Patologia do sistema circulatório - Documentos Google

Prévia do material em texto

Beatriz Appoloni Santos T19 
 Patologia do sistema circulatório 
 *lâminas atlas* 
 ● Aterosclerose 
 É uma doença inflamatória crônica, de 
 manifestação sistêmica, silenciosa, 
 deletéria do vaso. Pode gerar infarto do 
 miocárdio, AVE, formação de trombo e 
 calcificação patológica. 
 Mecanismo: 
 1. disfunção endotelial (fluxo laminar 
 do sangue fica alterado) 
 2. colesterol (LDL) alterado 
 3. precipitação entre íntima e média 
 4. ativação de citocinas e 
 quimiocinas (LDL está elevado) 
 5. transmigração de monócitos e 
 macrófagos 
 6. ativação de macrófagos e 
 fagocitose (do LDL) 
 7. células espumosas - estrias 
 gordurosas 
 8. desequilíbrio no mecanismo de 
 influxo e efluxo de LDL - HDL 
 mobiliza a retirada de colesterol 
 (geralmente esta fase é 
 negligenciada, mas caso haja 
 manutenção resolve a situação) 
 9. manutenção da inflamação 
 (macrófagos e cél. musculares 
 lisas produzem fibroblastos) 
 10. resposta celular - placa 
 fibroadiposa (substitui a estria de 
 gordura) 
 11. capa fibrosa e centro necrótico: 
 placa ateromatosa (forma o cristal 
 de LDL) 
 12. complicações: ruptura, 
 hemorragia, trombose, embolia e 
 aneurisma. 
 Os principais locais de ocorrência são: a. 
 aorta, a. cerebral média e basilar, a. renal, 
 a. carótida, coronárias. 
 ● Trombose 
 -trombo misto: predomínio de hemácias 
 (trombo vermelho), predomínio de fibrina 
 (trombo branco). 
 -trombo em lagarta de borboleta 
 Lesão endotelial 
 As lesões endoteliais que levam à 
 ativação plaquetária são a base quase 
 inevitável da formação de trombo no 
 coração e na circulação arterial, onde a 
 grande velocidade do fluxo sanguíneo 
 impede a formação de coágulos 
 (trombos). Observa-se que trombos 
 cardíacos e arteriais são tipicamente ricos 
 em plaquetas e acredita-se que a 
 aderência de plaquetas e sua ativação 
 sejam pré-requisitos necessários para a 
 formação de trombo sob alta tensão de 
 cisalhamento, como a existente nas 
 artérias. Essa observação fornece parte 
 da razão por trás do uso de aspirina e 
 outros inibidores plaquetários na doença 
 arterial coronária e no infarto agudo do 
 miocárdio. Evidentemente, lesões 
 endoteliais graves podem iniciar a 
 trombose ao expor o vWF e o fator 
 tecidual. Contudo, a inflamação e outros 
 estímulos nocivos também promovem a 
 trombose ao alterar o padrão habitual de 
 expressão genética do endotélio para um 
 padrão que seja “pró-trombótico”. Essa 
 mudança é geralmente denominada 
 ativação ou disfunção endotelial e pode 
 ser produzida por diversos fatores, 
 incluindo agressão por agentes físicos, 
 agentes infecciosos, fluxo sanguíneo 
 anormal, mediadores inflamatórios, 
 anormalidades metabólicas, como a 
 hipercolesterolemia ou a 
 homocisteinemia, e toxinas derivadas da 
 fumaça do cigarro. Acredita-se que a 
 ativação endotelial desempenhe um papel 
 fundamental no desencadeamento da 
 trombose arterial. 
 Aqui é suficiente mencionar algumas das 
 alterações pró-trombóticas principais: 
 • Alterações pró-coagulantes. Células 
 endoteliais ativadas por citocinas reduzem 
 a expressão de trombomodulina, já 
 descrita como um importante modulador 
 da atividade da trombina. Isto pode 
 resultar em ativação prolongada da 
 trombina, que, por sua vez, através dos 
 PARs, pode estimular plaquetas e 
 aumentar a inflamação. Além disso, na 
 inflamação, o endotélio também reduz a 
 expressão de outros anticoagulantes, 
 como a proteína C e a proteína inibidora 
 do fator tecidual, alterações que podem 
 resultar em um estado pró coagulante. 
 • Efeitos antifibrinolíticos. As células 
 endoteliais ativadas secretam inibidores 
 do ativador do plasminogênio (PAIs), que 
 limitam a fibrinólise e diminuem a 
 expressão de t-PA, alterações que 
 também favorecem o desenvolvimento de 
 trombos. 
 Alterações no fluxo sanguíneo normal 
 A Turbulência contribui para a trombose 
 cardíaca e arterial, provocando uma 
 disfunção ou lesão endotelial, além de 
 gerar fluxos de contracorrente com a 
 formação de bolsas de estase locais. A 
 Estase é o principal contribuinte no 
 desenvolvimento da trombose venosa. O 
 fluxo sanguíneo normal é laminar, de 
 forma que as plaquetas (e outros 
 elementos celulares sanguíneos) fluem 
 centralmente na luz dos vasos, separados 
 do endotélio por uma camada em 
 movimentação mais lenta de plasma. Por 
 conseguinte, a estase e a turbulência: 
 • Promovem a ativação endotelial, 
 aumentando a atividade pró-coagulante e 
 a adesão de leucócitos, em parte através 
 de mudanças induzidas pelo fluxo na 
 expressão de moléculas de adesão e de 
 fatores pró-inflamatórios. 
 • Rompem o fluxo laminar e permitem que 
 as plaquetas entrem em contato com o 
 endotélio. 
 • Reduzem a eliminação (“lavagem”) e a 
 diluição dos fatores da coagulação 
 ativados pelo afluxo de sangue fresco e 
 por inibidores dos fatores da coagulação. 
 O fluxo sanguíneo alterado contribui para 
 a trombose em várias condições clínicas. 
 As placas ateroscleróticas ulceradas não 
 somente expõem o vWF e o fator tecidual 
 subendoteliais, mas também causam 
 turbulência. As dilatações aórticas e das 
 artérias em geral, denominadas 
 aneurismas, provocam estase local e são 
 propensas à trombose (Cap. 11). O infarto 
 agudo do miocárdio resulta em áreas do 
 miocárdio não contrátil e, algumas vezes, 
 em aneurismas cardíacos; ambos estão 
 associados a estase e fluxo anormal que 
 promovem a formação de trombos murais 
 cardíacos (Cap. 12). A estenose de 
 origem reumática da válvula mitral resulta 
 em dilatação atrial esquerda, que 
 associada à fibrilação atrial, torna-se um 
 local de estase pronunciada, ocorrendo 
 habitualmente a trombose (Cap. 12). A 
 Hiperviscosidade (como observada na 
 policitemia vera; Cap. 13) aumenta a 
 resistência ao fluxo sanguíneo e causa 
 estase de pequenos vasos; as hemácias 
 deformadas na anemia falciforme (Cap. 
 14) dificultam o fluxo sanguíneo nos 
 pequenos vasos, resultando em estase e 
 consequente trombose. 
 Hipercoagulabilidade 
 A hipercoagulabilidade (também chamada 
 de trombofilia) pode ser definida, 
 genericamente, como qualquer distúrbio 
 do sangue que predispõe à trombose. A 
 Hipercoagulabilidade tem um papel 
 particularmente importante na trombose 
 venosa e pode ser dividida em distúrbios 
 primários (genéticos) e secundários 
 (adquiridos). 
 Se um paciente sobrevive à trombose 
 inicial, nos dias e semanas subsequentes 
 os trombos sofrerão combinações dos 
 quatros eventos seguintes: 
 • Propagação. Os trombos acumulam 
 plaquetas e fibrinas adicionais (ver 
 anteriormente). 
 • Embolização. O trombo se desaloja e 
 viaja para outros locais da rede vascular 
 (ver adiante). 
 • Dissolução. A dissolução é o resultado 
 da fibrinólise, que pode resultar em rápida 
 diminuição e total desaparecimento de 
 trombos recentes. Em contrapartida, nos 
 trombos mais antigos, a extensa 
 deposição e polimerização da fibrina os 
 tornam mais resistentes à lise. Essa 
 distinção explica porque a administração 
 terapêutica de agentes fibrinolíticos, como 
 o t-PA(p. ex., na trombose coronariana 
 aguda) só é efetiva quando realizada nas 
 primeiras horas após o evento trombótico. 
 • Organização e recanalização. Os 
 trombos antigos tornam-seorganizados 
 pela proliferação de células endoteliais, 
 células musculares lisas e fibroblastos, 
 sobre e para dentro do trombo (Fig. 4-14). 
 Ocasionalmente, há formação dos canais 
 capilares que tentam restabelecer, 
 embora não completamente, a 
 continuidade da luz original do vaso. A 
 Recanalização, com o tempo, transforma 
 o trombo em uma massa de tecido 
 conjuntivo que se incorpora à parede 
 vascular. Finalmente, com a remodelação 
 e a contração dos elementos 
 mesenquimais, apenas uma massa 
 fibrosa pode permanecer, marcando o 
 local original do trombo. 
 ● Embolia 
 Uma embolia é a presença de uma massa 
 intravascular solta, seja sólida, líquida ou 
 gasosa, que é transportada pelo sangue 
 desde seu ponto de origem até um local 
 distante, onde ela geralmente causa 
 disfunção tecidual ou infarto. A grande 
 maioria de êmbolos são trombos 
 desalojados, por isso o termo 
 tromboembolismo. Outros êmbolos mais 
 raros são: gotículas de gordura, bolhas de 
 nitrogênio, detritos ateroscleróticos 
 (êmbolos de colesterol), fragmentos de 
 tumor, fragmentos da medula óssea ou 
 ainda corpos estranhos. O êmbolo viaja 
 pelo sangue até encontrar vasos tão 
 pequenos que não permitam sua 
 passagem, causando oclusão vascular 
 total ou parcial. Dependendo de seu ponto 
 de origem, o êmbolo pode se alojar em 
 qualquer local da árvore vascular. Como 
 discutido anteriormente, as 
 consequências clínicas variam muito, 
 dependendo do tamanho e da posição 
 onde estava alojado, bem como do leito 
 vascular por ele obstruído. 
 >O trombo é formado nos membros 
 inferiores, causa a trombose e a embolia, 
 chega na VCI, ao AD e VD, alcançando o 
 tronco pulmonar, a. pulmonar e o pulmão - 
 embolia pulmonar. 
 “êmbolo em cavaleiro” 
 >Caso exista a persistência da janela oval 
 (entre o AD e o AE) o trombo se desloca e 
 vai para a aorta e para as coronárias - 
 infarto do miocárdio. 
 ● Coronariopatias 
 1. De 20 a 30% dos miocardiocitos 
 com mitocôndrias, produz ATP. 
 2. Suprimento sanguíneo sempre em 
 níveis ótimos 
 3. Isquemia 
 4. a. coronárias - epicárdicas e 
 intramurais - circulação colateral 
 5. fluxo na diástole 
 6. envelhecimento: tortuosidade dos 
 vasos (turbilhonamento), redução 
 da complacência (diminui a 
 elasticidade e a adequação para 
 passagem do sangue), calcificação 
 (por lesões e inflamações), 
 aterosclerose (placa de ateroma 
 se forma no óstio das coronárias, 
 quanto mais próximo da raiz delas 
 maior a área afetada) 
 7. obstrução (trombo) fixa e espasmo 
 focal - isquemia (vasoconstrição 
 severa) 
 8. angina (angina pectoris) e infarto 
 (súbito ou lento). 
 -Hipertensão 
 Fator de risco para infarto, aterosclerose, 
 ICC (insuficiência cardíaca congestiva) e 
 IR (insuficiência renal). 
 Essencial: complexa e multifatorial - 
 reabsorção do sódio e sistema renina - 
 angiotensina. 
 Comprometimento renal - eliminação de 
 sal e água. Ocorre aumento do volume 
 sanguíneo e aumento da resistência 
 periférica e, consequentemente, aumento 
 da pressão arterial. 
 A elevação da pressão arterial causa 
 comprometimento endotelial, pela maior 
 suscetibilidade do endotélio e um evento 
 trombogênico pode estar associado. 
 Espessamento vascular pode ser por 
 hialinose (depósito de proteína, lesão 
 inespecífica) e hiperplasia arteriolar 
 (aumenta o número de células e 
 camadas, espessando o vaso). 
 A forma benigna de hipertensão tem 
 menor comprometimento renal e a 
 maligna gera IRC com focos 
 hemorrágicos. 
 Nefroesclerose (lesão renal associada a 
 lesão vascular, enrijecimento do néfron) 
 gerada pode ser benigna ou maligna, 
 onde irá ocorrer necrose no rim (nos 
 túbulos e glomérulos), a camada íntima 
 fica espessada e os vasos ingurgitados 
 com sangue no interstício. 
 -Aneurismas 
 É a dilatação anormal de uma artéria, a 
 artéria cerebral média é a mais acometida 
 na circulação encefálica. Pode ser sacular 
 (forma um saco conectado ao vaso) ou 
 fusiforme (em continuidade do vaso, 
 deformidade simétrica dele). Forma 
 trombo ou ocorre o rompimento do vaso, 
 podendo causar AVE. 
 As formas de ter aneurismas mais 
 comuns são: aterosclerose, má formação 
 de uma artéria (congênito) e hipertensão. 
 Caso a pessoa seja diagnosticada com 
 aneurisma, deverá fazer tratamento com 
 anticoagulante. 
 -Aortite sifilítica com endarterite 
 produtiva 
 Nesse caso, ocorre produtividade e 
 espessamento nas camadas mais 
 profundas do vaso em decorrência de 
 sífilis na fase terciária da doença. A 
 endarterite produtiva ocorre devido a ação 
 do patógeno, compromete a ação da vasa 
 vasorum e a irrigação das artérias ficam 
 comprometidas também, dessa forma irá 
 degenerar a aorta, com necrose e 
 infiltrado inflamatório. 
 -Flebite - tromboflebite 
 Inflamação da parede de uma veia, 
 desenvolvimento de trombo na luz do 
 vaso venoso com resposta inflamatória na 
 parede dele. 
 -Neoplasias 
 ➔ Hemangioma cavernoso: benigno, 
 vasos que se formam de forma 
 desajustada e anômala, acaba 
 gerando nódulos e evolui para 
 ruptura. Pode ser cutâneo (menos 
 severo) ou que envolva os 
 grandes vasos nos órgãos (mais 
 severo), formando caverna 
 vascular, se rompe e causa 
 hemorragia, exemplo: 
 hemangioma cavernoso do fígado. 
 Na lâmina pode-se observar vasos 
 formados todos dispersos e 
 contorcidos, com coleção de 
 sangue. 
 ➔ Sarcoma de Kaposi: versão 
 maligna do hemangioma 
 cavernoso, possui grau de 
 desdiferenciação acentuado, 
 relacionado com o paciente 
 soropositivo e com aparecimento 
 de manchas castanho - 
 avermelhadas. Progressão 
 sistêmica, origem mesenquimal e 
 com metástases. Na lâmina as 
 células estão proliferadas e os 
 vasos estão neoformados. 
 ● Patologias cardíacas 
 -Infarto do miocárdio 
 A necrose de coagulação caracteriza o 
 infarto. Ocorre isquemia, a demanda de 
 oxigênio fica afetada, diminui a 
 quantidade de oxigênio afetando as 
 mitocôndrias dos miocardiocitos (não 
 produzem ATP pela fosforilação 
 oxidativa). A diminuição de ATP 
 compromete o funcionamento da bomba 
 de sódio e potássio, paralisando o fluxo 
 na membrana, causando alteração no 
 volume da célula, tumefação e citólise. 
 Aumenta a taxa de glicose no sangue e 
 entra em anaerobiose, diminui o pH, 
 esgota o glicogênio disponível, promove 
 acidificação do meio celular o que rompe 
 a membrana do lisossomo, promovendo a 
 liberação de enzimas pelo lisossomo e 
 ocorre morte celular e necrose 
 coagulativa. 
 Tipos de infarto: transmural ( na região 
 septal), subendocárdico (afeta no final, 
 nas fibras de purkinje), infarto apical. O 
 infarto apical e o transmural interferem 
 diretamente no ciclo cardíaco pois afetam 
 o sistema de condução. 
 A principal causa desses infartos é a 
 placa de aterosclerose nas coronárias 
 direita e esquerda ou nos seus ramos. 
 -Insuficiência cardíaca 
 A função cardíaca fica afetada, débito 
 cardíaco insuficiente, sístole inadequada - 
 compartimentos não esvaziados, não há 
 multiplicação celular compensatória 
 (miocardiócitos se tornam hipertrofiados 
 na tentativa de compensar a insuficiência 
 - contração se torna mais lenta e o 
 sistema de condução não se adapta a 
 essa condição do coração espessado). 
 ➔ Insuficiência cardíacaesquerda: 
 decorrente de isquemia, 
 hipertensão, doenças valvares, 
 miocardiopatia. 
 Manifestações: congestão 
 pulmonar (pulmão com 
 hemossiderina) e edema, 
 diminuição da perfusão - rim 
 (retenção de água, necrose tubular 
 aguda isquêmica, encefalopatia 
 tóxica). 
 ➔ Insuficiência cardíaca direita: 
 consequente à esquerda ou pura 
 (doença pulmonar - cor pulmonale, 
 alteração do VD, hipertrofia, 
 decorrente de DPOC ou valvar). 
 Manifestações: congestão 
 hepática e edema - fígado noz 
 moscada (CPC) rim e baço ficam 
 congestos, necrose centrolobular e 
 hemorrágica ,ascite, edema de 
 MMII, esplenomegalia congestiva, 
 congestão renal, lesão hipóxica e 
 NTA. 
 -Malformações 
 Coarctação da aorta (estrangulamento): 
 pode ser pré-ductal (referente ao ducto 
 arterial), justaductal ou pós-ductal - 5 a 
 10%. Comunicação interatrial: 10 a 15% 
 (forame oval), comunicação 
 interventricular: 30% (septos não se 
 fecham), ducto arterial patente 
 (continua):10%, tetralogia de Fallot: 10% 
 (com comunicação interventricular, 
 estreitamento do tronco pulmonar e 
 restrição da valva, deslocamento da aorta 
 para a área do septo e hipertrofia VD), 
 pentalogia de Fallot e CIA: 8%. 
 -Processos inflamatórios 
 Endocardites: inflamação do endocárdio, 
 as valvas são as mais afetadas, bactérias 
 e outros patógenos se alojam, formação 
 vegetante, invasiva e necrotizante - 
 embolia. 
 Febre reumática - estreptococo 
 b-hemolítico do grupo A. 
 Antígenos da parede da bactéria 
 promovem a formação de anticorpos, que 
 reagem de forma cruzada com antígenos 
 do coração, resultando em focos 
 inflamatórios nas 3 camadas do órgão. 
 Artrite reumatóide é um fator. 
 As lesões não são causadas pela ação 
 direta das bactérias no tecido do coração. 
 Pericardite: aderências das lâminas do 
 pericárdio, por trauma ou infecção; 
 serosa, fibrinosa, serofibrinosa, purulenta, 
 hemorrágica e cascosa. Infiltrado 
 inflamatório e fibrose - aspecto em pão 
 com manteiga. 
 Miocardite: origem viral ou outros 
 patógenos. O principal causador é o T. 
 cruzi; presença de infiltrado inflamatório, 
 trombos, amolecimento do miocárdio e 
 fibrose. 
 Neoplasias do coração são raras 
 -Mixoma (mais comum) - células 
 mesenquimais do TC, matriz de aspecto 
 gelatinoso.