto Fazer um enorme esforço para Calar-se para evitar que a discussão
se cuidar sozinha continuasse
Psicoterapias 269
filhos e ela assumiu a acusação como um fato e
não uma interpretação dos fatos. Esse evento
veio confirmar para ela que não merecia mes-
mo ser feliz. Passou a apresentar sintomas de
ansiedade, como falta de ar e palpitações, que
eram interpretados como mais uma infelicida-
de a ser vivida. Nesta época, adoeceu e não re-
cebeu ajuda da mãe ou das irmãs, o que nova-
mente foi interpretado como um sinal de que
não era estimada por ninguém. As limitações
provocadas pela doença foram interpretadas
como nova ameaça, o que intensificou os sinto-
mas de ansiedade.
6. As metas do tratamento foram:
• Planejar e realizar atividades agradáveis
• Aprender a manejar a ansiedade para re-
duzir o desconforto físico
• Promover a reestruturação cognitiva de
pensamentos negativos
• Questionar crenças disfuncionais
• Desenvolver sua assertividade
• Estimular mudanças existenciais
7. As intervenções realizadas foram:
• Inicialmente, foi realizado o planejamen-
to de atividades, pois o nível de concen-
tração de R. era muito baixo para se en-
volver na aprendizagem de reestrutu-
ração cognitiva. O aumento de ativida-
des agradáveis e do senso de competên-
cia melhorou seu estado de humor.
• Para o manejo da ansiedade foram feitas
diversas intervenções: (a) no nível cogni-
tivo, foram fornecidas explicações sobre
a fisiologia da ansiedade, enfatizando a
relação entre pensamentos, as avaliações
de perigos e o surgimento dos sintomas
de ansiedade; (b) foi feito um questiona-
mento socrático de pensamentos ansio-
gênicos como “vou perder meu filho”; e
(c) no nível fisiológico, foi realizado o
treino de relaxamento muscular e respi-
ratório.
• Uma vez que houve uma redução dos sin-
tomas depressivos e da ansiedade, iniciou-
se o trabalho de identificação e modifica-
ção de crenças centrais disfuncionais. A
técnica da seta descendente foi emprega-
da para se ter acesso à crença nuclear.
Na etapa seguinte, a paciente foi orientada
sobre as crenças centrais, destacando a noção
de que essas crenças são idéias, e não verdades
absolutas. A paciente também foi ensinada a
buscar evidências que apontassem se suas cren-
ças eram ou não 100% verdadeiras. Depois, a
paciente foi orientada a construir crenças alter-
nativas menos absolutas e negativas. Para lidar
com a crença de que os outros eram insensíveis
às suas necessidades, foi discutido e feito um
treino de assertividade, por meio do qual ela
aprendeu a recusar pedidos e a expressar dese-
jos e idéias contrárias às de terceiros.
Existem diversas formas por meio das quais
o terapeuta pode ajudar o paciente a reconhe-
cer suas crenças disfuncionais e modificá-las.
Beck (2007) ressalta a importância de educar o
paciente sobre a forma como processa as infor-
mações e como isso contribui para a manuten-
ção ou modificação de suas crenças nucleares.
Apesar da diversidade de estratégias para tra-
balhar essas crenças, é preciso considerar que
essa é uma etapa particularmente difícil e que
exige um esforço contínuo do paciente e do
terapeuta.
Na fase final da terapia, a freqüência das
sessões é gradualmente reduzida. Nesse mo-
mento, é importante discutir pontos como a res-
ponsabilidade do paciente por seus progressos
e as possíveis oscilações do estado de humor
no futuro, bem como fazer uma revisão de téc-
nicas que devem ser constantemente utilizadas
em eventuais recaídas.
A alta em terapia cognitiva é dada quando
o paciente se mostra capaz de utilizar os recur-
sos adquiridos na terapia para solucionar pro-
blemas cotidianos e quando está apto a identi-
ficar seus pensamentos e crenças disfuncionais
e substituí-los por outros mais realistas.
Aplicações clínicas
• Depressão: a depressão, de acordo com o
modelo cognitivo, é produzida por um padrão
negativista de avaliar a si próprio, o mundo e o
270 Cordioli e cols.
futuro, denominado por Beck e colaboradores
(1979) como tríade cognitiva. O indivíduo consi-
dera-se inadequado, fracassado, inferior, sem
valor ou importância, se critica e se culpa por
seus defeitos e erros e acredita que não tem como
mudar aquilo que o deixa insatisfeito e alcançar
um bem-estar. Ao mesmo tempo, ele tende a
avaliar de forma negativa suas relações e os acon-
tecimentos cotidianos, interpretando o mundo
como pouco gratificante, frustrante e exigente.
As expectativas em relação ao futuro também
são negativas, pois o indivíduo antecipa dificul-
dades e sofrimentos intermináveis e considera-
se incapaz de lidar com os possíveis problemas.
Esse padrão negativista está presente nos
pensamentos automáticos do depressivo ainda
que existam evidências que apontem no senti-
do contrário, pois os dados da realidade são
interpretados por meio das distorções cognitivas
(ver Quadro 15.2). Ele tende a fazer interpreta-
ções dos fatos em termos globais, absolutistas,
invariantes e irreversíveis; ou seja, avalia um
erro como um fracasso total, absoluto e imutá-
vel. Isso ocorre quando o indivíduo avalia que
há perdas reais ou simbólicas em seu domínio
pessoal, afetivo, profissional, familiar, etc.
Os pensamentos automáticos são gerados
por esquemas e modos depressogênicos. Esses
esquemas correspondem a um certo padrão de
processamento cognitivo negativo estável, ou
seja, uma forma sistematicamente pessimista de
selecionar ou excluir dados de cada situação,
relacionar com experiências passadas, ordenar
e dar um sentido a esses dados.
Um modo corresponde à constante ativa-
ção de um mesmo esquema para diversas situa-
ções. Na depressão, o modo ativado é o nega-
tivista. Nesse caso, todas as experiências são
interpretadas de forma negativa, mesmo que
estejam presentes elementos positivos. Esse tipo
de processamento cognitivo produz todos os
demais sinais e sintomas da depressão, pois a
crença de que se é sem valor ou importância,
independentemente dessa avaliação ser pauta-
da na realidade, tem o poder de alterar o esta-
do de humor e os comportamentos do indiví-
duo. Aapatia do paciente resulta da idéia de
que ele não será capaz de realizar nada; a con-
centração e a memória ficam comprometidas
em função da perda da motivação e das cons-
tantes ruminações, a ideação suicida expressa
o desejo de escapar de uma situação considera-
da imutavelmente adversa, etc.
A compreensão dessa relação recíproca en-
tre pensamentos, afetos e comportamentos é es-
sencial para a realização do tratamento. Este
envolve o questionamento dos pensamentos
automáticos e crenças disfuncionais do pacien-
te. A reestruturação cognitiva pode ser realiza-
da por meio de técnicas cognitivas como
questionamento socrático, RPD, reconhecimen-
to de distorções cognitivas, etc. O tratamento
também inclui técnicas comportamentais como,
por exemplo, planejamento de atividades, pres-
crição de tarefas graduadas e avaliações de maes-
tria e prazer. Elas são úteis para o aumento e a
diversificação de atividades reforçadoras e para
testar os pensamentos negativos do paciente.
• Transtornos de ansiedade: os transtor-
nos de ansiedade incluem o transtorno do pâ-
nico, com ou sem agorafobia, o transtorno de
ansiedade generalizada, o transtorno obsessi-
vo-compulsivo, a fobia social, as fobias especí-
ficas e os transtornos de estresse agudo e pós-
traumático. Eles resultam de uma intensa ati-
vação da reação de emergência dos organismos.
Esse tipo de reação faz parte do funcionamen-
to normal do organismo, tendo como função
proteger o indivíduo de ataques externos. A
reação se torna patológica quando é inadequa-
damente ativada em situações psicossociais. Isso
ocorre quando o indivíduo avalia que há uma
ameaça aos seus domínios pessoal, afetivo, pro-
fissional, familiar, etc.
O indivíduo, inicialmente, faz uma avalia-
ção sobre o grau de ameaça da própria situa-
ção e dos seus recursos pessoais para enfrentá-
la, que poderá ser confirmada ou não por uma
segunda verificação. Quando o resultado des-
sas avaliações confirma a existência de um in-
tenso perigo e confirma que os recursos pesso-
ais de enfrentamento são insuficientes, surge en-
tão uma intensa ansiedade.
Nos quadros ansiosos, essa estimativa de
ameaça pode ficar intensificada, já que um modo
de vulnerabilidade está ativado. Esse modo
corresponde, segundo Beck, Emery e Greenberg
Psicoterapias 271
(1985), à crença do indivíduo de que está ex-
posto a perigos internos ou externos, diante dos
quais não encontra meios de enfrentamento que
sejam suficientes para resolvê-los, até sentir-se
seguro. Nesse caso, a avaliação da relação ame-
aça/recursos é processada de modo falho por
meio de diferentes distorções cognitivas.
Os transtornos de ansiedade estão relaciona-
dos à ativação de crenças centrais negativas rela-
tivas ao desamparo, ou seja, há um predomínio
de autoconceitos envolvendo a incapacidade de
lidar com alguma situação ameaçadora.
• Transtorno de pânico e agorafobia: o
transtorno de pânico, segundo Beck e Emery
(1985), corresponde à ativação de uma crença
central de vulnerabilidade. Situações estressantes
podem fazer com que o paciente se sinta amea-
çado no plano social (risco de rejeição ou repro-
vação) ou pessoal (risco de doenças, perda de
controle, loucura, etc.) e subestime seus recur-
sos de enfrentamento. Essa avaliação distorcida
precipitaria os ataques de ansiedade.
O transtorno de pânico também pode ser
compreendido como uma interpretação distor-
cida de sinais e sintomas corporais, que seriam
avaliados pelo paciente como indicativos de
uma iminente catástrofe interna. Clark (1986)
desenvolveu um modelo explicativo do pâni-
co, em que propõe que um estímulo externo
ou interno é inicialmente avaliado como amea-
çador, gerando assim uma certa ansiedade.
Uma segunda avaliação é feita em relação aos
sinais e sintomas (taquicardia, dispnéia, tontei-
ra, sudorese, vertigem, tremores), que confir-
mam o perigo. Isso faz com que aumentem as
sensações corporais, as interpretações catastró-
ficas de um ataque cardíaco, a loucura, o des-
maio ou a perda de controle. Esse significado
produz ainda mais ansiedade e cria um efeito
de espiral, fazendo com que o paciente fique
muito mais atento às sensações corporais, o que
por sua vez pode ser o estímulo inicial para um
novo ataque.
A experiência do pânico traz tanto descon-
forto que alguns lugares e situações podem pas-
sar a ser evitados pelo receio de sentir novamente
aquele medo (hipótese do “medo do medo”,
desenvolvida por Goldstein e Chambless (1978).
A associação da vivência das sensações tidas
como desagradáveis em determinados locais ou
ocasiões leva à adoção de estratégias de enfren-
tamento como a fuga ou a evitação, característi-
cos da agorafobia.
O tratamento inclui o fornecimento de in-
formação sobre o transtorno de pânico, a fim
de proporcionar alívio e facilitar a adesão ao
processo terapêutico.
DeRubeis, Tang e Beck (2006) ressaltam que,
atualmente, técnicas como treino respiratório,
relaxamento e distração não são mais indicadas
para minimizar ou prevenir ataques de pânico,
mas apenas para testar crenças do paciente de
que os sintomas são indícios de alguma doença
grave. O terapeuta deve estar atento, a fim de
evitar que o paciente use estes recursos como
um comportamento de segurança. São empre-
gadas estratégias para modificação das crenças
disfuncionais do paciente, incluindo RPD,
descatastrofização, questionamento das crenças
centrais, biblioterapia, experimentos comporta-
mentais, etc.
O aspecto comportamental é abordado por
meio das exposições interoceptivas e exposi-
ções graduais a situações evitadas pelo pacien-
te. É necessário, ainda, que o paciente analise
sua situação existencial a fim de promover a
mudança de situações conflituosas que podem
ser fontes de ansiedade recorrentes.
• Fobia social: a questão central na fobia
social é uma antecipação de embaraço ou hu-
milhação em situações sociais, nas quais o indi-
víduo teme que os outros descubram suas defi-
ciências e fraquezas e o rejeitem. O modo de
vulnerabilidade de um fóbico social é ativado
em situações nas quais possa se sentir avaliado
pelos outros. O senso de desamparo provém
de seu autoconceito negativo (devido à ativa-
ção de crenças centrais como “eu sou inade-
quado” ou “eu sou inferior”) e da crença de que
os outros, particularmente aqueles que estão em
posição superior, estejam atentos a seus defei-
tos. Essas crenças geram pensamentos automá-
ticos como “eles vão rir de mim” ou “eu não
vou conseguir fazer isto”.
O paciente tende a adotar como estratégias
comportamentais compensatórias a evitação ou
272 Cordioli e cols.
fuga e padrões perfeccionistas (com o objetivo
de evitar qualquer crítica), tendo assim um ali-
vio temporário de sua ansiedade. Esse tipo de
escolha traz problemas, pois isso impede que
sejam feitos “testes de realidade” em relação às
suas crenças de inadequação social. As crenças
negativas são mantidas mesmo na presença de
evidências contrárias, pois as experiências são
avaliadas de forma disfuncional em função da
extrema auto-exigência e da atuação das
distorções cognitivas como catastrofização, pen-
samento dicotômico, leitura mental, etc.
As estratégias terapêuticas utilizadas no tra-
tamento são: (a) o treino de habilidades sociais,
que permite que o paciente se sinta mais confi-
ante nos seus recursos para enfrentar situações
sociais; (b) a exposição, inicialmente imaginá-
ria e posteriormente ao vivo, com ataques de
vergonha planejados (pois a exposição à situa-
ção ansiogênica acaba produzindo uma redu-
ção da ansiedade quando a pessoa se dá conta
de que nada extraordinário acontece quanto às
outras pessoas); e (c) reestruturação cognitiva,
ou seja, uma correção de avaliações catastrófi-
cas geradoras de ansiedade e de evitação, que
pode ser obtida através dos RPDs, de descatas-
trofização, de técnicas de reatribuição, de ex-
perimentos comportamentais, etc.
• Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC):
até meados da década de 1980, talvez a única
contribuição para uma compreensão cognitiva
do TOC tenha sido a de Salkovskis e Warwick
(1985),que propunham que os principais sin-
tomas em um modelo cognitivo são a presen-
ça de um senso de responsabilidade pessoal
exacerbado, a fusão entre pensamento e ação,
uma grande intolerância à incerteza e uma pre-
ocupação excessiva com o controle dos pen-
samentos.
Entretanto, depois de um simpósio sobre
TOC no Congresso Mundial de Terapias
Cognitivas e Comportamentais, em Copenhage,
em 1995, um pequeno grupo de interessados
reuniu-se com o objetivo de discutir sobre uma
avaliação cognitiva do TOC. O grupo passou a
ser co-presidido por Frost e Steketee (2002) e
fazem parte dele inúmeros e renomados pes-
quisadores. Os membros concordaram em reu-
nir todos os instrumentos de auto-relato sobre
TOC de modo a identificar domínios e temas
relevantes. Foram reunidos 16 instrumentos
sobre crenças, utilizados no TOC, que incluiam
19 domínios pensados como relevantes para o
desenvolvimento e a manutenção do TOC.
Como resultado, foi publicado um artigo na
prestigiosa revista Behaviour Research and Therapy
em que foram apresentadas as principais
cognições relacionadas ao TOC necessárias
para a construção de um questionário: (1) res-
ponsabilidade aumentada; (2) ação/omissão; (3)
superimportância dos pensamentos; (4) fusão
pensamento/ação; (5) pensamento mágico/su-
perstições; (6) controle sobre os pensamentos;
(7) superestimação de perigos; (8) intolerância
às incertezas, novidades, mudanças, dúvidas,
tomadas de decisão; e (9) perfeccionismo. Hou-
ve também uma identificação de itens de me-
nor importância não incluídos no questionário,
tais como intolerância e desconforto quanto às
conseqüências da ansiedade, rigidez, controle
sobre circunstâncias da vida, falta de confiança
na memória e, em outros sentidos, crenças na
capacidade de enfrentamento e supergene-
ralização (OCCWG, 1997).
O modelo cognitivo do TOC ressalta, as-
sim, uma maior sensibilidade a certos temas
como risco, responsabilidade, culpa e falhas,
tidos como decorrentes de fatores hereditários,
do ambiente familiar, da educação ou de cren-
ças. Destaca, também, que pensamentos invasi-
vos transformam-se em obsessões devido às
interpretações negativas relacionadas ao seu
conteúdo, às interpretações dos riscos de cau-
sar mal a outros ou a si mesmo e à responsabi-
lidade por ações ou omissões. Os estados de
ansiedade, de medo ou de culpa aumentados
relacionam-se com ações para eliminar, dimi-
nuir ou neutralizar esses sentimentos, incluin-
do rituais de verificação, lavagem e repetição e
evitações ativas ou passivas (Salkovskis; Kirk,
1989; Cordioli, 2007).
Certos temas como a superimportância atri-
buída a pensamentos, no sentido de que apenas
ter um pensamento já significa que o pensamen-
to é importante e requer atenção especial, são
Psicoterapias 273
destacados. Mais especificamente, muitas pes-
soas com TOC apresentam também uma “fusão
pensamento/ação”, como a idéia de que pensar
é a mesma coisa que agir: uma paciente pensar
que pode jogar bebês pela janela a faz evitar
contato com qualquer bebê e, inclusive, recu-
sar-se a ter bebês. Muitos pacientes com obses-
sões supersticiosas, sexuais ou religiosas de cau-
sar mal a outros apresentam esse problema.
Há tentativas de controlar os pensamentos
em que intrusões são usualmente acompanha-
das de esforços para controlá-las ou suprimi-
las, observando-se metacognições, que são
“pensamentos sobre pensamentos”. Mas esses
esfoços são inúteis e tornam o pensamento ain-
da mais presente na consciência. É o que acon-
tece quando uma pessoa tenta não pensar em
“girafa” ou “urso branco”.
Pacientes com TOC superestimam a proba-
bilidade de correrem perigo e de cometerem
erros e partem do princípio de que toda situa-
ção é perigosa até que provem o contrário, por
isso a necessidade de rituais para garantir que
o perigo seja removido. Isso pode estar muito
presente em pacientes com medos de contami-
nação ou com preocupações de causar conse-
qüências terríveis (incêndios, roubos, etc.).
A necessidade de certeza está relacionada
com uma observada falta de habilidade de li-
dar com ambigüidades, novidades e mudanças
imprevistas (Sookman; Pinard; Beck, 2001). O
desejo de certeza freqüentemente motiva a bus-
ca de reasseguramento, verificação e releitura.
A responsabilidade refere-se ao poder que
uma pessoa tem de causar ou impedir algum
perigo e pode envolver ações ou omissões. Uma
conseqüência desse senso muito aumentado
pode ser a produção de sentimentos de culpa e
de compulsões para repará-los.
O perfeccionismo está fortemente relacio-
nado com a necessidade da certeza de que “co-
meter um erro é tão grave quanto falhar com-
pletamente”. Está ligado à verificação, às relei-
turas, às lavagens repetidas, às reordenações e
à necessidade de saber.
A freqüência das sessões é semanal e tra-
tamentos são concebidos para durar de 18 a
22 sessões de TC, espaçadas entre 20 a 24
semanas. As duas sessões finais de preven-
ção de recaídas são realizadas a cada 15 dias.
Nas sessões iniciais de avaliação, deve-se per-
mitir um tempo extra para explicar o mode-
lo da TC e fazer uma conceitualização do
caso. Recomenda-se um tratamento com tem-
po limitado para auxiliar na manutenção do
foco nos métodos da TC.
AS PRINCIPAIS TÉCNICAS COGNITIVAS
USADAS NAS SESSÕES:
• Os registros de pensamentos;
• A seta descendente;
• O questionamento socrático;
• A técnica do paciente como detetive ou cien-
tista;
• A identificação de distorções cognitivas;
• As metáforas;
• As histórias e analogias;
• Os experimentos comportamentais;
• A técnica do continuum;
• A técnica de vantagens e desvantagens;
• A técnica do júri, com promotor versus advo-
gado de defesa;
• A técnica do duplo padrão;
• A técnica da mente sábia, com pensamento
racional e emocional;
• A técnica de consulta a peritos;
• O experimento de supressão de pensamento;
• A técnica de cálculo das probabilidades de
um dano;
• A técnica de fazer apostas;
• A condução de uma pesquisa;
• A técnica do gráfico da pizza, dramatizações
ou mudança de perspectiva;
• O contraste entre extremos;
• A revisão retrospectiva das evidências;
• A solução de problemas; e
• A modificação de crenças nucleares.
A estrutura e o conteúdo das sessões inclu-
em verificar os sintomas recentes e o humor do
paciente, rever brevemente o conteúdo da ses-
são anterior, estabelecer uma agenda, rever as
274 Cordioli e cols.
tarefas de casa, trabalhar os itens da agenda,
decidir sobre as tarefas para a próxima sema-
na, solicitar um sumário e fazer um feedback so-
bre a sessão.
• Transtornos da personalidade: os trans-
tornos da personalidade são compreendidos
como decorrentes de uma contínua ativação de
certos esquemas que fornecem visões específi-
cas de si e dos outros, que favorecem o superde-
senvolvimento de algumas estratégias para lidar
com o mundo e o subdesenvolvimento de ou-
tras. Dessa forma o comportamento de um indi-
víduo narcisista, por exemplo, se manifestará
pela excessiva competitividade e por uma cer-
ta deficiência em se identificar com um grupo,
refletindo ausência de equilíbrio entre estraté-
gias adaptativas, que está presente em indiví-
duos sem esse transtorno de personalidade.
O maior desenvolvimento de certas estraté-
gias parece ser uma tentativa de compensar um
doloroso autoconceito e de responder às sofri-
das experiências precoces (borderline, narcisis-
ta, evitativa, etc.); uma resposta às condições
contraditórias de reforçamento e punição (anti-
social), de abuso (paranóide), de condições ca-
óticas (borderline) ou conseqüência de intenso
reforçamento positivo ou negativo (histriônica,
dependente). O narcisista pode desenvolver
crenças do tipo “sou especial” e ter como estra-
tégia transcender as regras, objetivando com-
pensar um intenso sentimento de desvaloriza-
ção experimentado desde a infância. Além des-
ses aspectos, é necessário considerar ainda ou-
tros fatores que influenciam o desenvolvimen-
to dessas estratégias, tais como: (a) as predispo-
sições inatas; (b) fatores ligados ao desenvolvi-
mento (como as identificações comoutros mem-
bros da família); e (c) fatores ambientais.
INDICATIVOS DE TRANSTORNO
DE PERSONALIDADE
O terapeuta cognitivo deve dar atenção a alguns
indicativos da presença de transtorno de perso-
nalidade, tais como:
• O paciente considera que seus problemas
fazem parte de sua “natureza”, não sendo,
portanto, modificáveis
• Não há um reconhecimento pelo paciente de
sua contribuição para seus problemas inter-
pessoais
• Os padrões cognitivos disfuncionais estão
presentes desde a infância
• Contínua não-adesão ao tratamento
• Pouca motivação para o tratamento
• O tratamento de problemas do Eixo I parece
evoluir bem até que, sem explicação aparen-
te, começa a não dar resultados
• Diversas tentativas anteriores de terapia.
Inicialmente, a conceitualização cognitiva
do paciente (ver Tab. 15.2) é realizada a partir
dos pensamentos automáticos, que funcionam
como pistas da visão de si, dos outros e do
mundo (crenças nucleares) do paciente. O es-
tabelecimento de uma boa relação terapêutica
torna-se ainda mais importante nesse tipo de
problema. Neste caso, é muito mais difícil para
o paciente tentar pôr em prática as propostas
de mudança do terapeuta, visto que: (1) isso
implica mudar uma forma, estabelecida desde
a infância, de lidar com os acontecimentos; (2)
os resultados só se tornam visíveis a longo pra-
zo; e (3) as crenças principais do paciente po-
dem dificultar a execução das tarefas (p. ex.,
um paranóide pode temer que o RPD possa
ser usado contra ele).
A não-cooperação é mais comum nesse tipo de
transtorno e o terapeuta deve avaliar atenta-
mente que fatores, além dos já mencionados
anteriormente, podem estar interferindo, como,
por exemplo, (1) falta de habilidades para exe-
cutar a tarefa pedida; (2) fatores ambientais
(como a oposição clara ou velada de pessoas
significativas) que dificultam a mudança; (3)
descrença do paciente na terapia; (4) crenças
negativas a respeito das conseqüências das
mudanças (para si e/ou para outras pessoas sig-
nificativas); (5) falta de compreensão do mode-
Psicoterapias 275
lo cognitivo; (6) existência de ganhos secundá-
rios a partir do comportamento problemático;
e (7) estabelecimento inadequado dos objeti-
vos terapêuticos, sendo não-realísticos ou va-
gos (Beck et al., 1993).
Recursos terapêuticos
A TC emprega técnicas cognitivas e compor-
tamentais, podendo até ser usadas técnicas de
outras abordagens, mas a escolha de cada uma
delas deve ser feita a partir da conceitualização
cognitiva de cada caso. O uso de qualquer um
desses recursos sem a compreensão do funcio-
namento cognitivo do cliente implica redução
da sua efetividade. A seguir uma breve descri-
ção de algumas dessas técnicas.
Técnicas cognitivas
• Questionamento socrático e descober-
ta guiada: esse é o principal recurso da
TC e um dos mais difíceis de ser empre-
gado. É imprescindível que o terapeuta
utilize perguntas, as mais abertas possíveis,
para que o paciente possa incluir o maior
número de dados objetivos em sua ava-
liação. É bastante infrutífero quando o
terapeuta tenta persuadir, e não apenas
guiar, por meio de questionamento, o
paciente a um determinado ponto de vis-
ta. O questionamento socrático consiste
no levantamento das evidências que sus-
tentam (ou não) a lógica do pensamento
do paciente para que seja possível o de-
senvolvimento de interpretações alterna-
tivas. Terapeuta e cliente trabalham no
que Beck e colaboradores (1979) denomi-
naram “investigação empírica” ou “des-
coberta guiada”, por meio da qual os pen-
samentos automáticos e as crenças do in-
divíduo são tomadas como hipóteses, que
devem ser analisadas sistematicamente a
fim de terem sua validade e/ou utilidade
testada. O questionamento pode ser orien-
tado por perguntas como: “quais as evi-
dências de que este é um pensamento rea-
lista?”; “há outras interpretações possí-
veis?”; “e se o pior acontecer?”.
• Identificação de distorções cogni-
tivas: possibilita que o paciente reconhe-
ça as distorções que mantêm suas cren-
ças, ainda que existam evidências con-
trárias a elas.
• Registro dos pensamentos disfuncio-
nais (RPD): esse é um recurso útil para
identificação de pensamentos e emoções
do paciente em situações pertubadoras
(em um primeiro momento, o paciente
é orientado a responder apenas as qua-
tro primeiras colunas) e para sua poste-
rior reestruturação (somente após o pa-
ciente ter compreendido bem as quatro
primeiras colunas, são inseridas as duas
últimas, que permitem a modificação do
pensamento e da emoção).
• Experimentos comportamentais: para
testar as crenças, o terapeuta pode suge-
rir atividades que permitam que o paci-
ente teste na realidade a validade de suas
crenças. Por exemplo, se um paciente afir-
ma que “ninguém vai querer sair comi-
go”, pode ser planejado que ele convide
diretamente, com a devida antecedência,
um ou mais amigos para sair e, então,
podem ser verificados os reais resultados.
• Continuum cognitivo: essa técnica deve
ser usada quando uma das distorções pre-
dominantes é o pensamento dicotômico.
O terapeuta constrói um continuum cogni-
tivo (um gráfico linear de 0 a 100%) para
a característica que é avaliada em termos
de tudo ou nada. Em seguida, é solicitado
que o paciente compare seu desempenho
com o de outros indivíduos, posicionan-
do-os no gráfico. Isso facilita que o pacien-
te se avalie de forma mais relativa.
• Técnica do gráfico em forma de pizza:
a visualização dos pensamentos em grá-
ficos pode ser útil para que o paciente
discrimine qual sua parcela de respon-
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Psicoterapias 277
sabilidade em algum resultado ou o
quanto deseja investir em alguma área
de sua vida (Fig. 15.1).
• Técnica da seta descendente: essa téc-
nica consiste no questionamento sucessi-
vo sobre o significado de uma determi-
nada cognição até alcançar o seu signifi-
cado mais central. Isso pode ser feito por
meio de perguntas como: “o que isso
significaria para você?”; “e se o pior
acontecer?”; “se isso for verdadeiro, en-
tão o quê significa?”
• Descatastrofização: o objetivo é fazer
com que o indivíduo imagine a conse-
qüência mais temida e possa reavaliá-la
por meio de diversas técnicas cognitivas.
• Análise das vantagens e desvanta-
gens de crenças ou de comportamen-
tos disfuncionais: o objetivo dessa téc-
nica é ressaltar as desvantagens e enfra-
quecer as vantagens que mantêm uma
crença (ver Tab. 15.4).
EXEMPLO DE USO DA TÉCNICA
DA SETA DESCENDENTE
Situação: uma amiga fala que seu filho pode ser
preso
Emoções: deprimida (80%), ansiosa (90%)
Pensamento automático: “eu não vou agüentar
ver o meu filho ser preso”
Terapeuta: o que significa para você que o seu
filho possa ser preso?
Paciente: “que mais uma vez terei que suportar
algo muito doloroso”
Terapeuta: o que significa ter que suportar mais
uma situação difícil?
Paciente: “que só acontecem coisas ruins para mim”
Terapeuta: “e o que isso significa para você?
Paciente: “que eu não mereço ser feliz”.
• Role-Playing racional-emocional (ou
técnica do ponto e contraponto): o
terapeuta propõe uma dramatização na
Figura 15.1 Gráfico em forma de pizza.
Liste todas as pessoas e aspectos de determi-
nada situação que contribuíram para um
evento que produziu sentimentos de culpa ou
vergonha. Então, desenhe um círculo e atribua
a responsabilidade pelo evento em tamanhos
que espelhem a responsabilidade relativa de
cada pessoa. Desenhe seu próprio pedaço por
último, para não atribuir responsabilidade
demais a você mesmo.
Situação: Filho usando drogas.
Pessoas envolvidas: Filho, marido e eu.
278 Cordioli e cols.
qual ele faz a parte “racional” (que argu-
menta a favor da modificação da crença
disfuncional) e o paciente a parte “emo-
cional” (que sustenta por que a crença
disfuncional ainda é “sentida” como
disfuncional). Depois, os papéis são tro-
cados.
• Cartões de enfrentamento: são peque-
nos cartões que devem ficar em locais
disponíveis para uma leitura em situa-
ções de risco. O conteúdo pode estar re-
lacionado a estratégias de enfrentamen-
to, nesse caso a função é relembrar as
estratégias discutidas em sessão; a uma
resposta adaptativa, cuja função é aju-
dar na análise de pensamentos disfuncio-
nais; às instruções para motivar o pacien-
te etc. (ver Quadro 15.2).
• Técnicas de reatribuição: são utiliza-
das quando o paciente apresenta um
padrão de auto-atribuição de responsa-
bilidades não-realista em relação a vários
resultados negativos. O terapeuta ajuda
o paciente a flexibilizar seu julgamento
por meio da identificação de outros fa-
tores que contribuem para o resultado
final ou pelo reconhecimento de diferen-
tes critérios usados para avaliar a respon-
sabilidade pessoal (excessivamente mais
rígidos e exigentes) e a de terceiros.
Técnicas comportamentais
As técnicas comportamentais podem ser
usadas, particularmente, quando o estado ge-
ral do cliente está muito comprometido, como
no caso de quadros depressivos graves, com o
objetivo de recuperar um nível minimamente
funcional ou como pequenos “experimentos”
sobre a validade das crenças disfuncionais do
paciente sobre ele mesmo ou sobre o mundo.
• Exposição graduada: consiste na expo-
sição do paciente a diferentes atividades
a partir de uma hierarquia previamente
montada com o paciente. A exposição é
iniciada com atividades que provocam
TTabela 1abela 15.5.4 Análise de vantagens e de desvantagens4 Análise de vantagens e de desvantagens
Vantagens de cheirar (cocaína)
• (Antes) alegria, excitação
• Ficar mais à vontade para fazer certas loucuras que não
se faz “careta”
• Dizer coisas para o marido que não se diz normalmente
• Ficar falante (no começo do efeito)
Desvantagens de cheirar (cocaína)
• Alegria de não ter usado
• Sensação de vitória; de poder
• Sinto-me melhor comigo mesma
• Acordo mais cedo
• Não fico tão cansada
Vantagens de não cheirar (cocaína)
• Evitar a “denegrição” da personalidade
• Emagrecer (ficar sem apetite)
• Ficar deprimida
• Não ter falta de vontade de tomar iniciativas
• Não ficar totalmente alienada em relação às obrigações
• Não ter morte súbita (overdose)
• Não ter transformação facial
• Não destruir os neurônios
• Não destruir o septo
• Não ter contrações no rosto e dores no corpo (travamento
dos músculos)
• Não piorar a rinite
Desvantagens de não cheirar (cocaína)
• Não fazer certas brincadeiras com o marido
Psicoterapias 279
pouca ansiedade, com o objetivo de re-
duzi-la gradativamente. A mudança de
um item para o outro só é feita quando
no anterior houve sensível redução de
ansiedade. Essa técnica pode ser realiza-
da inicialmente de forma imaginária (p.
ex., no caso de fobias sociais).
• Planejamento de atividades: consiste
na programação hora a hora de ativida-
des para o paciente por meio de uma
tabela com uma lista horizontal, com os
dias da semana, e outra vertical, com os
horários. O objetivo é evitar que o paci-
ente se entregue à inatividade e ao isola-
mento social. Ele também permite que
o paciente possa testar crenças do tipo:
“é inútil tentar fazer qualquer coisa” ou
“eu não sou capaz de fazer nada”. Esse
recurso pode ter a sua eficácia aumenta-
da se for associado à técnica de mestria
e prazer. Ela consiste na avaliação (em
uma escala de 0 a 5) do grau de mestria
(realização) e de prazer obtido em cada
tarefa programada. Isso facilita a modi-
ficação de distorções cognitivas como o
pensamento dicotômico.
• Prescrição de tarefas graduadas: con-
siste no planejamento de tarefas simples,
inclusive fracionadas, se necessário, por
meio das quais o paciente pode obter su-
cesso e sentir-se estimulado a realizar ta-
refas mais complicadas.
• Treino de habilidades sociais (THS):
corresponde ao aprendizado de uma sé-
rie de comportamentos que favorecem
um bom desempenho interpessoal.
O THS é constituído, segundo Caballo (1996),
por quatro elementos:treino de habilidades,
redução da ansiedade, reestruturação cognitiva
e treino em solução de problemas.
• Biblioterapia: a leitura de diversos ma-
teriais possibilita que o paciente obtenha
mais informações fora da sessão e
reestruture certas cognições. O terapeu-
ta pode fornecer folhetos informativos
ou indicar livros.
• Relaxamento: um dos tipos mais empre-
gados é o relaxamento muscular progres-
sivo desenvolvido por Jacobson (1938),
que é pautado no princípio de que a ati-
vação do sistema nevoso parassimpático
irá inibir o sistema nervoso simpático,
responsável pela contração muscular ca-
racterística dos estados de ansiedade. O
terapeuta instrui o cliente a discriminar
tensão muscular de relaxamento em cada
conjunto de músculos do corpo, o que irá
provocar um relaxamento inicialmente
periférico e depois profundo.
QQuadro 15.2 Cartões de enfrentamento
Cartão de enfrentamento
Estou com vontade de ir para casa ver TV e não fazer nada.
Combate
Se fizer isso, a minha auto-estima vai baixar (90%)
Não vou me sentir muito melhor (70%)
Vou me arrepender depois quando estiver pensando com mais clareza (80%)
Vou chatear meus pais (100%)
Ficando no trabalho, sempre há a possiblidade de algo acontecer (80%)
280 Cordioli e cols.
Apesar da grande disponibilidade de técni-
cas, elas são úteis apenas quando empregadas
de forma adequada. A sua efetividade depen-
de da adesão do paciente ao processo terapêu-
tico, da compreensão da lógica de cada recur-
so, do seu uso consistente, etc.
Evidências de eficácia
A terapia cognitiva, desde seu início, preo-
cupou-se com a realização de pesquisas com o
objetivo de fundamentar a efetividade das in-
tervenções específicas propostas para cada pro-
blema. Foram realizados inúmeros estudos con-
trolados para avaliar a eficácia da TC (Brewin,
2006; Butler et al., 2006; Chambless; Hollon,
1998; DeRubeis; Crits-Christoph, 1998; Hagen;
Nordahl, 2005). É importante que os psicotera-
peutas estejam cientes das pesquisas para que
possam fazer suas escolhas baseadas em evidên-
cias científicas. Terapeutas e pacientes devem
considerar as vantagens e as desvantagens das
intervenções a curto e longo prazo.
Chambless e Hollon (1998) consideram que
o modelo experimental é o que mais segura-
mente permite avaliar os benefícios obtidos pelo
paciente por meio da terapia em si, e não por
outros fatores como, por exemplo, a passagem
do tempo. Neste capítulo, mencionamos ape-
nas algumas das pesquisas experimentais reali-
zadas na busca de evidências empíricas.
A depressão foi o transtorno que mais foi
pesquisado. A maior parte dos estudos aponta
a TC como sendo tão eficaz quanto o tratamento
medicamentoso (Roth; Fonagy, 1996; Cham-
bless; Hollon, 1998; DeRubeis; Crits-Christoph,
1998; Rush et al., 1977; Wright; Beck, 1983;
Dobson; Shaw, 1986; Haaga; Dyck; Ernst,
1991). O TDCRP (Treatment of Depression
Collaborative Research Program), programa de
pesquisa desenvolvido por Elkin e colaborado-
res (1989), contestou o sucesso da TC no trata-
mento da depressão. Na ocasião, esse estudo se
destacou por seu rigor metodológico, mas ou-
tra pesquisa conduzida por Jarrett e colabora-
dores (1999), com igual cuidado metodológico,
mostrou equivalência dos efeitos agudos da TC
e da medicação. Uma das grandes vantagens
da TC é a prevenção de recaídas, pois os pa-
cientes tratados com TC têm uma taxa menor
de retorno dos sintomas do que aqueles que
usaram apenas medicação (Dobson et al., 2006).
Um estudo realizado por DeRubeis e Crits-
Christoph (1998) discutiu a eficácia dos trata-
mentos psicológicos a partir de pesquisas que
validassem empiricamente os resultados. Esse
estudo apontou a clara eficácia da TCC para o
transtorno de pânico com ou sem agorafobia.
Nos quadros de fobia social há um maior bene-
fício quando usada a reestruturação cognitiva
combinada com exposição, e nos casos de an-
siedade generalizada as pesquisas não são tão
evidentes quanto à eficácia da TC, mas há no-
vos indícios da provável indicação da TC para
o TOC (Cordioli, 2007; Purdon, 2007; Wilhelm;
Steketee, 2006; Clark, 2004; Bouvard, 2002;
van Oppen et al., 1995). Ainda existem mais
estudos indicando a eficácia da terapia compor-
tamental por exposição e prevenção de respos-
tas, embora as recentes pesquisas citadas já
apontem os benefícios do uso de TC.
A TC tem sido empregada com sucesso nos
casos de esquizofrenia para o treino de habili-
dades sociais (DeRubeis; Crits-Christoph,
1998). Já existem pesquisas apontando a possí-
vel indicação da TC combinada com tratamento
farmacológico para lidar com sintomas positi-
vos como os delírios (Roth; Fonagy, 1996).
Embora a TC tenha apresentado um con-
sistente modelo para tratamento dos transtor-
nos de personalidade, ela carece de estudos
sistemáticos que comprovem sua eficácia nes-
se transtorno, pois grande parte das pesquisas
refere-se a casos clínicos não-controlados
(Beck, 2007).
Questões em aberto
e perspectivas futuras
Norcross, Hedges e Prochaska (2002) vêm
fazendo estudos há 20 anos, com reconhecidos
psicoterapeutas, que indicam possíveis mudan-
ças na psicoterapia em um futuro próximo. As
Psicoterapias 281
terapias que deverão se consolidar serão aque-
las que apresentarem eficiência comprovada
por evidências científicas, aqueles que forem
breves e focadas em problemas específicos e
que apresentarem melhor relação custo-bene-
fício. As intervenções terapêuticas que tendem
a crescer são aquelas nas quais o paciente assu-
me um papel mais ativo na mudança, como,
por exemplo, a reestruturação cognitiva, as “li-
ções de casa” e as intervenções que usem tecno-
logia computacional. O modelo da terapia
cognitiva é bastante compatível com essas dire-
trizes e poderá mostrar, por meio de pesquisas
futuras, uma vantajosa relação custo-benefício.
Há uma tendência a promover a integração
dos métodos mais eficazes das principais for-
mas de psicoterapia. Roth e Fonagy (1996)
apontam, por exemplo, a integração de múlti-
plas orientações como a TCC e a Terapia
Interpessoal como possivelmente vantajosas
para o tratamento de casos crônicos de bulimia
nervosa. Integrar esses métodos exigirá bastante
esforço para que a combinação não descaracte-
rize a teoria que possibilita a compreensão do
funcionamento cognitivo do paciente.
Um grande desafio para a terapia cognitiva,
assim como para as demais terapias, é encon-
trar uma forma precisa de avaliar os benefícios
obtidos pelos pacientes por meio da psicotera-
pia. Seligman (1995) discute vantagens e des-
vantagens dos estudos que avaliam a eficácia e
daqueles que avaliam a efetividade. Os primei-
ros são marcados por rigorosos controles meto-
dológicos, como seleção dos participantes, in-
clusive excluindo a presença de problemas
múltiplos; descrição precisa das intervenções;
número fixo de sessões; resultados bem-
operacionalizados e acompanhamento por um
período fixo pós-tratamento. Esses cuidados
fornecem maior credibilidade aos estudos, mas
tornam o estudo dos resultados da psicoterapia
um tanto quanto artificial, visto que, na prática,
as condições de realização da psicoterapia são
diferentes. Esse tipo de estudo poderia, então,
deixar de avaliar benefícios importantes da
psicoterapia na prática clínica.
Por outro lado, pesquisas sobre efetividade,
empregando, por exemplo, autoquestionários,
poderiam fornecer dados sobre a melhora es-
pecífica dos sintomas após intervenção psicote-
rapêutica e incluir também dados sobre aumen-
to no prazer de realizar as atividades, melhora
nas relações interpessoais ou no funcionamen-
to profissional e em outros aspectos mais ge-
rais. Evidentemente, há necessidade de aprimo-
ramento desse tipo de metodologia, pois o uso
de autoquestionários é um recurso bastante ine-
xato (sem precisão sobre diagnóstico, tipo de
terapia, formação e experiência do terapeuta,
mensuração dos resultados obtidos, compara-
ção entre o estado emocional antes e depois da
intervenção psicológica e outras limitações). O
ideal será desenvolver uma forma de integrar o
controle presentenas pesquisas sobre eficácia
e o realismo dos estudos sobre efetividade.
Há um crescente interesse em pesquisas so-
bre a efetividade de programas de terapia
cognitivo-comportamental em grupo (TCC).
White e Freeman (2003) discutem a aplicação
da TCC em grupo para transtornos clínicos,
como a depressão, bem como para populações
específicas, como pacientes em tratamento
médico, idosos, mulheres, etc.
O Instituto Nacional da Saúde e da Pesqui-
sa Médica da França (INSERM) realizou uma
grande investigação para avaliar a efetividade
de três abordagens: (1) a cognitivo-compor-
tamental; (2) a psicanalítica e (3) a sistêmica. A
um grupo de pesquisadores e especialistas foi
solicitado responder perguntas, como: quais são
os dados da literatura sobre a avaliação da efi-
cácia das abordagens psicodinâmicas (psicana-
líticas), cognitivo-comportamentais e sistêmi-
cas?; quais são os dados da literatura sobre a
avaliação comparativa da eficácia dessas dife-
rentes abordagens psicoterápicas?; quais são os
dados da literatura sobre a avaliação compara-
tiva da eficácia dessas três abordagens psicote-
rápicas para as diferentes patologias?; quais são
os dados da literatura sobre a avaliação da efi-
cácia dessas três abordagens psicoterápicas para
a criança e o adolescente?
Depois de três anos de pesquisa e de cerca
de 1.000 artigos e documentos examinados como
base documental dessa perícia, os resultados in-
dicaram que a TCC se mostrou a mais efetiva
282 Cordioli e cols.
em: quadros ansiosos (como transtorno do pâni-
co, agorafobia, fobia social, transtorno da ansie-
dade generalizada, transtorno obsessivo-compul-
sivo e transtorno de estresse agudo e pós-trau-
mático); transtornos do humor (depressão maior
branda e moderada, hospitalizada e com idosos;
transtorno bipolar com uso de medicamentos);
quadros esquizofrênicos crônicos e agudos asso-
ciados ao uso de neurolépticos; transtornos ali-
mentares (como bulimia e anorexia nervosa e
transtorno de compulsão alimentar periódica);
transtornos de dependência de álcool; transtor-
nos da personalidade borderline e evitativa; qua-
dros ansiosos e depressivos em crianças e ado-
lescentes (INSERM, 2004).
Embora haja evidências de efetividade ob-
tidas por estudos de metanálise controlados
para os transtornos da personalidade borderline
e evitativa, a efetividade em outros transtornos
da personalidade ainda não está muito clara.
Em alguns há apenas relatos de caso, como no
caso dos trantornos de personalidade esquizo-
típica e anti-social.
O trabalho direto com as emoções ainda é
insuficiente, o que tem facilitado cada vez mais
o uso de métodos construtivistas e baseados em
teorias de esquema. Assim, cada vez mais estão
sendo utilizados métodos experienciais de mu-
dança.
Há problemas ainda nas experiências in-
conscientes relacionadas à reativação emocio-
nal, decorrentes da ativação da amígdala, que
sugerem “recaídas” mas que, na verdade, são
falhas na recuperação de pacientes.
Talvez o maior problema com que se depa-
ram os pesquisadores em terapia cognitiva é a
tendência do viés confirmatório, isto é, fazer uma
seleção de relatos e de publicações de estudos
que sustentam as hipóteses cognitivas. A não
ser que possamos seriamente examinar os “re-
sultados negativos” e as falhas de replicação,
estaremos encorajando uma visão distorcida do
nosso conhecimento e, mais importante ainda,
sacrificando as informações inestimáveis que
essas “falhas” poderiam oferecer na direção de
um refinamento de nossos modelos e procedi-
mentos.
Considerações finais
A TC é marcada pela busca de validação,
por meio de pesquisa, de sua teoria e de suas
técnicas. Esse caráter empírico da TC não tor-
na a aplicação clínica do modelo algo mecâni-
co. Como qualquer outro modelo, o sucesso da
terapia depende da capacidade de o terapeuta
compreender o funcionamento cognitivo do pa-
ciente e, a partir disso, poder selecionar os mé-
todos clínicos mais indicados para o problema.
O domínio da teoria e das técnicas não exclui
a necessidade de estabelecer uma relação tera-
pêutica colaboradora que permita que o pró-
prio paciente desenvolva a capacidade de usar
os recursos terapêuticos aprendidos na terapia
ao longo de sua vida.
A terapia cognitiva pode ser aplicada em
pacientes de diversas idades (incluindo crian-
ças e idosos), podendo ser realizada individu-
almente ou em grupo e com indivíduos com
diferentes níveis educacionais, econômicos ou
culturais (Beck, 1997). Isso permite que o mo-
delo seja útil não apenas para aqueles que atu-
am na clínica privada, mas também para aque-
les que trabalham em outras áreas, incluindo po-
pulações de baixa renda (Muñoz; Mendelson,
2005). O que permanece como ponto comum
no tratamento de todos os transtornos psicoló-
gicos é a identificação e modificação dos pen-
samentos e crenças disfuncionais que afetam o
estado de humor, o afeto e o comportamento
dos indivíduos. Embora esse enfoque possa ser
aplicado a diferentes grupos de pacientes, os
que mais se beneficiam dessa abordagem são
aqueles que apresentam relativa capacidade
analítica, que realizam as tarefas de casa e que
generalizam o uso dos novos recursos terapêu-
ticos aprendidos na terapia para situações coti-
dianas.
Há necessidade de desenvolvimento de pes-
quisas sistemáticas que apontem a efetividade da
TC nesses campos mais recentes de aplicação.
Sabe-se que, apesar da flexibilidade do mo-
delo, existem processos terapêuticos básicos
como a colaboração, a descoberta guiada e a es-
Psicoterapias 283
trutura que estarão sempre presentes (Padesky,
2004). Portanto, terapeutas cognitivos devem
preparar-se para estabelecer relações interativas
que possibilitem ao paciente explorar, por meio
do questionamento socrático ou de experimen-
tos, novas formas de interpretar a realidade.
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