Cefaleia: Prevalência, Diagnóstico e Tratamento

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Isabela Didier - 144		Prof. Pedro Sampaio + Aula USP
CEFALEIA
EPIDEMIOLOGIA
· Prevalência de cefaleia na via (fulano, 91) 96%
· Cefaleia atual 47%
· Repercussão na vida pessoal Fulano, 93 sofre cefaleia 35% cefaleia interferia em planos sociais e 50% influencia na família.
· Repercussão no trabalho faltas e menor produtividade
· Motivo mais frequente de consulta em ambulatório de neurologia
· Pacte com preocupação de dça grave (cefaleia secundária) e quer alívio da dor
ALGORITMO DE DECISÃO
· Primária ou secundária
· Primária não há outra patologia que leva a manifestação de dor; >95%; controlar crise e tratar o pacte
· Secundária outra patalogia que a causa; investigação mais profunda
· Diferencia por anamnese e EF
· Red flags secundária (dor é sintoma de outra doença)
· Alterações no exame clínico e/ou neurológico sd consumptiva, hemiparesia, febre, papiledema, déficit neurológico focal, alteração do NC..
· Dça de base associada HIV, neoplasia, vasculites, distúrbios de coagulação, púrpura.
· Cefaleia com início após os 50 anos
· Cefaleia súbita atinge pico de intensidade muito rapidamente (menos de 1 min) em geral, associado a dças sérias rompimento de aneurisma
· Desencadeada pelo esforço físico HIC (tus, hidrocefalia), dissecção arterial, sangramento de aneurisma...
· Que ocorrem sempre no mesmo local
· Que acorda o pacte
· Estado enxaquecoso (mais de 72h)
· Com papiledema, tinitus pulsátil, provocação da cefaleia por postura (ao se levantar ou quando deita)
· Afastar secundária (pedir neuroimagem descartar lesões intracranianas) primária
Sinais de alarme = SNOOP
CEFALEIA PRIMÁRIA
CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO
· N° de vezes na vida
· Duração da crise
· Característica da dor
· Sintomas associados
· Padrão recorrente, esteriotipado
· Pouca letalidade; grande comprometimento da qualidade de vida do pacte
1. Cefaleia tensional difícil ir a PA; leve-moderada intensidade; melhora com analgésico simples; sem sintomas associado.
2. Migrânea principal causa de procura ao PA por queixa de cefaleia
3. Cefaleia trigêmio-autonômica diagnóstico que passa batido
CEFALEIA TIPO TENSÃO
EPIDEMIOLOGIA
· 2° doença mais comum
· Mulher/homem: 5/4
· Idade média de início 25-30 anos
· Pico de prevalência 30-39 anos
· CTT atual 38% e na vida 46%
· Impacto das cefaleias no mundo CTT 58%
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
· >=10x na vida
· Duração 30min-7 dias
· Características da cefaleia (no mín 2):
· Bilateral
· Pressão/aperto
· Fraca/moderada intensidade dependendo do impacto nas atividades diárias
· Não piora aos exercícios
· Sintomas associados (ambos) ausência de náuseas ou vômitos / foto ou fonofobia
FISIOPATOLOGIA
· Não é psicológica
· Estresse pode ser gatilho e dças psiquiátricas estão relacionadas, mas não são causa.
· CTTE (episódica <15dias/mês) aumento da sensibilidade dolorosa miofascial pericraniana (sensibilização periférica?)
· CTTC (crônica) estímulos nociceptores miofasciais pericranianas sensibilização central (CTTE CTTC)
TRATAMENTO
· Diário de dor
· Tratar comorbidades ansiedade e depressão
· Evitar desencadeantes
· Tto abortivo analgésicos comuns, AINH
· Tto profilático antidepressivos tricíclicos (tto das vias que participam da dor, dose diferente que usada p/ depressão); uso qdo dor muito frequente e impacto nas atividades.
· Opióides não são usados em geral no tto de cefaleias primárias chance de abuso, chance de piora da dor de cabeça à longo prazo (neuromodulação), outros analgésicos melhoram, na emergência aumenta hospitalização e rebote (Não usar tramal)
MIGRÂNEA (ENXAQUECA)
· 3° doença mais comum no mundo
· Número na vida 5 MAS (sem áurea) e 2 MA (com áurea)
· Duração 4-72h adultos e 2-72h crianças
· Características da cefaleia (no mínimo 2)
· Unilateral
· Pulsátil
· Moderada/forte
· Piora ou evita exercício
· Sintomas associados (pelo menos um) náusea e/ou vômitos / foto e fonofobia (cérebro processa mal/tem limiar menor pra estímulos)
· Pacte pode apresentar osmofobia ou cinetofobia/cinetose
· Pacte pode não apresentar todos os sintomas na crise atual, mas esses estarem presentes na história
· Incidência por sexo (maior em mulheres jovens)
AURA
· Sintomas neurológicos focais reversíveis
· Duração 5-60min
· Início progressivo
· Diferente de pródromo
· Sintomas positivos e negativos (DD com AVC que só tem sintomas negativos)
· Sintomas + comuns:
· Visuais luzes tremulantes, manchas, linhas, perda da visão
· Sensitivos formigamentos, dormência unilateral
· Disfasia
· Sintomas de tronco diplopia, vertigem, tinnitus, ataxia
QUADRO CLÍNICO
a. Pródromo (25%) participação do hipotálamo
· Até 24h antes
· Alteração de humor
· Alteração de paladar
· Sonolência
· Euforia
· Sede
b. Aura (25%)
c. Cefaleia
d. Resolução
· Exaustão
· Sonolência
· Astenia
· Vômitos
· Dificuldade de concentração
· Irritabilidade
· Perda do apetite
· Pacte pode não ter todas as fases todas as vezes
ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS
· Dça do cérebro
· Componente genético importante poligênico
· Não habituação no período intercrítico
· Cérebro hiperexcitável vantagem evolutiva?
· Migranêa uma dça do processamento sensorial
SISTEMA TRIGÊMIOVASCULAR
· Trigêmio inervação de meninges e vasos
· Hipotálamo sintomas de pródromos
· Córtex depressão alastrante cortical desencadear onda de despolarização seguida por hipoemia explicação fisiopatológica da aura
· Tronco cerebral filtro de informações relevantes (alterado no enxaquecoso) núcleo dorsal da rafe, substância cinzenta periaquedutal, lócus ceruleus
TRATAMENTO
· Fatores desencadeantes diário
· Dormir pouco ou muito
· Não comer no horário certo
· Chocolate, queijo, álcool
· Glutamato monossódico shoyo
· Estresse
· Crise
· Escalonado ou estratificado (na crise pacte classifica leve, moderado ou forte e trata de acordo + eficaz)
· Análgésico comum e AINH leve
· AINH e específico moderada/grave
· Ergóticos ergotamina e diidroergotamina vasoconstricção (efeitos colaterais) Max 4mg/dia e Max 6mg/semana pacte sem comorbidade vascular e menos Money
· Triptanos sumatriptano, rizatriptano, zolmitriptano, naratriptano
· Não pode usar com ergótico maior chance de EC
· Profilático
· Indicações:
· Frequência >=3-4mês com incapacidade associada
· Crises intensas que interferem com vida normal
· Incapacidade psicóloga de conviver com crises
· Medicações de ataque contra-indicada ou ineficientes
· Crises prévias de enxaqueca com complicações isquêmicas
· Regras gerais
· Polifarmácia deve ser evitada
· Aumento gradual das doses de medicação
· Mudança de medicação apenas com 4-8 semanas de observação da droga
· Tempo de tto pelo menos 6m a 1 ano
· Uso prolongado eventualmente necessário
· Objetivo:
· Diminuição de frequência em 50%
· Aumento da eficácia de drogas abortivas
· Diminuição da intensidade das crises
· Evitar o abuso de medicações abortivas e seus efeitos colaterais
· Não farmacológico:
· Técnica de relaxamento
· Biofeedback ensina pacte a relaxar e ele vê que está relaxado por parâmetros
· Terapia cognitivo-comportamental
· Drogas:
Betabloq
· Propranol 1mg/kg (10-360mg) 20mg 8/8h
· Atenolol 50-100mg 10mg/dia
· Metoprolol 1-200mg/dia
Anticonvulsivantes: valproato de sódio e topiramato
Antidepressivos tricíclicos: amitriptilina, nortriptilina
· EC: náuseas, aumento de peso, boca seca, retenção urinária, piora do glaucoma de ângulo reto, constipação, condução AV
Bloq de canal de cálcio flunarizina 5-10mg à noite
· EC: sonolência, aumento de peso, boca seca, astenia, parkinsonismo
· Barata e posologia única
CGRP anticorpos contra o peptídeo relacionado ao gene da calcitonina
· 1x/mês, subcutâneo, poucos efeitos colaterais
· Alto custo
ENXAQUECA MENSTRUAL
· Comprovar com diário 2 de 3 ciclos
· Profilaxia se não consegue controlar:
· AINH 2 dias antes e durante
· Ergotamina ao deitar ou 2x/dia
· Naratriptano 2.5mg 12/12h
CEFALEIA TRIGEMINO-AUTONÔMICAS
DIAGNÓSTICO
· Cefaleias unilaterais fixas (frontotemporal)
· Sintomas autonômicos do mesmo lado da dor:
· Edema palpebral
· Hiperemia conjuntival e/ou lacrimejamento
· Ptose e/ou miose ipsilateral
· Congestão nasal e/ou rinorreia
· Sudorese frontale facial
· Duração da crise:
· Cefaleia neuralgiforme de curta duração (SUNCT E SUNA) 1 a 600seg
· Hemicrânia paroxística 2-30min Resposta a endometacina (anti-inflamatória)
· Cefaleia em salvas 15 a 180min
· Hemicrânia contínua diária, resposta a endometacina
· Excluir causas secundárias anamnese + exame físico
· Exames complementares
CEFALEIA EM SALVAS
· Incidência 53/100.000 habitantes/ano
· Periocidade
· Em Cluster
· Ritmo circadiano concentração noturna
· Frequência 1 a 2 dias, 8x/dia
· Cefaleia suicida, dor mais intensa que se pode sentir
· Forte intensidade, mais comum
· Orbital, supra-orbital, temporal
· Duração (15-180min)
· Fenômenos autonÔmicos lacrimejamento, rinorréia, eritema conjuntival, edema palpebral, sudorese hemifacial, miose e/ou ptose
· Agitação ou inquietação
· Tto agudo
· O2 a 100% 7-120L/min por 15 a 20min
· Sumatriptano SC ou IN
· Octreotide SC
· Lidocaína
· Profilaxia transicional
· Bloqueio do nervo occipital maior
· Prednisona 60-80mg/dia 10-12d
· Profilaxia da manutenção uso até saída do período de salvas
· Verapamil
· Topiramato
· Valproato
· Hemicrania paroxística indometacina
· SUNCT Lamotrigina, cagapentina, topiramato
· Orientações recorrência (evitar uso de álcool), profilaxia, carta p/ tto de crise
CEFALEIAS CRÔNICAS DIÁRIAS
· Definição:
· Cefaleias com frequência >15dias/mês por mais 3 meses
· Não é um diagnóstico
· IncidÊncia de 3-5% na população
· Menor importância na qualidade de vida
CCD PRIMÁRIAS
· De curta duração (<4h)
· Hemicrânia paroxística crônica
· Cefaleia em salvas
· SUNCT
· Cefaleia hípnica acorda o pacte e dá mais idoso
· De longa duração (>4h)
· CTTC
· Migrânea crônica
· Hemicrania contínua
· Cefaleia persistente e diária desde o início
CCTC = CEFALEIA DO TIPO TENSIONAL CRÔNICA
· Cefaleias com frequência >15dias/mês por mais 3 meses
· Duração horas ou contínua
· Características da cefaleia (no mín 2):
· Bilateral
· Pressão/aperto
· Fraca/moderada
· Não piora aos exercícios
· Sintomas associados (ambos) náusea leve ou foto ou fonofobia / não ter náusea moderada ou intensa, nem vômitos
· Perde padrão de duração da crise
· Tto é o mesmo da episódica
HEMICRANIA CONTÍNUA
· Duração>3m
· Unilateral, sem mudança de lado
· Contínua moderada com períodos de exacerbação
· Pelo menos um de:
· Hiperemia conjuntival e/ou lacrimejamento
· Ptose e/ou miose ipsilateral
· Congestão nasal e/ou rinorreia
· Resposta completa a endometacina
CEFALEIA PERSISTENTE E DIÁRIA DESDE O INÍCIO
· Diária sem remissão desde o início ou desde no Max 3 dias após início
· Critérios p/ CTTC
· Sabe quando começou secundária? se afastado, vê fenótipo (tensional ou enxaqueca) e trata de acordo
· Pós-COVID infecção viral pode ser gatilho
MIGRÂNEA CRÔNICA
· Frequência >15dias/mês por mais 3 meses
· 8 crises/mês que preencham critérios p/ migrânea ou que passam com ergótico ou triptano
FATORES DE RISCO: Episódica crônica 
· Sexo feminino
· Frequência alta de cefaleia antes da cronificação
· História prévia de TCE e migrânea
· IMC>30
· HAS, AR, Hipotireoidismo
· Roncadores habituais
· Estresse
· Depressão
· Abuso de álcool
· SOAS
· Abuso de medicações sintomáticas alteração do SNC e piora da dor tto profilático
· Cafeína
CRITÉRIOS PARA USO EXCESSIVO DE MEDICAÇÕES
· Uso regular medicações para crise >3meses:
· Analgésico simples >=15d/mês
· Ergotamina >=10d/mês
· Triptanos >=10d/mês
· Opióides >=10d/mês
· Combinação de analgésicos >=10d/mês
RETIRADA AMBULATORIAL DE MEDICAÇÕES
· Não usar medicações para crises ou usar medicações de outras classes que não a que vinha usando em doses limitadas
· Prednisona 60mg/dia/2dias 40mg/dia/2 dias 20mg/dia/2 dias
· Naratriptano 2.5mg 2x/dia/6 dias
· Antieméticos S/N neurolépticos
INDICAÇÃO DE INTERNAÇÃO PARA RETIRADA DOS ANALGÉSICOS
· Falha do tto ambulatorial
· Náuseas e vômitos intensos
· Uso excessivo de opióides, BDZ e barbitúricos
· Dças psiquiátricas graves
PROFILAXIA: As mesmas + toxina botulínica
TTO NÃO FUNCIONOU?
· Rever diagnóstico primária?
· Co-morbidade psiquiátrica não detectada psquiatria
· Trabalhar expectativas do pacte se a melhora da freq não seja atingida melhora da intensidade e qualidade de vida
· Centro de referência