TBL 2 Osteoporose

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TBL 2 – Osteoporose
Maria Laura Gonçalves Vieira – T XIV
A osteoporose, como doença sistêmica (difusa), é caracterizada pela diminuição da massa óssea e deterioração qualitavida e quantitativa da microarquitetura do tecido ósseo, com consequente aumento da fragilidade do esqueleto e maior suscetibilidade à fratura por pequenos traumas. Mais recentemente, recomenda-se a inclusão de outros determinantes esqueléticos para o maior risco de fratura, como aspectos qualitativos (geometria, resistência, remodelação, acúmulo de microdanos, mineralização), enfatizando, assim, o conceito de força óssea na definição da doença. É importante ressaltar que fatores extraesqueléticos, como as quedas (energia do impacto, tipo de trauma, entre outros) também devem ser considerados na avaliação da população de risco. 
Tradicionalmente, é reconhecida como doença multifatorial, na qual aproximadamente 70% dependem de fatores genéticos, e 30%, de fatores ambientais. Portanto, um único fator de risco não é capaz de identificar indivíduos com ou sem fratura. Diferenças genéticas, raciais e antropométricas, bem como da composição corporal, densidade óssea, dieta, atividade física e outros hábitos de vida contribuem para explicar as divergências na prevalência de baixa densidade óssea e fratura em diversos países do mundo. 
A incidência e a prevalência da osteoporose e das fraturas por fragilidade óssea aumentam com a idade e desempenham importante impacto sobre a maior taxa de morbidade e mortalidade, especialmente em idosos. Também é mais comum em mulheres após a menopausa.
Fisiologia óssea
O conceito de osteoporose tem evoluído de doença osteometabólica para o de síndrome osteoimunológica, tendo como fundamentação a patogenia das perdas ósseas e alterações microarquiteturais, causadas pelas diferentes possibilidades de ativação do eixo de sinalização celular RANK/RANKL/OSTEOPROTEGERINA sobre a dinâmica celular de osteócitos, osteoblastos e osteoclastos, regendo a remodelação óssea, em sua fase de reabsorção.
Dentro desse conceito, as alterações de massa, arquitetura e qualidade óssea ao longo da idade, ou devido a comorbidades, ocorrem por ativação das diferentes vias de sinalização para a ativação de mecanismos antirreabsortivos (anticatabolizantes) ou pró-formadores (anabolizantes).
Os ossos são formados por matriz óssea extracelular (90%) e porção celular óssea:
· Matriz óssea extracelular:
· Inorgânica: hidroxiapatita (principalmente cálcio e fósforo) – resistência às forças de compressão.
· Orgânica: principalmente colágeno tipo I (secretado por osteoblastos) – resistência às forças de tração
· Porção celular óssea:
· Osteoblastos: células formadoras de matriz óssea. 
· Osteoclastos: células que promovem reabsorção óssea (receptor RANK). 
· Osteócitos: osteoblastos quiescentes – importantes por produzirem RANK-L e osteoprotegerina (OPG)
Para que os ossos possam se ajustar às novas exigências, eles são degradados e remodelados, continuamente. Este processo é conhecido como remodelagem. Nesse processo, pequenas áreas do tecido ósseo são removidas continuamente e um novo tecido ósseo é depositado. A remodelação afeta a forma e a densidade dos ossos. Na juventude, os ossos crescem em largura e comprimento à medida que o corpo cresce. Mais tarde na vida, os ossos podem, às vezes, aumentar sua largura, mas não ficam mais longos.
Citocinas/vias de sinalização importantes. 
· RANK / RANK-L / OPG 
· BMP/Wnt
· DKK1 / esclerostina
Visto que mais osso é formado do que degradado na idade adulta, os ossos aumentam em densidade progressivamente até cerca de 30 anos, quando são mais fortes. Depois desse período, visto que a degrdaçãoreabsorção excede a formação, os ossos diminuem lentamente em densidade. Se o corpo for incapaz de manter uma quantidade adequada de formação óssea, os ossos continuam perdendo densidade e podem se tornar cada vez mais frágeis, o que resulta em osteoporose.
Fatores de risco
Não modificáveis:
· Sexo feminino
· Idade avançada
· Raça branca
· Raça oriental
· Fratura prévia
· História familiar de fraturas por fragilidade e osteoporose
· Menor tempo de menacma (menopausa precoce) ou hiperestrogenismo crônico
Modificáveis: 
· Baixo peso
· Corticoterapia prolongada
· Tabagismo atual
· Sedentarismo
· Consumo excessivo de bebidas alcoólicas e café
· Baixa ingesta de cálcio
· Fatores relacionados com as quedas
· Doenças que aumentam a reabsorção óssea
Envelhecimento como fator de risco:
· 
· Hipoestrogenismo da pós-menopausa 
· Diminuição de Gh/IGF-1 
· Redução de células mesenquimais que formam osteoblastos 
· Osteoblastos senescentes (maior ativação de osteoclastos) 
· Maior número de doenças e medicamentos que atrapalham o metabolismo ósseo 
· Inflammaging
Quadro clínico
Doença silenciosa e assintomática até a ocorrência da complicação → fratura por fragilidade.
Fratura por fragilidade: aquela que ocorre sem trauma ou com trauma de baixo impacto que seria insuficiente para fraturar osso normal – queda da própria altura. Sítios de fratura por fragilidade:
· Coluna toraco-lombar (T4-L4) (mulheres pós menopausa)
· Rádio distal (antebraço/punho – fratura mais comum?) 
· Úmero proximal (colo) 
· Colo femoral (quadril) – fratura com maior morbimortalidade
 
Rastreio e diagnóstico
Diagnóstico é realizado de 3 formas:
· 
· Densitometria óssea (DXA
· FRAX Brasil – Calculadora ABRASSO
· Fratura por fragilidade
Densitometria óssea 
Critérios de indicação de exames de densitometria (DXA): 
· Mulheres a partir de 65 anos; 
· Mulheres pós-menopausa abaixo de 65 anos com fatores de risco para fraturas; 
· Mulheres durante a transição menopausal, com fatores de risco para fraturas; 
· Homens acima dos 70 anos; 
· Homens abaixo dos 70 anos com fatores de risco para fraturas; 
· Adultos com fraturas por fragilidade; 
· Adultos com condições ou doenças associadas à baixa massa óssea; 
· Adultos em uso de medicamentos indutores de perda óssea; 
· Qualquer candidato a tratamentos (ósseo); 
· Qualquer um em tratamento, para monitorizar sua efetividade; 
· Pessoas para as quais sejam consideradas intervenções farmacológicas para osteoporose; 
· Indivíduos em tratamento para osteoporose, para monitorar a eficácia do tratamento; 
· Pessoas que não estejam realizando tratamento, nas quais a identificação de perda de massa óssea possa determinar a indicação do tratamento.
A densitometria possui três aplicabilidades propedêuticas fundamentais: avaliação (prognóstica) do risco de fraturas, diagnóstico operacional da osteoporose e monitoramento das variações da densidade óssea na osteoporose e seu tratamento.
Os índices para avaliação da densitometria óssea pode ser T-score ou Z-score:
· Mulheres pós-menopausa e homens >50 anos: T-score
· Outras situações: Z-score
 
A interpretação da densitometria depende diretamente das correlações clínicas estabelecidas para cada caso em particular.
FRAX Brasil / Calculadora ABRASSO
Avaliar risco de fratura osteoporótica maior e fratura de quadril nos próximos 10 anos
Calculadora que leva em consideração alguns fatores de risco para osteoporose 
Pode ser usado para avaliar se há indicação para realização de DXA ou para avaliar se há alto risco para fraturas! 
Se alto risco para fraturas por fragilidade: merece tratamento!
 
Fraturas por fragilidade
Avaliar fraturas por fragilidade vertebrais: RX ou VFA 
Para quem? 
· Mulheres à partir de 70 anos e homens à partir de 80 anos 
· Perda de altura >4cm da idade jovem 
· Fratura prévia vertebral não documentada
Exames laboratoriais
Uma avaliação laboratorial osteometabólica deve ser realizada em todo paciente que procura avaliação médica por redução da densidade mineral óssea (DMO) ou pela presença de fratura por fragilidade, já que causas secundárias identificáveis estão presentes em parte substancial desses indivíduos. Uma anamnese abrangente associada ao exame clínico cuidadoso constitui o principal instrumento para guiar a escolha dos exames laboratoriais. A triagem inicial sugerida inclui as seguintes avaliações laboratoriais:
· 
· Hemograma
· Cálciototal ou ionizado
· Calciúria de 24 horas
· Creatinina
· TSH e T4L
· Dosagem de vitamina D
· Eletroforese de proteínas
Marcadores de formação e reabsorção óssea: P1NP e CTX
Tratamento
A principal meta do tratamento é a prevenção de fraturas, pois disso depende o prognóstico e a sobrevida dos pacientes acometidos por osteoporose. Em geral, tanto o tratamento não farmacológico e farmacológico são mantidos indefinidamente. 
Não farmacológicos 
· Identificar fatores de risco e causas secundárias. Atuar sempre que forem encontrados interferentes.
· Observar a presença de distúrbios cognitivos (utilizar instrumentos como o minimental) e encaminhar os casos em que forem constatados.
· Orientar quanto à dieta pobre em sódio (aumenta hipercalciária) – 1000 a 1200mg de cálcio elementar/dia via dieta ou suplementação 
· Manter níveis adequado de vitamina D: >30ng/ml necessidade 8000Ul/dia
· Orientar a parar de fumar e a reduzir a ingestão de álcool
· Proceder às orientações de quedas.
· Reabilitar quando necessário.
· Exercícios devem ser orientados por profissional qualificado. Preferencialmente aqueles que são realizados contra a gravidade (com sustentação de peso) - exercícios de resistência.
Farmacológicos
Analgesia: Devem-se utilizar analgésicos comuns e, não havendo resposta, utilizar opioides leves como a codeína e o tramadol, associados ou não ao paracetamol nas doses habituais. Opioides fortes nos casos resistentes. O uso de anti-inflamatórios deve ser feito com extremo cuidado em idosos ou em pacientes com alterações renais.
Reposição de cálcio, 1.000 mg/dia, para mulheres após os 65 anos e aquelas menopausadas que não estão realizando terapia de reposição hormonal (THR) - 1.500 mg/dia. Na forma de citrato é indicado naqueles pacientes com hipocloridria (comum em idosos) e nefrolitíase. Monitorar níveis séricos. Suplementar fósforo quando necessário.
Reposição de vitamina D 400 Ul/dia em crianças até um ano. 600 U/dia para crianças e adolescentes até 18 anos. 800 Ul/dia daí em diante. Monitorar resposta sérica a cada três meses e proceder 08 ajustes necessários.
Terapias específicas:
· Drogas anti-reabsortivas:
· Bifosfonatos - medicamentos de primeira linha. O alendronato (70 mg semanalmente) e risedronato (35 mg semanalmente) estão disponíveis no sistema de saúde pública. O risedronato também está disponível na dose de 150 mg (uso mensal) na rede privada. Devem ser ingeridos com água, pela manhã, em jejum, com intervalo de 1 hora para o café da manhã. O tratamento deve durar por pelo menos cinco anos. O ácido zolendrônico,5 mg em infusão venosa anual é o mais potente. Tem papel importante nos casos de fratura recente. Ainda não está disponível na rede pública, mas pode ser conseguido por via judicial.
· Denosumabe - específica contra a reabsorção óssea. Efeito antifratura semelhante ao dos bisfosfonatos. A dose é de 60 mg via subcutânea a cada seis meses. Não tem ação residual como os bisfosfonatos. Não é disponibilizada pela rede pública.
· Drogas anabólicas: 
· Teripatida - indicada principalmente para osteoporose grave na presença de duas ou mais fraturas. Efeito antifratura variando de 70% a 90%. Aumenta a conectividade trabecular e o volume ósseo. Utilização apenas por dois anos, devendo após este período ser substituída por bisfosfonatos. Dosagem de 20 mcg via SC por dia.