TRATAMENTO COMBINADO PARA ESQUIZOFRENIA_ UMA REVISÃO DA LITERATURA

Prévia do material em texto

INTRODUÇÃO
A esquizofrenia é um transtorno psiquiátrico grave e progressivo, que acomete
cerca de 1% da população mundial. 1 O indivíduo esquizofrênico pode apresentar
delírios, desorganização da fala, do comportamento e do pensamento, apatia e
alucinações do social.
com 10% dos pacientes esquizofrenia cometer suicídio . 2 A esquisita é considerada
uma síndrome clínica. por quatro dimensões: sintomas positivos (psicóticos),
negados, afetivos e cognitivos Trata-se de um transtorno que tem início entre os 18
e 30 anos e leva a se uma de uma global das funções e da personalidade. 3
De acordo com Elkis, 4 para distinguir a esquizofrenia da síndrome de mencial
precoce associada ao envelhecimento, o psiquiatra belga Benoit Morel, em 1860,
cunhou o termo demence . Posteriormente, Emilepelin, no final do século XIX,
cunhou o termo demência praecox, com base na observação clínica de adultos
jovens que, após um períodopsicótico, apresentou um enfraquecimento psíquico
Eugene Bleuler, entre 1908 e 1911, renomeou o transtorno como esquizofrenia, a
fim de fazer menção a uma cisão das funções psiquicas , e caracterizado como
melhor o transtorno, definindo os sintomas fundamentais como:
■ desorganização do pensamento;
■ embotamento afetivo;
■ autismo;
■ ambivalência.
Bleuler considerava uma dissociação e inadequação entre pensamento, emoção e
comportamento como o fator determinante da esquizofrenia e tinha como
alucinações e delírios como sintomas secundários.
Na diagnóstico da busca para caracterizar os sintomas e sinais patognomônicos do
transtorno, Kurt Schneider, em 1959, redefiniu os sintomas essenciais ou de
primeira ordem para o transtorno:
■ ouvir suas próprias ideias soando alto (sonorização do pensamento);
■ vozes como forma de argumento e contra-argumento;
■ ouvir vozes que narravam como atividades próprias;
■ apresentar experiências de influência corporal, ou seja, delírios de controle
nos quais o indivíduo acredita que seu corpo está sendo controlado por um
agente externo;
■ exibição do pensamento e outras formas de influência do pensamento
como irradiação e movimento do pensamento;
■ manifestar percepção delirante.
Caracteristicamente, a esquizofrenia tem seu início na juventude. A manifestação na
infância é rara, e pode ser subdividida em esquizofrenia de início precoce ( early
onset schizophrenia ), antes dos 18 anos, e esquizofrenia de início muito precoce (
very early onset schizophrenia ), antes dos 12 anos de idade. Ambos os termos,
clínicos, são descritos como esquizofrenia de início ( EIP ). 5
O transtorno também pode evoluir tardiamente na vida do indivíduo, dividindo-se em
duas categorias: esquizofrenia de início tardio ( EIT ) – após os 40 anos – e
esquizofrenia de início muito tardio – após os 60 anos – ambas classificadas como
EIT . A EIT é mais observada em mulheres, com maior preservação de cognitivas e
predominância de delírios e alucinações. 6
 OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de:
■ reconhecer os sintomas e sintomas da esquizofrenia;
■ identificar os diagnósticos distintos entre esquizofrenia e demais
transtornos psicóticos;
■ identificar fatores de risco para o desenvolvimento de esquizofrenia;
■ descrever o tratamento farmacológico e psicoterapêutico para a
esquizofrenia.
 ESQUEMA CONCEITUAL
 EPIDEMIOLOGIA
A incidência de esquizofrenia varia entre os diversos países, com média de 15,2:100
mil por ano e acomete mais homens do que mulheres (1,4:1), é mais incidente em
migrantes e mais prevalente em áreas urbanas. 7 A EIP representa menos de 4%
de todos os casos 5 e a EIT corresponde a 0,6% dos casos de esquizofrenia. 6
A esquizofrenia está no oitavo lugar entre as 10 condições responsáveis pelo
comprometimento de anos de vida saudável. 8 Um transtorno esquizofrênico
esquizoafetivo, e uma quinta causa mais comum de incapacidade, e ambos os
transtornos são responsáveis por mais anos de vida vivida com incapacidade do
que todas as neoplasias e o vírus da imunodeficiência humana ( HIV ). 9
Dentre as doenças mentais, a esquizofrenia é a que mais gera incapacidade
crônica. Comorbidades clínicas significativas são mais frequentes em pacientes
esquizofrênicos do que na mídia da população geral. Pacientes com esquizofrenia
apresentam maior incidência de epilepsia, diabetes melito ( DM ), arteriosclerose e
doenças cardíacas isquêmicas. Esses, principalmente pacientes quando indigentes,
apresentam maior risco para contrair HIV , hepatite C e tuberculose. Pessoas com
esquifrenia envelhecendo físico e aumento da idade também aumentam a vida em
torno de 25 anos. 10
A esquizofrenia está associada a uma maior taxa de mortalidade quando a
população em geral foi aperfeiçoada. A principal causa de morte é o suicídio , em
especial quando associado a psicose psicoativos, acidentes e doenças físicas. 11 O
risco de morte por doenças cardiovasculares é duas vezes maior do que a média da
população geral. 1 O aniversário pode representar até 28% das populações nessa
morte, sendo a causa isolada mais comum, principalmente nos primeiros seis
meses após o episódio psicótico. 13
 QUADRO CLÍNICO
Os sintomas positivos da percepção, como os sintomas de excesso e uma
esquizofrenia, sintomas de excesso e alucinações. Os termos de propriedade:
■ embotamento afetivo;
■ alogia;
■ avolição.
LEMBRAR
O embotamento a representa a falta de habilidade de entender e reconhece
emoções expressas como próprias por outras pessoas. A alogia envolve o
discurso empobrecido, resultado de uma elevação do curso, do conteúdo e do
processamento das ideias. A avolição representa a incapacidade de iniciar e
manter uma atividade, geralmente relacionada a um prejuízo de auto perda de
interesse. 14
Tradicionalmente, o início dos sintomas psicóticos define o início da esquizofrenia,
entretanto, o quadro clínico pode variar em sua apresentação, desde uma lenta e
gradual disfunção cognitiva e social antes do início dos sintomas psicóticos até um
início abrupto, com sintomas psicóticos que podem surgir após trauma, estresse ou
uso de drogas.
O início manifesta-se, geralmente, no final da adolescência, nos homens, e
aproximadamente de 5 a 7 anos após, nas mulheres, como indicam um segundo
momento de início do quadro psíquico após os 40 anos de idade. Os pacientes com
início do antes dos 20 anos apresentam sintomas pré-mórbidos, negativos e
cognitivos mais graves. 15
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DO MANUAL
DIAGNÓSTICO E ESTATÍSTICO DE TRANSTORNOS
MENTAIS – 5ª EDIÇÃO PARA ESQUIZOFRENIA
Atualmente são utilizadas edição os diagnósticos da quinta do Manual Diagnóstico e
Estatística de Transtornos Mentais 5ª edição ( DSM-5 ) da Associação Americana
de Psiquiatria (American Psychiatric Association – APA) 16 para realizar o
diagnóstico da esquizofrenia (Quadro 1).
Quadro 1
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DO MANUAL DIAGNÓSTICO E ESTATÍSTICO
DE TRANSTORNOS MENTAIS – 5ª EDIÇÃO PARA ESQUIZOFRENIA
Os integrados do DSM-5 para o diagnóstico de esquizofrenia determinam o
reconhecimento das manifestações que seguem.
● Dois (ou mais) dos itens a seguir, cada um apresenta uma quantidade
significativa de tempo durante um período de um período (ou menos, se
tratado com sucesso). Pelo menos um deles deve ser o 1, o 2 ou o 3:
● 1) delírios;
● 2) alucinações.;
● 3) discurso desorganizado;
● 4) comportamento grosseiramente desorganizado ou catatônico;
● 5) sintomas negativos (por exemplo, expressão emocional diminuída
ou avolia).
● Por período da perturbação, nível de trabalho, início da perturbação,
nível de trabalho, relações interpessoais ou autocuidado, início ou início
significativo do nível desde o início desde o início do início (ou, o nível
de início o se na infância) na capacidade de atingir o nível esperado de
funcionamento interpessoal, aplicação ou profissional).
● Sinais contínuos de perturbação persistem durante, pelo menos, seis
meses. Esse período deve incluir, no mínimo, um mês de sintomas (ou
deve ser menos. Durante esses eventos da perturbação podem ocorrer
apenas alguns eventos por enganoou por alguns casos podem ocorrer
uma manifestação inicial (por exemplo, crenças esquisitas, experiências
perceptivas em dois casos ou problemas apresentados).
● Transtorno depressivo ou transtorno bipolar ( TB ) com características
psíquicas não alteradas concomitantemente com sintomas da fase, ou
maníacos alterados concomitantemente com sintomas da fase, ou
maníacos alterados concomitantemente. duração total foi breve em
relação aos períodos ativos e residuais da doença.
● A perturbação não pode ser atribuída aos efeitos fisiológicos de uma
substância (por, droga de abuso, medicamento) ou a outra condição
médica.
● Se há história de transtorno do espectro autista ou de um transtorno da
comunicação iniciado na, o diagnóstico de esquizofrenia é realizado
somente se delírios ou alucinações treinados, além dos demais
requisitos necessários para crianças de esquizofrenia, também estão
presentes por menos um mês (ou menos, se tratado com sucesso).
Fonte: Associação Americana de Psiquiatria (2014). 16
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Na infância
Na infância e adolescência, antes do primeiro surto psicótico, comumente se
observa o retraimento social como manifestação inicial da doença. O que
caracteriza a esquizofrenia é a ruptura com a realidade, manifestada por meio de:
■ pensamento desagregado;
■ fuga de ideias;
■ fala desconexa;
■ mudanças de comportamento;
■ alucinações auditivas;
■ alucinações visuais;
■ delírios.
Do mesmo modo como ocorre no adulto, o início da esquizofrenia na infância pode
ser gradual ou abrupto, e o paciente torna-se mais disfuncional a cada episódio
psicótico. 5
LEMBRAR
Os transtornos psiquiátricos mais comumente confundidos com EIP são TB ,
transtorno obsessivo-compulsivo ( TOC ) e transtorno invasivo do
desenvolvimento ( TID ).
Transtorno bipolar
A criança mantém com TB , mesmo com sintomas psicóticos, exibe ressonâncias
sociais e afeto preservado, porém, apresenta oscilação do humor . Essa criança
geralmente volta ao padrão anterior de funcionamento e social após uma oscilação
do humor, não se observa uma disfunção progressiva como nos pacientes com
esquizofrenia. 17
Transtorno obsessivo-compulsivo
Alguns e consideram o TOC como uma patologia grave, com sintomas psicóticos,
que poderia ser “a porta de entrada para a esquizofrenia”. Essa declara-se ao fato
de 1 a 16% das crianças com TOC desenvolverem esquizofrenia e de que 7,8 a
25% dos pacientes com esquizofrenia apresentam TOC como principal
comorbidade. 18
Transtorno invasivo do desenvolvimento
Crianças com TID manifestam sintomas clássicos antes dos 30 meses de idade,
apresentam problemas de linguagem e comunicação, isolamento social e, muitas
vezes, movimentos estereotipados, como equilíbrio do tronco e andar nas pontas
dos pés. 19
Não adulto
Como nem todo transtorno psicológico é esquizofrenia são testes, para que o
diagnóstico diferencial seja alterado primeiro , principalmente de modo a identificar
orgânicos de causas. Nesse caso, são negócios:
■ exame físico e personalizado;
■ hemograma completo;
■ funções tireoidianas e hepáticas;
■ eletroencefalograma (EEG);
■ de substâncias psicoativas na urina;
■ computadorizada (TC) ou ressonância magnética nuclear ( RNM ;
■ cálcio e cobre séricos;
■ sorologia para sífilis e HIV ;
■ coleta e análise do licor cefaloraquidiano (LCR), em alguns casos.
Os principais transtornos pensados são alguns deles:
■ transtorno esquizoafetivo;
■ transtorno esquizofreniforme;
■ transtorno psicótico breve;
■ transtorno delirante;
■ transtorno da personalidade esquizotípica;
■ transtorno psicótico devido a uma condição clínica;
■ transtornos psicóticos induzidos por substâncias.
Transtorno esquizoafetivo.
O transtorno esquizoafe caracteriza-se por um transtorno depressivo, misto ou
maníaco, que de forma concomitante com os sintomas positivos observados na
ocorrência de esquizofrenia, sendo que estas alterações de humor ocorrem na
maioria das alterações sociais. 20
Transtorno esquizofreniforme e transtorno psicótico breve.
Os transtornos esquizofreniformes e psicóticos breves têm duração dos sintomas
menores que na esquizofrenia, a qual exige seis meses de sintomas. No transtorno
esquizofreniforme, os sintomas duram menos de seis meses, e no transtorno
psicótico breve, os sintomas estão presentes durante pelo menos um dia, porém,
em tempo inferior a um mês. 21
Transtorno delirante
O transtorno delirante ocorre mais tardiamente do que a esquizofrenia e causa
menor disfunção social. No transtorno delirante, não ocorrem alucinações auditivas,
visuais ou sintomas negativos. O discurso e o comportamento são menos
desorganizados. 22
Transtorno da personalidade esquizotípica
O transtorno da personalidade delirante caracteriza-se por déficits sociais e
interpessoais, como incapacidade de estabelecer relacionamentos, distorções
cognitivas e comportamentos bizarros, e os sintomas são mais marcas e associados
a características de personalidade. Ao contrário da esquizofrenia, esse transtorno
não causa delírios e alucinações. 22
Transtorno psicótico devido a uma condição clínica
Algumas doenças e doenças também podem apresentar sintomas psicóticos, tais
como:
■ traumatismos cranianos;
■ tumores;
■ esclerose múltipla;
■ doença de Huntington;
■ doença de Wilson;
■ doença de Parkinson.
Nessas doenças diferentes, há predomínio de desorientação autopsiquica e
alopsíquica e perda de memória recente. Algumas medicações, como levodopa,
anticolinérgicos e corticosteróides, também podem ocasionar psicose. 23
Transtornos psicóticos induzidos por substâncias
Os alucinógenos (ácido lisérgico [LSD]) e os estimulantes (metanfetamina, cocaína
e anfetaminas) podem gerar alucinações visuais e auditivas; o álcool pode
ocasionar alucinações visuais e cinestésicas, porém, ao contrário do que ocorre na
esquizofrenia, de forma duradoura e pouco tempo. Além disso, os usuários dessas
substâncias estão geralmente cientes de que os sintomas psicóticos são causados
 pelo uso da substância e não são reais, a característica diferente dos delírios da
esquizofrenia. 22
ATIVIDADE
S
1. Analise as afirmações relacionadas à incidência da esquizofrenia.
I – O primeiro episódio psicótico ocorre de um paciente com esquizofrenia
geralmente entre o final da adolescência e o início da idade adulta.
II – O episódio psicótico que ocorre pela primeira vez após 40 anos é como
Alzheimer os demência da doença.
III – A incidência de esquizofrenia é mais comum em mulheres.
IV – Dentre as doenças mentais, a esquizofrenia é a que mais gera
incapacidade crônica.
Quais estão corretos?
A) Apenas a I e II.
B) Apenas a I ea IV.
C) Apenas a II e III.
D) Apenas a III e IV.
Confira aqui a resposta
2. Dentre os transtornos psiquiátricos mais possíveis com EIP , é citar o
A) TOC .
B) PT .
C) transtorno esquizoafetivo.
D) transtorno delirante.
Confira aqui a resposta
4
A) Transtorno de personalidade borderline .
B) Transtorno psíquico breve.
C) Transtorno de personalidade antissocial.
D) Doença de Alzheimer.
Confira aqui a resposta
 COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS NA ESQUIZOFRENIA
A esquizofrenia apresenta uma doença de mortalidade como a mortalidade, que
contribui tanto para a mortalidade a 3 vezes que a população em geral, 2 quanto
maior para a qualidade dos pacientes.
As principais comorbidades psiquiátricas que acometem os pacientes com
esquizofrenia são: 25
■ depressão (50% dos casos);
■ transtorno de casos alarmantes ( TP ) (20% dos);
■ fobia social (18%);
■ TOC (23% dos casos);
■ transtorno de estresse pós-traumático ( TEPT ) (29% dos casos);
■ abuso de substâncias (47% dos casos).
 ETIOPATOGENIA
FATORES DE RISCO
Os principais fatores de conhecimento até o momento para o risco de esquizofrenia
são apresentados no Quadro 2.
Quadro 2
FATORES DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DA ESQUIZOFRENIA
Sexo Masculino: maior risco para EIP e no adulto
Feminino: maior risco para EIT
Genética Classe familiar Risco de desenvolvimento
■ População em geral 1%
■ Primeiro em primeiro
grau
2%
■ Tio em primeirograu 2%
■ Sobrinho 4%
■ Neto 5%
■ Meio-irmão 6%
■ Um dos pais 6%
■ Irmão 9%
■ Filho 13%
■ Gêmeos dizigóticos 17%
■ Gêmeos
monozigóticos
48%
Período
pré-natal
■ Complicações durante a gravidez (infecções virais,
hemorragias, diabetes melito ( DM ) gestacional,
desnutrição, incompatibilidade de fator Rh) e durante o
parto (eclâmpsia, descolamento prematuro da
placenta, hipóxia neonatal, traumatismos durante o
parto, baixo peso ao nascer)
■ Gestação não desejada
■ Estação do ano no nascimento
Infância ■ Retardo no desenvolvimento neuropsicomotor
■ Abuso físico e sexual
■ Traumatismo cranioencefálico
■ Baixo rendimento escolar
■ Déficits cognitivos
■ Coeficiente de inteligência (QI) baixo
Adolescência ■ Uso de drogas, exposição principalmente crônica à
cannabis
■ Dificuldade na socialização
■ Dificuldade no desempenho do papel sexual
Outros fatores
biológicos
■ Anomalias neuroanatômicas científicas
Outros fatores
ambientais
■ Urbanidade
■ Migração
■ Baixa condição socioeconômica
■ Etnia
Fonte: Adaptado de Elkis e colaboradores (2012); 21 Gottesman (1991); 26 Louzã e
Elkis (2007). 27
GENÉTICA
Apesar de a genética possuir a mesma carga, nem todos os casos de gêmeos
monozigóticos desenvolvem uma doença, ou que mostram que o transtorno não é
exclusivamente determinado pelo genótipo, mas é uma predisposição para o
desenvolvimento da esquizofrenia. Assim, os genes que conferem maior
suscetibilidade para esquizofrenia são apropriados, mas podem ocorrer de não
serem expressos. Provavelmente, os vários genes interagem entre si e com os
fatores ambientais para culminar com o diversos genes da esquizofrenia. 28
FATORES AMBIENTAIS
Apesar da incontestável importância dos fatores hereditários e da etiologia da
esquizofrenia, os fatores ambientais também estão correlacionados. Esses fatores
ambientais podem atuar precocemente e tardiamente para o desenvolvimento da
esquizofrenia. 3
No Quadro 3, encontram-se os principais fatores de risco para a esquizofrenia.
Quadro 3
FATORES DE RISCO AMBIENTAIS PARA A ESQUIZOFRENIA
Fases do
desenvolvimento
Fator de risco Razão de
probabilidade
Precoces ■ Complicações
gestacionais
■ Infecções maternas
durante a gestação
■ Nascimento em zona
urbana
2
2
1,4
Tardios ■ Imigração
■ Abuso de cannabis em
longo prazo
■ Eventos de vida
adversos
■ Estresse
4
2
1,5
1,5
Fonte: Adaptada de Hallak e colaboradores (2011); 21 Macdonald e Murray (2000). 30
Observa-se que como respostas inflamatórias, infecções maternas durante a
gestação, podem ocasionar maior risco de desenvolvimento de esquizofrenia,
devido à produção de citocinas pelo organismo materno, pelo organismo fetal ou
mesmo pela placenta. Essas citocinas inflamatórias podem ocasionar efeitos
neurotóxicos durante as etapas do neurodesenvolvimento.
Outros fatores ambientais precoces, como complicações obstétricas podem estar
associados à hemorragia intra e periventricular e, consequentemente, causar
aumento do volume ventricular, redução do volume hipocampo e anormalidades do
corpo caloso. 31 Dentre os fatores que acometem o indivíduo tardiamente, o risco
de consumo de cannabis aumenta o risco de desenvolvimento de esquifrenia. 32
HIPÓTESES DE NEUROTRANSMISSORES NA
ESQUIZOFRENIA
A maior parte dos genes relacionados com a gênese da esquizofrenia codifica
proteínas que estruturam a sinapse e interferem na transmissão sináptica. Apesar
do envolvimento em vários sistemas (GABAérgicos, endosotéricos, endoquímicos,
endoquímicos), os que são divulgados os sistemas dopaminérgicos e
glutamatérgicos .
Hipótese dopaminérgica
A hipótese dopaminérgica considera uma hiperatividade da transmissão de
dopamina em receptores D2 na via mesolímbica. Essa teoria ganhou força com a
observação de pacientes psicóticos agudos liberam maior quantidade de dopamina
no estriado em resposta ao uso de anfetaminas. 33 Associada a esse achado, há
uma associação de base proporcional entre a quantidade de liberação sináptica e
gravidade dos sintomas positivos .
Acredita-se que, em termos de inteligência, seja liberado na via mesolímbica
constituinte ou substrato para o significado biológico dos estímulos externos ou
internos, formando os pensamentos. 34 Assim, como nos ocorrem esquizofrênicos
há um aumento da dopamina em pacientes, através de uma interferência na
interpretação dos estímulos, o que contribui para a formação dos delírios. A
desregulação da dopamina parece constituir uma etapa do desenvolvimento da
psicose em predispostos. 35
Hipótese glutamatérgica
O glutamato é o neurotransmissor principal do sistema central excitatório (SNC)
implicado na patologia de diversos transtornos e distúrbios nervosos e nas funções
cognitivas, como memória e aprendizado
Uma disfunção da neurotransmissão da neurotransmissão pelos receptores de
glutamato N-metil-DA ( ) pode representar um déficit primário na esquizoia, o que,
frenético, um aumento compensatório de glutamato nos receptores de glutamato
não NMDA . 36
LEMBRAR
Antagonistas do receptor NMDA induzem sintomas psicóticos funcionais e
agravam os sintomas psicóticos preexistentes em pacientes com esquizofrenia. 37
 O CURSO NATURAL DA ESQUIZOFRENIA
Em relação ao curso natural da esquizofrenia, pode ser doença a fortaleza nas
seguintes fases:
■ pré-mórbida;
■ prodrômica;
■ progressiva;
■ crônica.
Uma fase pré-mórbida precede uma doença, quando podem ser observados alguns
sintomas de sintomas e já sintomas, como o desenvolvimento neuropsicomotor
(atraso para o pé, para andar e retardo na aquisição da fala) e dificuldades de
habilidade (poucas amizades na) escola).
A fase prodrômica tem início quando são observadas mudanças de personalidade,
de pensamento e de humor. Nessa fase, são os transtornos escolares que buscam
o atendimento comum e o pior desempenho, em que o diagnóstico do episódio
depressivo e, consequentemente, é uma prescrição de antidepressivos e
psicoterapia.
É no final da fase rômica que ocorre o episódio psychótico, primeiro a fase
progressiva da doença, pelos sintomas clássicos, como alucinações afetivas. O
último estágio do transtorno culmina com a cronificação do processo patológico com
disfunção progressiva sócio-ocupacional . 38
HIPÓTESE DO NEURODESENVOLVIMENTO
De acordo com os estudos, 39 estudos longitudinais mostram que, apesar dos
sintomas, surgirem entre o fim da adolescência e o início da vida adulta, como
mudanças do desenvolvimento neurológico estão presentes antes do início dos
sintomas positivos.
Inicialmente, a fisiopatologia da esquizofrenia era compreendida como sendo um
transtorno mental de curso progressivo e deteriorante ( demência precocex ),
caracterizando um processo neurodegenerativo precoce. 21 Recentes evidências
indicam uma alteração do neurodesenvolvimento na esquifrenia, por meio de fatores
etiológicos e patológicos que precedem o primeiro surto completamente psicológico,
propondo que a psicose emerge de um cérebro não saudável e vulnerável. 40
Dessa forma, o primeiro episódio psicótico passa a ser considerado um estágio
avançado da doença, e não mais o seu início.
Um dado clinicamente relevante é que os sintomas negativos da esquizofrenia estão
presentes nas fases iniciais e piores após o primeiro surto psicótico. 41 Portanto,
acredita-se que um esquizofrenético seja um transtorno do neurodesenvolvimento
no qual seja alterado previamente como existente ou adquirido como fatores
desencadeantes, modificando precocemente os fatores de desencadeamento e
determinam os circuitos preliminares dos sintomas psicóticos. 15
O curso progressivo e recorrente dos sintomas da esquizofrenia, após o primeiro
episódio psicótico, leva a crer que o episódio psicótico apresenta um efeito
neurotóxico. 29 A progressão na esquizofrenia não é linear, o padrão mais
observado é um curso bastante variável com uma série funcional marcante. Esse
processo neurodegenerativo fica clinicamente evidente em pacientes em estágio
clínico quando em estágio inicial da doença. 38
Na progressão da esquizofrenia, há uma coexistência de dois processos
fisiopatológicos,que o processo de desenvolvimento está relacionado aos períodos
pré-mórbido e início da adolescência (infância e início da adolescência), ao passo
que, a partir do desenvolvimento dos sintomas psicóticos, sendo o processo
psicóticos neurodegenerativo passa a predominante. 42
ATIVIDADE
S
4. Qual é a mais recorrente dentre as principais comorbidades psiquiátricas
que acometem os pacientes com esquizofrenia?
A) PT .
B) Fobia social.
C) Depressão.
D) TEP .
Confira aqui a resposta
5. Analise as afirmativas sobre os fatores de risco para o desenvolvimento da
esquizofrenia.
I – Os fatores genéticos são determinantes para o desenvolvimento da
esquizofrenia, ou, se o pai ou a mãe tem o transtorno, o filho também
desenvolverá.
II – As infecções maternas durante a gestação se configuram como fatores
de risco para o desenvolvimento de esquizofrenia.
III – O consumo de cannabis aumentar o risco de desenvolver esquizofrenia.
IV – Uma vez que a gestação não apresentou intercorrências, como
infecções virais ou desnutrição, e não há parentes próximos com
esquizofrenia, as chances de o indivíduo apresentarem a doença são.
Quais estão corretos?
A) Apenas a I e II.
B) Apenas a I ea IV.
C) Apenas a II e III.
D) Apenas a III e IV.
Confira aqui a resposta
6. Quanto aos fatores relacionados à genética, o risco de esquifrenia em um
paciente que teve um dos pais de desenvolvimento com uma doença de
doença
A) 1%.
B) 6%.
C) 48%.
D) 65%.
Confira aqui a resposta
7. Assinale a alternativa correta com relação às fases da esquizofrenia.
A) Na fase pré-mórbida, ainda não é possível identificar nenhum sintoma
da esquizofrenia.
B) Após a fase pré-mórbida, ocorre a fase progressiva, a qual se
caracteriza pela disfunção progressiva sócio ocupacional.
C) A fase de sintomas de sintomas de alucinação e embotamento afetivo.
D) No final prodrômica, ocorre da primeira fase psicótica, a fase
progressiva da doença.
Confira aqui a resposta
8. Analise como relacionada à hipótese do neurodesenvolvimento da
esquizofrenia.
I – Em geral, aparecem os sintomas positivos, com o primeiro surto e, após
esse surto, são identificados os primeiros identificados.
II – A hipótese do neurodesenvolvimento considera que os efeitos nocivos
da esquizofrenia sobre o cérebro e sobre a interação social
acontecimentos o primeiro surto psicótico, estabilizam quando se observa
uma ação dos sintomas e dos efeitos decorrentes do transtorno.
III – De acordo com o primeiro episódio do neurodesenvolvimento, o
episódio psicótico passa a ser um estágio mais avançado da doença, e
não considerado o seu início.
IV – Considerando-se uma hipótese do neurodesenvolvimento, circuitos
precoces, modificados pela interação de fatores desencadeantes com
alterações anteriores ou adquiridos precocemente determinando o dos
sintomas precoces.
Quais estão corretos?
A) Apenas a I e II.
B) Apenas a I ea IV.
C) Apenas a II e III.
D) Apenas a III e IV.
Confira aqui a resposta
 ACHADOS DE NEUROIMAGEM
Algumas mudanças nos cérebros de pacientes com esquizofrenia são
documentadas em estudos de neuroimagem. O que é encontrado na literatura,
apesar de não ser patognomônico em vista a sua ocorrência em outras doenças
neurodegenerativas. 43 exame de RNM , observe-se se o lobo de estruturas
cinzenta em destaque , com destaque para :
■ amídala;
■ hipocampo;
■ giro para-hipocampal;
■ giro temporal superior;
■ córtex frontal (principalmente córtex pré-frontal orbitofrontal).
O aparamento de diversas estruturas estruturais sugere que a fisiopatologia da
esquizofrenia não é uma estrutura específica, mas ocasional uma alteração de
circuitos distintos projetados.
As volumétricas de alterações de regiões podem ser correlacionadas com alguns
sintomas, como algumas características de esquizofrenia auditivas e redução
volumétrica do córtex temporal superior. 45 Algumas alterações morfológicas, como
os pacientes alterados, evitam a redução do volume cerebral e não o hipocampo,
são observadas no primeiro episódio psicótico 43 e podem ocorrer em familiares,
ainda que de forma atenuada. Apesar de menos evidentes, ocorrem achados de
redução volumétrica de substância branca, principalmente nos lobos frontais e no
lobo temporal direito. 44
Com a modernização do processo, diagnóstico, durante os estudos de
neuroimagem funcional, como as atividades magnéticas da atividade cerebral em
estado de repouso e cognitivas aplicadas.
Quando os pacientes são identificados a algumas áreas do afeto, os estudos
funcionam como uma menor atividade da amídala tarefas, do hipocampo, do córtex
do círculo anterior (função cognitiva) e, principalmente, do frontal dorsolateral e
ventromedial, hipofrontalidade . 46 Como alterações nessa função podem explicar a
região:
■ déficits no controle, regulação e integração das atividades cognitivas;
■ dificuldades para focar e sustentar uma atenção;
■ desmotivação;
■ perda de iniciativa;
■ prejuízo da memória de trabalho;
■ redução da fluência verbal;
■ dever de responsabilidade;
■ pagamento de funções executivas.
De acordo com Fusar-Poli e 47 em um estudo com RMf , existem alterações no
funcionamento do córtex pré-frontal (CPF) semelhantes aos familiares de parentes
de pessoas de desenvolvimento pré-frontal que apresentam muito alto risco de
desenvolvimento da doença, sugerindo que as mudanças funcionais podem estar
presentes mesmo antes do primeiro episódio psicótico, o que sustenta a hipótese do
neurodesenvolvimento.
Kompusar, colaboradores, 48 na modalidade de estudos futurosPoli, ao avaliar
estudos direito o mesmo-CP e ao lado esquerdo com o aumento da atividade no
córtex pré-frontal (CPF) na ausência de estímulo intuitivo.
 TRATAMENTO
O tratamento da esquizofrenia deve incluirfarmacologia , psicoterapia , intervenções
psicossociais e medidas terapêuticas minimizando os sintomas e funcionais, com o
objetivo de evitar hospitalizações e permitir melhor qualidade de vida ao paciente.
49
FASES DO TRATAMENTO
O tratamento deve ter objetivos específicos, de acordo com as fases da doença:
fase aguda, fase de estabilização e fase de manutenção. 50
Fase aguda
Nessa fase, o paciente pode apresentar diversos sinais e sintomas, como:
■ psicomotora;
■ heteroagressividade;
■ autoagressividade;
■ pensamento desorganizado e desagregado;
■ delírios;
■ alucinações;
■ mudanças da fala;
■ ausência de julgamento crítico de realidade.
O surto psíquico é uma situação que exige avaliação clínica, grave de uma hipótese
diagnóstica, levando em conta um diagnóstico diagnóstico diferencial e,
consequentemente, conduta terapêutica imediata, a fim de evitar os fatores que
podem causar um quadro e a mortalidade grave morbidade. 51
Devem ser identificados a situação e estresse, os sinais e sintomas característicos,
psíquicos e sociais associados, os fatores clínicos causadores ou agravantes, além
de seu controle imediato (condições clínicas e/ou tóxicas), além de formular
hipótese diagnósticas e/ou tóxicas de medicação antipsicótica.
Tendo em vista que o suicídio ocorre em 15% dos casos de esquizofrenia, a
anamnese inicial deve investigar dados de tentativas de suicídio, humor deprimido
atual e ideia suicida. 52
A hospitalar deve ser indicada e é sempre nas seguintes situações: 52,53
■ ameaça grave a si próprio (incluindo ideação ou tentativa de suicídio);
■ incapacidade de autocuidado (autonegligência);
■ heteroagressividade (direcionada a terceiros e ao ambiente);
■ necessidade constante de terceiros;
■ existência de comorbidades clínicas ou psiquiátricas que contraindiquem o
tratamento ambulatorial.
Os principais objetivos do tratamento na fase aguda da esquizofrenia são: 54
■ possíveis danos ao próprio paciente, a terceiros e ao ambiente;
■ controlar mudanças do comportamento e sintomas psicóticos;
■ retorno rápido ao melhor nível funcional do paciente;
■ formular longos planos de tratamento em curto e prazo;
■ conecte o paciente com o sistema de atendimento na, para a adequada
continuidade do tratamento.
Fase de estabilização
Após o ajuste adequadoda fase de recorrência de novo surto psicológico. Os
objetivos da fase de estabilização são: 54
■ reduzir o estresse do paciente e da família quanto à doença;
■ melhorar a qualidade de vida do paciente;
■ promover suporte profissional ao paciente e à família para prevenir novo
surto psicológico;
■ motivar e criar planos para a reintegração social;
■ formular plano para consolidar a remissão dos sintomas;
■ fatores de risco para recaída, como e stressores identificados,
psicossociais, abuso de substâncias psicoativas, uso inadequado da
doença pré-scrita, aumento ou retirada própria do curso natural da doença;
■ integrar a psicoterapia ao tratamento.
Fase de manutenção
Após as etapas iniciais, ocorre a manutenção do esquema de tratamento eficaz ou
uma redução gradual da medicação, tendo como efeito a dose de medidas
terapêuticas eficazes, promovendo melhor adesão e menor ocorrência de efeitos.
A avaliação do paciente deve ser periódica, ea frequência varia conforme o quadro
do paciente e o suporte familiar, a fim de detectar os sintomas e sintomas
prodrômicos de uma possível recaída. 55
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
A primeira antagon, cujas funções antipsicóticas ocorrem em um sistema mesolíbico
, cuja ação antipsicótica ocorre em 195, cuja ação antipsicótica ocorre pelo receptor
D2atividadeíápticos, sendo que a hiperatividade alterações do conteúdo e do curso
do pensamento e pela psicomotora. 56
Posteriormente, a mesma ação de outras medicações com o sistema farmacológico,
ou seja, o mesmo sistema de ação farmacológica do receptor D2 pós-solímbico.
Essas imagens receberam o nome de antióticos típicos, convencionais ou de
primeira geração são medicamentos , exemplos da primeira geração são:
■ CLOR ;
■ levomepromazina;
■ periciazina;
■ tioridazina;
■ flufenazina ( FLU );
■ pimozida;
■ sulpirida;
■ trifluoperazina;
■ pipotiazina;
■ haloperidol ( HAL ).
Com a descoberta de zapina 1970 , a segunda geração de efeitos antipsicóticos ,
caracterizados pelo mesmo antagonismo D2 e, como poucos, da serotonina ( 5HT2
) extrapiramidais. 58
A razão para os receptores antipsicóticos causarem menos efeitos secundários de
segunda geração devem-se ao fato de haver menor ocupação dos receptores D2
(50%) e maior ocupação dos receptores 5HT2. 59 Quanto à ação nos sintomas
positivos, os antipsicóticos da segunda geração têm tendência semelhantes aos
antipsicóticos da primeira geração, porém-se mostram superiores nos sintomas
positivos, cognitivos e afetivos.
LEMBRAR
Os antipsicóticos de segunda geração, apesar de serem a primeira opção para o
primeiro psic, costumam ter custos mais elevados que anteriores e podem receber
mais pesos.
Dentre as medicações da classe dos antipsicóticos, a CLZ destaque, pois é indicada
em pacientes com ideação ou tentativa de tratamento recorrente, refração ao
tratamento inicial e comportamento violento ou prejudicial.
Apesar da grandeopatia produção das células sanguíneas, a CLZ também
apresentar alguns efeitos adversos importantes, como agranulocitopenia das células
sanguíneas, principalmente os leucócitos, miocardite e miocardite, síndrome
metabólica e epilepsia.
Os principais antispicóticos de segunda geração são: 60
■ risperidona ( RIS );
■ olanzapina ( OLZ );
■ quetiapina ( QUET );
■ ziprasidona ( ZIP );
■ CLZ ;
■ paliperidona.
Com a adoção de outros mecanismos de ação, buscar novos esforços de adoção de
antipsicóticos, com a adoção de outros mecanismos de ação, a adoção de novos
mecanismos antipsicóticos. 61 Após a descoberta de glutamatérgicas como vias
implicadas na patologia da esquizofrenia, 62,63 estão implicadas os antipsicóticos
de terceira geração , também conhecidos como atípicos, que são gerados nos
receptores D2,5HT e glutamatérgicos.
Os principais antipsicóticos da terceira geração são:
■ aripiprazol ( ARP );
■ asenapina;
■ lurasidona (aprovada pelo Food and Drug Administration [FDA] para uso
nos EUA);
■ bifeprunox;
■ brexpiprazole.
LEMBRAR
O bifeprux e o ainda estão aprovados pelo FDA, e não há previsão de aprovação
pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária. 64
Algoritmo para o tratamento da esquizofrenia
Com a difusão da ideia da medicina baseada no uso de provas (BEM), mais
recentemente utilizadas pela psicologia.
Para a esquizofrenia, vários (Figuras dos foram propostos, sendo um mais recente e
mais utilizado o International Psychopharmacology Algorithm Project 1). 65
IAM: amissulpirida; ARP : aripirazol; THIO: tiotixena; BZD: benzodiazepínico; ECT:
eletroconvulsoterapia; MS: estabilizador do humor.
Figura 1 – Algoritmo da esquizofrenia do IPAP.
Fonte: International Psychopharmacology Algorithm Project (2009). 65
Outras diretrizes norteiam a prática clínica, tais como as da Federação Mundial das
Sociedades de Psiquiatria Biológica (World Federation of Societies of Biological
Psychiatry – WFSBD), da Associação Americana de Psiquiatria (American
Psychiatric Association – APA), do National Institute for Health and Clinical
Excellence (NICE) e do Schizophrenia Patient Outcomes Research Team ( PORT ).
Algumas particularidades, todas como medidas preventivas, apesar de citarem
algumas particularidades e são consideradas unânimes em casos de terapias
iniciais ou de uso de antipsicóticos .
O Quadro 4 retrata os principais antipsicóticos, dosagens, indicação, principais
efeitos médios e contraindicações.
Quadro 4
PRINCIPAIS ANTIPSICÓTICOS, DOSAGENS MÉDIAS, INDICAÇÃO,
PRINCIPAIS EFEITOS COLATERAIS E CONTRAINDICAÇÕES
Medicação Dosag
em
média
(mg/dia
)
Indicação Principais efeitos
colaterais
Contra-indica
ções
CHLOR
(antipsicótico de
primeira
geração)
100 -
1.000
Esquizofreni
a tanto na
fase aguda
quanto na
manutenção
Sedação, hipotensão,
efeitos
anticolinérgicos,
sintomas
extrapiramidais ( SEP
)
Epilepsia,
glaucoma de
ângulo
fechado,
cardiopatias
(aumento do
intervalo QT),
urinaria,
discrasias
reais
Levomepromazi
na (antipsicótico
de primeira
geração)
100 -
1.000
Esquizofreni
a tanto na
fase aguda
quanto na
manutenção
Sedação, hipotensão,
efeitos
anticolinérgicos.
potencializa e
verificações (
síndrome neurolépica
maligna SNM ), SEP
Gestação,
epilepsia
cardiopatia
grave,
disfunção
hepática,
terapia,
terapia,
glaucoma de
ângulo
fechado,
estados
comatosos,
doença de
Parkinson,
úlcera
péptica,
síndrome de
Parkinson
Reye
Tioridazina
(antipsicótico de
primeira
geração)
100 -
800
Esquizofreni
a tanto na
fase aguda
quanto na
manutenção,
transtorno
delirante,
psicoses
breves,
transtorno
cerebral
orgânico
Hipotensão postural,
pseudoinsonismo,
convulsões, rigidez
muscular, discinesia
tardia, distonia aguda,
acatisia, hipercinesia,
SNM , xerostomia,
hiperprolactinemia,
hiperprolactinemia,
rasias sanguíneas,
tremores finos, SEP
Discrasias
sanguíneas,
síndrome do
QT,
cardiopatias
Trifluoperazina
(antipsicótico de
primeira
geração)
2 - 30 Esquizofreni
a tanto na
fase aguda
quanto na
mania,
psicoses
breves,
transtorno
esquizoafetiv
o, transtorno
delirante,
delírio ,
manutenção
em pacientes
com retardo
mental, na
infância
Xerostomia,
hipotensão postural,
insônia,
hiperprolactinemia,
SEP
Asma,
Doença
Pulmonar,
Epilepsia,
Doença
Neurogênica,
Epilepsia,
Doenças
Mamaögren,
Síndrome de
Parkinson,
Epilepsia,
Doenças de
Câncer,
Doenças
Crônicas,
Doenças
Sintéticas e
Hepatopatias
.
Pimozida
(antipsicótico de
primeira
geração)
10 - 30 Esquizofreni
a tanto na
manutenção
quanto na
manutenção,
síndrome de
Tourette,
síndrome
psicótica
fases
orgânicas,
transtornos
delirantes,
tiques,
autismo
infantil,
transtorno
dismórfico
corporal,
tricotilomania
Parkinsonismo, SEP ,
SNM , insônia e
cefaleia, xerostomia,
hiperprolactinemia,
tenacidade muscular,
sedação e hipotensão
Estados
comatosos
inibidores da
protease,
nefazodona,
intervalo QT
longo,
infeccioso,
uso
concomitante
com
fármacos
inibidores da
protease,
macrolídeos,
nefazodona),
doença de
Parkinson,
insuficiência
cardíaca
congestiva
(ICC) e
taquiarritmias
HAL
(antipsicótico de
primeira
geração)
5 - 20 Esquifren
tanto em
fase aguda
quanto
manutenção
mania,
estados
confusãoais,
psicomotora,tiques
SEP inicial,
convulsões,
sonolência, insônia ou
xerostomia,
hipercinesia,
hipertonia,
convulsões,
hipercinesia,
hipertonia, SNM ,
Doença de
Parkinson e
estados
comatosos
CLOZ
(antipsicótico de
segunda
geração)
100 -
800
Esquizofreni
a tanto
quanto a
manutenção,
casos de
refratariedad
e, pacientes
com
comportame
nto violento
ou
agressivame
nte
agressiva,
bem como
ideação
suicida ou
suicida
Convulsões,
prolongamento do QT,
sialorreia,
hiperprolactinemia,
galactorreia,
sonolência, ganho de
peso, disfunção
sexual, sedação,
hipotensão postural,
miocardite,
cardiomiopatia,
agranulocitose
Discrasia
sangüínea,
gestação e
lactação
RIS
(antipsicótico de
segunda
geração)
2 - 8 Esquizofreni
a tanto na
fase aguda
quanto na
manutenção,
no primeiro
episódio
psicótico
(PEP), nas
reagudizaçõ
es,
transtornos
delirantes,
transtorno
esquizoafetiv
o, controle
dos
transtornos
de
comportame
nto
associados a
demências,
autismo
infantil, TB e
esquizofrenia
infantil
Hiperprolactinemia,
galactorreia,
sonolência, ganho de
peso, disfunção
sexual, sedação,
hipotensão postural,
cefaleia, taquicardia e
parkinsonismo.
Síndrome metabólica (
SM )
Gestação,
função renal,
função
lactação
Paliperidona
(antipsicótico de
segunda
geração)
6 - 12 Esquizofreni
a tanto na
fase quanto
na
manutenção,
transtornos
esquizoafetiv
os
Cafaleia, taquicardia,
acatisia, SEP ,
discinesia, sonolência,
vertigem, sedação,
tremor, resistência
muscular, hipotensão
postural, xerostomia,
SM
Arritmia,
prolongamen
to do
intervalo QT
e/ou uso
concomitante
a
medicamento
s que
prolongam
esse
intervalo
OLZ
(antipsicótico de
segunda
geração)
10 - 30 Esquizofreni
a tanto na
fase quanto
na
manutenção,
mania,
mudanças
comportame
ntais em
pacientes
com
demência
controle de
impulsos e
déficit
cognitivo
Sonolência, ganho
importante de peso,
aumento da glicemia e
dos lipídeos, aumento
inicial das enzimas
hepáticas, SM
Glaucoma de
apartamento
fechado,
gestação e
lactação
QUET
(antipsicótico de
segunda
geração)
300 -
800
Esquizofreni
a tanto na
fase quanto
na
manutenção,
bipolar e
unipolar,
transtornos
psicóticos
em idosos,
psicose
induzida por
doença de
Parkinson,
alterações
comportame
ntais de
quadros
demenciais
Tonturas, hipotensão,
sonolência,
xerostomia,
hipertrigliceridemia,
dislipidemia, ganho de
peso, leucopenia,
neutropenia,
taquicardia,
constipação intestinal,
dispepsia, astenia,
aumento de
transaminases,
hiperporlactinemia,
SM
Gestação e
lactação
ZIP
(antipsicótico de
segunda
geração)
120 -
160
Esquizofreni
a tanto na
fase aguda
quanto na
manutenção,
mania
Sedação, náusea,
constipação intestinal,
aumento do intervalo
QT
Cardiopatias,
arritmias,
gestação,
lactação e
idade
avançada
Amissulpirida
(antipsicótico de
segunda
geração)
50 -
1.000
Esquizofreni
a tanto na
fase aguda
quanto na
manutenção
Sedação, sonolência,
ginecomastia,
galactorréia, SEP
Insuficiência
renal,
epilepsia,
feocromocito
ma, gestação
e lactação,
prolactinoma
s, câncer de
mama.
Sulpirida
(antipsicótico de
segunda
geração)
50 -
1.800
Esquizofreni
a tanto na
fase aguda
quanto na
manutenção,
transtorno
bipolar,
esquizofrenia
refratária
associada a
CLOZ,
transtorno de
Tourette,
doença de
Huntington
Sedação, SEP , SM ,
crises hipertensivas
Feocromocito
ma, gestação
e lactação
ARP
(antipsicótico de
terceira geração)
10 - 30 Esquizofreni
a tanto na
manutenção
quanto na
mania ou na
fase aguda
mista
Sedação, SEP ,
acatsisia
Gestação e
lactação
Asenapina
(antipsicótico de
terceira geração)
10 - 20 Esquizofreni
a tanto na
manutenção
quanto na
mania ou na
fase aguda
mista
Sedação, SEP ,
acatisia, hipoestesia
oral, parkinsonismo
Gestação e
lactação
Lurasidona
(antipsicótico de
terceira geração,
aprovado nos
Estados Unidos,
ainda não
aprovado no
Brasil)
40 -
120
Esquizofreni
a tanto na
fase aguda
quanto na
manutenção,
depressão
bipolar
Acatisia náusea,
hipoplasia oral,
parkinsonismo
estesia, pouco SEP ,
hiperporlactinemia
Gestação e
lactação
Fonte: Adaptado de Agostinho e colaboradores (2015). 54,66,67
TRATAMENTOS BIOLÓGICOS NÃO
FARMACOLÓGICOS
Eletroconvulsoterapia
A ECT é uma técnica que, para os efeitos terapêuticos, é induzida em pacientes
seguros e anestesiados.
A primeira descrição de tratamento com ECT em pacientes esquizofrênicos foi
realizada em 1938 por dois psiquiatras idea italianos, Ugo Cerletti e Lucio Bini, e
hoje é considerada uma técnica segura e uma alternativa para os pacientes que não
respondem satisfatoriamente aos antipsicóticos , com francação suicida e catatonia
e como adicional à CLZ para tratamento de esquizofrenia refratária . 68
Embora esses sejam executados temporários, 69 a realização de ECT pode ser
ocasional: 70
■ cefaleia;
■ confusão;
■ amnésia retrógrada;
■ pacote na armazenagem de informações.
Atualmente, a utilização da ECT tem sido limitada a pacientes que não tem sido
considerada resposta à farmacoterapia. 68
Alguns estudos que garantem a ECT e anti -éticos têm vantagem estatística em
termos de rapidez e qualidade de resposta. 68,70
Estimulação magnética transcraniana
A técnica de estimulação magnética transcraniana ( EMT ) envolve uma geração de
um campo magnético por meio da utilização de uma bobina eletromagnética
eletromagnética a um dispositivo de EMT . O campo magnético induz uma corrente
elétrica no cérebro , que pode provocar: 71
■ despolarização neuronal;
■ implantação ou facilitação intracortical;
■ liberação de neurotransmissores na fenda sináptica.
Quando a aplicação de aplicação de repetição ocorre repetidamente, ela é chamada
de estimulação magnética transcraniana de repetição ( EMTr ) , a qual pode resultar
em ação sináptica, induzindo uma alteração na atividade na região-alvo do cérebro.
71
Há ideias da sua atenção para o tratamento dos sintomas positivos e cognitivos com
esquisito e, menor prova, dos sintomas positivos. 72 Embora empregada, esta
técnica cuidadosa de estudos controladores e replicação para ser utilizada na
prática clínica.
Exercício físico
A prática de aumento ou aumento de aumento da produção de finais, aumento de
neurotransmissores (serotonina, noradrenalina, dopamina e anadamida), aumento
da plasticidade cerebral, da resolução de fatores de neurotrofina e hipocampo 73
Em relação à esquizofrenia, a prática de exercícios pode melhorar a plasticidade
neuronal e o desempenho cognitivo dos pacientes. 74 Além disso, há relatos da
melhora dos sintomas positivos, médios sociais pela Escala de Síndrome Positiva e
Negativa ( SS ) e funcionamento. 75
Assim como a EMT , o exercício físico de cuidados de estudos replicáveis para
poder ser prescritos a pacientes esquizofrênicos, apesar de contribuir para o
tratamento das mudanças metabólicas e do ganho ponderal decorrentes do uso de
antispicóticos.
ATIVIDADE
S
9. Analise as alegações relacionadas com as situações nas quais se deve
proceder à internação hospitalar do paciente com esquizofrenia.
I – Quando o paciente representar uma ameaça a si ou a outros.
II – Quando incapaz de manter o autocuidado.
III – Quando apresentar delírios e alucinações.
IV – Quando houver necessidade constante de supervisão de terceiros.
Quais estão corretos?
A) Apenas a I e II.
B) Apenas a I ea IV.
C) Apenas a II e III.
D) Apenas a I, a II e IV.
Confira aqui a resposta
10. Analise como afirmação sobre o tratamento farmacológico para
esquizofrenia.
I – Existem três classes de antispicóticos para o tratamento da
esquizofrenia: antipsicóticos típicos, também chamados de primeira
geração e antipsicóticos atípicos de segunda e terceira geração.
II – Existem alguns medicamentos para a escolha do tratamento
medicamentoso da esquizofrenia, e esses animais há tratamentos de que
a CLZ tratamentos são medicamentosos para a escolha de
medicamentos resistentes ou refratários aos esquemas terapêuticos
iniciais.
III – De acordo com o tratamento dos primeiros sintomas de escolha da
esquizofrenia, a diretriz revela que devem ser diagnosticados com menos
efeitos colaterais da terceira geração, por serem mais recentes, por
menos efeitosadversos e causar efeitos colaterais.
– Após a descoberta dos antipsicóticos de segunda geração e terceira
geração, os antipsicóticos típicos ou de primeira geração de esqui
usados para o tratamento da esquisita, por muito antigos e apresentam
muitos efeitos colaterais.
Quais estão corretos?
A) Apenas a I e II.
B) Apenas a I ea IV.
C) Apenas a II e III.
D) Apenas a III e IV.
Confira aqui a resposta
11. Assinale a alternativa correta com relação aos achados de neuroimagem
na esquizofrenia.
A) O alargamento dos lados laterais é uma ocorrência típica da
esquizofrenia e, como não ocorre em outras doenças
neurodegenerativas, serve como confirmação do diagnóstico.
B) A estrutura está relacionada com a redução da substância, como a
amídala e hipo, sendo para-hipal e o giro temporal superior outras
estruturas como o córtex frontal, o giro para-hipal e o giro temporal
superior, outras configurações inalteradas.
C) O circuito de estruturas esquizofrenia não está restrito a uma estrutura
específica, mas ocasiona uma alteração de estruturas específicas,
mas ocasionalmente uma alteração de estruturas esquizofrenia.
D) As alucinações auditivas que ocorrem na esquizofrenia estão
diretamente relacionadas a um aumento anormal no volume do
córtex temporal superior e uma redução volumétrica no hipocampo.
Confira aqui a resposta
12. Assinale a alternativa que apresenta um dos principais objetivos do
tratamento na fase aguda da esquizofrenia.
A) Prevenir possíveis danos ao próprio paciente, a terceiros e ao
ambiente.
B) Reduzir o estresse do paciente e da família quanto à doença.
C) Integrar a psicoterapia ao tratamento.
D) Identificar fatores de risco para recaída.
Confira aqui a resposta
13. Dentre os objetivos da fase de estabilização do tratamento da
esquizofrenia, é possível citar
A) a formulação de planos de tratamento de curto e prazo.
B) integração da psicoterapia ao tratamento.
C) o controle de mudanças de comportamento e sintomas psicóticos.
D) a busca pela dose de medicamentos mínimos eficazes para controle
dos sintomas e sintomas.
Confira aqui a resposta
14. Assinale a alternativa correta com relação ao tratamento farmacológico
da esquizofrenia.
A) A primeira medicação antipsicótica foi a trifluoperazina, cuja ação
farmacológica consiste no antagonismo aos receptores 5HT2.
B) A CLZ marcou o reconhecimento de segunda geração dos
antipsicóticos, mecanismo farmacológico D de recebimento e, como
ação adicional, dos receptores HT2.
C anti-geração de receptores causam menos efeitos secundários 5HT
segunda geração dos receptores há maior D2 e menor ocupação dos
receptores 2.
D) Quanto à ação nos sintomas positivos, os antipsicóticos de segunda
geração têm maior eficiência do que os antipsicóticos de primeira
geração, porém, semelhantes, semelhantes aos sintomas
semelhantes.
Confira aqui a resposta
15. Assinale a alternativa que apresenta um exemplo de antipsicótico de
primeira geração.
A) RIS .
B) QUET .
C) CEP .
D) Tioridazina.
Confira aqui a resposta
16. Assinale a alternativa que apresenta os principais antipsicóticos da
terceira geração.
A) RIS , OLZ e QUET .
B) ZIP , CLZ e paliperidona.
C) OLZ , QUET , periciazina, tioridazina, FLU , pimozida e sulpirida.
D) ARP , asenapina, lurasidona, bifeprunox e brexpiprazol.
Confira aqui a resposta
17. O HAL é contraindicado para pacientes com
A) doença de Parkinson e em estados comatosos.
B) discrasia hematológica e em gestação.
C) função renal e função hepática.
D) glaucoma de ângulo fechado, em gestação e lactação.
Confira aqui a resposta
18. Assinale a alternativa correta dos tratamentos biológicos para
esquizofrenia.
A) Dentre os tratamentos biológicos nãológicos para a esquizofrenia, a
ECT farmaco-se pela ausência de efeitos destaca.
B) Embora um tratamento eficaz não seja eficaz da esquizofrenia, não
haja indícios de tratamento de EMT para o tratamento dos seus
sintomas positivos, pois ela é apenas útil no dos sintomas iniciais.
C) Atualmente, o uso da ECT tem sido limitado e não apresenta resposta
significativa à farmacoterapia
D) Tal como a prática de alguns anos e recursos efetivos no tratamento
dos sintomas da esquizofrenia, podendo até, em casos, substituir o
tratamento medicamentoso.
Confira aqui a resposta
TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL PARA A
ESQUIZOFRENIA
Apesar do tratamento da esquizofrenia ser primordialmente farmacológico, 25 a
40% dos pacientes aparentemente sintomáticos , mesmo após o uso adequado da
medicação antipsicótica, e com esses pacientes a abordagem sintomática tem
recebido.
Recentemente, foi publicada uma análise cujo objetivo foi averiguar qual a
abordagem psicoterapêutica mais eficaz para pacientes esquizofrênicos. O
resultado indicou uma terapia cognitivo-comportamental ( TCC ) como a mais eficaz
. 76
Pacientes que não são protegidos à intervenção psicoterapêutica apresentam
melhora dos sintomas de uma maneira, ansiedade de angústia delirante e na
frequência de distúrbios, comparados aos que não são protegidos à intervenção
psicoterapêutica (29% para o grupo da terapia versus 2% para o grupo controle),
uma melhora persistente até nove meses após o término do tratamento. 77
Além da melhora dos sintomas gerais, a TCC pode proporcionar redução dos
delírios e alucinações, persistindo até 12 meses de duração. O primeiro episódio
psicótico recebeu o TCC relacionado à medicação antipsicótica adequada a uma
remissão significativa mais rápida e completa dos sintomas. Mais recentemente,
foram desenvolvidos modelos cognitivos também para os sintomas negativos.
Entretanto, os dados empíricos de solução ainda são preliminares. 78
Os objetivos das técnicas da TCC para esquizofrenia são: 69
■ buscar a compreensão do transtorno pelo paciente, meio de
psicoeducação, capacitar que ele adquira habilidade de autorregulação dos
sintomas e prevenção de recaídas;
■ abordar as crenças disfuncionais ou não, as delirantes perturbações;
■ reduzir a interferência das vivências psicóticas na vida do paciente.
A estrutura de terapia cognitiva da esquizofrenia é bastante semelhante à
empregada para outros transtornos. São fundamentais uma avaliação compreensiva
e cuidadosa, o estabelecimento de uma forte aliança terapêutica e a socialização no
modelo cognitivo. Não obstante, devido às características próprias dos acometidos,
a fase inicial da terapia costuma ser mais demorada.
Atenção especial deve ser dada à aliança de terapia e ao engajamento do paciente.
O indivíduo deve confiar que será ouvido e buscará as soluções para suas
dificuldades. É importante que ele sinta a segurança de não ser julgado,
discriminado ou rejeitado em decorrência de suas estimativas e designações, por
mais afastadas que sejam do pensamento comum. 79
Avaliação
Ao se apresentar para tratamento psicoterapêutico, o paciente com esquizofrenia,
em geral, já possui diagnóstico. Dessa forma, a avaliação-se a investigar de que
maneira os sintomas psicóticos se destinam a vida do indivíduo. Para isso, realize
uma conceitualização do caso , de modo a promover um entendimento da
problemática apresentada ao paciente. 80
Na conceitualização cognitiva, averigua-se o ponto a partir de quando os sintomas
começaram a se manifestar, assim como os antecedentes proximais e os eventos
que podem estar associados ao início do transtorno. É comum que eventos
relevantes à época do primeiro episódio psicótico continuam a se manifestar em
conteúdos de delírios de alucinações atuais. Nesse sentido, buscar-se: 81
■ da história de vida que apresenta vulnerabilidades, pontos fortes, agentes
estressores, informações pessoais e situação social;
■ início e progressão dos sintomas;
■ identificação de fatores de risco, como comportamentos e outros anteriores
e atuais contra si, falta de sono, uso de substâncias eventos de vida
negado ou mesmo abandono do uso de medicamentos.
A história psiquiátrica do paciente pode ser utilizada para consumo, os efeitos
secundários de medicamentos eventuais e usados com consumo.82 Problemas
psiquiátricos comórbidos devem ser identificados, principalmente o abuso de
substâncias e as alterações do ritmo sono-vigília e da alimentação. Os sintomas de
depressão, ansiedade, raiva e confusão podem ser mais importantes para os
pacientes que apresentam sintomas psiquiátricos iniciais .
clínica clínica sugere que alguns tratamentos sejam usados como medida basal de
avaliação com evolução durante experiência e posteriormente. A The Positiv and
Negative Syndrome Scale ( PANSS ) ea The Brief Psychiatric Rating Scale (BP), foi
muito utilizada em pesquisa, devido às suas complexidades, normalmente são
empregadas na prática clínica.
A The Psychotic Symptom Rating Scale (PSYRATS), mais simples e adaptável para
o modelo cognitivo, avalia de forma dimensional as alucinações e os delírios e tem
maior praticabilidade clínica. O The Beliefs About Voices Questionnaire (BAVQ),
desenvolvido para avaliar opiniões em relação às alucinações auditivas, também
pode ser útil. Para pacientes específicos, é possível empregar o inventário Beck de
depressão (BDI) e a Escala para Avaliação de Sintomas Negativos (SANS).
O exemplo clínico 1 ilustra de que maneira a história de vida do paciente se mostra
associada ao conteúdo dos delírios persecutórios .
A partir da avaliação, o processo de busca do paciente proativo e colaborativo,
busca-se a mudança ou a adaptação para a disfuncionalidade e o processo de
perpetuação do quadro. As metas terapêuticas devem ser colaborativas e não
devem estar relacionadas diretamente aos sintomas dazofrenia. Exemplos de metas
terapêuticas incluem não ser prejudicado pelo estresse ou voltar a namorar.
Exemplo clínico 1
G., sexo feminino, 21 anos de idade, sente-se culpado por grandes desastres
naturais e diariamente os noticiários para estar a par de suas ocorrências. Relata
que sua participação em todas as mortes ocorridas foi descoberta e que agora
membros de uma poderosa máfia russa foram enviados para puni-la e asassiná-la.
A primeira manifestação dos sintomas paranoides ocorreu após ela participar
de uma festa de estudantes. Não havia início do ano letivo e havia como
garantia uma capital para cursar a faculdade. Residia em um pensionato e foi
convidada por alguns colegas para participar da festa. Preocupada em
socializar, aceite um cigarro de maconha e alguns copos de bebida alcoólica.
Foi sua primeira e única experiência com drogas e conta que ficou
desacordada ou o resto da noite. Como o número de rapazes era maior do que
o de moças, acreditando ter sido abusada sexualmente durante seu período de
confusão.
Perdeu a primeira aula e, à tarde, já de volta ao pensionato, trancou todas as
portas e janelas com medo que seu quarto fosse invadido pelos mafiosos
assassinos.
Atualmente, os pais de G. são separados. Durante a infância, residiu em várias
pequenas cidades do interior. O pai era delegado de polícia e a família era
obrigado acompanhá-lo em suas transferências, o que dificultava o
estabelecimento de amizades.
Em uma das, após ter participado de uma grande apreensão de maconha de
prisões, os traficantes envolvidos em toda a sua família após seu ataque como
mataram. G., por segurança, deixou frequentar a escola e recebeu de
acompanhar as aulas e realizar as tarefas em casa. Conseguiuu o ensino
fundamental, mas quase não teve contatos com pessoas de sua idade e
utilizou o tempo livre para completar o ensino de romances policiais e de
mistério.
ATIVIDADE
S
19. Considerando o exemplo clínico 1, que pergunta poderia ser feita dentro
da lógica da técnica da normalização?
Confira aqui a resposta
20. De que maneira pode ser paciente de uma psicoeducação com o?
Confira aqui a resposta
Exemplo clínico 2
X. é um corretor a uma agência de seguros afetados para grandes empresas.
Bastante empresa, gosta de estudar profundamente uma antes de sua proposta.
Seu sucesso profissional da origem nível de vida para sua família. No último
ano, sua agência recebeu uma premiação por seu ótimo desempenho. Quando
estava escrevendo um e-mail com uma proposta de orçamento para um cliente
importante, sentiu uma dor na região anterior de sua cabeça. Teve a certeza de
que seus concorrentes estavam lendo sua mente e que iriam fazer tudo para
estragar o negócio.
Sentiu muita ansiedade, porque assim eles também podem roubar a sua ideia
e seu plano de abordagem. Interrompeu rapidamente o que estava fazendo e
amarrou uma máquina em volta de sua cabeça. Dessa forma, os concorrentes
terão mais dificuldades em ler sua mente. Também passou a repetir e decorar
como palavras de um dicionário, porque assim os concorrentes não teriam
como bisbilhotar, ele reforçaria a ideia de sua memória e, caso roubada, teria
condições de lembrar-la.
ATIVIDAD
E
21. Considerando a situação relacionada no exemplo clínico 2, faça a parte
inferior do quadro de conceitualização cognitiva, separando situação,
pensamento, emoção e comportamento. Estabeleça uma intervenção
possível para o delírio descrito no exemplo clínico 2.
Confira aqui a resposta
Técnica de normalização
Antes de iniciar a terapia propriamente dita, é fundamental o engajamento do
paciente. Nesse momento, uma técnica de normalização pode ser bastante útil. 83
Ela compreende as abordagens de psicoeducação e uma compreensão da
esquizofrenia de um modelo de vulnerabilidade e estresse, isto é, uma reação
exagerada de um indivíduo com tipo de vulnerabilidade preexistente perante uma
situação especialmente estressante.
Mesmo se tratando de construções patológicas, a criação dos sintomas da
esquizofrenia mantém uma conexão com a história de vida do paciente.
Encontrando essa conexão, as estratégias da TCC podem ajudar o paciente a
compreender as distorções e a relação dos pensamentos com os sentimentos e
comportamentos.
A identificação da paciente e o risco de risco ao paciente o diagnóstico de risco dos
sintomas. Também proporciona um melhor entendimento e uma menor
estigmatização da família, da sociedade e do paciente em relação ao seu quadro
patológico. Busca-se, assim, a “normalização” da esquizofrenia. A partir da técnica é
possível ao paciente compreender, em situações de estresse grave, ele pode
cometer erros de julgamento e que isso é comum às outras pessoas.
A proposta terapêutica da técnica de normalização baseia-se na busca de um elo
entre o conteúdo delirante e a história de vida do paciente, de modo a identificar
uma vulnerabilidade e o contexto, para que se avalie a situação em que se
desenvolva os sintomas psicóticos do paciente . Essa técnica parte situação de que
qualquer pessoa com os antecedentes, a atual e o nível de dificuldades enfrentadas
pelo paciente desenvolveria um distúrbio semelhante 84
A técnica de normalização deve ser empregada em todos os casos atendidos,
independentemente dos sintomas, com algumas distinções.
O exemplo clínico 3 ilustra a aplicação da técnica de normalização e o
estabelecimento de metas com o paciente.
Exemplo clínico 3
Após seu último internamento, W. estava apresentando uma boa melhora. Voltou a
viver com seus pais e já tinha se matriculado para terminar o ensino médio. Na
escola, intersou-se por uma garota e direitos-a para sair. Durante o jantar, eles
estavam esperando a chegada da comida, ao lado não eram esperados como as
pessoas da mesa. Sentiu muito medo e abandonou a menina no lugar, sem dar uma
explicação e com a conta para pagar.
Possíveis intervenções do terapeuta:
■ Como você se sente hoje em relação ao que aconteceu?
■ Faria sentido para você entender o que aconteceu e com isso
maneiras de lidar melhor com a situação?
■ Você já tinha dito antes com uma garota depois da sua declaração?
■ Outros jovens não se sentiriam nervosos na primeira vez que estão
saindo com uma garota?
■ Quem sabe a ou o estresse por que faz muito tempo que você não
saiu com?
■ Você não ficou preocupado com a reação que ela poderia ter sobre
seu internamento?
Como ilustrado no exemplo clínico 3, a técnica de normalização busca compreender
os sintomas do paciente para além dos critériosda esquizofrenia. Dessa maneira,
diminui-se a estigmatização e auxilia-se o paciente a se engajar na solução de
problemas que podem aumentar o estresse e reconduzi-lo a um novo episódio
psicótico.
ATIVIDAD
E
22. As possíveis opções centrais podem estar subjacentes ao delírio do
paciente descrito no clínico 3?
Confira aqui a resposta
Terapia para delírios, alucinações e sintomas negativos
Delírios
Os tipos de delírio podem ser diversos compor um quadro de esquizofrenia. No
entanto, as técnicas de intervenção para os delírios paranoides são as mais
estudadas. 85
Como técnicas de intervenções são indicadas para aqueles pacientes que
apresentam resposta ao uso da paciente, mas permanecem com importantes
interferências em suas vidas, para tratar delírios ou outros sintomas refratários. O
grau de complexidade das técnicas deve ser adaptado à cognitiva do paciente.
A partir do qual um indivíduo específico deve ser escolhido para ser trabalhado de
cada vez, a partir do qual o grau específico de nota não é qualitativo de primeiro
grau específico. Isso pode ser avaliado por uma escala de 0 a 100. Assim, eles
devem ser identificados como situações e quais são os quais uma cognição
delirante e suas consequências, aparecem.
Os comportamentos disfuncionais decorrentes dos delírios paranóicos podem ser
concebidos como comportamentos de esquiva ou de segurança em relação à
ameaça temida. 86 A seguir, o exemplo clínico 4 ilustra, nos dois primeiros
parágrafos, a abordagem de grau de conhecimento utilizado em cada um deles
(Subjetiva Unidades de Escala de Distress – SUDS), e o terceiro e quarto
parágrafos verificam a influência dos fatores motivacionais nos delírios.
Exemplo clínico 4
Y. tinha certeza de que receberia poderes especiais de cura de um médico italiano
que viveria durante a Segunda Guerra Mundial. Perguntado sobre o grau de certeza
de 0 a 100 em relação a essa resposta, respondeu: 10.
Optou-se então por melhor solicitar por seu pesquisador e investigador então
ele escolheu por sua investigação. Como prova de Y., por ordem de grau de
fabricação foram:
■ Minha afilhada pegou um resfriado e direcionei, com força, o poder de
minha mente, conforme aprendi com o italiano, e em três dias ela
recuperou-se (100% certeza).
■ Assisti na televisão, no mês passado, que cirurgiões cardíacos
estavam aplicando uma nova técnica; eu mentalizei e na outra
semana descobri que eles tinham sido bem-sucedidos e o paciente
se recuperara (100% de certeza).
■ O meu vizinho faleceu de 93 anos de idade há duas noites. Eu não
sabia que ele estava doente e não tinha oportunidade de salvá-lo
(85% de certeza).
Y. foi inquirido sobre como se sentiria caso descobrisse não ser verdade o fato
de o médico italiano conversar com ele. Respondeu que se sente muito triste e
solitário (100% escala SUDS). Na sequência, perguntou-se a ele como ele se
sentiria descoberto que não foram seus poderes especiais que curaram sua
afiliada ou o paciente da televisão. Responda que não se sentiria muito mal e
esperau (100% escala SUDS), porque assim não se sentiria terria que saber
fazer.
Ficou triste (65% escala SUDS) por não ter podido ajudar o vizinho, mas, de
qualquer forma, como ele já era idoso, quem sabe a sua hora já chegou. O
terapeuta trabalhou primeiro a acreditar que o vizinho faleceu por ele não ter
aplicado seus poderes especiais de cura.
A partir do exemplo clínico 4, é possível visualizar os fatores motivacionais do delírio
do paciente em questão. Os fatores motivacionais se referem às razões que
contribuem para a manutenção dos desembolsos. Por exemplo, os delírios podem
ter uma função de preservação da autonomia quando a responsabilidade por algum
insucesso é atribuída a um terceiro. 87
Perguntas exploratórias podem ser realizadas de modo a investigar os possíveis
fatores motivacionais subjacentes aos delírios: “Como você se sentiria caso
descobrisse não estar sendo perseguido?” ou “Existe algum problema caso a sua
opinião se revele como não verdadeira?”.
No caso, uma investigação de fatores motivacionais também ajudou a iniciar um
teste de realidade em relação aos fatores de Y. que influenciaram o cimento de seu
vizinho. 88 a partir da escolha deste delírio a ser trabalhado primeiro, o que poderia
levar a uma análise de investigação de um pesquisador: “O que lhe leva a um poder
especial que poderia ter curado o seu vizinho? Há alguma necessidade de que ele
não possa ser curado?”.
Outra técnica utilizada para o tratamento da esquizofrenia é uma técnica de análise
de vantagens e de avaliação ambiciosa, empregada com o objetivo da presença de
fatores motivacionais de manutenção. 89
Na análise de benefícios e, primeiro, de empresas, de empresas, de empresas, de
empresas, de empresas. O primeiro delírio com o menor envolvimento de fatores
motivacionais deve ser o escolhido para ser trabalhado.
O exemplo clínico ilustra o emprego da técnica de vantagens e orientação5.
Exemplo clínico 5
– X., existe alguma vantagem em descobrir não ser verdade que seus concorrentes
são capazes de ler a sua mente?
– Sim, muitas vezes: eu poderia escolher minha escolha para abordar o cliente
e planejar um trabalho financeiro para estar sendo espionado, eu voltaria a
trabalhar e contribuir para melhorar nossa condição e minha esposa voltaria a
me admirar por eu estar exercendo a profissão.
– E existiria algo verdadeiro caso isso não se revela?
– Não sei, não tinha pensado, deixe-me ver: devo me preocupar com a
sanidade, quem mente pode procurar mais um neurologista, os três primeiros
sabe não encontraram uma para a minha cefaleia e causa também para o
esquecimento, isso significa que sou ter um poder e inferior por não ter tido
sucesso em minha profissão.
No exemplo clínico 5, fica evidente que os fatores esquemáticos estão progredindo
para uma manutenção do caso menos central, e essa manutenção deve ser
trabalhada após a terapia em relação a outras crenças centrais. No caso pelos
momentos a ser questionados, você apresentará uma cefaleia, em alguns
momentos próximos de sua mente pode ser abordada a partir do seguinte
questionamento, você apresentará sua mente?
Destaca-se que o questionamento inicial de um delírio deve ser do tipo periférico. 90
O objetivo principal compreender como o paciente chegou às suas soluções. Nesse
primeiro momento, deve-se evitar o acesso às crenças carregadas emocionalmente,
direcionando as perguntas à identificação dos dados que sustentam o delírio.
Por exemplo, se um indivíduo afirma que um chip foi desenvolvido em seu
organismo para vigiá-lo, deve-se perguntar que procedimento foi empregado para
sua implantação ou quais são as manifestações perceptíveis de sua presença, e
não questiona diretamente a sua realidade. Ou ainda, se outro indivíduo alegar estar
sendo seguido por uma máfia, não deve questionar a realidade de sua avaliação,
mas como ele se distingue no ambiente como pessoas pertencentes à organização
ou que o método empregam para se comunicar entre si.
O questionamento deve ser considerado de modo que o paciente e o avaliador “é
curioso não que ele duvida do delírio”. Ajuda também a reforçar o questionamento
com o paciente sem provocar reatância ou postura defensiva.
É importante lembrar que, nesse momento do processo terapêutico, uma aliança de
terapia já está bem estabelecida, a conceitualização do processo já está em estágio
avançado e a técnica de normalização já foi Ampla empregada com boa noção pelo
paciente do modelo diáse-vulnerabilidade-estresse. Somente após todo esse
preâmbulo é possível dar início ao questionamento dos delírios do paciente.
Estando em terapia colaborativamente, pode-se, adaptar-se como paciente de
estudo, como técnicas de estudo e pesquisa de tentativas. Tarefas de casa,
incluindo experimentos comportamentais, podem ser programadas. 91 Algumas
vezes o trabalho com esquemas pode ser necessário.
Na petição do paciente exemplo do estudo 5, apresentadas perguntas pelo
terapeuta para questionamento de ea busca de explicação com o pedido de
esclarecimento.O exemplo clínico 6 ilustra um experimento comportamental como
tarefa de casa. Finalmente, o exemplo clínico 7 exibe o trabalho com esquemas.
Continuação do exemplo clínico 5
Terapeuta ao paciente X.:
– Não existe alguma outra explicação para sua dor de cabeça? Todas as pessoas
que sofrem de dor de cabeça estão tendo suas mentes investigadas? As vezes nas
quais você teve dor de cabeça isso significou que todos os seus concorrentes
estavam te espionando? Antes de trabalhar, você não tinha dor de cabeça? Como
você pode alterar o resultado da ação de seus esforços de outras causas?
Exemplo clínico 6
L. agendou um novo horário antes do prazo combinado de três meses para seu
retorno. Ele permaneceu em relação à paranoia, a ponto de ser selecionado em
uma entrevista para vaga de analista em uma grande empresa de informática.
Entretanto, estava se achando bem recebido pelos colegas mais antigos.
A consulta de L. aumentou após ele ser chamado por seu supervisor a
avaliação. O supervisor comentou que o desempenho não estava satisfeito,
mas que ele estava isolado e participava das decisões conjuntas da equipe.
Após a reunião com o supervisor, L. antecipou a sessão. A situação foi
normalizada, partindo-se do princípio de que todo início é mais firme. E porque
também porque as pessoas ainda não tiveram tempo para conhecer-lo e para
que ele as conhecesse.
Pontuou-se como positivo o fato de que seu desempenho e esforço estavam
sendo reconhecidos. Atividade proposta na hipótese de uma hipótese de que,
em que, em relação a eles, são válidas, os mesmos semelhantes a uma
tentativa de repelir, foi proposta uma atividade. comparando com a situação do
dia anterior.
Exemplo clínico 7
A médica recém-formada M. estava juntos que seu ex-noivo estava saindo com uma
professora de sua faculdade e que, estavam enviando ondas telepáticas para la.
Conseguia escutá-los rindo dela. Também não há erros que possam ser aceitos em
um ambiente, precisaria tudo o que lhe pediam e não poderia cometer erros. Além
disso, não saber responder a alguma pergunta seria uma demonstração inaceitável
de inferioridade.
Para lidar com as ideias sobre si mesma, M. procura preparar e estudar um
fundo ao longo de toda a noite dos casos de seus pacientes. Porque a visita
bissemanal é porque ela responde a sua responsabilidade sobre algum dos
pacientes muito ansiosos, e a enfermeira tem que responder a sua
responsabilidade sobre algum dos pacientes muito ansiosos, e a enfermeira
tem que responder que não sabe sob a preocupação dos pacientes.
M. foi educado em relação aos esquemas em geral e particularmente sobre os
esquemas de defectividade e fracasso e da maneira como eles podem estar
afetando sua vida e, inclusive, seus relacionamentos interpessoais.
Colaborativamente, desenhou-se um comportamental para avaliar a resposta
do chefe e colegas dos colegas caso M. Elaia apenas a opção de resposta
correta e comparando as reações da equipe da enfermaria com suas
expectativas. Foi dada a possibilidade de responder a uma pergunta, caso
achasse necessário.
Como visto na continuação do exemplo clínico 5, o objetivo foi planejado de forma
periférica e com o paciente um teste da realidade.
O exemplo clínico mostra a designação de um experimento mental como a de casa,
com vistas a avaliar uma previsão de previsão de interesse do paciente, isso
melhorará a adaptação. Nesse caso, seria interessante realizar em sessão um
role-play , de modo a modelar o comportamento e diminuir o tempo do paciente
quanto ao experimento.
No exemplo clínico a designação de um experimento mental, mas, desta vez,
antecipando uma previsão negativa que a reação do supervisor e dos colegas,
sendo que tal previsão de corre dos esquemas de eficácia e fracasso. 92
Alucinações
As alucinações auditivas são os sintomas mais frequentes da esquizofrenia. As
vozes podem ser únicas ou seus comentários ser entre si acionados para o
indivíduo.
Durante a avaliação do paciente com esquizofrenia, deve-se registrar o conteúdo
literal da fala das vozes. Também devem ser identificadas como situações comuns
em que elas mais comumente aparecem, as probabilidades e possíveis fatores de
modulação positiva e negativa. 93 parte da avaliação das alterações genéticas e
alterações comportamentais das vozes.
Os alvos das intervenções direcionadas ao tratamento das alucinações são:
■ desenvolvimento de estratégias de enfrentamento; 94
■ O conteúdo do discurso de vozes, uma vez que elas podem ser
compreendidos como ambientes automáticos, em paralelo com os
pensamentos sendo percebidos como externos pelo indivíduo; por
exemplo, o pensamento automático pode ser “sou incompetente” e a voz
pode dizer “você não faz nada direito”; podem estar presentes distorções
cognitivas comuns, como pensamento dicotômico ou hipergeneralização;
95
■ reavaliação da identidade, ou seja, quem são as vozes, e o significado da
sua presença; os pacientes frequentemente constroem delírios secundários
sobre a identidade, a capacidade e a intenção das vozes. 96
No caso específico de alucinações de comando, deve-se avaliar também as
consequências, os casos as vozes não sejam obedecidas. Por exemplo, as vozes
podem ser atribuídas ao espírito, bandidos, ou a seus familiares, ajudantes e sua
intenção de proteger o indivíduo.
O pode repetir, como vozes, padrões de relacionamento com pessoas que
estabelecem com pessoas semelhantes de sua vida. O paciente pode se revoltar, se
submeter, tentar escapar ou argumentar com elas. As técnicas empregadas nesse
último caso são semelhantes às empregadas para os delírios em geral.
Diferentes momentos da terapia podem exigir um ou outro tipo de modelo de
intervenção. Na retomada do exemplo clínico 4, vista a seguir, será elucidada a
interpretação dada por um paciente às alucinações auditivas .
Retomada do exemplo clínico 4
Y., que acredita ter poderes especiais de cura Recebidos de um médico italiano que
viveu na época da segunda grande guerra:
– Escuto a voz do Dr. Pietro, ele quer me ajudar e me ensinar seus métodos
especiais de curar as pessoas. Ele consegue prever o futuro e saber com
antecedência quem vai ou não ficar doente e se vai ou não conseguir se curar. Se
eu contar para alguém o que ele me revelou sobre o futuro ou sobre alguns de seus
poderes especiais, ele não vai mais querer conversar comigo. Me fecho em meu
quarto, longe do barulho dos meus filhos, para poder escutar melhor o que ele tem
para mim dizer.
O simples aparecimento das vozes é causa de angústia. Muitas vezes intrusivas,
elas provocam sentimento de impotência e desesperança. Para combater esses
sentimentos logo no início da terapia, é importante demonstrar ao indivíduo que ele
retém algum grau de controle.
As comunidades identificadas durante as quais as vozes são mais frequentes e
quais são as que menos podem ser avaliadas como fatores de avaliação. 97
Identificar como situações é fundamental para ensinar o infantil a ele a educação
das vozes, ao pedir que imagine uma situação na qual elas são tenramente a
aparecer e outra em que tende a desaparecer.
Fatores de modulação das autoridades identificadas na literatura incluem: 98
■ distração;
■ música;
■ leitura em voz alta.
Outros fatores de modulação identificados são:
■ exercícios físicos;
■ dessensibilização focando o conteúdo das vozes;
■ técnicas de mindfulness , mais recentemente.
O que todas as técnicas têm em comum é o objetivo de ensinar os pacientes a
lidarem melhor com as vozes. Os métodos devem colaborar e devem-se explorar a
técnica mais apropriada para o paciente. Por exemplo, para um paciente,
identifique-se ouvindo uma música ao ouvir uma alucinação intrusiva pode aliviar o
estresse e, eventualmente, eventuais sensações desamparo. 99 Para outro, focar
no conteúdo das vozes pode superar uma esquiva e proporcionar uma
dessensibilização na presença das alucinações.
Técnicas de mindfulness podem ensinar o paciente a observar o fenômeno
enquanto ele durará, alterará o seu. 100 Muitos pacientes humanizar estratégias
para lidar com seus