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Mini bulário, com as principais informações e as principais doses dos fármacos usados na MPA (medicação pré-anestésica). Nome do fármaco: ● Acepromazina / Acepram Classe: ● Fenotiazínico Principais efeitos: ● 2-acetil-10-(3-dimetilaminopropil) fenotiazina. É o derivado fenotiazínico mais potente e produz sedação em doses relativamente baixas. Pode ser administrada isolada, como sedativo, para procedimentos diagnósticos não dolorosos ou em associação com opioides para diagnósticos e procedimentos cirúrgicos dolorosos menores. Pode ser usada também isolada ou em associação com opioides como medicação pré-anestésica. Para acalmar animais excitados ou agressivos e para facilitar o manejo em intervenções. Indicado para transporte de animais, pois promove tranquilização, sonolência e atividade antiemética. Efeitos adversos: ● Os tranquilizantes são depressores potentes do sistema nervoso central e podem causar sedação seguida de supressão do sistema nervoso simpatomimético. Podem produzir efeito prolongado na depressão ou inativação do sistema motor quando fornecido a animais sensíveis. Sonolência, apatia, excitação paradoxal em animais predispostos, diminuição do limiar convulsivo, hipotermia com participação periférica; bradicardia que pode ser mascarada taquicardia reflexa à hipotensão; em felinos pode diminuir a produção de lágrimas. Dose: ● Cães e gatos: 0,01 a 0,2 mg/kg ● Bovinos e Equinos: 0,1 mg/kg Concentração: ● Acepromazina 10 mg/mL, gotas ● Acepromazina 10 mg/mL, solução injetável ● Acepromazina 0,2%, solução injetável ● Acepromazina 1%, solução injetável Via: ● IM / IV / SC / ORAL Observação: ● Não possui efeito analgésico. Não deve ser administrado sem terapia analgésica eficaz em procedimentos dolorosos, pois seus efeitos não permitem a avaliação da dor. Não deve ser usada para o controle de convulsão nem em animais epilépticos. Os reflexos protetores, tais como laríngeos, faríngeos e oculopalpebrais mantêm-se presentes durante o uso dos derivados fenotiazínicos. Sendo assim, nos casos em que pretende-se realizar anestesias inalatórias, recomenda-se utilizar drogas para facilitar a intubação endotraqueal. Hipotensão pode ocorrer após rápida aplicação intravenosa, causando colapso cardiovascular. ● Não utilizar em hipovolemia, caquexia, choque, tétano, intoxicação por estricnina e cautela em gestantes, neonatos ou geriátricos Nome do fármaco: ● Midazolam Classe: ● Benzodiazepínicos Principais efeitos: ● São considerados ansiolíticos. O mecanismo de ação se dá pela ativação dos receptores gabaérgicos, em locais específicos para os benzodiazepínicos, promovendo inibição do sistema reticular e consequente depressão do SNC e efeito anticonvulsivante. Promovem sedação no homem e outros primatas, porém esse efeito é mínimo em outros mamíferos. Desta forma, os benzodiazepínicos são utilizados na MPA principalmente pelo efeito miorrelaxante e potencializador de agentes anestésicos. A formulação aquosa, permite a administração pelas vias IM ou IV. A meia-vida do midazolam é rápida quando comparada ao diazepam, cerca de 2 horas. Benzodiazepínicos como MPA ou adjuvantes de anestesia promovem mínimas alterações cardiovasculares e respiratórias. Nas doses recomendadas não são observadas bradicardia e hipotensão, nem depressão ventilatória. A diminuição da frequência respiratória se contrapõe ao aumento de amplitude, em decorrência do miorrelaxamento, mantendo estáveis os padrões pulmonares. Efeitos adversos: ● A administração de benzodiazepínico IV como único fármaco para MPA não é recomendada, pois se observa com frequência episódios de excitação. Dose: ● 0,2 e 0,5 mg/kg para cães, gatos e suínos ● 0,1 e 0,2 mg/kg para grandes animais ● 1 a 2 mg/kg para aves e ratos, como sedativos por via nasal Concentração: ● Midazolam 1 mg/mL, solução injetável ● Midazolam 5 mg/mL, solução injetável Via: ● IM / IV Observação: ● O flumazenil é o antídoto dos benzodiazepínicos. É pouco empregado na clínica, devido aos efeitos adversos dos benzodiazepínicos só serem observados em doses muito elevadas. Pode ser utilizado em depressão neonatal, pois os benzodiazepínicos atravessam a barreira placentária. Porém não é recomendado este grupo de fármacos em animais gestantes e cesárias em virtude da depressão fetal/neonatal. Doses entre 10 e 20 μg/kg IV são efetivas para reverter os efeitos. Nome do fármaco: ● Diazepam Classe: ● Benzodiazepínicos Principais efeitos: ● Propriedade tranquilizante, sedativa e hipnótica relacionada a dose, atividade anticonvulsivante e miorrelaxante, potencializa o GABA, são insolúveis em água, podem se associar aos fenotiazínicos, efeito menor e duração maior. Efeitos adversos: ● Ataxia, agitação e excitação, quando administrados em animais com estado de alerta normal, outros sinais são: sonolência, irritabilidade, incoordenação motora e estimulação do apetite. Em fêmeas destinadas à reprodução deve-se evitar, na espécie humana a ingestão materna foi associada ao aparecimento de fenda palatina. ● Fasciculações musculares, fraqueza e ataxia (equídeos) Dose: Pré anestésico ● Cães e gatos: 0,1 a 0,5 mg/kg IV ● Equinos: 0,03 a 0,5 mg/kg IV, lento, podendo ser repetido em 30 minutos, se necessário ● Bovinos: 0,5 a 1,5 mg/kg IV Convulsão ● 1 a 4 mg/kg Cães ● 2 a 5 mg/kg Gatos ● 25 a 50 mg/kg Equinos Concentração: ● Diazepam 5 mg/mL, ampola ● Vallium 5mg/mL, ampola Via: ● IM/ IV/ ORAL Observação: ● Antagonismo biofísico com plástico, pode haver excitação paradoxal em alguns pacientes, antídoto da estricnina. Nome do fármaco ● Flumazenil Nome comercial ● Lanexat, Flumazenil Classe ● Antídoto / Antagonista do receptor benzodiazepínico. Principais efeitos ● O flumazenil bloqueia a ação dos benzodiazepínicos, como por exemplo o diazepam, decorrente de sua ação sobre o receptor do GABA. Efeitos adversos: ● Podem ocorrer convulsões quando utilizado com antidepressivos tricíclicos ou outros medicamentos que podem reduzir o limiar da convulsão. Dose: ● Cães e gatos: de 0,01 a 0,03 mg/Kg. ● Equinos, bovinos, suínos e ovinos: 0,02 mg/Kg Concentração: ● É disponibilizado em solução injetável de 100 μg/mL (0,1 mg/mL). Via: ● IV Observações: ● Apresenta alta afinidade por receptores benzodiazepínicos, determinando rápido efeito antagonista. A reversão dos efeitos dos benzodiazepínicos ocorre 30 a 60 segundos após a administração. ● A meia-vida de eliminação do flumazenil é de cerca de 53 minutos, e ele pode ser reaplicado, caso haja necessidade. ● Deve ser armazenado em recipiente fechado, protegido da luz e temperatura ambiente. Nome do fármaco: ● Droperidol Classe: ● Butirofenonas / tranquilizante maior Principais efeitos: ● Reduzem a atividade motora; podem aparecer efeitos catalépticos com mais intensidade do que com outros fenotiazínicos, diminuem mortalidade por trauma ou estresse; evitam efeitos fatais catecolaminas. São bloqueadores dos receptores de dopamina (porém receptores diferentes dos bloqueados por fenotiazínicos). Potente antieméticos. ● Associado com fentanil ● Possui a ação mais curta entre os butirofenonicos (6 a 8h) ● Ampla margem de segurança Efeitos adversos: ● Potencializa muito os efeitos dos barbitúricos, com reação espástica ● Em doses maiores (acima de 10 mg/kg) provoca hepatoirritabilidade ● Por via intravenosa causa queda da pressão arterial e do volume sistólico ● Presença de tremores; às vezes com reação espástica Dose: ● Cãe s e gatos: 0,5 - 2 mg/kg ● Equinos: 0,2-0,5 mg/kg/IV ou IM ● O cálculo da dose pode ser feito pelo fentanil (3-5mcg/kg IM) Concentração: ● Nilperidol ® citrato de fentanila + droperidol 0,0785 mg/mL + 2,5mg/mL ampolas de 2mL. Via: ● IM = efeito em 10 min ● IV Observação: ● Existe um produto comercializado onde já vem associado ao fentanil, para a realização de neuroleptoanalgesia. Nome do fármaco: ● Clorpromazina Classe: ● Fenotiazínicos / tranquilizantes maiorPrincipais efeitos: ● pouca ação anti-histamínica, mas bons efeitos anti-secretores, potente antiemético em cães (mas não nos gatos) por depressão do centro do vômito (antagoniza o efeito emético da morfina mas não dos digitálicos) Efeitos adversos: ● Contra-indicado: com adrenalina, ineficaz na intoxicação por estricnina, potência organofosforados; equinos; e cuidar o uso em cardiopatas e em casos de choque hipovolêmico. Dose: ● cães : 1-2 mg/kg ● equinos: 0,5 -1 mg/kg ->contraindicado utilizar pois causa desequilíbrio muito grande. ● ruminantes: 0,2 - 0,5 mg/kg Concentração: ● Clorpromazina, 5mg/mL (ampola 5ml) Via: ● IM = manipulação lenta, menos confiável, causa irritação tecidual. ● IV / Oral / Retal Observação: Nome do Fármaco ● Dexmedetomidina Classe ● Agonista de alfa-2-adrenérgico Principais Efeitos ● Atuam principalmente em todos os subtipos de receptores α2 pré -sinápticos; ● Possuem afinidade também por receptores α1; ● Com a ativação dos receptores α2, induz a inibição da adenilciclase, acarretando diminuição da formação de cAMP, um importante regulador de funcionamento celular; ● Impedem a liberação de noradrenalina através da inibição do influxo de íons cálcio na membrana neuronal; ● Hiperpolarização neuronal, contribuindo para a redução da excitabilidade de neurônios centrais e sedação; ● Sedação, hipnose, relaxamento muscular, analgesia visceral, ataxia e depressão do centro vasomotor. Efeitos Adversos ● Vômito; ● Pode ocorrer também depressão cardiovascular, bradicardia inicial e hipertensão seguida de hipotensão, arritmias; ● Depressão respiratória; ● Diminuição da temperatura corporal. Dose ● Cães: 375 a 500 µg/m2 ● Gatos: 40 µg/kg ● Equinos: 0,02-0,04 mg/kg/ IV ou IM; usar metade da dose como analgésico ● Bovinos: 0,03-0,06 mg/kg IV ou IM Concentração ● Dexmedetomidina 500 µg/mL, frasco (10 mL) ● Precedex, frasco-ampola (2 mL), solução injetável concentrada para infusão Via de administração ● IM / IV. Observações ● Não deve ser usada na gestação e/ou na lactação, pois pode induzir ao parto prematuro e diminuir a oxigenação fetal; ● A intensidade e a duração dos efeitos são dose-dependentes; ● Atipamezole - Reversor da dexmedetomidina. Nome do Fármaco ● Atipamezol Classe ● Antagonistas α2- adrenérgico Principais Efeitos ● É um reversor dos efeitos sejam farmacológicos ou toxicológicos dos agonistas α2-adrenérgicos, como a dexmedetomidina, a medetomidina e a xilazina; Efeitos Adversos ● Excitação; ● Taquicardia. Dose ● Bovinos: 0,03 - 0,06 mg / kg; ● Equinos: 0,06 - 0,08 mg / kg; ● Cães e gatos: 0,1 - 0,3 mg / kg. Concentração ● Atipamezol 5 mg/mL (frasco-ampola) Via de administração ● IV / IM. Observações ● Não deve ser usada em pacientes gestantes ou lactantes. Nome do fármaco: ● Xilazina Classe: ● agonistas alfa-2 Principais efeitos: ● Sedativo, analgésico, e miorrelaxante ● Potencializa efeitos dos anestésicos de maneira mais eficiente que os tranquilizantes maiores; ser usados isoladamente ou em associação com outros tranquilizantes, para diminuir os efeitos colaterais, bem como promover a neuroleptoanalgesia. Ainda pode ser usado como emético em felinos Efeitos adversos: ● Pode apresentar diferentes efeitos colaterais, como o aumento da diurese, hiperglicemia, hipoinsulinemia, alteração da motilidade gastrointestinal, aumento da resistência vascular e do consumo de oxigênio do trato gastrointestinal, salivação, piloereção, transpiração, prolapso peniano e tremores musculares leves. Dose: ● Pequenos animais: 0,1 a 1 mg/kg ● Equinos: 0,5 a 1mg/kg ● Bovinos: 0,05 a 0,1mg/kg Concentração: ● Cloridrato de Xilazina 2% (frasco-ampola 10 ml) ● Xilazina 10% (frasco-ampola 20 ml/50 ml) Via: ● IM / IV / SC Observação: ● Evitar hepatopatas, diabéticos, geriátricos ● Em felinos: segura, associada à cetamina Nome do fármaco: ● Cetamina Classe: ● Anestésico geral dissociativo Principais efeitos: ● Não produz um estado anestésico verdadeiro, mas sim uma dissociação do ambiente com analgesia e perda sensorial. Catatonia, aumento do tônus muscular e olhos abertos são características desta anestesia. Efeitos adversos: ● Hipersalivação e aumento das secreções brônquicas. Aumento da PIO. Como o olho permanece aberto, recomenda-se o uso de lubrificante ocular. Dose: ● Cães: 10 a 15 mg/kg IM ou 2 a 5 mg/kg IV ou IM; ● Gatos: 2 a 5 mg/kg IV ou IM; ● Equinos e bovinos: 1-2 mg/kg IV Concentração: ● Frasco-ampola com 10 mL de 50mg/mL; ● Frasco-ampola de 10 mL com 1g/10 mL. Via: ● IM / IV Observação: ● Evitar o uso em cardiopatas, epilépticos, com glaucoma e úlcera de córnea. Pode induzir taquicardia e convulsões. Nome do fármaco: ● Tiletamina Classe: ● Anestésico geral dissociativo Principais efeitos: ● É um medicamento que produz anestesia dissociativa com maior intensidade que a Cetamina, fazendo uma significativa excitação do SNC. Os anestésicos dissociativos tem o mecanismo de ação parecido com os anestésicos injetáveis, com efeitos rápidos quando administrados por via intravenosa, com curta duração e altamente lipofílicos. O anestésico Tiletamina tem o metabolismo hepático e sua excreção é renal, sendo comercialmente associada com benzodiazepínicos, o zolazepam. Devemos ressaltar que em felinos o efeito do zolazepam (sedação) é mas longa que do anestésico dissociativo, fazendo com que o tempo da sedação seja maior que de anestesia. Porém nos cães o efeito ocorre ao inverso, sendo que a ação da tiletamina é mais prolongada que a da zolazepam, observado efeitos do anestésico dissociativos, como rigidez muscular e estimulação simpática . Efeitos adversos: ● Em equinos quando utilizado este método a recuperação tende a ser agitada, quando não associada a uma sedação complementar. Diferente dos demais anestésicos dissociativos a tiletamina consegue aumentar o fluxo sanguíneo cerebral, causando assim aumento na pressão intracraniana, evitado com o acompanhamento de ventilação controlada. Durante a recuperação anestésica pode ocorrer comportamentos anormais como delirium de emergência, apresentando ataxia, hiper-reflexia, sensibilidade ao toque, aumento da atividade motora, progredindo a uma recuperação violenta. Dose: ● Cães: 1 mg/kg IV ● Felinos: 4- 7 mg/kg IM ● Equinos (após sedação): 1 - 3 mg/kg IV ● Bovinos: 2- 4 mg/kg IV ● Suínos: 6 mg/kg IM Concentração: ● Telazol, frasco-ampola, com liofilizado acompanhado de ampola diluente com 5mL Via: ● IV / IM Observação: ● Em equinos deve ser feita somente em administração intravenosa, após ser associada a sedação intensa. Nome do fármaco ● Morfina Classe: ● Opioides Principais efeitos: ● A ligação ao receptor mu desencadeia analgesia, depressão respiratória, diminuição da motilidade do trato gastrointestinal, sedação e bradicardia; a ligação do receptor kappa desencadeia sobretudo, analgesia, sedação e inibição do hormônio antidiurético. É hidrossolúvel, atravessa lentamente as membranas, possuindo uma latência mais lenta. Através da via intravenosa tem duração em torno de 4 horas pela via epidural pode se prolongar por até 24 horas. Efeitos adversos: ● Depressão respiratória, sedação, bradicardia, retenção urinária e alguns sinais gastrointestinais (vômito, náusea, constipação, sialorreia). Devido à liberação de histamina, pode causar sinais de alergia, como urticária e pruridos locais, broncoespasmo e hipotensão. Dose: ● Cães: 0,5 - 1mg/kg ● Gatos: 0,05 - 0,1 mg/kg ● Equinos e bovinos: 0,2-0,4 mg/kg/IV ou IM (equino) Concentração: ● Morfina 10 mg/mL, solução injetável ● Morfina 1 mg/mL, solução injetável ● Morfina 0,5 mg/mL, solução injetável ● Dimorf 0,5 mg/mL, solução injetável ● Dimorf 1 mg/mL, solução injetável ● Dimorf 10 mg/mL, solução injetável Via: ● IM / IV / SC / Epidural Observação: ● É contraindicado a pacientes com hipersensibilidade ao princípio ativo, pacientes com histórico de função respiratória comprometida. É necessárioo uso cauteloso em pacientes com insuficiência cardíaca, idosos, hepatopatas. Nome do fármaco: ● Metadona Classe: ● Opioide Principais efeitos: ● Indicada para analgesia de curta duração, na sedação e como adjuvante anestésico. É compatível com a maioria dos anestésicos e pode ser usada como parte de abordagens multimodais analgésicas ou anestésicas. Efeitos adversos: ● Entre os efeitos adversos mais observados encontram-se sedação, depressão respiratória, bradicardia, retenção urinária e alguns efeitos gastrointestinais, como vômito, náusea, constipação, sialorreia. Dose: ● Cães: 0,2 - 0,5 mg / kg ● Gatos: 0,1 - 0,2 mg / kg ● Equinos: 0,05-0,15 mg/kg IV (após sedação com xilazina ou detomidina) Concentração: ● Metadona 10 mg/mL, solução injetável ● Mytedom 10 mg/mL, solução injetável Via; ● EV / Epidural / IM / IV / SC Observação: ● A literatura indica uma grande variação de doses, de 0,1 - 1,0 mg/kg, dependendo muito mais da via de aplicação (por exemplo, a via epidural necessita de uma dose menor - em torno de 0,3 mg/kg) do que de fato a finalidade. Há ainda alguns estudos com doses maiores de 1,5 - 2,0 mg/kg, porém a grande maioria dos experimentos utilizam a dose de 0,5 - 1,0 mg/kg para cães. Em gatos, a dose utilizada deve ser menor, no intervalo de 0,05 - 0,5 mg/kg. Nome do fármaco: ● Meperidina Classe: ● Opioide Principais efeitos: ● É amplamente utilizada na medicação pré-anestésica por apresentar baixo custo, incrementar a sedação e promover analgesia. Também é indicada nos casos de obstrução biliar ou uretral, em razão do seu efeito espasmolítico. As grandes vantagens do uso da meperidina são sua relativa ausência de efeitos adversos e excelente ação sedativa. Efeitos adversos: ● Sedação, alguns efeitos gastrointestinais, como vômito, náusea, constipação e sialorreia. Devido à liberação de histamina, a meperidina pode causar sinais de alergia, desde urticária e pruridos locais, como broncoespasmo e hipotensão. Dose: ● Cães e gatos: 2 - 4 mg/kg ● Equinos: 2 - 4 mg/kg ● Bovinos: 1 mg/kg Concentração: ● Meperidina 50 mg/mL, solução injetável ● Dolosal 50 mg/mL, solução injetável ● Petidina 50 mg/mL, solução injetável ● Dolantina 50 mg/mL, solução injetável Via: ● IM / IV / SC (em cães e gatos) Observação: ● É contraindicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida ao princípio ativo, pacientes com histórico de função respiratória comprometida. Uso cauteloso em pacientes com insuficiência cardíaca, idosos, hepatopatias. ● Em equinos e bovinos, quando a administração do fármaco for intravenosa, há uma variação na dose (0,5-1mg/kg). Nome do fármaco: ● Levomepromazina Classe: ● Fenotiazínico Principais efeitos: ● Os fenotiazínicos são muito utilizados tanto para sedação quanto para administração prévia ao uso de anestésicos gerais na MPA. Eles tranquilizam os animais, reduzindo o estresse, a agressividade e a irritabilidade, facilitando, por fim, o manuseio pré-operatório. ● Outros efeitos descritos são: potencialização dos efeitos hipnóticos, dos anestésicos gerais, dos opiáceos e dos analgésicos anti-inflamatórios. Efeitos adversos: ● Sonolência, apatia, excitação paradoxal em animais predispostos e hipotermia com participação periférica são efeitos possíveis de ocorrer. Também sobre o sistema nervoso central, pode haver a diminuição do limiar convulsivo, favorecendo o aparecimento de convulsões. ● Já em relação ao sistema nervoso autônomo, pode promover hipotensão com taquicardia reflexa. Dose: ● Cães e gatos: 1 mg/kg Concentração: ● Neozine 25 mg/mL, ampola (5mL) ● Neozine 4%, frasco (20mL) Via; ● IM / IV Observação: ● Não deve ser usado para o controle de convulsões e nem em animais epilépticos, por diminuir o limiar convulsivo. ● Quando se usa derivados fenotiazínicos, a administração de epinefrina é contra-indicada, uma vez que os receptores alfa-adrenérgicos estão bloqueados. Nome do fármaco: ● Propofol Nome comercial: ● Diprivan ® Classe: ● Alquifenóis Principais efeitos: ● É um medicamento hipnótico, não barbitúrico, levemente solúvel em água. Muito utilizado na indução para colocar em plano cirúrgico e manutenção anestésica de pequenos animais. Sua função é permitir que seja possível realizar a intubação orotraqueal. Promove uma indução rápida e de curta ação. Quando associado ocorre uma elevação rápida do nível plasmático. Efeitos adversos: ● Seu principal efeito adverso é a apneia, principalmente se for administrado rápido, por isso, a indicação é que fracione a dose em 3 ou 4 vezes. Pode ocorrer também diminuição da frequência cardíaca, do fluxo sanguíneo cerebral e pressão intracraniana. Dose: ● SEM MPA: 4 - 8 mg/kg ● COM MPA: 3 - 6 mg/kg ● INFUSÃO CONTÍNUA: 0,05 - 0,6 mg/kg/min ● DOSE MAIS USUAL: 4 mg/kg Concentração: ● 10 mg/mL ou 20 mg/mL. Se for utilizado a via IV direta não é necessário fazer a diluição. Se for por infusão, pode ser diluído em glicose a 5%, solução de Ringer lactato e solução fisiológica a 0,9%, mas não em uma concentração menor do que 2 mg/mL. Via: ● IV Observação: ● Quanto maior o peso do animal, menor a dose a ser utilizada. ● Pode ser associado com outro fármaco co-indutor. Exemplos: Cetamina (utilizado em cirurgias ortopédicas para controle da dor somática), midazolam, fentanil e lidocaína. Nome do fármaco: ● Cloridrato de Tramadol Classe: ● Opioide Principais efeitos: ● Apresenta vantagem de possuir menor incidência de efeitos adversos quando comparado aos opioides tradicionais, é normalmente utilizado por atuar no receptor μ. Tem duplo mecanismo de ação, ativa os receptores de opioides μ e, como um α-2 agonista, inibe a recaptação de serotonina e noradrenalina, com ação central. Utilizado no tratamento e no controle da dor leve a moderada, medicação pós-operatória e no trauma torácico. Efeitos adversos: ● Excitação, tremores musculares, inapetência, retenção urinária, vômito, diarreia, prurido e depressão cardíaca respiratória. Em doses muito elevadas pode causar depressão profunda, convulsões, coma e morte. Dose: ● Equinos: 2 - 5 mg/kg ● Cães: 2 - 4 mg/kg ● Gatos: 1 - 2 mg/kg Concentração: ● Cloridrato de Tramadol 2%, solução injetável ● Cloridrato de Tramadol 100 mg, comprimido ● Cloridrato de Tramadol 40 mg, comprimido ● Cloridrato de Tramadol 80 mg, comprimido ● Cloridrato de Tramadol 12 mg, comprimido Via: ● Oral Observação: ● É contraindicado a pacientes com hipersensibilidade conhecida ao princípio ativo, pacientes com histórico de função respiratória comprometida. Uso cauteloso em pacientes com insuficiência cardíaca, idosos, hepatopatias.
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