a orientação- funções psiquicas

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14.	A	orientação	e	suas	alterações
Este	 capítulo	 e	 o	 próximo	 (“As	 vivências	 do	 tempo	 e	 do	 espaço	 e	 suas
alterações”)	tratam	de	temas	que	se	sobrepõem:	a	orientação	temporoespacial	e
as	vivências	de	tempo	e	espaço.	Esses	capítulos	poderiam	ter	sido	agrupados	em
um	só;	entretanto,	como	o	capítulo	presente	é	de	maior	relevância	prática	para	o
estudante,	e	o	seguinte,	sobre	“vivências	do	tempo	e	espaço”,	tem	um	conteúdo	e
desdobramentos	 um	 tanto	mais	 complexos,	 optou-se	 por	mantê-los	 separados,
sobretudo	por	questões	didáticas.
DEFINIÇÕES	BÁSICAS
A	capacidade	de	situar-se	quanto	a	si	mesmo	e	quanto	ao	ambiente	é	elemento
básico	da	atividade	mental	e	fundamental	para	a	sobrevivência	do	indivíduo.	A
avaliação	 da	 orientação	 é	 um	 instrumento	 valioso	 para	 a	 verificação	 das
perturbações	do	nível	de	consciência,	da	percepção,	da	atenção,	da	memória	e	de
toda	a	cognição.	As	alterações	da	orientação	também	podem	ser	decorrentes	de
déficits	cognitivos	graves	(como	nas	demências)	e	de	qualquer	transtorno	mental
grave	que	desorganize	de	modo	marcante	o	funcionamento	mental	global	(Quadro
14.1).
Quadro	14.1	|	Os	distúrbios	da	orientação	na	psicopatologia	de	Carl	Wernicke	(1848-1905)
Foi	o	grande	neuropsiquiatra	alemão	Carl	Wernicke	que	propôs	que,	na	base	de	todas	as	psicoses,	sobretudo	as	agudas,	haveria	algum	grau,
mesmo	que	sutil,	de	perturbação	da	orientação.	Wernicke	postulou	que,	para	cada	dimensão	da	vida	consciente,	a	saber,	a	corporal	ou
somatopsíquica,	a	ambiental	ou	alopsíquica	e	a	referente	ao	próprio	psiquismo	e	personalidade,	a	autopsíquica,	haveria	também	um	tipo
específico	de	desorientação.	Assim,	uma	pessoa	pode	estar	desorientada	quanto	a	si	mesma	(desorientação	autopsíquica),	quanto	ao	seu
próprio	corpo	(desorientação	somatopsíquica)	e	quanto	ao	tempo	e	espaço	(desorientação	alopsíquica).	Quando	o	paciente	está
desorientado	em	uma	ou	em	todas	essas	dimensões	da	orientação,	é	frequente	surgir	concomitantemente	um	afeto	marcante.	Tal	afeto,	para
Wernicke,	é	captado	pela	noção	de	perplexidade.	Assim,	desorientação	e	perplexidade	seriam	dois	fenômenos	mentais	que	caminhariam
juntos.
Fonte:	Wernicke,	1996	(edição	original	em	alemão:	Grundriss	der	Psychiatrie	 in	 klinischen	Vorlesungen,
1900).
Muitas	 vezes,	 verifica-se	 que	 um	 paciente	 com	 nível	 de	 consciência
aparentemente	normal	está,	de	fato,	desorientado.	Assim,	ao	examiná-lo	melhor,
verifica-se	 que,	 na	 realidade,	 ele	 está	 com	 a	 consciência	 ligeiramente	 turva	 e
rebaixada,	 o	 que	 se	 revela	 pela	 sua	 desorientação.	 Desse	 modo,	 investigar	 a
orientação	 é	 também	 um	 recurso	 útil	 para	 aferir	 o	 nível	 de	 consciência	 dos
pacientes.
A	 capacidade	 de	 orientar-se	 requer,	 de	 forma	 consistente,	 a	 integração	 das
capacidades	de	nível	de	consciência	preservado,	atenção,	percepção	e	memória.
Alterações	 de	 atenção	 e	 retenção	 (memória	 imediata	 e	 recente),	moderadas	 ou
graves,	costumam	resultar	em	alterações	globais	da	orientação.
Além	 disso,	 a	 orientação	 é	 excepcionalmente	 vulnerável	 aos	 efeitos	 da
disfunção	ou	do	dano	cerebral.	A	desorientação	é	um	dos	sintomas	mentais	mais
frequentes	e	sensíveis	das	doenças	cerebrais.	Apesar	disso,	cabe	 lembrar	que	a
orientação	preservada	não	significa	necessariamente	que	o	sujeito	não	apresente
qualquer	alteração	cognitiva	ou	atencional	(Lezak;	Howieson;	Bigler,	2012).
A	capacidade	de	orientar-se	é	classificada	em	autopsíquica	e	alopsíquica.	A
orientação	autopsíquica	é	aquela	do	indivíduo	em	relação	a	si	mesmo.	Revela
se	 o	 sujeito	 sabe	 quem	 é:	 seu	 nome,	 idade,	 profissão,	 estado	 civil,	 com	 quem
mora,	etc.	Já	a	orientação	alopsíquica	diz	 respeito	à	capacidade	de	orientar-se
em	 relação	 ao	 mundo,	 isto	 é,	 quanto	 ao	 espaço	 (orientação	 espacial	 ou
topográfica)	e	quanto	ao	tempo	(orientação	temporal).
Orientação	espacial
Por	 orientação	 espacial	 entende-se	 vários	 subtipos	 de	 orientação:	 quanto	 ao
local	 onde	 o	 sujeito	 está	 no	 momento	 (o	 local	 específico,	 o	 tipo	 de	 edifício,
distância	entre	onde	está	e	sua	casa,	etc.),	orientação	topográfica	(ter	a	noção	do
arranjo	 e	da	organização	de	 seu	quarto,	 de	 sua	 casa,	 saber	 se	 localizar	 em	 seu
bairro,	sua	cidade),	orientação	geográfica	(saber	onde	fica	sua	cidade,	seu	país,
saber	localizar-se	em	relação	a	mapas),	julgamento	de	distância	(quão	longe	é	o
hospital	 de	 sua	 casa,	 sua	 cidade	 de	 outras	 cidades	 conhecidas,	 etc.)	 e
capacidades	 de	 navegação	 (conseguir	 seguir	 caminhos	 e	 rotas	 previamente
conhecidos	ou	com	pistas	suficientes)	(Lezak;	Howieson;	Bigler,	2012).
Assim,	 a	 orientação	 espacial	 é	 uma	 capacidade	 complexa,	 constituída	 por
vários	 componentes:	 reconhecer	 locais,	 edifícios	 e	 casas,	 com	 suas	 partes
(cozinha,	 quartos,	 sala,	 etc.),	 reconhecer	 cenas,	 perceber	 de	 forma	 acurada
relações	 espaciais	 entre	 diferentes	 locais	 e	 ter	 habilidade	 de	 navegação
(locomover-se	em	distintos	caminhos,	utilizando	distintas	pistas).
A	orientação	espacial	é	investigada	perguntando-se	ao	paciente	o	lugar	exato
onde	 ele	 se	 encontra,	 a	 instituição	 em	que	 está,	 o	 andar	 do	prédio,	 o	 bairro,	 a
cidade,	o	estado	e	o	país.	Também	é	 investigada	a	capacidade	do	 indivíduo	de
identificar	 a	 distância	 entre	 o	 local	 da	 entrevista	 e	 sua	 residência	 (em
quilômetros	ou	horas	de	viagem).
É	importante	verificar	detidamente	se	o	paciente	sabe	o	tipo	de	lugar	em	que
está	 (p.	 ex.,	 se	 está	 em	 um	 hospital,	 uma	 unidade	 básica	 de	 saúde,	 um
consultório	 médico	 ou	 psicológico,	 Centro	 de	 Atenção	 Psicossocial	 [CAPS],
etc.),	 se	 pode	 dizer	 o	 nome	 do	 recinto	 (Hospital	 das	 Clínicas	 da	 Unicamp,
Consultório	 da	Dra.	 Raquel,	Unidade	Básica	 de	 Saúde	 da	Vila	 Carrão,	 etc.)	 e
onde	se	situa	esse	estabelecimento	(no	Distrito	de	Barão	Geraldo,	em	Campinas,
no	bairro	do	Cambuci,	em	São	Paulo,	etc.).
Orientação	temporal
A	 orientação	 temporal	 necessita	 de	 uma	 adequada	 percepção	 do	 tempo	 e	 da
sequência	 de	 intervalos	 temporais,	 de	 sua	 correspondente	 representação
mental	e	do	processamento	mental	da	temporalidade.
Essa	 orientação	 é,	 de	 modo	 geral,	 mais	 sofisticada	 que	 a	 espacial	 e	 a
autopsíquica.	A	orientação	temporal	indica	se	o	paciente	sabe	em	que	momento
cronológico	está	vivendo,	a	hora	do	dia,	se	é	de	manhã,	de	tarde	ou	de	noite,	o
dia	da	semana,	o	dia	do	mês,	o	mês	do	ano,	a	época	do	ano,	bem	como	o	ano
corrente.	Também	é	possível	avaliar	a	noção	que	o	paciente	tem	da	duração	dos
eventos	 e	 da	 continuidade	 temporal.	O	 examinador	 pode	 perguntar:	 há	 quanto
tempo	o	senhor	está	neste	 local?	Há	quanto	 tempo	trabalhou	(ou	se	alimentou)
pela	última	vez?	Faz	quanto	tempo	que	o	senhor	não	me	vê?
A	orientação	 temporal	é	adquirida	mais	 tardiamente	que	a	autopsíquica	e	a
espacial	na	evolução	neuropsicológica	da	criança.	Jean	Piaget	notou	que	crianças
de	 4	 a	 7	 anos,	 no	 nível	 pré-operatório,	 têm	 ainda	 algumas	 dificuldades	 com	 a
noção	de	tempo.	Elas	acreditam	que	pessoas	mais	altas	são	sempre	mais	velhas,
que	árvores	altas,	mais	largas	e	com	mais	frutos	são	sempre	“mais	velhas”	e	que
a	duração	de	uma	viagem	é	dada	pelos	pontos	de	chegada,	sem	consideração	da
velocidade	de	locomoção	(Beard,	1978).
Assim,	a	temporalidade	(timing),	em	relação	à	espacialidade,	é	uma	função
que	exige	maior	desenvolvimento	cognitivo	do	indivíduo,	além	da	integração	de
estímulos	ambientais	de	forma	mais	elaborada.	Por	isso,	em	relação	à	orientação
espacial,	 a	 orientação	 temporal	 é	 mais	 fácil	 e	 rapidamente	 prejudicada	 pelos
transtornos	 mentais	 e	 distúrbios	 neuropsicológicos	 e	 neurológicos,
particularmente	pelos	que	afetam	a	consciência;	do	mesmo	modo,	costuma	ser	o
último	aspecto	da	orientação	a	se	recuperar.
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NEUROPSICOLOGIA	DA	ORIENTAÇÃO
A	 desorientação	 temporoespacial	 ocorre,	 de	 modo	 geral,	 em	 quadros	 psico-
orgânicos,	quando	três	áreas	encefálicas	são	comprometidas:
nas	 lesões	 corticais	 difusas	 e	 amplas	 ou	 emlesões	 bilaterais,	 como	 na
doença	de	Alzheimer;
nas	 lesões	 mesotemporais	 do	 sistema	 límbico,	 como	 na	 síndrome	 de
Korsakoff;
em	patologias	que	afetam	o	tronco	cerebral	e	o	sistema	reticular	ativador
ascendente	 (comprometendo	 o	 nível	 de	 consciência),	 como	 no	 delirium	 e
nas	 demais	 síndromes	 decorrentes	 de	 alteração	 do	 nível	 de	 consciência
(Lezak;	Howieson;	Bigler,	2012).
Neuropsicologia	da	orientação	espacial	ou	topográfica
Vários	 componentes	 cerebrais	 da	 orientação	 espacial	 têm	 sido	 estudados	 pelos
neuropsicólogos	 e	 neurocientistas	 (Benton;	 Tranel,	 1993).	 O	 déficit	 de
orientação	espacial	ou	topográfica	parece,	de	modo	geral,	depender	de	lesões	ou
disfunções	 bilaterais	 ou	 unilaterais	 à	 direita	 nas	 áreas	 posteriores	 do	 córtex
cerebral,	 ou	 seja,	 as	 regiões	 retrorolândicas	 do	 cérebro	 (implicando	 os	 lobos
parietais,	occipitais	e	partes	do	temporal).
De	 modo	 geral,	 a	 capacidade	 de	 avaliar	 corretamente	 direção	 e	 distância,
tanto	 para	 estímulos	 visuais	 como	 táteis,	 relaciona-se	 mais	 com	 as	 estruturas
corticais	do	hemisfério	direito	do	que	do	esquerdo,	sendo,	entretanto,	as	lesões
bilaterais	as	que	mais	produzem	os	sintomas.
O	Quadro	14.2	apresenta	de	forma	resumida	alterações	da	orientação	espacial	e
as	respectivas	áreas	cerebrais	lesadas	ou	disfuncionais	(Kim	et	al.,	2015).
Quadro	14.2	|	Alterações	da	orientação	espacial	e	respectivas	áreas	cerebrais	disfuncionais
ÁREA	CEREBRAL	ENVOLVIDA DISFUNÇÃO	NA	ORIENTAÇÃO	ESPACIAL
Córtex	parietal	posterior Déficit	em	representar	a	localização	de	objetos	em	relação	a	si	próprio	(ao	próprio
corpo)
Córtex	occipitotemporal	e/ou	córtex	para-
hipocampal
Dificuldades	em	navegação	por	déficit	no	reconhecimento	de	localidades	previamente
familiares,	conhecidas
Córtex	retrosplenial	(córtex	imediatamente
atrás	do	splenium	do	corpo	caloso)
Embora	podendo	reconhecer	localidades	familiares,	o	paciente	é	incapaz	de	codificar	e
aproveitar	informações	visuoespaciais	de	tais	localidades
Estruturas	mediais	do	lobo	temporal Desorientação	espacial	devido	a	incapacidade	de	representar	localidades	do	ambiente	e
caminhos	aprendidos	recentemente
Além	 disso,	 tem	 sido	 identificado,	 em	 estudos	 com	 pacientes	 que	 tiveram
lesões	 cerebrais	 e	 naqueles	 com	doenças	 neurodegenerativas,	 que	 as	 seguintes
estruturas	estão	 também	relacionadas	à	desorientação	espacial:	 regiões	do	 lobo
temporal	 medial,	 principalmente	 hipocampo,	 córtex	 para-hipocampal	 e
amígdala,	assim	como	regiões	cerebrais	posteriores,	como	o	giro	fusiforme,	o
giro	 lingual,	 a	 região	 posterior	 do	 giro	 do	 cíngulo,	 o	 córtex	 parietal
posterior,	o	giro	occipital	inferior	e	o	cerebelo	(Tae-Sung	et	al.,	2010).
A	 síntese	 visual,	 ou	 seja,	 a	 capacidade	 de	 integrar	 diferentes	 estímulos
visuais	 para	 a	 orientação	 espacial,	 pode	 ser	 afetada	 por	 lesões	 no	 córtex
occipital	 associativo,	 produzindo	 quadros	 de	 simultanagnosia	 (déficit	 em
captar	 os	 elementos	 mais	 importantes	 a	 partir	 de	 estímulos	 visuoespaciais
complexos,	 embora	o	 indivíduo	consiga	 identificar	corretamente	cada	detalhe).
A	 localização	 adequada	 de	 pontos	 no	 espaço	 depende,	 por	 sua	 vez,	 da
integridade	do	córtex	parietoccipital.
Um	 aspecto	 neuropsicológico	 interessante	 é	 a	 associação	 frequente	 entre
desorientação	 espacial	 e	 a	 prosopagnosia	 (incapacidade	 de	 reconhecer	 faces
conhecidas);	 cerca	 de	 30%	 das	 pessoas	 com	 prosopagnosia	 adquirida
(geralmente	 após	 acidente	 vascular)	 têm	 também	 importante	 desorientação
topográfica	(Corrow	et	al.,	2016).
A	 principal	 explicação	 para	 tal	 associação	 é	 que	 as	 duas	 alterações	 são
provocadas	 por	 lesão	 ou	 disfunção	 em	 áreas	 cerebrais	 posteriores	 próximas
(irrigadas	 pela	 artéria	 cerebral	 posterior).	 A	 prosopagnosia	 ocorre
frequentemente	 como	 consequência	 de	 lesões	 na	 área	 fusiforme
(estrategicamente	importante	para	o	reconhecimento	de	faces),	sendo	que	a	área
fusiforme	 é	 muito	 próxima	 da	 área	 espacial	 do	 córtex	 para-hipocampal,
importante	 para	 a	 orientação	 espacial,	 pois	 é	 ativada	 quando	 vemos	 e
reconhecemos	cenas	visuais	(Corrow	et	al.,	2016).
Neuropsicologia	da	orientação	temporal
A	 orientação	 temporal	 depende	 de	 uma	 adequada	 percepção	 da	 passagem	 do
tempo,	do	registro	e	da	discriminação	dos	intervalos	temporais,	assim	como	da
capacidade	de	apreender	o	tempo	passado	e	antever	o	tempo	futuro	(Damasceno,
1996).
A	orientação	temporal,	a	representação	e	o	processamento	mental	do	tempo
(timing)	 foram	 amplamente	 revistos	 por	 Sundeep	 Teki	 (2016).	 Nessa	 área
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complexa	de	estudo,	foram	constatados	alguns	dados	relevantes,	como:
a	 língua	nativa	 das	pessoas	demarca	como	elas	pensam	sobre	o	 tempo	 (p.
ex.,	 falantes	 de	 inglês	 e	 de	 mandarim	 pensam	 sobre	 o	 tempo	 de	 formas
claramente	distintas,	e	alguns	grupos	aborígenes	australianos	usam	os	pontos
cardinais	para	a	percepção	temporal);
as	informações	espaciais	afetam	a	temporalidade	e	a	percepção	do	tempo
(mas	não	o	contrário);
a	orientação	temporal	depende	de	eventos	sensoriais;
diferentes	áreas	cerebrais	codificam	e	processam	o	tempo	no	nível	abaixo	de
um	segundo	ou	acima	de	um	segundo;
crianças	recém-nascidas	já	têm	percepção	de	batidas	rítmicas;
a	dopamina	nos	circuitos	dopaminérgicos	modula	componentes	atencionais
de	intervalos	de	tempo;
a	temporalidade	motora	está	alterada	em	crianças	com	transtorno	de	déficit
de	atenção/hiperatividade	(TDAH)	com	impulsividade;
áreas	corticais	relacionadas	à	emoção	influem	claramente	no	processamento
do	tempo;
experiências	 corporais	 (embodiment)	 são	 importantes	 na	 modulação
emocional	de	percepção	do	tempo.
A	 temporalidade	 (timing)	 não	 é	 processada	 em	 uma	 área	 específica	 do
cérebro,	 sendo	sua	neuropsicologia	extremamente	complexa	e	heterogênea.	Ao
que	parece,	diferentes	escalas	de	tempo	(p.	ex.,	abaixo	de	um	segundo	e	acima
de	um	segundo)	são	processadas	por	diferentes	estruturas	cerebrais.
A	percepção	e	o	processamento	do	 tempo	 implicam	amplas	redes	neurais
situadas	em	áreas	corticais	e	subcorticais	nos	córtices	frontal,	parietal	e	temporal
(implicando	córtices	sensoriais	e	pré-motores),	na	ínsula,	nos	núcleos	da	base,	no
cerebelo	e	no	núcleo	olivar	inferior.	Assim,	foram	propostos	por	toda	uma	linha
de	pesquisa	nas	últimas	décadas	alguns	centros	organizadores	da	temporalidade
(core	timer),	apresentados	no	Quadro	14.3	(revisão	em	Teki,	2016).
Quadro	14.3	|	Áreas	cerebrais	e	diferentes	aspectos	da	orientação	temporal,	da	percepção	do	tempo	e	da
temporalidade
ÁREA	CEREBRAL
ENVOLVIDA
ASPECTO	DA	PERCEPÇÃO	DO	TEMPO	E	PROCESSAMENTO	DA	TEMPORALIDADE
Núcleos	da	base Marcador	do	tempo	(timer)	para	intervalos	temporais,	sobretudo	mais	longos.
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Núcleos	da	base	e	área	motora	suplementar	medeiam	a	percepção	de	batidas	rítmicas.
O	striatum	é	um	marcador	de	tempo	(timer),	sendo	parte	de	um	sistema	amplo	de	temporalidade.
Gânglios	da	base	são	fundamentais	para	a	temporalidade	explícita	(consciente),	e	áreas	parietais	e	pré-
motoras,	para	a	temporalidade	implícita
Em	tarefa	de	estimar	o	tempo,	em	ressonância	magnética	funcional,	o	putame	à	direita	foi	marcadamente
ativado.
Cerebelo Marcador	do	tempo	(timer),	sobretudo	para	intervalos	temporais	mais	curtos	e	precisos.
Estudos	sugerem	que	o	cerebelo	pode	funcionar	como	um	relógio	interno.
Representação	explícita	do	tempo.
Pacientes	com	lesão	cerebelar	podem	produzir	movimentos	rítmicos	contínuos,	mas	não	os	descontínuos.
O	cerebelo	pode	“aprender”	respostas	temporais	adaptativas.
O	cerebelo	posterior	fornece	sinais	sobre	a	temporalidade	para	circuitos	corticais	de	orientação	espacial.
Córtex	pré-frontal O	córtex	pré-frontal	dorsolateral	modula	tanto	a	memória	de	trabalho	como	a	temporalidade	e	está	envolvido
na	percepção	do	tempo.
Os	circuitos	pré-frontais	que	incluem	o	núcleo	caudado,	o	núcleo	talâmico	dorsolateral	e	o	girocingulado
participam	da	percepção	do	tempo,	da	orientação	temporal,	da	síntese	temporal	e	da	noção	de	duração.
Pacientes	com	lesões	nas	áreas	pré-frontais	têm	suas	capacidades	de	perceber	e	avaliar	intervalos	de	tempo,
tanto	do	passado	como	do	futuro,	comprometidas.	Devido	ao	déficit	de	síntese	temporal,	seu	comportamento
é	altamente	suscetível	de	perturbação	por	interferência	de	estímulos	externos	ou	internos.
Sistemas	motores
automáticos	e
cognitivos	frontais	e
parietais
Regulação	e	mensuração	do	tempo	(timing	measurement).
A	escuta	passiva	de	ritmos	recruta	regiões	motoras	do	cérebro.
Circuitos
corticoestriatais
Atenção	dirigida	à	temporalidade.
Esses	circuitos	são	ativados	na	percepção	de	intervalos	de	tempo.
Circuitos	frontoestriatais	processam	intervalos	de	tempo.
Hipocampo Neurônios	hipocampais	especializados	em	temporalidade	codificam	momentos	sucessivos	em	uma
sequência	de	eventos.
Também	participam	da	temporalidade	circuitos	hipocampais	que	incluem,	além	do	hipocampo,	os	corpos
mamilares,	os	núcleos	anteriores	e	mediais	do	tálamo	e	os	núcleos	septais.
Ínsula A	ínsula	está	intimamente	envolvida	na	percepção	do	próprio	corpo,	do	self	corporal,	e	a	percepção	do
tempo	processada	pela	ínsula	relaciona-se	à	mensuração	interna	e	subjetiva	do	tempo,	marcada	pelas
experiências	do	self	corporal.
Áreas	posteriores	da	ínsula	modulam	gratificações	atrasadas	do	sistema	de	recompensa,	enquanto	o	striatum
codifica	intervalos	de	tempo.
Ínsula	é	um	marcador	de	tempo	(timer)	central.
O	operculum	é	área-chave	para	mediar	aspectos	atencionais	da	estimação	do	tempo.
Fonte:	Teki	(2016).
PSICOPATOLOGIA	DA	ORIENTAÇÃO	(ALTERAÇÕES
SEGUNDO	A	ALTERAÇÃO	DE	BASE)
Distinguem-se	 vários	 tipos	 de	 desorientação,	 de	 acordo	 com	 a	 alteração	 de
base	que	a	condiciona.	É	preciso	lembrar	que	geralmente	a	desorientação	ocorre,
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em	primeiro	lugar,	em	relação	ao	tempo.	Só	após	o	agravamento	do	transtorno	o
indivíduo	se	desorienta	quanto	ao	espaço	e,	por	fim,	quanto	a	si	mesmo.
Desorientação	por	redução	do	nível	de	consciência.	Também	denominada
desorientação	 torporosa	 ou	 confusa,	 é	 aquela	 na	 qual	 o	 indivíduo	 está
desorientado	por	 rebaixamento	ou	 turvação	da	consciência.	Tais	 turvação	e
rebaixamento	 do	 nível	 de	 consciência	 produzem	 alteração	 da	 atenção,	 da
concentração,	 da	 memória	 recente	 e	 de	 trabalho	 e,	 consequentemente,	 da
capacidade	de	percepção	 e	 retenção	dos	 estímulos	 ambientais.	 Isso	 impede
que	 o	 indivíduo	 apreenda	 a	 realidade	 de	 forma	 clara	 e	 precisa	 e	 integre,
assim,	a	cronologia	dos	 fatos.	Portanto,	nesse	caso,	 a	alteração	do	nível	de
consciência	 é	 a	 causa	 da	 desorientação.	 Essa	 é	 a	 forma	mais	 comum	 de
desorientação.
Desorientação	 por	 déficit	 de	 memória	 imediata	 e	 recente.	 Também
denominada	desorientação	amnéstica.	Aqui,	o	indivíduo	não	consegue	reter
as	 informações	 ambientais	 básicas	 em	 sua	 memória	 recente.	 Não
conseguindo	 fixar	 as	 informações,	 perde	 a	 noção	 do	 fluir	 do	 tempo,	 do
deslocamento	 no	 espaço,	 passando	 a	 ficar	 desorientado
temporoespacialmente.	A	desorientação	 amnéstica	 é	 típica	da	 síndrome	 de
Korsakoff.	 Já	 a	 desorientação	 demencial	 é	 muito	 próxima	 à	 amnéstica.
Ocorre	 não	 apenas	 por	 perda	 da	 memória	 de	 fixação,	 mas	 por	 déficit	 de
reconhecimento	 ambiental	 (agnosias)	 e	 por	 perda	 e	 desorganização	 global
das	funções	cognitivas.	Ocorre	nos	diversos	quadros	demenciais	(doença	de
Alzheimer,	demências	vasculares,	etc.).
Desorientação	 apática	 ou	 abúlica.	 Ocorre	 por	 apatia	 marcante	 e/ou
desinteresse	 profundos.	 Aqui,	 o	 indivíduo	 torna-se	 desorientado	 devido	 a
uma	 marcante	 alteração	 do	 humor	 e	 da	 volição,	 comumente	 em	 quadro
depressivo	grave.	Por	falta	de	motivação	e	interesse,	o	paciente,	geralmente
muito	 deprimido,	 não	 investe	 sua	 energia	 no	 mundo,	 não	 se	 atém	 aos
estímulos	ambientais	e,	portanto,	torna-se	desorientado.
Desorientação	delirante.	Ocorre	 em	 indivíduos	 que	 se	 encontram	 imersos
em	profundo	estado	delirante,	vivenciando	ideias	delirantes	muito	intensas,
crendo	com	convicção	plena	que	estão	“habitando”	o	lugar	(e/ou	o	tempo)	de
seus	 delírios.	 Nesses	 casos,	 pode-se,	 eventualmente,	 observar	 a	 chamada
dupla	 orientação,	 na	 qual	 a	 orientação	 falsa,	 delirante,	 coexiste	 com	 a
correta.	O	paciente	afirma	que	está	no	 inferno,	cercado	por	demônios,	mas
também	pode	reconhecer	que	está	em	uma	enfermaria	do	hospital	ou	em	um
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CAPS.	Pode,	ainda,	ocorrer	de	o	indivíduo	dizer,	em	um	momento,	que	está
na	cadeia	e	que	as	enfermeiras	são	carcereiros,	e	afirmar,	 logo	em	seguida,
que	são	enfermeiras	do	hospital	(alternando	sequencialmente	os	dois	tipos	de
orientação).
Desorientação	por	déficit	 intelectual.	Ocorre	 em	pessoas	 com	deficiência
intelectual	(DI)	grave	ou	moderada	(eventualmente	em	DI	leve).	Nesse	caso,
a	desorientação	ocorre	pela	 incapacidade	ou	dificuldade	 em	compreender
aspectos	 complexos	 do	 ambiente	 e	 de	 reconhecer	 e	 interpretar	 as
convenções	sociais	 (horários,	calendário,	etc.)	que	padronizam	a	orientação
do	indivíduo	no	mundo.
Desorientação	 por	 dissociação,	 ou	 desorientação	 histérica.	 Ocorre	 em
geral	 em	 quadros	 dissociativos	 graves,	 normalmente	 acompanhada	 de
alterações	 da	 identidade	 pessoal	 (fenômeno	 do	 desdobramento	 da
personalidade)	 e	 de	 alterações	 da	 consciência	 secundárias	 à	 dissociação
associada	 ou	 não	 com	 personalidade	 histriônica	 (antigamente	 chamada	 de
“estado	crepuscular	histérico”	e,	na	atualidade,	de	“quadros	dissociativos”).
Desorientação	 por	 desagregação.	 Ocorre	 em	 pacientes	 com	 psicose,
geralmente	 com	 esquizofrenia,	 em	 estado	 crônico	 e	 avançado	 da	 doença,
quando	o	indivíduo,	por	desagregação	profunda	do	pensamento,	apresenta
toda	a	sua	atividade	mental	gravemente	desorganizada,	o	que	o	impede	de	se
orientar	de	forma	adequada	quanto	ao	ambiente	e	quanto	a	si	mesmo.
Desorientação	quanto	à	própria	idade.	É	definida	como	uma	discrepância
de	cinco	anos	ou	mais	entre	a	idade	real	e	aquela	que	o	indivíduo	diz	ter.	Tem
sido	descrita	em	alguns	pacientes	com	esquizofrenia	crônica	e	parece	ser	um
fiel	 indicativo	clínico	de	déficit	cognitivo	na	esquizofrenia	 (Crow;	Stevens,
1978).
Cabe	lembrar	que,	em	indivíduos	com	quadros	de	desorientação	por	lesão	ou
disfunção	 cerebral,	 o	modo	 de	 recuperação	 do	 paciente,	 quando	 há	 reversão	 e
cura	 do	 quadro	 e	 a	 lesão	 ou	 disfunção	 não	 produz	 sequelas	 definitivas,	 é	 o
seguinte:	 1)	 inicialmente	 recupera	 a	 orientação	 quanto	 a	 si	 mesmo;	 2)	 depois
recupera	 a	 orientação	 espacial;	 e,	 por	 fim,	 3)	 recupera	 a	 orientação	 temporal
(Tate;	Pfaff;	Jurjevic,	2000).
Em	 pacientes	 com	 amnésia,	 além	 de	 desorientação,	 nos	 quadros	 de	 lesões
neuronais	 leves,	 a	 recuperação	 da	 orientação	 tende	 a	 ocorrer	 antes	 da
recuperação	 da	 amnésia.	 Nos	 quadros	 de	 lesão	 grave,	 a	 recuperação	 da
orientação	 tende	 a	 ocorrer	 depois	 da	 recuperação	 da	 amnésia	 (Tate;	 Pfaff;
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Jurjevic,	 2000).	 Pacientes	 com	 doença	 de	 Parkinson,	 doença	 de	 Huntington,
TDAH	e	esquizofrenia	podem	apresentar	alterações	da	percepção,	da	codificação
e	do	processamento	do	tempo,	independentemente	de	terem	alterações	do	nível
de	 consciência	 (Teki,	 2016).	 No	 Quadro	 14.4	 estão	 resumidas	 as	 principais
alterações	 de	 orientação,	 percepção	 e	 processamento	 da	 temporalidade	 em
transtornos	neurológicos	e	mentais,	mesmo	quando	não	há	alteração	do	nível	de
consciência.	Para	a	avaliação	da	orientação	ver	o	Quadro	14.5.
Quadro	14.4	|	Alterações	da	orientação	temporal	e	temporalidade	em	algumas	condições	neurológicas	e
em	transtornos	mentais
TRANSTORNO ALTERAÇÕES	DA	ORIENTAÇÃO	TEMPORAL	E	TEMPORALIDADE
Esquizofrenia Pacientes	superdimensionam	intervalos	de	tempo	quando	a	tarefa	é	verbal	e	subdimensionam	quando	a	tarefa	é
de	produção	de	intervalos	de	tempo.
TDAH Déficits	em	discriminação	da	duração	de	eventos	e	na	reprodução	eprodução	de	duração	em	intervalos	de
tempo.	Anormalidades	na	temporalidade	motora	e	alterações	da	percepção	do	tempo	relacionadas	à
impulsividade.
Doença	de
Parkinson
Alterações	da	temporalidade	de	ações	motoras	(consequência	de	ativação	inadequada	do	striatum	e	de	má
conectividade	corticoestriatal).	Alterações	da	percepção	do	tempo	na	faixa	de	subsegundos	e	de	segundos.
Doença	de
Huntington
Distúrbios	na	performance	de	estimação	do	tempo	são	encontrados	na	fase	pré-clínica	e	na	fase	clínica.	A
performance	piora	se	a	tarefa	for	baseada	em	ações	motoras.
Encefalite
límbica
Alteração	da	percepção	subjetiva	do	tempo,	alteração	autobiográfica	da	consciência	da	própria	idade.
Fonte:	Piras	e	colaboradores	(2014).
Quadro	14.5	|	Semiotécnica	da	orientação
Orientação
temporal:
Que	dia	é	hoje?	Qual	o	dia	da	semana?	Qual	o	dia	do	mês?	Em	que	mês	estamos?	Em	que	ano	estamos?	Qual	a
época	do	ano	(começo,	meio	ou	fim	do	ano)?	Aproximadamente	que	horas	são	agora?	Lembrar-se	de	que	alguns
sujeitos	com	baixa	escolaridade	(menos	de	oito	anos)	podem,	eventualmente,	apresentar	dificuldades	na	orientação
temporal	e,	sobretudo,	nas	noções	de	duração	e	continuidade	temporal	(Anthony;	Le	Resche;	Niaz,	1982).
Orientação
espacial:
Onde	estamos?	Como	se	chama	a	cidade	em	que	estamos?	E	o	bairro?	Qual	o	caminho	e	quanto	tempo	leva	para
vir	de	sua	casa	até	aqui?	Que	edifício	é	este	(hospital,	ambulatório,	consultório,	etc.)	em	que	estamos?	Em	que
andar	estamos?
Orientação
autopsíquica:
Quem	é	você?	Qual	o	seu	nome?	O	que	faz?	Qual	a	sua	profissão?	Quem	são	seus	pais?	Qual	a	sua	idade
(verificar	a	idade	real	do	paciente)?	Qual	o	seu	estado	civil?
Carlat	(2007)	sugere	que	se	investigue	a	orientação	“do	mais	fácil	para	o	mais	difícil”.	Se	o	paciente	tiver	dificuldade	em	responder,	que	se
pergunte:	Onde	fica	sua	casa?	Que	lugar	é	este?	Onde	estamos	agora?	Em	que	ano	estamos?	Que	mês?	Que	dia	da	semana?	Que	dia	do	mês?