Diarreia: Causas e Fisiopatologia

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1 Clara Rêgo – 8° Semestre 2022.1 
Diarreia 
 Diarreia é o aumento do número habitual de evacuações, acompanhado de fezes aquosas ou de pouca consistência, 
que causa urgência ou por desconforto abdominal. Pode vir acompanhada ou não de outros sintomas, como febre, tenesmo, 
inapetência, dor abdominal, flatulência, náuseas e vômitos, perda de peso, etc. 
• Considerar ritmo intestinal prévio; 
• Aumento de evacuações diárias (>3x); 
• Aumento na fluidez e/ou do volume fecal (>200g/dia). 
 Diarreia é a segunda maior causa de mortalidade mundial, sendo particularmente complicada em idosos e crianças abaixo 
de 5 anos. 
RELEMBRANDO CICLO BÁSICO 
ANÁTOMO-HISTOLOGIA 
➢ INTESTINO DELGADO: 
 É composto pelo duodeno, jejuno e íleo. A principal função deste segmento do tubo digestivo é a absorção dos 
nutrientes, fluidos e eletrólitos. Ele é composto por uma série de pregas de forma semilunar, circular ou espiral, que são dobras 
da mucosa e submucosa. Há também as vilosidades, que são a superfície absortiva do intestino delgado, enquanto as criptas 
(buraco entre as vilosidades) contêm as células secretoras. 
 O epitélio intestinal é do tipo cilíndrico simples, contendo os enterócitos: células colunares prismáticas, cuja membrana 
plasmática da superfície luminal contém microvilos. Entre os enterócitos, existem as células caliciformes, secretoras de muco. No 
fundo das criptas encontram-se células tronco capazes de regenerar o revestimento epitelial intestinal. 
 Obs: a imunoglobulina A secreta linfócitos B do sistema MALT que participa da barreira de proteção da mucosa 
gastrointestinal. 
 O duodeno é totalmente retroperitoneal, ao passo que o jejuno demarca a entrada do intestino delgado no interior do 
peritônio. Não há uma transição precisa entre o jejuno e íleo, mas consideramos que 1/3 proximal é o jejuno e o 2/3 restante o 
íleo. 
➢ Intestino Grosso (Cólon) 
 É formado por um epitélio cilíndrico simples. Diferentemente do delgado, não possui vilosidades. A principal função é 
absorver fluidos, moldar as fezes e controlar as evacuações. 
 Os enterócitos das vilosidades são as células encarregadas da absorção. O líquido é absorvido por gradiente osmótico, 
acompanhando a absorção de eletrólitos (especialmente sódio e cloreto). A força motriz para esse processo é a NaK ATPase da 
membrana basolateral, encarregada de manter o interior das células com baixas concentrações de sódio. Isso faz com que o sódio 
luminal seja absorvido por gradiente químico, utilizando canais ou trocadores. 
 Em pessoas normais, a absorção hidrossalina sempre excede a secreção, porém em alguns tipos de diarreia podemos 
observar justamente o contrário. 
O QUE É DIARREIA? 
 A diarreia ocorre quando há um desequilíbrio no balanço entre absorção e secreção de fluidos pelos intestinos (delgado 
e/ou cólon), por redução da absorção e/ou aumento da secreção. A cada 24 horas, 8 a 10 L entram no duodeno, sendo 2 deles 
pela ingestão e o resto dos sucos gástricos, saliva, secreções hepáticas, pancreáticas etc. Normalmente, o intestino delgado 
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absorve de 8 a 9 L de água, enquanto o intestino grosso absorve cerca de 1,5L, restando 100 ml para as fezes. A diarreia pode 
ser resultado de uma secreção aumentada pelo intestino delgado ou pelo cólon. 
 Obs: cuidado para diferenciar INCONTINÊNCIA FECAL → essa é muitas vezes referida por paciente como “diarreia”. Na 
anamnese perguntar se o paciente tem perda involuntária das fezes para diferenciar. 
FISIOPATOLOGIA: 
 Nós temos diarreia quando temos excesso de fluxo nas fezes → anormalidades na secreção ou na absorção. 
 O conteúdo fecal líquido origina-se de ingestão oral (1-2L); secreções provenientes do estômago, intestino delgado, saliva, 
pâncreas, bile (8L). O intestino delgado recebe 9- 10L: absorve 6 L no jejuno e 2,5L no íleo; e o cólon recebe cerca de 2L: 100-
200mL saem na evacuação. 
 Obs: pelo o intestino delgado ser responsável pela absorção de grande quantidade de água, quando este não esta 
funcionando normalmente, temos uma diarreia com muito líquido. Com esse mesmo raciocínio, um processo patológico no cólon 
causa uma diarreia com pouca quantidade. 
 A diarreia é um processo complexo que raramente envolve apenas um mecanismo fisiopatológico. Exemplo: 
➔ Cólera – grande estímulo à secreção, altera a motilidade, toxinas que alteram a permeabilidade da membrana. 
 A água normalmente é absorvida pelo gradiente osmótico criado pelo sódio, que entra no lumen da célula pelo transporte 
ativo com o cloro, e assim a água segue o sódio passando passivamente pela membrana. Essa via é inibida pelo AMPc e GMPc, 
sendo isso usado por enterotoxinas: essas ativam essas enzimas as quais tem poder de inibir a absorção de sódio, assim inibindo 
a absorção de água e nutrientes = diarreia. Diarreia pode evoluir com hipocalemia. 
CLASSIFICAÇÃO DIARREIAS 
 Existem várias formas de classificar, as quais são todas úteis e não são mutuamente exclusivas. Vamos classificar em 
duração, mecanismo fisiopatológico e origem. 
DURAÇÃO: 
a) Diarreia aguda (<2 semanas) → infecções virais e bacterianas; 
b) Diarreia persistente ou protraída (entre 2-4 semanas) → protozoário; 
c) Diarreia crônica (>4 semanas) → síndrome do intestino irritável, DII. 
 
1. DIARREIA AGUDA: 
 As causas mais comuns são infecções e sobrecarga de solutos hiperosmolares. As outras causas decorrem por 
medicações que tem efeito osmótico, estimulam a secreção de fluido intestinal, sanificam o epitélio intestinal ou contêm açucares 
não absorvíveis. 
• Vírus principais: rotavírus, norovírus, astrovírus, adenovírus, coronavírus. 
• Bactérias principais: Staphylococcus aureus, E. coli, Salmonela, Shiguella, 
 Com até 7 dias de duração da diarreia, pensamos em vírus e bactéria, mas passando disso é importante pensar nos 
protozoários. Os bichos fazem processos inflamatórios e secretórios e o quadro vem normalmente associado com náuseas, febre, 
vômito. Causas mais comuns são Shiguella e Salmonella, E. coli, amebas... As bactérias geralmente são por intoxicação alimentar. 
Vírus: rotavírus, norovírus... pela comunidade. 
▪ Intoxicação alimentar: ocorre pela ingestão de alimentos já contaminados com o patógeno. Ocorre de forma rápida e é 
autolimitada – após poucas horas da alimentação. O agente mais comum é o Staphylococcus aureus. 
▪ Rotavírus: muito comum em crianças, vem em surtos. Vem acompanhado de febre baixa, vômitos e uma diarreia 
catastrófica – desidratada, autolimitada. O vírus atua na borda em escova, prejudicando a absorção de água. 
▪ Shigella: bactéria mais comum nos casos de diarreia inflamatória aguda aqui. Quadro de desinteria, cólica, febre. Ela 
pode ser autolimitada. 
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▪ Salmonella: causa mais comum em países desenvolvidos e é através da ingestão de carne e ovos contaminados 
principalmente. Fazem quadro de diarreia e febre. 
▪ E. coli enterotoxigênica: não invasiva, diarreia secretora. Geralmente autolimitada, melhorando em 2 dias, mas se 
toxemia necessário tratar. 
 ANAMNESE: perante a um quadro de diarreia aguda, devemos identificar se é um caso de diarreia inflamatória ou não 
inflamatória: 
▪ Diarreia aguda INFLAMATÓRIA: 
o Disenteria: sangue, pus e muco nas fezes. 
o Febre; 
o EAF (elementos anormais nas fezes) positivos para hemácias, leucócitos fecais e lactoferrina. 
▪ Diarreia aguda NÃO INFLAMATÓRIA: 
o Fezes aquosas, ausência de sangue, pus e muco; 
o Sem febre; 
o EAF normal. 
Obs: nesse tipo não costuma ser necessário realizar exames para investigar diagnóstico etiológico. 
 Obs: Se é um paciente que não consegue se hidratar oralmente, indicação para internar. 
2. DIARREIA CRÔNICA: 
 A diarreia crônica (duração > 4 semanas) possui um grande número de causas. Podemos pensar em parasitoses diversas, 
doenças funcionais (sd. Do intestino irritável), intolerâncias alimentares, doenças inflamatórias intestinais, uso de laxantese 
infecções crônicas, principalmente em indivíduos imunossuprimidos. Pensamos também em neoplasias e uso crônico de 
medicamentos. Causas: 
▪ SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL: alteração de motilidade intestinal e da sensibilidade visceral. Caracterizada por 
diarreia e dor abdominal que piora com ingestão e melhora com evacuação – paciente não acorda durante o sono para 
ir ao banheiro. Relacionada com ansiedade. Não tem febre e nenhum sinal de alarme. 
▪ DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS; 
o Retocolite ulcerativa: restrita ao cólon e reto. Caracterizada por diarreia crônica com sangue vivo (HDB), dor 
abdominal, tenesmo, urgência fecal, muitas vezes anemia pela perda sanguínea. 
o Doença de Crohn: acomete qualquer lugar do TGI, da boca até o ânus. Tem acometimento heterogêneo da mucosa, 
com lesões transmurais. Dor abdominal, diarreia (menos característico com sangue, só se acometer cólon), tem 
acometimento do canal anal com fístulas, poupa reto. Mais comum manifestações extra-intestinais. 
▪ SÍNDROMES DE MÁ ABSORÇÃO: essas síndromes, de modo geral, evolúem com esteatorréia. 
o Intolerância à lactose é o grande exemplo. 
o Perda ponderal e desnutrição, diarreia ALTA, esteatorreia, má absorção de vitaminas. 
▪ Infecções crônicas: por bactérias, vírus, protozoários; 
▪ Uso de medicamentos: por isso sempre importante perguntar ao paciente sobre remédios que costuma usar, vitaminas... 
▪ Neoplasias; 
LOCAL DE ORIGEM 
Diarreia ALTA: proveniente do intestino delgado. São episódios diarreicos mais volumosos e com poucas dejeções (4 a 
6x) → maior parte do volume é absorvido no delgado, quando há problema na absorção alta, sairá grande parte do líquido nas 
fezes. 
Diarreia BAIXA: proveniente do intestino grosso. Evacuações são em pouca quantidade e muitas evacuações, associadas 
ao tenesmo (comprometimento de reto e ânus) e urgência fecal – sintomas clássicos de irritação do reto. Obs: por ser baixa, pode 
ter muco e sangue nas fezes, o que não acontece na alta. 
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MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS 
1. DIARREIA OSMÓTICA: laxante, álcool, após alimentação rica em gordura e açucares... autolimitada. 
 Resulta da presença de conteúdo hiperosmolar na luz intestinal que determina a passagem de líquido para a ela – 
caracterizada por grande quantidade de líquidos e ser autolimitada (ex.: intolerância à lactose). 
 EXEMPLOS: na intolerância a lactose, por conta do paciente ter deficiência na lactase, lactose não digerida faz o meio 
ficar hipesosmolar, puxando água para luz intestinal, causando a diarreia. 
 A diarreia osmótica cessa completamente com o estado de jejum, logo não há diarreia noturna, ao contrário das 
diarreias secretórias. A suspensão da substância incriminada (como a lactose na intolerância) também melhora o quadro. Como a 
absorção de eletrólitos está intacta nas diarreias osmóticas, a quantidade de sódio e potássio tende a ser reduzida. 
➔ Melhora com jejum – não há diarreia noturna; 
➔ Associação/piora dos episódios com a ingesta do alimento suspeito. 
➔ Ao exame, distensão abdominal, hipertimpanismo, hiperemia perianal, flatulência. 
 
2. DIARREIA SECRETÓRIA NÃO INVASIVA: enterotoxinas, E coli... 
 Algum fator, como toxina, droga ou substância neuro-hormonal, está estimulando a secreção ou inibindo a absorção 
hidroeletrolítica pelo epitélio intestinal → transporte desordenado de eletrólitos (tanto por absorção reduzida de sódio e 
secreção ativa de cloreto e bicarbonato). Pode ser uma diarreia alta ou baixa, mas principalmente alta. 
➔ Não cessa com jejum; 
➔ Febre; 
➔ Não disentérica; 
➔ Geralmente indolor; 
➔ Absorção reduzida de Na, por isso ricos em Na e K nas fezes. 
➔ A causa principal são enterotoxinas, como pelo vírus da cólera ou E. coli. 
➔ Não tomar antidiarreico, precisa secretar. Importante hidratação! 
 
3. DIARREIA INVASIVA ou INFLAMATÓRIA: 
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 Decorrente da liberação de citocinas e mediadores inflamatórios por lesão direta da mucosa intestinal (enterite, colite 
ou enterocolite), o que estimula a secreção intestinal e o aumento da motilidade. O marco dessa diarreia é a presença de sangue, 
pus e muco nas fezes, podendo ser chamada de disenteria. 
o Bactérias invasivas ou produtoras de citoxinas, parasitas – íleo e cólon. 
o Quadro mais grave; 
o Ruptura da mucosa, com perda de líquido, hemácias e leucócitos. 
o Diarreia com muco e sangue, dor abdominal, febre, tenesmo. 
➔ Exemplos: salmonelas. 
 
4. DIARREIA DISABSORTIVA: pancreatite crônica, doença celíaca, Giargia. 
 Resulta deficiências digestivas e lesões parietais que impedem a correta digestão ou absorção., provocando diarreia 
com esteatorreia, volumosa, com cor amarela, odor fétido e fezes boiando no vaso. 
➔ A presença de esteatorreia (fezes com gordura) sempre tem origem numa doença do intestino delgado. 
 O mecanismo da diarreia na síndrome disabsortia inclui o mecanismo secretório colônico (diarreia dos ácidos graxos), o 
mecanismo osmótico de má absorção de carboidratos e, em menor grau, a própria massa lipídica fecal. 
5. DIARREIA FUNCIONAL ou MOTORA: 
 Causada por hipermotilidade intestinal – se há aceleração e saída mais frequente, mais rápida, não há tempo de formar 
o bolo fecal e as fezes ficam mais líquidas e amolecidas. Exemplos principais são síndrome do intestino irritável e a diarreia 
diabética. Outro exemplo é a cólera (faz diarreia motora e secretória). 
 
AVALIAÇÃO CLÍNICA 
• HISTÓRIA CLÍNICA: 
o Tempo de evolução, relação com alimentação, aspecto das fezes, presença de muco ou sangue, dor abdominal. 
o Número de dejeções, aspecto das fezes, volume, presença de muco ou sangue. 
o Sintomas associados: febre, dor abdominal, náuseas e vômitos. 
o Sinais de desidratação. 
O QUE EU PRECISO DEFINIR: 
1. Duração: aguda ou crônica? 
2. Possível agente etiológico → história. 
3. Inflamatória ou não inflamatória? → disenteria e muco são sugestivos de inflamatória (cuidado que muco sozinho não 
é, pois SII pode ter muco nas fezes por exemplo). 
4. Diarreia funcional X diarreia orgânica? 
5. Sinais de gravidade? Sinais de infecção, sangramento, toxemia, desidratação e sinais de alarme para neoplasia. 
6. Atenção em paciente imunodeprimidos, diarreia pode ter sinal de alguma infecção secundária. 
 
• EXAME FÍSICO: 
o Grau desidratação: urina? Bebe agua? Pele com turgor? Mucosas secas? 
o Níveis pressóricos? 
o Temperatura. 
o Nível de consciência. 
o Estado nutricional. 
o Palidez mucosa? → anemia: parasitose, desabsortivas, neoplasias. 
o Icterícia? 
o Perda ponderal? 
o Toque retal: buscar alterações de mucosa. Se houver sangue, olhar tônus do ânus. Nas DII – fistulas perianais, 
esfíncter – reto → tem sangue? Tumoração? 
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• EXAMES LABORATORIAIS: o principal é cultura das fezes (parasitológico e outros agentes infecciosos; sangue oculto; 
leucócitos; gordura) e o hemograma (procurar anemia, série branca, processos inflamatórios...). Pedir provas de função 
inflamatória (VHS, PCR → são marcadores de inflamação, porém não específicos); sorologias; 
o Colonoscopia / retossigmoidoscopia: em pacientes específicos, como retocolite com suspeita de doença de 
crohn. 
o Biopsia duodenal: indicadas em pacientes que tem suspeita de doença celíaca, para avaliar o achatamento da 
vilosidade do delgado. 
QUANDO SOLICITAR EXAMES NA DIARREIA AGUDA? SINAIS DE ALARME! 
➔ Desidratação grave / repercussões sistêmicas; 
➔ Idade avançada (literatura diz 70 anos); 
➔ Perda de peso; 
➔ Tempo prolongado, apesar de tratamento correto. Então se um paciente que já está com 10 dias da diarreia sem 
melhora... algo estranho. 
➔ Sangue ou muco nas fezes; 
➔ Imunossupressão; 
➔ Febre. 
➔ Diarreias nosocomiais (aquelas que acontecem em unidades de internação – importante saber, pois essas são 
geralmente mais agressivas do que parasitas da comunidade) ou institucionais. 
➔ Diarreia do viajante.ABORDAGEM TERAPÊUTICA 
• Reposição hidro-eletrolítica; 
• Orientar alimentação branda, evitar alimentos com leite, gorduras... 
• Antidiarreicos: loperamida, difenoxilato, bismuto (diarreias não-invasivas), probióticos; 
• Antibióticos empíricos: ofloxacina, ciprofloxacina, norfloxacina, por 5-7 dias – gram negativo na maioria das vezes. 
• Internação em casos graves, sinais de desidratação, idosos, imunodeprimidos, mais de 6 evacuações diárias, duração > 
72h. 
• Nas diarreias crônicas: tratamento específico