TICS 03 - Esclerose Múltipla e as Leucodistrofias

Prévia do material em texto

FAHESP/IESVAP
FACULDADE CIÊNCIAS HUMANAS, EXATAS E DA SAÚDE DO PIAUÍ.
INSTITUTO DE EDUCAÇÃO SUPERIOR DO VALE DO PARNAÍBA
DISCIPLINA: TECNOLOGIA DE INFORMAÇÃO E COMUNICAÇÃO- TICS V
CURSO DE GRADUAÇÃO EM MEDICINA
ALUNO: ENZO PESSOA FARIAS 
1. Qual a diferença entre a Esclerose Múltipla e as Leucodistrofias?
	A doença Esclerose Múltipla é uma condição de destruição autoimune da bainha de mielina que envolve os axônios dos neurônios do nosso sistema nervoso. A bainha se apresenta desgastada, destruída, como se fosse carcomida. A causa exata é desconhecida, mas pode estar relacionada com infecções (como herpevírus ou retrovírus) que vão causar uma reação de autoimunidade que resulta em inflamação e consequente destruição da mielina em diversas zonas do sistema nervoso. Há, também, fatores genéticos em cerca de 5% dos casos, sendo 5 vezes mais comum em zonas temperadas do que nas tropicais. Envolvem sintomas de acordo com os tipos de nervos mais afetados, sensoriais (dor, ardência, parestesias, perturbações visuais e sexuais), motores (dificuldade em caminhar e manter o equilíbrio, problemas em coordenar os movimentos oculares, tremores), psicológicos e neurológico (depressão, transtornos bipolares). (KUMAR; ABBAS; FAUSTO; 2017, p. 2363)
	Já as Leucodistrofias caracterizam-se por serem um grupo heterogêneo de doenças hereditárias, cerca de dez diferentes formas, todas geneticamente determinadas e de herança autossômica recessiva ou ligada ao X, apresentando um distúrbio metabólico genético progressivo na formação e na preservação da mielina, levando a alterações motoras, visuais, auditivas e cognitivas, como espasticidade, ataxia, atrofia óptica, neuropatia periférica, convulsões e demência. A desmielinização é facilmente detectável por exames de imagem, como a tomografia e a ressonância magnética. Entre os principais tipos estão a adrenoleucodistrofia, que também apresenta o comprometimento das glândulas suprarrenais; a leucodistrofia de Krabbe (leucodistrofia de células globoides), definida pela presença de células globoides em áreas desmielinizadas do cérebro; a doença de Perlizaeus-Merzbacher, diferenciada por início precoce, evolução longa e ilhotas de mielina preservada nas áreas desmielinizadas; a leucodistrofia metacromática é uma lipidose autossômica recessiva causada por deficiência da enzima arilsulfatase-A, sendo um distúrbio autossômico recessivo do metabolismo da mielina, caracterizado por acúmulo de um cerebrosídeo (galactosilsulfatídeo) na substância branca do cérebro e em nervos periféricos. (KUMAR; ABBAS; FAUSTO; 2017, p. 2363)
	A maioria dos pacientes com esclerose múltipla tem recaídas, que normalmente apresenta neurite óptica, dormência, parestesia ou fraqueza, oftalmoplegia internuclear ou mielite transversa.  Sintomas e sinais comuns de esclerose múltipla incluem: sintomas sensoriais nos membros ou um lado da face, disfunção intestinal, comprometimento cognitivo, perda visual, fraqueza motor aguda ou subaguda, epilepsia, diplopia, distúrbio da marcha e problemas de equilíbrio, sinal de Lhermitte (sensações elétricas semelhantes a choques que escorrem pelas costas e/ou membros após a flexão do pescoço), vertigem, problemas de bexiga, ataxia dos membros, mielite transversa aguda e dor. Manifestações psicológicas, como alterações de humor, podem representar uma reação emocional à natureza da doença ou, mais provavelmente, o envolvimento da substância branca do córtex cerebral. (KUMAR; ABBAS; FAUSTO; 2017, p. 2363).
	Em relação a fisiopatologia, a doença inicia com células T CD4+ TH1 e TH17, que reagem contra antígenos da própria mielina e secretam citocinas. Segundo uma hipótese, reação autoimune seria determinada ou modulada por fatores genéticos e por infecções virais adquiridas na infância. Células TH1 secretam IFN-γ, que ativa macrófagos, e células TH17 promovem o recrutamento de leucócitos. A desmielinização é causada por esses leucócitos ativados e por seus produtos lesivos. Os infiltrados das placas e de regiões circunjacentes do cérebro consistem em células T e macrófagos. (KUMAR; ABBAS; FAUSTO; 2017, p. 2363)
	Acredita-se que a esclerose múltipla se desenvolve em indivíduos geneticamente suscetíveis. A doença é mais comum nos EUA, Canadá, países da Europa, Austrália e Nova Zelândia e menos frequente na Ásia, África e em parte da América Latina. A incidência é de 15 vezes maior quando a doença está presente em parentes de primeiro grau e aproximadamente 150 vezes maior quando um gêmeo monozigótico é afetado. (BRASILEIRO FILHO, 2016, p. 1348).
	As lesões de EM consistem em trechos rígidos e com arestas vivas de desmielinização, observados por toda a substância branca, bem como, por vezes, na substância cinzenta do SNC. Essas lesões, que representam o resultado final de um processo de decomposição aguda da mielina, são chamadas de placas. As lesões mostram uma predileção pelo nervo óptico, substância branca periventricular, tronco encefálico, cerebelo e substância branca da medula espinal, o que gera as manifestações clínicas. Em uma placa ativa, existem sinais de decomposição contínua da mielina. Os oligodendrócitos têm o número reduzido e podem não ocorrer, especialmente em lesões mais antigas. Lesões agudas, subagudas e crônicas são muitas vezes observadas em vários locais por todo o SNC. Ressonâncias magnéticas mostram que as lesões de EM podem acontecer em dois estágios: Um primeiro estágio que implica o desenvolvimento sequencial de pequenas lesões inflamatórias; e um segundo estágio durante o qual as lesões se estendem e se consolidam; é nesta fase que ocorrem desmielinização e gliose (formação de cicatriz). (PORTH; MATFIN, 2016, p. 751)
	A perda da função das fibras nervosas está relacionada com a desmielinização, que resulta em bloqueio da condução saltatória pelo axônio desmielinizado, com a capacidade limitada dos oligodendrócitos remanescentes e/ou neoformados de regenerar a bainha de mielina; e com a redução do número de axônios durante a progressão da doença. Após desmielinização, há redistribuição e inserção de novos canais de Na+ ao longo do axônio desmielinizado, podendo restabelecer a condução do impulso nervoso. (BRASILEIRO FILHO, 2016, p. 1350)
	O curso da doença pode se encaixar em uma de quatro categorias: recidivanteremitente, secundária progressiva, progressiva primária e progressiva recidivante. A forma remitente-recorrente da doença é caracterizada por episódios de agravamento agudo, com recuperação e um curso estável entre as recidivas. A doença progressiva secundária envolve a deterioração neurológica progressiva, com ou sem a sobreposição de recidivas agudas em uma pessoa com doença recorrente-remitente anterior. A doença progressiva primária se caracteriza pela deterioração neurológica quase contínua desde a manifestação dos sintomas. A categoria recidivante progressiva da doença envolve deterioração neurológica progressiva a partir do início dos sintomas, mas com sobreposição de recidivas subsequentes. (PORTH; MATFIN, 2016, p. 753)
	A avaliação da suspeita de esclerose múltipla começa com um histórico clínico detalhado e exames neurológico, laboratoriais e de imagem. O histórico clínico deve ser questionado especificamente sobre a possibilidade de ataques anteriores com sintomas e evolução característicos de uma desmielinização inflamatória no sistema nervoso central. Um ataque de esclerose múltipla é definido pelos critérios do McDonald como um episódio clínico monofásico com sintomas relatados pelo paciente e achados típicos, refletindo um evento inflamatório focal ou multifocal no sistema nervoso central, com duração mínima de 24 horas, com ou sem recuperação, e na ausência de febre ou infecção. (OLEK; HOWARD, 2021)
	Pode ser sugerido o diagnóstico de EM progressiva primária por um curso progressivo que dura mais de 6 meses. Ressonâncias magnéticas podem ser utilizadas como um complemento para o diagnóstico clínico, detectando lesões mesmo quando a TC parece normal. Podem ser realizadas RM seriadas para detectar lesões assintomáticas, monitoraro progresso das lesões existentes e avaliar a efetividade do tratamento. Resultados normais não excluem o diagnóstico. Além disso, o exame do LCR pode ajudar. Uma grande porcentagem de pessoas portadoras apresenta níveis elevados de IgG, e algumas mostram padrões oligoclonais. Os níveis de proteína total ou de linfócitos podem se mostrar ligeiramente elevados no LCR. Porém, os resultados desses testes alterados não são específicos para EM, por) isso, o diagnóstico é um conjunto entre a clínica e uma série de exames. (PORTH; MATFIN, 2016, p. 754)
	O tratamento da Esclerose Múltipla é direcionado para modificar o curso e controlar os principais sintomas da doença. Indivíduos que são pouco afetados pela doença não necessitam de tratamento específico. A pessoa deve manter um estilo de vida saudável, incluindo uma boa alimentação, repouso e relaxamento adequado. A fisioterapia pode ajudar a manter o tônus muscular. Os agentes farmacológicos utilizados na gestão de EM se dividem em três categorias: usados para tratar crises agudas ou episódios iniciais desmielinizantes; usados para modificar o curso da doença; e usados para tratar os sintomas do distúrbio. Os corticosteroides são a base do tratamento para crises agudas, pois reduzem a inflamação, melhoram a condução do nervo e tem efeitos imunológicos importantes. A plasmaférese e a administração intravenosa de imunoglobulina também se revelaram benéficas em alguns casos. Os agentes usados para modificar o curso da doença incluem interferonaβ, acetato de glatirâmero e mitoxantrona. O anticorpo monoclonal humanizado, natalizumabe, foi aprovado para o tratamento de EM reincidente-remitente. Sua ação é a supressão da entrada de leucócitos no SNC. (PORTH; MATFIN, 2016, p. 755)
	Entre os medicamentos usados para controlar os problemas crônicos associados à esclerose, destacam-se: dantroleno, baclofeno ou diazepam para espasticidade; medicamentos colinérgicos para problemas de bexiga e antidepressivos para depressão. Recomenda-se uma dieta rica em fibras para pessoas com esclerose múltipla que sofrem de obstipação. (PORTH; MATFIN, 2016, p. 755)
	A leucodistrofia metacromática é uma doença autossômica recessiva e resulta da deficiência da enzima lisossômica arilsulfatase A. Essa enzima quebra o sulfato de lipídios que contêm sulfato, que é a primeira etapa em sua degradação. Portanto, deficiência da enzima leva a um acúmulo dos sulfatídeos, especialmente o sulfato de cerebrosídeo. Esses sulfatídeos têm uma gama de ações biológicas que pode contribuir para a lesão da substância branca, incluindo inibir a diferenciação de oligodendrócitos e obter uma resposta pró-inflamatória da micróglia e dos astrócitos. As características histológicas mais marcantes são a desmielinização e a gliose. Espalhados em toda a substância branca se encontram macrófagos com citoplasma vacuolizado. Os vacúolos ligados à membrana contêm estruturas cristaloides complexas compostas de sulfatídeos. Quando ligados a certos corantes, como o azul de toluidina, os sulfatídeos alteram o espectro de absorbância do corante, uma propriedade conhecida como metacromasia. Material metacromático semelhante pode ser detectado nos nervos periféricos e na urina, sendo esta última um método sensível de estabelecimento do diagnóstico. (KUMAR; ABBAS; FAUSTO; 2017, p. 2395)
	A adrenoleucodistrofia é uma doença recessiva ligada ao cromossomo X, associada a mutações em um membro da família do cassete transportador de proteínas (ABCD1) com ligação em ATP, que está envolvido no transporte de moléculas para o peroxissoma. Na forma típica da doença, jovens do sexo masculino apresentam alterações comportamentais e insuficiência adrenal. A doença é caracterizada por uma incapacidade dos peroxissomos em metabolizar de forma adequada os ácidos graxos de cadeia muito longa. Os sintomas resultam de uma perda progressiva da mielina no sistema nervoso central e nos nervos periféricos, assim como a insuficiência adrenal. Ocorre perda de mielina, acompanhada de gliose e infiltração linfocítica. Pode ocorrer atrofia do córtex adrenal, podendo ser encontrado acúmulo de AGCML nas células remanescentes. Os sintomas em mulheres portadoras são geralmente mais leves. (KUMAR; ABBAS; FAUSTO; 2017, p. 2395)
REFERÊNCIAS:
· Michael J Olek, DO; Jonathan Howard, MD. Avaliação e diagnóstico da esclerose múltipla em adultos. UpToDate, 2021
· KUMAR, V.; ABBAS, A.; FAUSTO, N. Robbins e Cotran – Patologia – Bases Patológicas das Doenças. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016.
· Joshua L Bonkowsky, MD, PhD. Leucodistrofia metacromática. UpToDate. 2022
· OLEK, Michael J. et al. Manifestations of multiple sclerosis in adults. UptoDate, 2021.
· OLEK, Michael J.; HOWARD, Jonathan. Evaluation and diagnosis of multiple sclerosis in adults. UpToDate, 2021.