Acessos Cirúrgicos para a Mandíbula - Resumo em PDF

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Acessos para a 
Mandíbula 
 
ACESSO VESTIBULAR MANDIBULAR: 
É uma abordagem relativamente segura para toda a superfície facial do esqueleto 
mandibular, do côndilo até a sínfise. Uma vantagem desse acesso é a CAPACIDADE EM 
AVALIAR CONSTANTEMENTE A OCLUSÃO DURANTE A CIRURGIA. A cicatriz fica oculta 
dentro da boca. As complicações são poucas, porém, incluem LESÃO DO NERVO 
MENTUAL e MAU POSICIONAMENTO DO LÁBIO. 
Anatomia cirúrgica: 
 nervo mentual: é a única estrutura com alguma significância. A ARTÉRIA e a 
VEIA que o acompanham são insignificantes do ponto de vista cirúrgico. O 
NERVO MENTUAL é um RAMO TERMINAL DO NERVO ALVEOLAR INFERIOR e 
SENSORIAL para a pele e a mucosa do lábio inferior, a pele na região do mento 
e a gengiva vestibular dos dentes anteriores. O NERVO MENTUAL vai sair do 
FORAME MENTUAL. O NERVO MENTUAL se divide sob o MÚSCULO 
ABAIXADOR DO ÂNGULO DA BOCA em três ramos principais: UM RAMO 
DESCENDE em região à pele do mento e os outros DOIS RAMOS ASCENDEM 
para a pele e a membrana da mucosa do lábio inferior e da gengiva. Como os 
ramos penetram o lábio inferior eles se tornam mais superficiais e podem ser 
vistos bem abaixo da mucosa do lábio inferior, quando esta é evertida. 
 Vasos faciais: a ARTÉRIA e a VEIA FACIAL só são encontradas nesse tipo de 
acesso quando a dissecação ocorre através do periósteo na região da INCISURA 
MANDIBULAR ANTEGÔNICA. A ARTÉRIA FACIAL se origina da ARTÉRIA 
CARÓTIDA EXTERNA no TRIANGULO CAROTIDEO do pescoço. Ela é cruzada 
pelo VENTRE POSTERIOR DO MUSCULO DIGASTRICO, os MUSCULOS ESTILO-
HIOIDEOS e o NERVO HIPOGLOSSO. No TRIANGULO SUBMANDIBULAR a 
ARTERIA FACIAL sobe profundamente à GLANDULA SUBMANDIBULAR, 
sulcando seu aspecto superior e profundo, e então passa superficialmente 
alcançando a BORDA INFERIOR DA MANDIBULA. Como a ARTERIA cruza a 
mandíbula na borda anterior do MUSCULO MASSETER, ela esta coberta em sua 
superfície externa pela pele e pelo MUSCULO PLATISMA e suas pulsações 
podem ser sentidas nessa localização. A VEIA FACIAL é a via de drenagem dos 
VASOS LABIAL e ANGULAR. Esta localizada mais posterior e superficial à 
ARTERIA. De significância cirúrgica é o fato que a ARTERIA e a VEIA FACIAIS 
estão próximas a mandíbula na região da borda inferior. A única estrutura que 
separa os vasos do osso é o PERIOSTEO. 
 Músculo mentual: é o único musculo do lábio inferior e do mento. Se ele 
não for reposicionado adequadamente durante o fechamento, o mento “cairá” 
e o lábio inferior assumirá um aspecto não-natural, com uma aparência de 
desmoronamento, com exposição exagerada dos dentes inferiores. Os 
MUSCULOS MENTUAIS são duplos, pequenos e de formato cônico e tem sua 
origem na mandíbula. Eles são separados entre si por um SEPTO FIRME e por 
um TECIDO ADIPOSO. Na parte inferior da sua origem, o MUSCULO MENTUAL 
liga-se lateralmente ao TRÍGONO MENTUAL. As FIBRAS deste musculo passam 
de suas origens inferiormente e se inserem dentro da pele do mento, no tecido 
mole da proeminência do mento. As FIBRAS MAIS SUPERIORES são as mais 
CURTAS e passam quase horizontalmente em direção a pele do MENTO 
SUPERIOR. As FIBRAS INFERIORES são as mais longas e passam obliqua ou 
verticalmente em direção a pele, na parte inferior do mento. A origem do 
MUSCULO MENTUAL determina a profundidade do SULCO LABIAL na porção 
anterior da boca. O MUSCULO MENTUAL é inervado pelo RAMO MANDIBULAR 
MARGINAL DO NERVO FACIAL 
 Coxim adiposo bucal: consiste em um CORPO PRINCIPAL e de QUATRO 
EXTENSÕES: BUCAL, PTERIGOIDEA, PTERIGOMANDIBULAR e TEMPORAL. O 
CORPO está posicionado no centro. A EXTENSÃO BUCAL repousa 
superficialmente dentro da bochecha, enquanto as EXTENSÕES PTERIGOIDEA, 
PTERIGOMANDIBULAR e TEMPORAL estão situados mais profundamente. A 
EXTENSÃO BUCAL é o segmento mais superficial do COXIM ADIPOSO e 
promove o aspecto característico da bochecha. 
Técnica: 
 Infiltração de vasoconstrictor: reduz drasticamente a quantidade de 
hemorragia durante a incisão e dissecação. 
 Incisão: na região anterior, de canino a canino, o lábio inferior é evertido e 
para incisar a mucosa, usa-se um BISTURI ou ELETROCAUTÉRIO. A incisão é 
CURVILINEA. É importante incisar somente através da mucosa, pois os RAMOS 
DO NERVO MENTUAL se estendem para dentro do lábio superior e são 
frequentemente vistos bem abaixo da mucosa. Uma vez ultrapassada a 
mucosa, os MUSCULOS MENTUAIS subjacentes são claramente visíveis. As 
FIBRAS MUSCULARES são incisadas em direção obliqua à mandíbula. 
IMPORTANTE EVITAR O NERVO MENTUAL DURANTE A INCISÃO. A incisão 
deve ser feita mais superiormente na região de canino e pré-molares. 
QUALQUER INCISÃO COLOCADA MAIS INFERIORMENTE NA REGIÃO DE 
CANINO/PRÉ-MOLAR PODE ROMPER OS RAMOS DO NERVO MENTUAL. No 
CORPO e na PARTE POSTERIOR da mandíbula, a incisão é colocada 3 a 5mm 
inferiormente à junção mucogengival. A extensão posterior da incisão é 
realizada sobre a LINHA OBLIQUA EXTERNA, atravessando a mucosa, a 
submucosa, musculo bucinador, a fascia bucofaringea e o periósteo. A incisão 
neste nível, poupa a ARTÉRIA e o NERVO BUCAL. Embora seus danos sejam 
mais um incomodo do que um problema clínico. Se a ARTÉRIA BUCAL é 
seccionada, o sangramento é facilmente controlado pela coagulação. Em 
MANDIBULAS EDENTULAS, a incisão é feita ao longo da crista alveolar, 
dividindo a gengiva inserida. A colocação nesta localização facilita o 
fechamento e minimiza os riscos ao NERVO MENTUAL. A atrofia alveolar traz o 
FEIXE NEUROVASCULAR ALVEOLAR INFERIOR e o FORAME MENTUAL para a 
superfície superior do osso. Posteriormente, a incisão afasta-se da crista na 
região de segundo molar e estende-se lateralmente para evitar o NERVO 
LINGUAL que pode estar localizado diretamente sobre a área do terceiro molar. 
Colocar a incisão sobre o RAMO ASCENDENTE ajuda a evitar o NERVO 
LINGUAL. 
 Dissecação subperiosteal da mandíbula: o MUSCULO MENTUAL é 
descolado da mandíbula no PLANO SUBPERIOSTEAL. A dissecação 
subperiosteal do CORPO MANDIBULAR é relativamente simples quando 
comparada àquela da SINFISE porque há menor número de FIBRAS DE 
SHARPEY inseridas dentro do osso. O PERIOSTEO é totalmente liberado em 
toda a sua circunferência ao redor do FORAME MENTUAL. Retrair os tecidos 
faciais lateralmente tencionará suavemente o NERVO MENTUAL. Este 
descolamento permite a mobilização dos RAMOS DO NERVO MENTUAL, 
facilitando a retração facial e aumentando a exposição da mandíbula. A 
dissecação pode então progredir posteriormente ao longo da superfície lateral 
do RAMO/CORPO MANDIBULAR. Devemos permanecer dentro do envelope 
periosteal para prevenir LACERAÇÃO dos VASOS FACIAIS, os quais estão 
superficiais ao periósteo. A dissecação subperiosteal ao longo da borda anterior 
do ramo ascendente descola as inserções do BUCINADOR, permitindo ao 
musculo sua retração em direção superior, minimizando a probabilidade de 
HERNIAÇÃO do COXIM ADIPOSO BUCAL. 
 Fechamento: o fechamento adequado é em uma única camada, exceto na 
região anterior. O fechamento inicia-se nas áreas posteriores com sutura 
reabsorvível. O simples fechamento da mucosa é inadequado, já que permite a 
retração dos MUSCULOS FACIAIS, os quais cicatrizarão em uma posição 
anormal e inferior ao longo da mandíbula. É imperativo que o musculo mentual 
seja firmemente reinserido à sua origem para prevenir a PTOSE DO LÁBIO e do 
MENTO. Para facilitar a sutura do musculo mentual, o lábio é evertido para 
expor a inserção incisada do musculo. A mucosa é então fechada com uma 
sutura continua reabsorvível. Um curativo de compressão é útil por alguns dias 
para prevenir hematoma e manter a posição dos músculos faciais 
reposicionados. 
ACESSO SUBMANDIBULAR: 
É uma das mais úteis abordagens para o ramo mandibular e a região de corpo 
posterior, é conhecido como acesso de Risdon. Pode ser usado para obtenção de 
acesso para uma infinidade de OSTEOTOMIAS MANDIBULARES, FRATURAS DE 
CORPO/ÂNGULOe até mesmo de FRATURAS CONDILARES, além de ANQUILOSE DA 
ATM. Em todos a INCISÃO é feita ABAIXO DA BORDA INFERIOR DA MANDÍBULA. 
Anatomia cirúrgica: 
 Ramo Mandibular Marginal do Nervo Facial: após o NERVO FACIAL 
se dividir em RAMOS TEMPOROFACIAL e CERVICOFACIAL, o RAMO 
MANDIBULAR MARGINAL origina-se e estende-se ANTERIOR e 
INFERIORMENTE dentro do CORPO da GLÂNDULA PARÓTIDA. O RAMO 
MANDIBULAR MARGINAL ou SEUS RAMOS, suprem de inervação motora dos 
músculos faciais do lábio inferior e do mento, representa o mais importante 
risco anatômico durante a realização do ACESSO SUBMANDIBULAR da 
mandíbula. A maior distancia entre o RAMO MANDIBULAR MARGINAL e a 
BORDA INFERIOR DA MANDIBULA foi de 1,2cm. Muitos cirurgiões 
recomendam que a INCISÃO e a DISSECAÇÃO PROFUNDA seja, no mínimo, 
1,5cm abaixo da borda inferior da mandíbula. 
 Artéria Facial: após ela se originar da ARTÉRIA CARÓTIDA EXTERNA, a 
ARTÉRIA FACIAL segue um curso cervical durante o qual ela se estende em 
direção superior e medial à mandíbula e mantem íntimo contato com a 
FARINGE. Ela corre superiormente, profundo aos MUSCULOS ESTILO-HIOIDEO 
e o VENTRE POSTERIOR DO DIGASTRICO e então cruza superior a eles para 
descender na superfície medial da mandíbula, sulcando ou passando através da 
GLANDULA SALIVAR SUBMANDIBULAR, quando contorna a borda inferior da 
mandíbula. Ela é visível na superfície externa da mandíbula ao redor da borda 
anterior do MUSCULO MASSETER. Acima da borda inferior da mandíbula, ela 
repousa anteriormente à VEIA FACIAL e tem trajeto tortuoso. 
 Veia Facial: a VEIA FACIAL é o escape venoso primário da face. Ela começa 
como VEIA ANGULAR, no ângulo entre o nariz e o olho. Ela caminha 
juntamente com a ARTÉRIA FACIAL acima do nível da borda mandibular 
inferior, mas ela é posterior à ARTÉRIA. A VEIA FACIAL corre através da 
superfície da GLANDULA SUBMANDIBULAR e termina na VEIA JUGULAR 
INTERNA. 
Técnica: 
 Preparação e Montagem dos Campos: as cirurgias que envolvem o 
ÂNGULO/RAMO MANDIBULAR, a comissura da boca e o lábio inferior dever 
estar expostos anteriormente dentro do campo cirúrgico, e a orelha, pelo 
menos o seu lóbulo, posteriormente. Estes pontos ajudam a visualizar 
mentalmente o curso do NERVO FACIAL e ao mesmo tempo, observar os 
movimentos labiais quando estimulados. 
 Marcando a incisão e a vasoconstricção: a INCISÃO é realizada de 1,5 a 
2cm inferior da mandíbula. Incisões feitas paralelas à borda inferior da 
mandíbula podem ser discretas em alguns pacientes, entretanto, extensões 
anteriores destas incisões podem ser perceptíveis, a menos que fiquem 
escondidas na “sombra” submandibular. Uma cicatriz imperceptível resulta 
quando a incisão é feita paralela com uma ruga da pele ou dentro desta. A 
INCISÃO deve ser colocada de 1,5 a 2cm para uma localização imaginada da 
borda inferior. ANESTESIA LOCAL com VASOCONSTRICTOR injetada no TECIDO 
SUBCUTANEO para ajudar na HEMOSTASIA não deve ser aplicada 
profundamente ao MUSCULO PLATISMA, pois o RAMO MANDIBULAR 
MARGINAL do NERVO FACIAL tornará a transmissão nervosa não condutível, 
tornando-se impossível o teste elétrico. Uma ANESTESIA LOCAL SEM 
VASOCONSTRICOR pode ser usada tanto superficial quanto profundamente ao 
MUSCULO PLATISMA para promover a HEMOSTASIA. 
 Incisão na pele: A INCISÃO INICIAL é conduzida através da PELE e dos 
TECIDOS SUBCUTÂNEOS até o nível do MUSCULO PLATISMA. A PELE é 
divulcionada pela dissecação com tesouras em todas as direções para poder 
facilitar a sutura. Uma incisão de pele menor pode proporcionar uma grande 
extensão da exposição. A HEMOSTASIA é então conseguida com 
ELETROCOAGULAÇÃO do sangramento dos VASOS SUBDÉRMICOS. 
 Incisão do Músculo Platisma: a retração das margens da pele revela o 
MUSCULO PLATISMA subjacente e suas fibras correm súpero-inferiormente. A 
divisão das fibras pode ser realizada de forma cortante. Após liberar o 
MUSCULO PLATISMA sob a camada branca superficial da FASCIA CERVICAL, as 
pontas do instrumento (uma pinça hemostática ou um Metzenbaum) são 
levadas para trás através do musculo Platisma na outra extremidade da incisão. 
Com o instrumento internamente ao musculo Platisma, um bisturi é usado para 
incisar o musculo de uma extremidade da incisão da pele até a outra. O 
musculo Platisma se contrai passivamente quando é dividido, expondo sua 
camada superficial da FASCIA CERVICAL PROFUNDA SUBJACENTE. A 
GLANDULA SALIVAR SUBMANDIBULAR pode ser visualizada através da fáscia, 
já que ela ajuda na formação de sua cápsula. 
 Dissecação para a Cinta Muscular Pterigomassetérica: é o passo que 
requer mais atenção por causa das estruturas anatômicas com as quais ela está 
associada. A VEIA e a ARTERIA FACIAL são geralmente encontradas durante o 
acesso da área da INCISURA PRÉ-MASSETÉRICA da mandíbula, bem como o 
RAMO MANDIBULAR MARGINAL do NERVO FACIAL. Os VASOS FACIAIS podem 
ser ISOLADOS, PINÇADOS, DIVIDIDOS e LIGADOS, se estiverem passando por 
dentro da área de interesse. Cuidado deve ser tomado já que o RAMO 
MANDIBULAR MARGINAL está localizado ocasionalmente inferior à mandíbula, 
que é posterior à INCISURA PRÉ-MASSETÉRICA. A dissecação através da 
CAMADA SUPERFICIAL DA FASCIA CERVICAL PROFUNDA é realizada pela 
abertura com um bisturi e divulsioná-la com uma PINÇA HEMOSTÁTICA ou de 
METZENBAUM. O nível da incisão e da divulsão da fascia deve ser no mínimo 
1,5cm inferior à mandíbula para ajudar a proteger o RAMO MANDIBULAR 
MARGINAL do NERVO FACIAL. A dissecação é realizada através da fáscia no 
nível da incisão da pele inicial, seguida por dissecação superior até o nível do 
periósteo da mandíbula. Um NÓDULO LINFÁTICO consistente (nódulo de Stahr) 
geralmente é encontrado na área da incisura pré-massetérica e pode ser 
retraído superior ou inferiormente. Sua presença deve alertar que a ARTÉRIA 
FACIAL se encontra bem anterior ao nódulo, profundamente à camada 
superficial da FÁSCIA CERVICAL PROFUNDA. O RAMO MANDIBULAR 
MARGINAL do NERVO FACIAL pode ser localizado íntima, interna ou 
profundamente à CAMADA SUPERFICIAL DA FÁSCIA CERVICAL PROFUNDA, 
passando superficialmente à VEIA e ARTÉRIA FACIAL. A dissecação continua até 
que o único tecido remanescente na borda inferior da mandíbula seja o 
PERIOSTEO ou a CINTA PTERIGOMASSETÉRICA. 
 Divisão da Cinta Pterigomassetérica e Dissecação Submassetérica: 
a CINTA PTERIGOMASSETÉRICA é incisado com um bisturi através da borda 
inferior, que é a parte mais AVASCULARIZADA da cinta. Incisões na superfície 
lateral da mandíbula, no próprio MUSCULO MASSETER, frequentemente 
produzem hemorragia preocupante. Toda a superfície lateral do ramo 
mandibular e o corpo podem ser expostos até o nível da cápsula da ATM, 
tomando-se cuidado em evitar a perfuração para dentro da cavidade bucal 
através da área retromolar. Uma vez que o MUSCULO BUCINADOR tenha sido 
descolado da ÁREA RETROMOLAR, o único tecido que separa a cavidade bucal 
da área da dissecação é a MUCOSA BUCAL. Cuidado na região mais anterior do 
corpo mandibular para se evitar dano ao feixe NEUROVASCULAR MENTUAL. 
 Fechamento: os MUSCULOS MASSETER e PTERIGOIDE MEDIAL são suturados 
juntos com SUTURAS INTERROMPIDAS REABSORVIVEIS. A CAMADA 
SUPERFICIAL DA FÁSCIA CERVICAL PROFUNDA não requer SUTURA 
DEFINITIVA. O MUSCULO PLATISMA pode ser fechado com uma SUTURA 
CONTINUA REABSORVIVEL. Suturas reabsorvíveis subcutâneas seguidas pelas 
suturas de pele são então realizadas. 
Abordagens Submandibulares estendidas para a Borda Inferior da 
Mandibula: 
Para aumentar a EXPOSIÇÃO IPSILATERAL, a INCISÃO SUBMANDIBULAR pode ser 
estendida posteriormente em direção à REGIÃO MASTÓIDEA, e anteriormente de um 
modo arqueado em direção à REGIÃO SUBMENTUAL. Para eliminar algumas das 
cicatrizes indesejáveis que podem acompanhar a mudança na direção da incisão em 
direção à área SUBMENTUAL, degraus na parte anterior da incisão podem ser 
realizados. Divisão cirúrgica do lábio inferioré outra manobra usada ocasionalmente 
em combinação com incisões na ÁREA SUBMANDIBULAR para aumentar a exposição 
de um lado da mandíbula. Cada método usa o princípio de quebra das linhas de incisão 
para minimizar a contratura cicatricial durante o reparo. Para a EXPOSIÇÃO BILATERAL 
completa da mandíbula, pode-se usar um RETALHO ENVELOPADO com ou sem divisão 
do lábio. INCISOES SUBMANDIBULARES BILATERAIS são estendidas para dentro do 
pescoço e então unidas. A incisão pode correr um pouco em direção à REGIÃO 
SUBMENTUAL ou manter-se para abaixo no pescoço, dependendo das necessidades 
cirúrgicas. 
ACESSO RETROMANDIBULAR: 
Expõe todo o RAMO por detrás da borda posterior. Ele pode ser útil para os 
procedimentos que envolvem a área da cabeça/pescoço condilar ou próximo desta ou 
seu ramo. A distância da incisão da pele até a área de interesse é reduzida quando 
comparada ao ACESSO SUBMANDIBULAR. 
Anatomia cirúrgica: 
 Nervo Facial: o principal tronco do NERVO FACIAL emerge da BASE DO 
CRÂNIO pelo FORAME ESTILOMASTÓIDEO. Ele repousa medial, profunda e 
levemente anteriorizado à metade do PROCESSO MASTÓIDEO, na extremidade 
inferior da FISSURA TIMPANOMASTÓIDEA. Após se desprender do AURICULAR 
POSTERIOR e se ramificar para os MUSCULOS ESTILO-HIOIDEO e DIGASTRICO 
POSTERIOR, ele passa obliqua, no sentido inferior e lateral, e internamente ao 
CORPO DA GLANDULA PAROTIDA. O comprimento do tronco do NERVO 
FACIAL, é de aproximadamente 1,3cm. Ele se divide em CERVICOFACIAL e 
TEMPOROFACIAL em um ponto verticalmente abaixo da parte mais baixa do 
MEATO ACUSTICO EXTERNO OSSEO. A distância média do ponto mais baixo do 
MEATO ACUSTICO EXTERNO OSSEO até a bifurcação do NERVO FACIAL é de 
2,3cm. Posterior à GLANDULA PAROTIDA, o tronco nervoso está no mínimo a 
2cm de profundidade da superfície da pele. Suas divisões continuam adiante no 
corpo da GLANDULA PAROTIDA e divide-se em seus RAMOS TERMINAIS. O 
RAMO MANDIBULAR MARGINAL caminha obliqua e anteriormente em direção 
inferior. Esse posicionamento deixa uma lacuna entre os RAMOS BUCAIS e o 
RAMO MANDIBULAR MARGINAL ou seus RAMOS PRINCIPAIS, local da 
mandíbula onde ela possa ser acessada seguramente. 
 Veia Retromandibular: a VEIA RETROMANDIBULAR é formada na parte 
superior da GLANDULA PAROTIDA, profundamente ao pescoço da mandíbula, 
pela confluência da VEIA TEMPORAL SUPERFICIAL e da VEIA MAXILAR. 
Descende posteriormente ao RAMO DA MANDIBULA através da GLANDULA 
PAROTIDA. A VEIA é lateral à ARTERIA CAROTIDA EXTERNA. Ambos os VASOS 
são cruzados pelo NERVO FACIAL. Próximo ao ápice da GLANDULA PAROTIDA, 
a VEIA RETROMANDIBULAR origina uma comunicação anterior descendente 
que se liga à VEIA FACIAL abaixo do ângulo da mandíbula. A VEIA 
RETROMANDIBULAR então se inclina para trás e se une com a VEIA 
AURICULAR POSTERIOR para formar a VEIA JUGULAR EXTERNA. 
Técnica: 
O posicionamento da incisão na pele, que também direciona a posição da dissecação 
subjacente, varia no acesso retromandibular para a mandíbula. A incisão é colocada ao 
longo da borda posterior da mandíbula, bem abaixo do lóbulo da orelha. A dissecação 
até a borda posterior da mandíbula é direta, atravessando a GLANDULA PAROTIDA e 
expondo alguns RAMOS DO NERVO FACIAL. 
 Preparação e Montagem dos Campos: pontos anatômicos pertinentes da 
face tais como a COMISSURA DA BOCA, o LÁBIO INFERIOR e TODA A ORELHA 
devem ser deixados descobertos durante o procedimento. Pois estes pontos 
orientam o cirurgião para o curso do NERVO FACIAL e permite observação da 
FUNÇÃO MOTORA do LÁBIO. 
 Marcação da Incisão e Vasoconstricção: a incisão para o ACESSO 
RETROMANDIBULAR começa 0,5cm abaixo do lóbulo da orelha e continua 
inferiormente de 3 a 3,5cm. Esta é colocada atras da borda posterior da 
mandíbula e pode ou não se estender para baixo do nível do ângulo 
mandibular. Mesmo o NERVO FACIAL estando localizado profundamente a 2cm 
do lóbulo da orelha, infiltração de ANESTÉSICOS LOCAIS PROFUNDOS ao 
MUSCULO PLATISMA corre o risco de tornar os RAMOS DO NERVO FACIAL não 
condutíveis, tornando a estimulação elétrica impossível. 
 Incisão da Pele: a incisão inicial é realizada através da PELE e dos TECIDOS 
SUBCUTÂNEOS até o nível do MUSCULO PLATISMA, que é bem fino e se 
encontra presente nesta área. A HEMOSTASIA é obtida com 
ELETROCOAGULAÇÃO dos vasos subdermais sangrantes. 
 Dissecação até a Cinta Muscular Pterigomassetérica: após a retração 
das margens da pele, o escasso MUSCULO PLATISMA sobrejacente ao SISTEMA 
MUSCULOAPONEURÓTICO SUPERFICIAL (SMAS) é visível. Um bisturi é usado 
para incisar através da fusão do MUSCULO PLATISMA, SMAS e CÁSPSULA DA 
PARÓTIDA em direção vertical. A dissecação romba começa dentro da 
GLANDULA em uma direção ântero-medial, direcionada à borda posterior da 
mandíbula. a dissecação então continua até que o único tecido remanescente 
na borda posterior da mandíbula seja o PERIOSTEO DA CINTA 
PTERIGOMASSETÉRICA. O cirurgião deve estar ciente da VEIA 
RETROMANDIBULAR, que corre verticalmente no mesmo plano da dissecação 
e é comumente exposta ao longo de todo o seu curso RETROMANDIBULAR. 
Esta VEIA raramente requer ligação, exceto se ela for inadvertidamente 
seccionada. 
 Divisão da Cinta Pterigomassetérica e Dissecação Submassetérica: 
após a retração dos tecidos dissecados anteriormente, um retrator amplo, tal 
como um de tira, é colocado atras da borda posterior da mandíbula para retrair 
os tecidos retromandibulares medialmente. A CINTA PTERIGOMASSETÉRICA é 
incisada prontamente com o bisturi. A extremidade romba de um elevador de 
PERIOSTEO é deslizada ao longo de todo o comprimento da incisão para 
descolar os tecidos da borda posterior do ramo. O MASSETER é descolado da 
superfície lateral da mandíbula usando ELEVADORES DE PERIOSTEO. A 
dissecação perfeita é facilitada pelo descolamento do MUSCULO da parte 
superior até a base. Mante o elevador em íntimo contato com o OSSO reduz a 
FRAGMENTAÇÃO e o SANGRAMENTO do MASSETER. Toda a superfície lateral 
do ramo mandibular, acima do nível da cápsula da ATM, bem com o processo 
coronóide podem ser expostos. A retração do MUSCULO MASSETER é facilitada 
pela inserção de um retrator próprio dentro da incisura sigmóide. 
 Fechamento: os MUSCULOS MASSETER e PTERIGOIDEO MEDIAL são 
suturados juntos com SUTURAS ISOLADAS REABSORVIVEIS. Para facilitar o 
fechamento, a sutura deve primeiro ser passada através do MUSCULO 
MASSETER. Somente duas suturas são necessárias para reaproximar a CINTA 
PTERIGOMASSETÉRICA ao longo da borda posterior, a não ser que a cinta 
abaixo do ângulo da mandíbula tenha sido incisada. O fechamento da camada 
da CAPSULA PAROTIDEA/SMAS e do PLATISMA é importante para se evitar 
uma FISTULA SALIVAR. Uma sutura continua festonada com fio de reabsorção 
lenta é usada para fechar firmemente a CAPSULA PAROTIDEA, o SMAS e o 
MUSCULO PLATISMA em uma camada perfeita. A disposição das suturas 
subcutâneas é seguida pelo fechamento da pele. 
Acessos Alternativos para o Ramo Mandibular: 
Combinações das abordagens tais como o ACESSO PRÉ-AURICULAR e o ACESSO 
RETROMANDIBULAR oferecem exposições aumentadas para alguns procedimentos, 
tais como aqueles para ANQUILOSE TEMPOROMANDIBULAR. Se mesmo maiores 
exposições forem requeridas, estas duas abordagens podem ser unidas usando uma 
incisão de Blair modificada. Esta incisão é usada frequentemente para cirurgias 
envolvendo a GLANDULA PAROTIDA, mas é também útil para aquelas envolvendo o 
ramo mandibular. 
Acesso para Ritidectomia: 
A RITIDECTOMIA ou o ACESSO PARA O LEVANTAMENTO DA FACE (facelift) PARA O 
RAMO MANDIBULAR é uma variante do ACESSO RETROMANDIBULAR. A única 
diferença é que a incisão cutânea é colocada em uma localização mais oculta, como no 
levantamento da face. A principal VANTAGEM é a cicatriz facial menos notável. A 
DESVANTAGEM é o tempo adicional para o fechamento. 
Anatomia Cirúrgica: 
 Nervo Auricular Maior: aúnica estrutura específica significante para essa 
abordagem. Este NERVO SENSORIAL começa no fundo do pescoço como raízes 
espinhais C2 e C3 que se fundem nos MUSCULOS ESCALENOS para formar o 
NERVO AURICULAR MAIOR. Como o nervo torna-se mais superficial, ele 
emerge através da FASCIA PROFUNDA do pescoço no meio da borda posterior 
do MUSCULO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO. O nervo pode então, dividir-se em 
DOIS RAMOS quando ele cursa superiormente em direção ao lóbulo da orelha. 
Alguns ramos passam através da GLANDULA PAROTIDA e inervam a pele da 
parte da ORELHA EXTERNA e uma área invariavelmente grande na região do 
ângulo mandibular. 
Técnica: 
 Preparação e Montagem dos Campos: o uso de acesso de ritidectomia 
para o ângulo/ramo mandibular, as estruturas que devem estar visíveis no 
campo incluem o CANTO DO OLHO, o CANTO DA BOCA (comissura), o LÁBIO 
INFERIOR ANTERIORMENTE, TODA A ORELHA, além da LINHA DO COURO 
CABELUDO descendente e de 2 a 3cm dos CABELOS SUPERIORES à linha de 
implantação posterior, posteriormente. A ÁREA TEMPORAL também deve estar 
completamente exposta. Raspar as costeletas e o cabelo temporal é 
desnecessário, exceto pela comodidade e pelo ponto de vista individual. 
 Marcação da Incisão e Vasoconstricção: a incisão começa, 
aproximadamente, de 1 a 2cm superior ao arco zigomático, posterior à 
extensão da linha de implantação. A incisão então se curva posterior e 
inferiormente, unindo-se à incisão pré-auricular em uma ruga natural anterior 
até o pavilhão. A incisão continua sob o lóbulo da orelha e aproximadamente 
3mm da superfície posterior do aurículo. Um vasoconstrictor é infiltrado no 
tecido subcutâneo para ajudar na HEMOSTASIA durante a incisão. 
 Incisão da Pele de Dissecação: a incisão inicial é feita somente através da 
pele e dos tecidos subcutâneos. O retalho deve ser bastante divulcionado para 
criar uma cavidade subcutânea que se estende por baixo do ângulo da 
mandíbula e alguns centímetros anteriormente até a borda posterior da 
mandíbula. HEMOSTASIA é então realizada através da ELETROCOAGULAÇÃO 
dos vasos subdérmicos sangrantes. 
 Acesso Retromandibular: uma vez que a pele foi retraída anterior e 
inferiormente, os tecidos moles sobrejacentes à metade posterior do ramo 
mandibular são visíveis. Desse ponto em diante, a dissecação progride 
exatamente como descrita para o ACESSO RETROMANDIBULAR. O ACESSO 
OSSEO é o mesmo em ambas as abordagens. 
 Fechamento: o fechamento profundo é realizado como descrito para o 
ACESSO RETROMANDIBULAR. Após a CAMADA DE PLATISMO/SMAS/CAPSULA 
DA PAROTIDA estar fechada, um DRENO redondo de 22 ou 32mm, de sucção a 
vácuo, é colocado dentro da cavidade subcutânea para prevenir a formação de 
HEMATOMA. Um fechamento da pele em duas camadas é realizado.