Exemplo de laudo - CrianAa

Prévia do material em texto

1 
 
EXEMPLO DE LAUDO PSICOLÓGICO 
LAUDO PSICOLÓGICO 
 
1.Identificação 
Nome: Natanael Oliveira (nome fictício) 
Data de Nascimento: 02/03/2007 
Idade:8 anos e 9 meses 
Escolaridade: 2º ano do ensino fundamental 
Escola: xxxxxx 
Filiação: xxxxxx 
Endereço: xxxxx 
Bairro: xxxxx 
Telefone: 12345678 (mãe) 
Finalidade: atividade referente ao estágio em Práticas em Avaliação Psicológica 
Examinador(a): xxxxxx 
Supervisora: xxxxx 
Data da Avaliação: xxxxxx (primeiro atendimento) 
 
2. Descrição da demanda 
O paciente veio encaminhado da Unidade Básica de Saúde (UBS) Fátima, com a queixa de 
dificuldades em relação à concentração, organização, aprendizagem, memorização e compreensão. 
Na entrevista inicial, a problemática foi confirmada pela mãe do paciente. 
 
3. Procedimentos 
Foram realizados três encontros com a mãe do paciente e cinco encontros com o paciente. 
Foi feita uma visita na escola, além de um encontro com mãe e o pai para a Entrevista de 
Devolução. Foram utilizados como instrumentos, a Escala para investigar a desatenção e 
hiperatividade (SNAP-IV), a Escala Wechsler Abreviada de Inteligência (WASI), o Teste de 
Desempenho Escolar (TDE) e a Escala de Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade – 
Versão para professores. 
 
2 
 
4. Análise 
4.1. História Pregressa 
Os exames pré-natais foram realizados pela mãe, que obteve sintomas de parto prematuro 
aos 6 meses de gestação. A partir de então, a mãe de Natanael teve que ficar em absoluto repouso 
até o seu nascimento. Durante a gravidez, ela relatou ter sentido muitos enjoos e caído um tombo 
aos 6 meses da gestação. Natanael foi concebido sem ser planejado, mas sua chegada foi 
comemorada pela família. O paciente nasceu após 9 meses de gestação, de parto normal e, segundo 
a mãe, apresentou anóxia, porém, não precisou de estimulação para chorar. Também não houve 
necessidade de ficar na UTI. Após 15 dias de vida, o paciente apresentou sintomas de falta de ar e 
foi internado no hospital por 3 vezes, até os 3 meses de idade e fez tratamento para a falta de ar até 
os 4 anos. 
Natanael firmou a cabeça aos 3 meses e sentou aos 6 meses. Mamou até os 9 meses, quando 
a mãe voltou ao trabalho. Sua primeira palavra foi pronunciada aos 9 meses e não houve dificuldade 
na fala. Caminhou com 1 ano e 3 meses e não engatinhou, demonstrando desenvolvimento motor 
dentro da normalidade. Ele dormiu na cama dos pais até aproximadamente 1 ano e, posteriormente, 
na sua cama, no quarto dos pais. Segundo sua mãe, o sono sempre foi tranquilo. Ele não usou 
chupeta e parou de tomar mamadeira aos 2 anos. Usou fraldas até os 2 anos e nunca apresentou 
enurese e encoprese. 
 Aos 9 meses, Natanael começou a frequentar a escolinha. Passou por três escolas diferentes, 
sendo uma dos 9 meses aos 4 anos e a segunda dos 4 aos 6 anos. Segundo a mãe, os sintomas de 
desatenção começaram a serem observados aos 4 anos, pelas professoras da escola. As queixas 
eram de que ele “não participava das atividades” e, quando participava, “não terminava os 
trabalhos”. A mãe relatou, ainda, que inicialmente Natanael demonstrou resistência à escola, 
chorando bastante. 
No ambiente familiar, os pais observaram que Natanael caía muito quando começou a 
caminhar e mexia-se constantemente quando assistia filmes, o que desvirtuava sua atenção. 
Segundo a mãe, o pai de Natanael também é “muito esquecido”, porém, nunca procurou 
atendimento e chegou a cursar até o Ensino Médio. Ela comentou que Natanael sempre teve mais 
afinidade com ela, embora seja “mais exigente” e o pai, “mais carinhoso”. Ela relatou ainda que 
Natanael sempre foi um menino independente e começou a vestir-se e tomar banho sozinho desde 
aproximadamente os 5 anos, porém, nunca teve o cuidado necessário com a limpeza das roupas, 
sujando-se por exemplo, ao comer e escovar os dentes. Mencionou também, que Natanael sempre 
foi um menino caseiro e não costumava brincar com outras crianças, pois não tinha vizinhos ou 
parentes da sua idade próximos a sua casa. 
 
3 
 
4.2. História Atual 
Natanael é o filho do meio de uma família composta por pai, mãe e dois irmãos, sendo uma 
irmã 6 anos mais velha e um irmão 6 anos mais novo. Segundo a mãe, a irmã mais velha não 
aceitou inicialmente a chegada do irmão. 
Natanael está repetindo pela segunda vez o 2º ano na escola. Para a mãe e a professora, ele é 
uma criança desatenta e não retém por muito tempo as informações. Não consegue fazer as 
atividades sem a presença constante da professora ao seu lado e da mãe em casa. Não copia os 
conteúdos apresentados em aula e quer "chamar a atenção a todo momento", porém, tem boa 
interação com os colegas. Ainda, segundo a professora, após ter rodado no 2º ano, Natanael mudou 
de turno na escola, para experienciar outra professora e colegas, mas as queixas continuaram as 
mesmas. Ela relatou também que Natanael obteve aprovação no 1º ano por garantia da lei, mas no 
2º ano reprovou, por não ter atingido os objetivos propostos para a etapa. 
A professora comentou que Natanael não tem boa organização espacial, o que é observado 
em seu caderno, ao deixar várias linhas e até páginas em branco, entre os conteúdos. Ele também 
demonstra dificuldades relacionadas à leitura e escrita. A professora relatou que ao questionar 
Natanael sobre as atividades não realizadas, ele chora, fato também confirmado pela mãe, ao fazer 
as tarefas escolares em casa. Segundo a mãe, Natanael é desorganizado com o seu material escolar e 
é facilmente distraído por estímulos externos. Ela relatou ainda, que os sintomas de desatenção 
também são observados em tarefas cotidianas. 
Quando não está na escola, no período da manhã, Natanael dorme e após chegar da aula, faz 
os temas com a mãe e brinca no horário livre da noite. Suas brincadeiras geralmente são com o 
irmão mais novo ou com uma vizinha da sua idade. Seus brinquedos preferidos são lego, vídeo 
game e olhar desenho. Natanael também demonstra interesse por livros, dizendo gostar de ler. Aos 
finais de semana, ele e os irmãos vão para casa da avó, o que gosta bastante por brincar com os 
primos e ter um quarto só para ele. 
Em casa, segundo a mãe, Natanael é desorganizado com o seu material escolar e brinquedos 
e costuma “perder facilmente as coisas”. Outro fato relatado pela mãe foi de que Natanael é muito 
prestativo; quando lhe é solicitado algo, ele vai até o local, mas retorna sem lembrar o que foi 
pedido. Apesar de ser uma criança amorosa com a família e amigos, às vezes, tem respondido 
agressivamente a algumas perguntas dos pais. Seu relacionamento com os irmãos é bom, tendo 
raras discussões com a irmã mais velha. A chegada do irmão mais novo foi comemorada por 
Natanael. 
Natanael ainda não sabe amarrar os sapatos, demonstrando desenvolvimento psicomotor 
abaixo do esperado para a idade. Segundo a mãe, ele não tem noção das horas e aprendeu 
recentemente a escrever o próprio nome, o que foi observado nos encontros. 
4 
 
Nos atendimentos, identificou-se que Natanael tem entendimento de regras de jogo, tem boa 
capacidade cognitiva, é criativo e amoroso. Através de atividades lúdicas, conseguiu realizar todas 
as tarefas solicitadas, sem hesitar. Porém, na resolução do subteste de Escrita, pôde-se observar a 
desatenção ao perguntar algumas palavras que haviam sido ditadas recentemente. A desatenção 
também foi observada ao fazer algumas perguntas do cotidiano, obtendo resposta apenas após 
repetir a pergunta e chamar a atenção. As maiores dificuldades apresentadas por Natanael foram no 
subteste de leitura, do TDE e na brincadeira Cara-a-Cara. 
 
 4.3. Avaliação Diagnóstica 
 4.3.1. Avaliação das funções egóicas 
 De acordo com Oliveira e Lima (2000), em relação ao exame do estado mental, pode-se observar: 
- Atenção: segundo o SNAP-IV, respondido pela mãe, o paciente obteve 8 pontos marcados como 
“bastante” ou “demais” para desatenção, caracterizando maissinais de desatenção que o esperado. 
Nos critérios de déficit de atenção da Escala de Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade – 
versão para professores foram obtidos 78 pontos, equivalendo a um percentil de 90, estando acima da 
expectativa, sugerindo mais problemas que a maioria das crianças. 
- Sensopercepção: sem alterações. 
- Consciência: lúcida. 
- Orientação: sem orientação espacial e temporal. 
- Memória: memórias imediata, recente e de longo prazo preservadas. 
- Pensamento: segundo as etapas de Piaget, Natanael está na fase de pensamento operatório 
concreto. 
- Linguagem: na aplicação do TDE, no subteste de escrita, foram observadas algumas dificuldades 
como na palavra “rápida” que foi escrita com RR e trocas da letra Ç por SS e P por B. No subteste 
de leitura, houve dificuldades com as palavras “atlas”, “exausto”, “garagem”, “durex”, 
“repugnante”, “atmosfera”, “excepcional”, “ricochetear” e “saguões”. 
- Inteligência: dentro da média, uma vez que obteve QI verbal = 107; QI execução = 101 e QI total 
=105, no Teste WASI. 
- Afetividade: eutímico. 
- Conduta: nas escalas SNAP-IV e TDAH - versão para professores, não pontuou para 
hiperatividade. 
 
4.3.2. Regulação da autoestima 
O paciente demonstrou evidências de baixa autoestima, ao apresentar algumas alterações na 
conduta, como chorar ao ser solicitado a fazer as atividades pela professora na escola e pela mãe em 
5 
 
casa, ao evitar tarefas intelectuais e não confiar em sua capacidade durante algumas atividades. 
Porém, relatou ter diversos amigos na turma, gostar de ir para a aula e se sentir bem recebido na 
escola e na relação familiar. 
 
5. Conclusão e Encaminhamento 
5.1. Hipótese Diagnóstica 
Segundo o CID-10 (OMS, 1993) pode-se identificar o Transtorno de Déficit de Atenção e 
Hiperatividade (TDAH) – F.90, do tipo predominantemente desatento. Identificaram-se no paciente 
os seguintes comportamentos: frequentemente não presta atenção em detalhes ou comete erros em 
tarefas escolares; frequentemente tem dificuldade de manter a atenção em tarefas e atividades 
lúdicas; frequentemente parece não escutar quando alguém lhe dirige a palavra diretamente; 
frequentemente evita, não gosta ou reluta em se envolver em tarefas que exijam esforço mental 
prolongado; frequentemente perde coisas necessárias para tarefas ou atividades; com frequência é 
facilmente distraído por estímulos externos; com frequência é esquecido em relação a atividades 
cotidianas. 
Rohde (2004) afirma que a influência de fatores genéticos e ambientais no desenvolvimento 
do TDAH é amplamente aceita na literatura. A contribuição genética é substancial; assim como 
ocorre na maioria dos transtornos psiquiátricos. O fator genético para o TDAH foi comentado pela 
mãe do paciente, ao dizer que Natanael era “esquecido igual ao pai”, porém, não há comprovação 
clínica para o diagnóstico do pai. Numerosos estudos de famílias já foram realizados com o TDAH, 
os quais mostraram consistentemente uma recorrência familial significante para este transtorno; o 
risco para o TDAH parece ser de duas a oito vezes maior nos pais das crianças afetadas, do que na 
população em geral (ROHDE, 2004). 
Ainda segundo Rohde (2004), a procura pela associação entre TDAH e complicações na 
gestação ou no parto tem resultado em conclusões divergentes, mas tende a suportar a ideia de que 
tais complicações, como toxemia, eclâmpsia, pós-maturidade fetal, duração do parto, estresse fetal, 
baixo peso ao nascer, hemorragia pré-parto, má saúde materna, predisponham ao transtorno. 
Segundo relatos, a mãe de Natanael apresentou algumas hemorragias, o que foi diagnosticado como 
parto prematuro. Ele nasceu de parto normal, com peso adequado, mas apresentou anóxia. 
Alguns estudos sobre dificuldades de aprendizagem decorrentes do TDAH destacam 
mudanças no comportamento afetivo e tendência ao desenvolvimento de uma autopercepção de 
competência negativa, enquanto outros demonstram a implicação deste quadro sobre o 
desenvolvimento de aspectos cognitivos e da motricidade (PAPST e MARQUES, 2010). Evidências 
de baixa autoestima puderam ser observadas no paciente. 
6 
 
Ainda segundo Papst e Marques (2010), na maioria das vezes, os problemas de 
aprendizagem residem sobre as áreas de percepção, atenção, memória, associação e fixação de 
informações. Além disso, crianças que apresentam dificuldades de aprendizagem em leitura e 
escrita, na sua maioria, tem a mesma forma de relacionar-se com as outras áreas trabalhadas no 
contexto escolar. Segundo relatos da professora, Natanael mostra dificuldades em relação à 
concentração, organização espaço-temporal e aprendizagem, além de dificuldades na área da 
linguagem, pois ainda não lê, nem escreve com a fluência esperada para a idade. 
 
5.2. Encaminhamento 
 Diante dos dados obtidos no processo de avaliação psicológica, pôde-se perceber que 
os sintomas relatados são decorrentes do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, do tipo 
predominantemente desatento. A dificuldade de concentração pode ser responsável pelos prejuízos 
na vida escolar do paciente, uma vez que apresenta potencial cognitivo. Desta forma, sugere-se 
como terapêutica, atendimento na área de Educação na Clínica Psicológica da Universidade 
Católica de Pelotas, para auxiliar no desenvolvimento das habilidades escolares e da autoestima. 
Indicou-se, também, uma avaliação neurológica para possível tratamento medicamentoso. Na 
Entrevista de Devolução, foi feita psicoeducação para os pais, em relação transtorno. 
 
6. Referências Bibliográficas 
OLIVEIRA, José Menna; LIMA, Roberto Pierobom. O exame do estado mental. 
Pelotas: Ed. Universitária UFPel, 2000. 
 
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. Classificação de Transtornos Mentais e 
de Comportamento da CID-10: Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas. Porto 
Alegre: Artes Médicas, 1993. 
 
PAPST, Josiane Medina; MARQUES, Inara. Avaliação do desenvolvimento motor de 
crianças com dificuldades de aprendizagem. Revista Brasileira Cineantropom 
Desempenho Humano, Londrina, 12 (1): 36-42, 2010. Disponível em: 
http://www.scielo.br/pdf/rbcdh/v12n1/a06v12n1.pdf Acesso em: 10 de dezembro de 
2015. 
 
7 
 
 
ROHDE, Luis A.; HALPERN,Ricardo. Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade: 
atualização. Jornal de Pediatria. Porto Alegre, v. 80, nº 2, 2004. Disponível em: 
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0021-
75572004000300009&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt. Acesso em: 03 de dezembro de 2015. 
 
Pelotas, 15 de novembro de 2015 
 
 
________________________ _________________________ 
 Examinadora Supervisora Responsável