NEUROTRAUMA

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Isabela Didier - 144		Prof.ª Carol Martins + Medcurso
NEUROTRAUMA
· TCE e trauma raquemedular
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
a. Avaliação inicial ameaça a vida (hora ouro)
· Ordem de causa de morte
· Hipóxia AB
· Hipovolemia C
· Lesão intracraniana D (Mini-exame neurológico) nível de consciência + pupila + simetria da resposta motora
b. Avaliação secundária todos os diagnósticos
NÍVEL DE CONSCIÊNCIA: ESCAMA DE COMA DE GLASGOW
· Estimulação: espontânea comandos verbais estímulos dolorosos ausência
· Sem resposta 1 ponto, escala nunca é zero.
· Normaliza a linguagem
· Fornece dados prognósticos
· Permite reavaliação rápido e conscistente
· Registro fácil
· Classificação por gravidade: 
· 15-13 leve // pensar que pacte tem continuar melhorando (se continua no 13 por ex, alguma coisa está errada)
· 21-9 moderado // observar, chance de se tornar grave
· 8-3 grave // pacte comatoso (diferente de falência encefálica)
GLASGOW P
1. Calcula glasgow (3-15)
2. Avalie a resposta pupilar (0-2):
· Duas pupilas reativas: 0
· Uma pupila não reativa: 1
· Duas pupilas não reativas: 2
3. Glasgow - resposta pupilar
EXAME DAS PUPILAS
Duas pupilas midriáticas perfusão cerebral inadequada // compressão bilateral de NCIII
Uma pupila midriática compressão do NCIII, herniação tentorial, lesão de NCII
Duas pupilas mióticas drogas, lesão de ponte “puntiforme”
Uma pupila miótica lesão do simpático (pode ser causada por trauma de carótida)
SIMETRIA DA RESPOSTA MOTORA
· Melhor resposta glasgow // se não for simétrica pior resposta sinaliza possibilidade de lesão focal
· Sempre examinar pacte de forma simétrica
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
· História do trauma biomecânica do trauma
Ex. colisão frontal do veículo movimento da cabeça (trás p/ frente/movimento de chicote) examinar coluna
· Mini-exame neurológico (reexaminar)
· Exame do crânio
· Exame da coluna
· Avaliação direcionada da sensibilidade e força segmentar
HISTÓRIA=BIOMECÂNICA DO TRAUMA
· Acompanhante testemunha
· Tempo desde a lesão Mecanismo do trauma
· Perda da consciência ou equivalente
· Dor
· Álcool/drogas/uso de anticoagulantes
· Queda caiu e passou mal ou passou mal e caiu? Altura?
EXAME DA CABEÇA
· Indicadores de trauma:
· Ver dentro do cabelo
· Procurar por fratura grave pode estar associado com hemorragias intracranianas ou outras lesões intracranianas (400x vezes maior de chance)
· Afundamento em relação a dura-máter indicação de cirurgia
· Hematoma subgaleal
· Indicadores de fratura da base do crânio: 
Sinal de racoon (do guaxinim = equimose periorbital bilateral), rinorreia (e otorreia) fratura de fossa anterior
Sinal de Battle (equimose na região retroauricular/ mastoidea) fratura de base média
· Hemotímpano
· Pacte com facial periférico precoce
· Pacte posteriormente perde olfato
· Nunca fazer intubação naso ou cateter nasogástrico
AVALIAÇÃO ARMADA
· Se tem, usa TC // se não tem classifica trauma sem indicador de gravidade, pode dó observar; se progride com melhora do glasgow, não precisa encaminhar.
· Classificação morfológica:
a. Lesões focais circunscritas, dentro da caixa craniana, associada a fraturas.
· Hematoma extradural/epidural lentiforme hipodenso dentro do hiperdenso (pacte ainda sangrando)
· Intervalo lúcido (duas perdas de consciência) não esperar pela segunda perda/ diagnosticar com imagem
· Mais raro
· Artéria meningea média é mais superficial ao nível do osso temporal (local mais comum de impacto)
· Fator de risco trauma grave/fratura no osso temporal trauma do lado da cabeça 
· Concussão associada pacte apaga, acorda, apaga de novo e morre por sangramento e aumento da PIC intervalo lúcido (+-60%)
· TC Imagem hiperdensa biconvexa/lentiforme 
· Cirurgia desvio da linha média>=5mm
· Hematoma subdural // Contusão lesão dinâmica/ “panela na papa” pode coalescer e configurar hematoma.
· Mais comum veias ponte são finas e precisam estar esticadas p/ romper com impacto (pacte com atrofia cortical veias esticadas por estarem fixadas na dura idoso e alcoólatra tem fator de risco.
· Clínica progressiva
· TC imagem clínica em crescente (sangue acompanha curvatura)
· Cirurgia desvio da linha média >=5mm
b. Lesões difusas desde concussão (pacte permanece acordado) e lesão axonal difusa (perda consciência e fica em coma/ imagem inocente falta de correspondência entre clínico e radiológico)
Concussão cerebral
· Fisiopato Desaceleração súbita
· Definição Perda temporária de função neurológica (seg-min)
· Clínica:
· Perda de consciência <6h (clássico)
· Amnésia, confusão
· Convulsão
· Conduta Não deixar pacte ter outra
Lesão axonal difusa (LAD)
· Fisiopato desaceleração + cisalhamento (rodando)
· Definição perda imediata e duradoura da consciência
· Clínica:
· Coma >6h
· Glasgow baixo + TC “inocente”
· Conduta suporte e esperar por reversão
· Ambas tem TC normal no início 
· TC na concussão cerebral (ver se tem hematoma)
· Glasgow <15 após 2h
· Fraturas de crânio
· Vômitos >=2 episódios
· Idade >65
· Amnésia>=30min
· Mecanismo perigoso ejeção de veículo, atropelamento, queda >1m de altura.
CONCEITOS NEUROLÓGICOS
PRESSÃO INTRACRANIANA
· Pressão compensada maior drenagem venosa e de LCR
· Passou de mecanismo de compensação herniação; diminuição de perfusão (sangue arterial não consegue subir)
DOUTRINA DE MONRO KELLIE
· Todos os volumes da caixa craniana precisa se manter cte
Curva volume-pressão/ de Langfitt:
· Diagnosticar pacte na compensação
HIPERTENSÃO INTRACRANIANA
· Somam-se aos efeitos do processo patológico primário lesões congênitas, neoplasias, alt metabólicas, sd infecciosas, infarto, hemorragia e trauma.
PRESSÃO DE PERFUSÃO CEREBRAL (PPC)
· Pressão arterial média que surpassa pressão intracranana
· Normal 70-80
· Se PIC aumenta PAM aumenta p/ manter PPC
· Tríade de cushing hipertensão, bradicardia
· Cenário de trauma hipertensão pode ser sinal de HIC (se abaixa hipertensão desfaz mecanismo compensatório p/ manter PPC)
FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL
· Diferente entre massa branca e cinzenta (cinzenta>branca)
· 50ml/100g/min normal
· <25ml/100g/min menor atividade no EEG
· <=5ml/100g/min morte celular
· Autorregulação
· O FSC mantém-se cte p/ PAM entre 50-160mmhg
· A lesão cerebral moderada ou grave compromete a autorregulação
· O cérebro fica mais vulnerável a hipotensão
TCE:
· Não se limita ao outro hematoma
· Trauma de tórax reduz retorno venoso menor drenagem do LCR
HIC NO TCE
· 40-60% pacte com trauma grave
· Diretamente associado em 50% dos óbitos
· Proporção de medidas da PIC>20mmhg/h é fator significativo em predizer resultado
MONITORIZAÇÃO PIC NO TCE
· Vantagens > risco de monitorização invasiva
· Recomendada:
1. ECGla: 3-8+ TC anormal
2. TC normal +2 ou mais:
a. Idade>40 anos
b. Postura em descerebração
c. PAS<90mmhg
· Possível benefício:
3. ECGla>8 + TC lesão expansiva ou requer tto de lesões associadas
MANEJO DA HIC
· Baseado no volume alterado
VLCR
· Drenagem LCR:
· DVS usado muito na pediatria
· Externa desvantagem (comunicação com SNC e meio externo infecção)
VSANGUE
· Medidas simples mede qualidade do atendimento
· Elevação da cabeça drenagem venosa pelas jugulares redução da pressão venosa intracraniana, facilitação drenagem LCR redução PIC.
· Queixo alinhado/cabeça neutra de lado, diminui drenagem da jugular pela metade/ cabeça em 30°
· Não se usa cateter central na jugular (também reduz drenagem venosa)
· FSC adequado ao metabolismo cerebral
· VSC (volume sanguíneo cerebral) Vasos piais (controle: arteríolas pré-capilares)
· Hiperventilação
· Hiperventilação vasoconstricção drenagem pial redução VSC redução PIC
· Responsividade CO2:
· Robusta mantida a despeito perda da autorregulação por PA
· Perda sinal grave
· Prediz resposta a barbitúricos
· Efeito curto (h):
· Excessiva isquemia = hiperventilação moderada. PaCO2:32-35
· “Roubo perverso” redistribuição sanguínea (do viável p/ não viável)
· Retirada 24-48h evitar rebotes de HIC
· <32 isquemia por tanta vasoconstricção
· Uso em pacte descompensado
VENCÉFALO = EDEMA
· Escolha do soro de ressuscitação não oferece soro glicosado // usa soro fisiológicoou ringer
· Estímulo à resolução manitol + furosemida
· Anticonvulsivante semanas depois crise convulsiva provoca edema
· Escolha de fluido de ressuscitação
· Esteróide e lazaróides hidrólise de lipídeos de membrana e peroxidaçãoNão tem esse padrão no trauma não usa. 
· Anticonvulsivantes
· Feitos com o intuito de reduzir o edema
· Crise e PIC:
· Aumenta demanda metabólica
· Manobra de valsava
· Liberação de excitotoxinas
· Incidência: 4-25% TCE fechado; 50% TCE aberto
· Hipotermia:
· Mecanismo de ação:
· Reduz demanda metabólica
· Desacelera eventos de lesão celular (peroxidação lipídica)
· Diuréticos osmóticos
· Aumenta osmolaridade sérica
· Gradiente osmótico entre plasma e cérebro
· Transitório aumento VSC
· Manitol 20% 0.25-1g/kg
· Ação Hemoreológica sangue flui melhor dentro do vaso redução da viscosidade, vasoconstricção, redução extra da PIC.
· Causam: desidratação, DHE, Insuf renal, uso prolongado e quebra BHE efeito reverso.
· Efeito sinergismo com furosemida
MANEJO INICIAL DO NEUROTRAUMA
· Existe? Trate e monitoriza
· Lesão da coluna colar/prancha
· Hipóxia oximetria/o2 suplementar/entubação/ ventilação/ gasimetria
· Hipovolemia acessos periféricos calibrosos/ SF 0.9% ou ringer/ euvolemia/ SVD/ débito urinário/PNI/ cardioscópio
TCE LEVE
· ECGla 13-15
· História
· Alcool/drogas/anticoagulantes
· Excluir outras lesões
· Exame neurológico
· Investigação armada se tem, faz
· Expectativa em 2h
· Internar ou liberar com acompanhante orientado
TCE MODERADO
· ECGla:9-12
· INTERNAR
· História
· Alcool/drogas/anticoagulantes
· Excluir outras lesões
· Exame neurológico repetir
· Investigação armada sempre e repetir
· Acesso calibroso e solução salina
· Monitorizar sato2/gaso/SVD/PNI/cardioscópio
· Piora? Trata com TCE grave
TCE GRAVE
· ECGLA:3-8
· INTERNAR
· ENTUBAR E VENTILAR 
· Acesso calibroso e solução salina
· Monitorizar sato2/gaso/SVD/PNI/cardioscópio
· Alcool/drogas/anticoagulantes
· Excluir outras lesões
· Exame neurológico repetir
· Investigação armada sempre e repetir
· Basear condução nos conceitos neurofisio