Anamnese Linguagem Infantil - Fonoaudiologia

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ANAMNESE LINGUAGEM INFANTIL
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:
Nome: _______________________________________________________________________________________________ 
DN:______/______/___________ Idade: ____________ Sexo: ________________
Responsáveis: _______________________________________________________________________________________
Responsáveis: _______________________________________________________________________________________
Estado civil: __________________________________________________________________________________________ 
Escola: _______________________________________________________________________________________________ 
Endereço: ___________________________________________________________________________________________ 
Cidade: ______________________________________________________________________________________________ 
Telefone: ____________________________________________________________________________________________
INFORMANTE: _________________________________________________________________________________________
DATA DA ANAMNESE: ______/______/___________ 
QUEIXA ATUAL:
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ENCAMINHADO POR: ________________________________________________________________________________
História pregressa: (início dos sintomas, fatores acompanhantes ou condições clínicas,
fatores de melhora ou de piora)
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Doenças da infância: ( ) catapora, ( ) sarampo, ( ) caxumba, ( ) rubéola
Gripes/alergias__________________________________________________________________________________________
Otite de repetição no primeiro ano de vida: ___________________________________________________________
-Infecções/ inflamações de garganta: __________________________________________________________________
-Respiração: ____________________________________________________________________________________________
-Visão: ___________________________________________________________________________________________________
-Cirurgias ________________________________________________________________________________________________
( )Asma ( ) Bronquite ( ) Resfriados constantes ( ) Adenoide ( ) Rinite Alérgica ( ) Sinusite
( ) Laringite ( ) Desvio de septo
Vacinas: _________________________________________________________________________________________________
HÁBITOS BUCAIS
( ) Chupeta comum - Até quando? _____________ ( )Chupeta ortodôntica - Até quando?
_____________ ( )Dedo - Até quando? _____________ 
( )Mamadeira – ( ) Bico comum ( ) Bico ortodôntico – Até quando? _____________ ( )Bruxismo 
( ) Briquismo ( )Onicofagia ( )Morde lábios/língua/bochechas/lápis
FAMÍLIA:
Possui irmãos?
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Quem mora na mesma casa?
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DESENVOLVIMENTO (GESTAÇÃO)
(Tranquila, intercorrências, internação, medicação, uso de drogas/álcool, desejada, depressão,
Abortos, Pressão alta, Primeira gestação, irmãos, fez pré-natal, sustos)
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DESENVOLVIMENTO PARTO (NASCIMENTO):
( ) hospitalar 
( ) Em casa 
( ) a termo
( ) pós-termo 
( ) prematuro: ( ) nasceu esbranquiçado
( ) cianótico
( ) incubadora - quanto tempo ( ) normal
( ) cesariana ( ) prevista ( ) secundária ( ) fórceps
Oxigenação:_____________________________________________________________________________________________
Saíram juntos do hospital _____________________________________________________________________________
Semanas: ______________________ Tamanho:__________________ Peso:___________________
Quantas horas de parto? _______________________________________________________________________________
Teste da linguinha: ____________________________________________________________________________________
Teste do pezinho: _____________________________________________________________________________________
Teste da orelhinha: _____________________________________________________________________________________
Teste do olhinho:________________________________________________________________________________________
Completar mais informações: __________________________________________________________________________
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DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA:
Com que idade sustentou a cabeça? _______________________________________
Com que idade sentou-se? (0,6) ____________ Com que idade engatinhou? (0,6) ____________ Forma
de engatinhar: ____________Com que idade começou a andar? (1) ____________
Cai muito? ____________ Deixa cair as coisas? Esbarra nos outros constantemente? ____________ 
Corre?__________________ Pula?_________________ Tropeça nos brinquedos?____________________ Baba?
________________ Controle dos esfíncteres (diurno e noturno)___________________________________________
________________________________________________
Dominância manual:_________________
Foi forçado a usar uma mão específica? ____________
DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM:
Bebê silencioso____________________________________ Balbucios:____________________________
Idade da primeira palavra_________________________ Primeiras palavras:_____________________
Justaposição de palavras____________________________ Primeiras frases: ________________________________ 
Apresenta alguma dificuldade? Qual? Desenvolvimento da linguagem:_______________________________
Apresentou problema de fala? Quais?__________________________________________________________________
Compreende ordens? __________________________________________________________________________________ 
Presença de bilinguismo em casa? _____________________________________________________________________
Falou uma palavra um vez e nunca mais repetiu?______________________________________________________
Falava e parou de falar?_________________________________________________________________________________
ASPECTOS ALIMENTARES
( ) Amamentação: - Exclusiva até quando? 
Como foi a introdução alimentar: ______________________________________________________________________
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Ganho de peso quando bebê?__________________________________________________________________________
( ) Que tipo de alimento prefere?
Mastigação: ( ) rápida ( ) lenta ( ) de boca aberta ( ) escape ( ) engasgos Coloca pedaços ou
grandes porções na boca ( ) sim ( ) não
Engole sem mastigar ( ) Sim ( )Não
ROTINA ALIMENTAR ATUALMENTE:
Consistências, quantidade, hora da refeição, onde é realizada, grupos alimentares:
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ESCOLARIDADE:
Com que idade entrou na escola? _______________________________________________________________
Tipo:______________________
Adaptou-se bem? ( ) Sim ( ) Não Obs.: _____________________________
Método de alfabetização:_________________________________________
Escola atual: _________________________________________________ Série e turno: ___________________________
__________________________________________________________________________________________________________
SONO: (Horas, qualidade do sono, cochilos, ronca, baba durante o sono, terror noturno, erunese
noturna)
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___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
BRINCAR: (horário, duração, sozinho/parceiro, brinquedos)
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
TEMPO DE TELA: (televisão, tablet, celular, qualidade e quantidade)
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
ESCOLARIDADE:
Com que idade entrou na escola? _______________________________________________________________
Tipo:______________________
Adaptou-se bem? ( ) Sim ( ) Não Obs.: _____________________________
Método de alfabetização:_________________________________________
Escola atual: _________________________________________________ Série e turno: ___________________________
___________________________________________________________________________________________________________
ACOMPANHAMENTOS: (médico, neuropediatra, terapeutas, medicações)
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES: (atraso de fala/linguagem. dificuldade escolar, ansiedade,
transtornos psicológicos/psiquiátricos)
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SOCIABILIDADE
Como é o relacionamento com os familiares? __________________________
Com outras crianças?______________________________________
Como se comporta diante de frustrações? _________________________________
 Como reage diante de pessoas estranhas?_______________________________ 
Qual atividade que mais gosta? ____________________________________________________________________
AJUSTAMENTO SOCIAL
Quais palavras melhor descrevem o paciente? ( ) Amável ( ) Bravo
( ) Dependente ( ) Expansivo
( ) Independente ( ) Tímido ( ) Outra
ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA
Escova os dentes sozinho? ( )S ( )N 
Toma banho sozinho? ( )S ( )N Veste-se sozinho?( )S ( )N Alimenta-se sozinho? ( )S ( )N 
 Pratica algum esporte? Qual?________________________
Aponta?___________________________________________
Faz movimentos repetitivos com os braços e corpo? ___________________________________________
Anda na ponta dos pés?___________________________________________
Tem contato visual?___________________________________________
Olha quando chama pelo nome?___________________________________________
Tampa os ouvidos ao ouvir barulhos altos?______________________________________________
Não tem medo do perigo?__________________________________________
Ele imita? ___________________________________________
Troca imitações? ___________________________________________
Brinca os brinquedos de forma incomum_______________________________________________________