TBL 1 Fibromialgia, dor miofascial e osteoartrite

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TBL 1 – Fibromialgia, dor miofascial e osteoartrite
Maria Laura Gonçalves Vieira – T XIV
Fibromialgia
A fibromialgia é uma síndrome dolorosa crônica, referida principalmente, mas não exclusivamente, nos ossos, músculos e tendões. Caracteristicamente, a dor acomete todo o corpo, embora não necessariamente de maneira concomitante. Para definir que um paciente está acometido por fibromialgia, a queixa deve ser espontânea e, muitas vezes, auxiliada por diagrama. 
Em mais de 80% dos casos, a dor (nociplástica) vem acompanhada por sintomas de fadiga, sono não reparador e rigidez matinal. 
A fibromialgia tem distribuição universal, não havendo diferenças raciais, de cor ou condição socioeconômica. Embora acometa todas as faixas etárias, o pico de prevalência está entre a 4ª e 6ª décadas. Já a sua incidência aumenta com a idade, tornando-se mais frequente na 7ª década. As mulheres são mais acometidas, em uma proporção de até 10 mulheres para 1 homem. Além disso, é mais frequente em pacientes com histórico familiar em parentes de 1º grau e portadores de doenças crônicas.
Fisiopatologia
Embora clinicamente bem caracterizada, a sua etiologia e os mecanismos fisiopatológicos ainda não estão completamente esclarecidos. 
Estudos com gêmeos idênticos, assim como de agregação familiar sugerem fortemente a influência genética nesta síndrome. Genes que regulam a secreção de monoaminas, como serotonina, noradrenalina e dopamina e outros neuropeptídeos tem sido identificado como estando expressos em maior ou menor quantidade do que esperado na população normal.
Em indivíduos predispostos, diferentes agentes agressores, como o estresse emocional, as infecções virais e os traumas físicos (especialmente lesões da coluna cervical), poderiam provocar alterações na regulação do sistema aferente nociceptivo, facilitando-o, ou, no sistema inibitório descendente, inibindo-o, levando a uma situação de hiperalgesia e alodínia. Estas alterações podem, por um fenômeno em cascata, provocar desequilíbrios em sistemas regulatórios de sono, eixos hormonais endócrinos e redes imunológicas de síntese de citocinas que culminariam provocando o quadro clínico diversificado que estes pacientes apresentam.
Síndrome de sensibilização central: resposta anormal/inadequada do SNC aos estímulos periféricos. 
Modulação deficiente de dor pela vias descendentes inibitórias (menor ação de noradrenalina/serotonina/GABA)
Hiperatividade do sistema límbico (maior ação do glutamato na ínsula e amígdala) componente emocional da dor
Quadro clínico
O sintoma cardinal da fibromialgia é a dor difusa e crônica. Descreve-se dor difusa como aquela da qual o indivíduo se queixa, mesmo que não concomitante, em todos os segmentos corporais, incluindo o esqueleto axial. 
Embora sem dor não há fibromialgia, este não é o único sintoma. Fadiga, rigidez corporal matinal e sono não reparador estão presentes em mais de 80% dos pacientes. Com menos frequência, sensação de inchaço nas extremidades, parestesias sem padrão definido, tonturas vertiginosas, boca seca, precordialgia atípica e dificuldades cognitivas (esquecimento) também fazem parte do quadro. 
Sintomas ou síndromes dolorosas disfuncionais como enxaqueca, distúrbio temporomandibular, colón irritável e síndrome uretral feminina são mais frequentes nos pacientes com fibromialgia. 
Do ponto de vista de sintomas emocionais e afetivos, 30% dos pacientes com fibromialgia apresentam depressão maior, e até 70% apresentam histórico de depressão. Já a ansiedade é muito frequente, mas fica difícil de diferenciá-la daquela causada pela presença contínua da dor. 
O exame físico destes pacientes caracteriza-se pela hiperalgesia tátil difusa. Por isso, foram padronizados os pontos dolorosos, nove pares, que devem ser dolorosos a uma pressão digital de 4 Kg. 
A presença de um número determinado de pontos dolorosos no exame físico não é essencial ao diagnóstico do paciente individual.
Diagnóstico
Essencialmente clínico: dor difusa crônica (>3 meses) + sintomas satélites.
Critérios classificatórios: índice de dor generalizada + fadiga + sono não reparador + sintomas cognitivos + cefaleia + dor abdominal + depressão.
Exames complementares
Exames laboratoriais e de imagem: normais / alterações inespecíficas ou que não justifiquem o quadro clínico
Primeira avaliação: HMG / Cr / TSH e T4L / provas inflamatórias / sorologias virais / CPK / outros conforme suspeita clínica (diagnósticos diferenciais)
Não solicitar FAN / FR de triagem ou rotina, a não ser que existam sintomas de justifiquem tal solicitação
Tratamento
O objetivo é a melhoria de qualidade de vida através do controle dos principais sintomas, incluindo sempre a dor. 
Tratamento não farmacológico
A atividade física regular é o melhor caminho para o controle da dor e da fadiga a médio e longo prazo. Diferentes estudos têm demonstrado que os exercícios aeróbicos são superiores a outras modalidades para fibromialgia. 
Outras: acupuntura, terapias psicológicas, especialmente a terapia cognitivo comportamental, hidroginástica e hidroterapia. 
Tratamento farmacológico
Dor severa: 
· Duloxetina (antidepressivos de inibição da recaptação de seronina/noradrenalina) 
· Pregabalina (gabapentina?) 
· Tramadol
Distúrbio severo do sono: dose baixa de amitriptilina / ciclobenzaprina / pregabalina à noite
Algumas notas importantes:
a) AINEs e corticosteroides só devem ser usados para tratamento de comorbidades inflamatórias quando presentes. 
b) Benzodiazepínicos não devem ser usados no tratamento da fibromialgia.
c) Opiáceos fortes como morfina e os seus derivados não devem ser usados no tratamento destes pacientes.
Prognóstico
Não há cura para fibromialgia. Com o uso adequado de tratamento farmacológico e não farmacológico, a maioria dos pacientes conseguem um controle adequado dos seus sintomas, melhorando significativamente a sua qualidade de vida.
Dor miofascial regional 
Dor muscular localizada, mais prolongada e acompanhada de locais doloridos e endurecidos na musculatura (“pontos-gatilhos”). A dor é contínua e profunda, às vezes associada à sensação de queimação ou pontada. Os pontos-gatilhos são indurados, e a palpação reproduz a dor. Eles costumam estar localizados no centro do músculo, provocando dor em uma “zona-alvo” distante do ponto-gatilho. Os pontos-gatilhos podem ser resultantes de trauma agudo, de microtraumas repetitivos na vida diária, por uma cronificação de trabalho ou hábitos de vida sedentários. A síndrome dolorosa miofascial pode ser um distúrbio primário ou pode ser secundária a outros distúrbios dolorosos, como espondilopatia facetária, radiculopatia ou a afecções musculoesqueléticas de naturezas diversas, como artríticas, neuropáticas ou visceropáticas. Apesar desta síndrome ser uma das causas mais comuns de dor e incapacidade em doentes que apresentam algias de origem musculoesquelética, muitos profissionais da área de saúde e doentes não a reconhecem, pois o diagnóstico depende exclusivamente da história clínica e dos achados do exame físico.
É um distúrbio muito frequente (85% das pessoas ao longo da vida). Acomete homens de mulheres, principalmente de 30 a 50 anos.
Associado/agravado por: 
· Estresse
· Distúrbios do humor e sono
· Postura inadequada/viciosa
· Movimentos repetitivos
· Esforço físico excessivo (esporte/trabalho)
· Falta de alongamento/fortalecimento muscular
Diagnóstico: essencialmente clínico
Tratamento:
· Educação do paciente
· Avaliação ergonômica do trabalho, avaliação prática esportiva
· Avaliação de postura
· Avalição e tratamento de fatores psicológicos 
· Correção de distúrbios do sono
· Melhor tratamento: inativação dos pontos-gatilho! (infiltração a seco ou com anestésicos; inativação manual)
· Reabilitação (alongamento/fortalecimento) – evitar recorrência
· Medicamentos: adjuvante (AINEs, opioides fracos, relaxantes musculares a curto prazo; antidepressivos duais ou tricíclicos)
· Acupuntura: pode ser adjuvante
Osteoartrite
Entende-se atualmente a osteoartrite (OA), artrose ou doença articular degenerativa, como um grupo de doençascom características semelhantes, causadas por diferentes etiologias, tendo em comum os mesmos achados biológicos, morfológicos e manifestações clínicas. A doença afeta principalmente a cartilagem articular (principalmente hialina) e também o osso subcondral, ligamentos, cápsula, membrana sinovial e músculos periarticulares, constituindo-se em uma verdadeira insuficiência da articulação sinovial. Em última análise, a cartilagem articular se degenera com o surgimento de fibrilação, fissuras, ulcerações e um completo adelgaçamento de toda a superfície da articulação.
A osteoartrite é uma síndrome na qual se verifica a perda qualitativa e quantitativa da cartilagem articular determinando uma intensa remodelação óssea hipertrófica local aliada a discreta inflamação secundária. Ela resulta de um processo de modificação da estrutura da matriz cartilaginosa na qual ocorre ativação de condrócitos, resposta inflamatória e posterior perda progressiva da cartilagem. Deste modo não pode ser considerada isoladamente uma doença degenerativa da articulação, tampouco uma consequência do envelhecimento. As alterações articulares características da osteoartrite têm início na idade adulta e são mais prevalentes com o avançar da idade. A prevalência da OA na população geral é de 3,5%, e nos indivíduos com idade superior a 60 anos, de 10%. Dos pacientes com osteoartrite, 80% apresentam mobilidade reduzida e 25% são incapazes de realizar atividades rotineiras.
O grande determinante para o diagnóstico é a presença de dor, associada a alterações nos exames de imagem ou bioquímicos ou mesmo anatomopatológicos. Do ponto de vista fisiopatológico, a osteoartrite é definida como uma insuficiência da cartilagem articular, devido a um predomínio da degradação sobre a síntese, que evolui com inflamação local, proliferação sinovial e enfraquecimento global dos ligamentos e músculos. Surge como resultado da interação de fatores biológicos (genéticos, inflamatórios, metabólicos e hormonais, envelhecimento) e mecânicos (trauma, displasias, obesidade, desalinhamentos, perda de propriocepção, etc.).
Os alvos principais do tratamento são a educação do paciente e o uso de medidas físicas, objetivando correção da distribuição anormal das cargas mecânicas que atuam sobre a articulação. O tratamento medicamentoso complementa essas medidas, mas até o momento, ainda apresenta um tamanho de efeito pequeno.
Fisiopatologia
A osteoartrite desenvolve-se de um modo geral por um desacoplamento entre síntese e degradação do tecido cartilaginoso, que compromete as propriedades físico-químicas do tecido. A cartilagem constitui-se de uma matriz extracelular que responde por cerca de 95% de seu volume total, e de condrócitos e condroblastos, que ocupam os 5%. 
A rede de colágeno da cartilagem responde pela resistência e compactação, permitindo a interação célula-matriz. Cerca de 90% do colágeno total é composto pelo colágeno tipo II, sendo o restante formado pelos colágenos dos tipos XI, IX e VI. Na cartilagem em crescimento há também colágeno tipo X.
Verifica-se um constante turnover dos elementos da matriz que, apesar de ser um processo lento, permite a reciclagem permanente do tecido, mantendo suas propriedades além de ajustar-se à sobrecarga biomecânica. O condrócito exerce o papel principal no processo de renovação da cartilagem. 
O comprometimento da cartilagem manifesta-se pela formação de ondulações e soluções de continuidade na superfície (fibrilações e erosões). Ocorre progressivamente a perda da espessura da cartilagem e a exposição do osso subcondral, que, em resposta a sobrecargas, hipertrofia-se e gera metaplasia óssea encondral, formando os osteófitos. Na sequência, ocorre o desprendimento de microfragmentos da cartilagem que são fagocitados e geram inflamação sinovial, liberando mais citocinas e enzimas proteolíticas que agravarão o processo de degradação da cartilagem.
Microscopicamente a alteração inicial é o aumento do conteúdo de água na matriz, causado por roturas na rede colágena que predispõem a uma maior retenção de líquidos pelos proteoglicanos, que são altamente hidrofílicos. Há, então, uma ativação metabólica condrocitária em especial junto às regiões de fibrilação, onde há hiperplasia e hipertrofia celular, formando-se grupamentos de condrócitos. Em uma fase subsequente, ocorre uma depleção de proteoglicanos que provoca uma redução do grau de hidratação da matriz. No final do processo há depressão de condrócitos e aparecem áreas acelulares na cartilagem. Segundo alguns autores, o mecanismo dessa depleção pode ser em parte apoptose.
Manifestações clínicas
O sintoma fundamental da osteoartrite é a dor articular. Inicialmente ela é leve, porém com a progressão da doença torna-se persistente, difusa e de maior intensidade. Sua característica é ser basicamente protocinética, ou seja, piora com o movimento e causa alívio com o repouso. Entretanto a progressão da doença revela características de dor noturna, dor contínua mesmo em repouso e algum grau de rigidez articular que se relaciona com a intensidade do quadro inflamatório presente, porém sempre de curta duração. Algumas vezes a dor é amplificada, resultando em dor difusa, com sensibilização central. Pacientes com osteoartrite apresentam mais transtornos depressivos e mais distúrbios de sono, que também interferem no reconhecimento da dor. É importante lembrar que a cartilagem em si é desprovida de inervação, e as estruturas responsáveis pela nocicepção são a sinóvia, os ligamentos próximos de suas inserções, o osso, o músculo e o menisco.
Ao exame físico identifica-se dor à palpação articular, presença de crepitação ao movimento e aumento de volume articular, por proeminência óssea aliado ao espessamento de sinóvia e mesmo presença de derrame articular. Evidencia-se frequentemente a instabilidade articular, a insuficiência miotendínea e a limitação de amplitude de movimento articular. Eventualmente surgem deformidades articulares, como joelho valgo e varo, e até mesmo anquilose em casos mais graves.
 
Acometimento articular
Mãos - As articulações mais afetadas nas mãos são as interfalangianas distais, a primeira carpometacarpiana (rizartrose) e as interfalangianas proximais. A presença de aumento de volume articular nas interfalangianas, de consistência rígida, denomina-se nódulo de Heberden na interfalangiana distal e Bouchard na interfalangiana proximal. Os nódulos ocorrem devido à proliferação osteocartilaginosa e tecido fibrótico. São geralmente de distribuição poliarticular e simétrica. 
Pés – A articulação mais afetada é a primeira metacarpofalangiana. 
Coluna vertebral (cervical e lombar) - A dor da osteoartrite de coluna relaciona-se com movimentos e postura, com caráter mecânico. O espasmo muscular paravertebral também é um desencadeante de dor. 
Quadril - Pode ser uni ou bilateral (mais frequente). A dor geralmente localiza-se na virilha, mas também pode ser referida lateralmente. Pode também ser referida posteriormente ou estender-se em direção ao joelho. Há limitação para a flexão e rotação do quadril (dificuldade para colocar sapatos). Ao exame físico verifica-se dor e/ou redução de amplitude para a rotação interna da articulação. 
Joelhos - O acometimento do compartimento patelo-femoral gera dor mais intensa à flexão e à compressão patelar. A crepitação articular está quase sempre presente. Avalia-se o trofismo do quadríceps e compara-se ao contralateral. 
Diagnóstico
O diagnóstico de osteoartrite é clínico, sendo a presença de dor articular obrigatória. O quadro clínico pode variar de acordo com a articulação acometida, o tempo de evolução da doença e a intensidade e a gravidade da doença. 
Exames complementares
Exames de imagem nem sempre são necessários (dissociação clínico-radiológica). A radiografia simples é o exame complementar mais utilizado. As alterações características de osteoartrite são a redução do espaço articular, que reflete a perda da cartilagem articular, a esclerose óssea subcondral e o desenvolvimento de osteófitos (cartilagem calcificadasem função biológica), que indicam remodelação óssea.
TC e RNM são utilizados para casos bem específicos. 
 
Tratamento
Os objetivos do tratamento da osteoartrite são buscar alívio dos sintomas, reduzir a incapacidade funcional. O tratamento não muda a evolução da doença. 
Terapia não farmacológica
A avaliação inicial compreende a identificação de prováveis fatores de risco em cada paciente. 
As medidas não farmacológicas são multiprofissionais e incluem a educação do paciente a respeito da doença e a possibilidade de evolução, o encaminhamento a grupos de ajuda, a realização de alongamentos, exercícios aeróbicos e de fortalecimento muscular para promover estabilização articular. O controle do peso é fundamental para o tratamento de osteoartrite de joelhos. 
O uso de órteses de apoio à deambulação, calçados apropriados, palmilhas em cunha para correção de desvios, joelheiras, adesivo patelar entre outros são aconselhados como adjuvantes ao tratamento. No ambiente domiciliar a instalação de artefatos de assistência previne quedas e dão maior estabilidade e segurança ao paciente. 
Terapia farmacológica 
Tratamento sintomático de ação rápida e curta duração 
Analgésicos simples: Paracetamol ou dipirona 
Anti-inflamatórios não esteroidais: são amplamente utilizados, tendo eficácia analgésica superior aos analgésicos comuns para casos moderados a graves de osteoartrite. 
· ICOX-2: celecoxibe e etoricoxibe
· AINE não seletivos: diclofenaco, ibuprofeno e naproxeno
· Inibidor de bombas de prótons (IBP): omeprazol
A escolha da classe deve levar em conta o potencial de efeitos adversos e as características clínicas dos pacientes, que, em geral, encontram-se em uma faixa etária mais avançada e apresentam múltiplas comorbidades. 
O uso de anti-inflamatórios tópicos na forma de gel, como o diclofenaco, o cetoprofeno, o piroxicam, a nimesulida e outras associações com salicilato representam uma opção adicional de tratamento da osteoartrite. É uma via de administração mais segura que a sistêmica.
Opioides: são orientados a pacientes com dor intensa. Ex.: codeína e tramadol 
Tratamento sintomático e/ou modificador de doença de ação lenta: São fármacos potencialmente candidatos a modificadores do curso da osteoartrite a diacereína, o ácido hialurônico, o sulfato de glicosamina, o sulfato de condrioitina e os extratos insaponificados de soja e abacate, porém ainda não existe um consenso na literatura sobre seu real papel na osteoartrite humana 
Terapia cirúrgica - Indica-se o tratamento cirúrgico habitualmente após a falha do tratamento clínico. A lavagem articular artroscópica com limpeza da cavidade, a fenestração do osso subcondral, a remoção de osteófitos, osteotomias corretivas, artroplastias totais ou parciais e a artrodese são opções.