COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DO DIABETES MELLITUS

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COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DO DIABETES MELLITUS
AUTOR: PEDRO V.F. MEDRADO
- Principais locais: sistema vascular, nervos, pele, cristalino e infecções
DOENÇA VASCULAR DIABÉTICA
- Microvascular – de pequenos vasos, devido a espessamento da membrana basal capilar
- Macrovascular – é uma forma acelerada da aterosclerose
· IAM, AVC e gangrena
· Anormalidades nas paredes, plaquetas e outros componentes
· É mais comum no DM2
- Nefropatia – é a maior causa de morte no DM1 (tem maior tempo de doença)
- Neuropatia incidência em ambas, mas as disfunções autonômicas são mais comuns no DM1
- Relação com o controle glicêmico
Complicações após ingestão de vacor (suicidas), relações do DM idiopático com os níveis glicêmicos (DCCT) e desenvolvimento de complicações 
- Mecanismos moleculares
· Fluxo aumentado na via dos polióis
· Queda de NADPH
· Aumenta stress oxidativo – injúria celular
· Inibidores dos polí
· Aumento intracelular de AGEs
- Fatores genéticos
· Sem susceptibilidade genética comprovada
· 2 importantes estudos demonstram suscetibilidade a complicações
· Poder-se-ia tratar mais efetivamente esses pacientes predispostos
· Livrar-se-ia dos incômodos do controle estrito – assim como do risco de hipoglicemias – os pacientes não susceptíveis as complicações
RETINOPATIA DIABÉTICA
- É uma parte das complicações oftalmológicas
- DM1 – com 5 anos ou mais de doença pode ser encaminhado ao oftalmo
- DM2 – todos devem ser encaminhados ao oftalmo
- Devemos sempre tratar vigorosamente os hipertensos
- A RD pode ser dividida em proliferativa e não-proliferativa
· Não proliferativa
· Microaneurismas
· Ocorre em >18%
· Proliferativa
· Crescimento de neo-vasos e fibrose na retira e humor vítreo
· Consequência da hipoxia
· Exsudato mole ou algodonoso
· Exsudato duro 
- Tratamento
· Fotocoagulação com LASER – maculopatia ou mudanças proliferativas
· Injeção vítrea de GC, anti-VEGF – ranibizumabem, pegaptanibe
· Outras – infliximabe, etenercepte, vitrase, octreotida e ruboxitaurina
· Fenofibrato tem sido usado para redução
· Pré-puberes não desenvolve RD a despeito da duração
· AAS não influencia no decurso da doença
CATARATA
- Se subcapsular – snowflake é mais comum em DM1
- A catarata senil – esclerose da lente é a mais precoce
- Causas – glicolisação das ptn das lentes e excesso de sorbitol
GLAUCOMA
- 6% dos diabéticos, é responsiva a tratamento convencional para ânfulo aberto
- Glaucoma de ângulo fechada
COMPLICAÇÕES RENAIS
- Glomeruloesclerose intercapilar
· Difusa – é mais comum em diabéticos
· Nodular – lesões de Kimmelstiel-Wilson
- Incidência da Nefropatia diabética
· 4000 casos/ ano em estágio final nos EUAA
· 1/3 de todos os casos de IR
· Em valores relativos é o DM1
· Em valores absolutos é o DM2
- Quadro clínico
· Proteinúria
· Posteriormente se eleva ureia e creatinina
- Microalbuminuria – coleta de 24horas, inconveniências na variabilidade na excreção de albumina
· Valores >20 mcg/min são positivos
· IR posterior pode ser prevista se >30
· Fatores que interferem – infecção
· Se correlaciona com a PA
· Controle glicêmico pode reduzir a hiperfiltração
· Anti-hipertensivos diminuem albuminúria (IECA, BRA e alisquireno) mesmo na ausência de HÁ
· Relação com a PAS noturna elevada
- Nefropatia diabética progressiva
· Há elevação no limiar renal para glicose – ao invés de ser 180, ocorre um aumento
· Inibidores da SLGT2 – tende a reduzir esse limiar
· Proteinúria não diminui com IR progressiva
· Proteinúria
· Controle glicêmico não mais influencia o curso da nefropatia
- Tratamento
· Dieta hipoproteica – 0,8g/kg/dia
· IECA, BRA
· Hemodiálise 
· Diálise peritoneal ambulatorial crônica (CAPD)
· Transplante renal – sem contraindicação e é o tratamento de escolha.
- Papilite necrotizante
- Descompensação renal após contrastes radiológicos
NEUROPATIA DIABÉTICA 
- Lesão do vasa-nervorum, e pode ser uma neuropatia periférica e autonômica
- Mais de 50% dos diabéticos são afetados
- Não há tratamento consistente e efetivo par auqlquer uma das neuropatias
- Polineuropatia distal simétrica
· É a forma mais comum, processos neuropáticos axonal em luva e bota ascendente simétrica em membros inferiores
· Condução sensitiva e motora diminuída e movimento dos tornozelos podem estar ausentes
· Inicialmente ocorre perda sensitiva – palestética e temperatura
· Dor pode ser leve e incapacitante
· Exame com monofilamento de 10g
· Se em algum ponto ele não sentir – considera positivo
· Dedos em garra – atrofia da musculatura interóssea
· Artropatia de Charcot
· Se aguda há edema e dor e pé em balanço
· Faz úlcera, e disformia da articulação
· Alterações radiológicas – subluxação e fraturas periarticulares
· Tratamento
· Diminuição da carga local
· Antibioticoterapia
· Desbridamento de feridas
· Fator de crescimento derivado de plaquetas 
· Sapatos especiais
· Autoexame do pé diariamente – micose, cortar corretamente as unhas, evitar pé em banho-maria e outros
- Mononeuropatia periférica isolada
· Mononeuropatia ou mononeuropatia multiplex – vários nervos acometidos
· Início súbito com posterior recuperação total ou parcial – 6-12 semanas
· Patogênese – isquêmica ou traumática
· NC – Diplopia e femorais comumente envolvidos e com predomínio motor
· Afeta III, IV e VI nervos – unilateralmente
- Neuropatia periférica isolada – acomete um nervo
- Neuropatia diabética dolorosa
· Amitriptilina 25-75mg (até 200mg) ao deitar
· Nortriptilina se amtriptilina contra-indicada
· Pode associar a desipramina
· Gabapentina – 900-1800mg/dia em 3 doses
· Duloxetina – dose única
· Ácito tiócito (Thioctacid ®)
· Capsaicina 0,025-0,075% - aplicar com luvas 2-4 vezes ao dia (queima os terminais nervosos
- Neuropatia autonômica – diabéticos de longa duração
· Afeta diversas funções viscerais
· Hipotensão postural
· TC fixa de repouso
· Déficit de resposta a manobras de valsava – perde o reflexo/capacidade
· Gastroparesia
· Diarreia e constipação alternante
· Dificuldade de esvaziamento da bexiga
- Disfunção erétil
· Persistente, faz o teste de papaverina
· Pode se associar a aumento de urina residual e ejaculação retrígada
· Tratamento c/:
· Sildenafila, fardefila, iodenfila e tadalafila
· Injeção intra-corpórea de drogas vasoativas
· Terapia de vácuo externo
· Implante de prótese peniana
- Gastroparesia
· Deve ser considerada em DM1 com flutuação e variabilidade na glicemia pós-prandial
- Neuropatia autonômica – drogas usadas:
· Hipotensão ortostática
· Mineralocorticóide (fludrocortisona 0,1-0,2mg 2x/dia)
· Gastroparesia
· Metoclopramida (EC: sonolência)
· Eritromicina (agonista da motilina) 
· Betanecol (efeito colinérgico)
· Diarreia do diabético
· AB (se há infecção associada)
· Difenoxilato com atropina ou loperamida
· Clonidina (limitado pela hipotensão ortostática)
· Fibras (metamucil®)
· Lactulose (se constipação severa)
· Bexiga neurogênica
· Betanecol
- Sudorese gustatória
COMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES 
- Miocardiopatia congestiva por microangiopatia sem DAC
- Miocardiopatia congestiva secundária a DAC
- IAM é 3-5x mais frequente em DM2 que no grupo controle
- Perda de proteção CV das mulheres
- Causas metabólicas várias
· Dislipidemia, adesividade plaquetária, fatores de coagulação, HAS, stress oxidativo e inflamação
- Vasculopatia diabética
· Gangrena nos pés – 30x mais frequente
· Estase vascular
· Associada a
· Prevenção
· Evitar tabaco e propanol – reduzem o fluxo sanguíneo periférico
· Controle da HAS
· Controle do colesterol 
· Endartectomia
ALTERAÇÕES DERMATOLÓGICAS 
- Dermopatia diabética – dermatite ocre
· Hiperpigmentação atrófica da pele por glicolisação ou vasculopatia do tecido
- Xantomas eruptivos – hipertrigliceridemia
- Necrobiose lipoidica diabeticorum
· Marcado afinamento da pele que permite visualizar os vasos subcutâneos (elemento de oclusão vascular está frequentemente presente)
COMPLICAÇÕES ARTICULARES 
- Querioartropatia diabética juvenil
· Rigidez das mãos por contratura e espessamento da pele sobre as juntas – sinal da prece – geralmente no DM1
- Contratura de Dupuytren
· Espessamento nodular da fáscia palmar (mãos em garra)secundária a necrose isquêmica do tecido conectivo por microangiopatia
- Desmineralização óssea - densidade óssea 10-20% menor, porém sem aumento do risco de fratura
- Bursite – particularmente em ombro e quadril
- Gota – aumento da incidência, particularmente nos obesos
INFECÇÕES
- Candidíase – mamas, axilas e interdigital e vulvoganitie
- Colicistite enfisematosa – colonização por anaeróbicos (Pseudomonas)
- Mucormicose
- Otite maligna externa
- Papilite necrotizante
- Infecções de extremidades baixas