AULA 8 FAL - VENTILAÇÃO MECÂNICA NA IRPA e SDRA_2020 (1)

Prévia do material em texto

VENTILAÇÃO MECÂNICA NA IRpA e SDRA
FACULDADE ESTÁCIO DE ALAGOAS – PROFª NATHALIA TOLEDO PIATTI
VMI NA IRpA E SDRA
• OBJETIVOS
✓Conhecer o conceito de IRpA e reconhecer esta condição;
✓ Ser capaz de classificar a IRpA pela etiologia desta condição;
✓Definir SDRA, conhecer a fisiopatogenia e classificação da 
SDRA;
✓Caracterizar a estratégia ventilatória adotada na presença de 
SDRA.
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA
• CONCEITO
✓ Inabilidade dos pulmões em suprir as demandas metabólicas
do organismo;
✓Pode ser uma consequência da insuficiência da oxigenação
tissular e/ou falência da homeostase do CO2;
✓ IRpA =
PaO2 <60 mmHg respirando em ar ambiente ou
PaCO2 >50 mmHg;
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA
✓Clínica:
✓Dispnéia
✓ Taquipneia
✓PaO2 < 60 mmHg
✓uso MAR
✓ alteração do nível de consciência
✓ confusão mental
✓Cianose
✓Hipoxemia;
✓Arritmia;
✓ Taquicardia;
✓hipertensão, hipotensão.
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA
• TIPOS
IRpA HIPOXÊMICA – TIPO I
PaO2 <60mmHg com PaCO2 normal ou baixa → pH normal ou
alto;
É a forma mais comum de IR;
A doença pulmonar é grave o suficiente para interferir na troca
pulmonar de O2 , mas a ventilação é mantida;
Causas fisiológicas : alteraçãoda da relação V/Q e shunt;
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA
• TIPOS
IRpA HIPOXÊMICA – TIPO I - CAUSAS
FiO2
alteração da V/Q (ex .DPOC)
limitação da difusão
Shunt intrapulmonar
pneumonia 
Atelectasia
ICC (edema pulmonar de alta pressão)
SDRA (edema pulmonar de baixa pressão) 
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA
• TIPOS
IRpA HIPERCÁPNICA – TIPO II
PaCO2 >50 mmHg
A hipoxemia está sempre presente
O pH depende do nível de HCO3
HCO3 depende da duração da hipercapnia
A resposta renal ocorre em dias ou semanas.
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA
• ALTERAÇÕES
✓ Hipercapnia:
✓ cefaléia, tremores, sudorese, vasodilatação cutânea,
edema cerebral com narcose e coma.
✓ Exames complementares:
✓ 1. Gasometria arterial (PaO2, PaCO2, pH, BIC);
✓ 2. Hemograma: hematócrito, hemoglobina,
leucócitos (leucocitose), alterações eletrolíticas.
✓ 3. Radiografia do tórax
✓ 4. Tomografia computadorizada (SDRA)
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA
• TRATAMENTO
• Correção da hipoxemia: Oxigenoterapia
• Correção de hipoxemia e/ou hipercapnia: VMI e VMNI
• VMNI na IRpA pós-extubação: evidência “A” (prevenção 
e correção da IRpA, redução das taxas de reintubação e 
redução do tempo de internação na UTI)
VENTILAÇÃO MECÂNICA NA IRpA
Nível de consciência – C A/C PSV
Volume ou pressão
VC = 6 a 8 Ml/Kg de peso ideal
Fluxo = 10% VC
FR = 12 a 20rpm
PEEP = 5 cmH2O
Sens = 2 cmH2O
FiO2 = SpO2 dependente
PIP = VC 6 a 8 mL/kg ideal (máximo 35cmH2O)
Ti = 0.8 a 1.2s
VMI NA SDRA
SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO 
AGUDO
• SDRA
✓ Lesão pulmonar aguda caracterizada patologicamente por
dano alveolar difuso e fisiopatologicamente pelo
desenvolvimento de edema pulmonar não-cardiogênico
devido ao aumento da permeabilidade da membrana
alvéolo capilar pulmonar (Knobel).
✓Associada à várias patologias pulmonares e não pulmonares;
SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO 
AGUDO
• SDRA
Síndrome de insuficiência respiratória de instalação aguda,
caracterizada por infiltrado pulmonar bilateral à radiografia
de tórax, compatível com edema pulmonar; hipoxemia grave,
definida como relação PaO2/FIO2 ≤ 200; ausência de sinais
clínicos ou ecocardiográficos de hipertensão atrial esquerda;
presença de um fator de risco para lesão pulmonar;
SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO 
AGUDO
• SDRA
✓Causas:
✓ aspiração de conteúdo gástrico, infecção pulmonar
difusa, quase afogamento, inalação de gases tóxicos,
contusão pulmonar, hiperóxia.
✓ LPA de etiologia extrapulmonar: foco distante, liberação
de mediadores inflamatórios na corrente sanguínea que
alcançam o pulmão pela circulação pulmonar,
acometendo inicialmente as células endoteliais.
✓Causas: SEPSE, politrauma, pancreatite, embolia
gordurosa, coagulação intravascular disseminada,
intoxicação por drogas, circulação extracorpórea.
SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO 
AGUDO
• ETIOLOGIA
SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO 
AGUDO
• CLÍNICA
✓ Hipoxemia acentuada refratária a elevadas
concentrações de oxigênio;
✓Dispneia e radiografia com infiltrados difusos;
✓Ausência de causa cardiogênica.
✓Critérios Diagnósticos: hipoxemia refratária, redução da
complacência pulmonar e infiltrados pulmonares (Rx).
SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO 
AGUDO
• LPA X SDRA
✓Diferenciação entre Lesão Pulmonar Aguda e SDRA
(American – European Consensus on ARDS, 1994)
✓ LPA: Rx com Infiltrado bilateral, PaO2/FiO2 < 300,
pressão capilar pulmonar menor que 18 mmHg;
✓ SDRA: Rx Infiltrado bilateral, PaO2/FiO2 < 200,
pressão capilar pulmonar menor que 18 mmHg.
SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO 
AGUDO
• FISIOPATOLOGIA
• Inflamação difusa da membrana alvéolo capilar
Mecanismos diretos ou indiretos
• Lesão na membrana alvéolo-capilar
Extravasamento de fluido rico em proteínas para os alvéolos
Redução da quantidade e alteração da função do surfactante
Atelectasias e redução da complacência
Lesão inicial seguida por reparação, remodelamento e alveolite
fibrosante
SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO 
AGUDO
• FISIOPATOLOGIA
Dano do endotélio capilar e das células do epitélio alveolar;
Quebra da barreira epitélio capilar ￫ saída de fluido e células
inflamatórias ￫mudança na mecânica, fisiologia e troca
gasosa;
Alteração do surfactante ￫ atelectasia e perda da
complacência pulmonar.
SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO 
AGUDO
• FISIOPATOLOGIA
✓ 1. Prevalece o extravasamento de líquido intravascular, que
vai dando lugar à necrose celular, hiperplasia epitelial,
inflamação e fibrose, caracterizando lesão alveolar difusa;
✓ 2. Lesão do epitélio alveolar e do endotélio capilar por
diferentes mediadores inflamatórios (citocinas, Fator de
Necrose Tumoral – TNF a, interleucinas) devido à lesão
pulmonar (direta ou indireta);
SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO 
AGUDO
• FISIOPATOLOGIA
✓ 3. Atração de neutrófilos, tornam-se ativos e liberam
mediadores inflamatórios;
✓ 4. Perda das barreiras alveolar e capilar com influxo de
líquido rico em proteínas para dentro dos alvéolos (altera a
função do surfactante, lesão alveolar adicional e colapso).
✓Conseqüências: edema e microatelectasias. Há aumento
do trabalho respiratório devido à redução de
complacência e dispnéia. Alteração de V/Q: unidades
alveolares SHUNT e hipoxemia severa.
SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO 
AGUDO
• FISIOPATOLOGIA
✓CIRCULAÇÃO PULMONAR: Aumento da pressão na
circulação pulmonar ocorre devido à vasoconstrição dos
vasos próximos aos alvéolos colapsados, causada por sua
vez pela baixa tensão de O2;
✓Hipertensão pulmonar também ocorre pela presença do
edema alveolar e pressão positiva da ventilação
mecânica;
✓ Estratégia ventilatória protetora: baixo volume
corrente (4-6ml/kg), limitação da pressão de platô e
ajuste adequado de PEEP
SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO 
AGUDO
• RAIO X
SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO 
AGUDO
• VENTILAÇAO MECÂNICA
OBJETIVO
Promover adequada troca gasosa
MODO VENTILATÓRIO
VCV *
PCV
SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO 
AGUDO
• VENTILAÇAO MECÂNICA
VOLUME CORRENTE
VENTILAÇÃO PROTETORA
VC BAIXO (<6 Ml/Kg)
Pressão de platô <30cmH2O
HIPERCAPNIA PERMISSIVA
Manter pH >7,20 – 7,25
PEEP
SEMPRE utilizada em LPA/SDRA
Evitar colapso pulmonar
Grau de 
recomendação A
SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO 
AGUDO
• VENTILAÇAO MECÂNICA
FIO2
Manter PaO2 > 60mmHg
SaO2 > 90%
Se possível abaixo de 60%
SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO 
AGUDO
• VENTILAÇAO MECÂNICA + POSIÇÃO PRONA
Grau de recomendação “A”;
Utilizada em pcts que usem altos valores de PEEP (>10 cmH2O e 
FiO2 > 60%)
Complacência estática <40 mL/cmH2O)
SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO 
AGUDO
• VENTILAÇAO MECÂNICA + POSIÇÃOPRONA
SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO 
AGUDO
• VENTILAÇAO MECÂNICA + POSIÇÃO PRONA
SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO 
AGUDO
• RECRUTAMENTO ALVEOLAR
Se o paciente estiver FiO2=50% elevar a PEEP=20cmH2O;
FR=10-15ipm
I:E= 1:1
Limitar pressão em 55cmH2O
Grau de 
recomendação 
B
SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO 
AGUDO
• RECRUTAMENTO ALVEOLAR – ALBERT EINSTEIN
• PEEP
• 20cmH2O
• 25cmH2O
• 30cmH2O
• 35cmH2O
• PRESSÃO CONTROLADA
• 15cmH2O
• 15cmH2O
• 15cmH2O
• 15cmH2O
• CADA PASSO COM DURAÇÃO DE 2 MIN E FR=10 ipm
• APÓS PEEP=35cmH2O, RETORNAR PEEP=20 – 25 cmH2O E OBSERVAR SpO2.
SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO 
AGUDO
• RECRUTAMENTO ALVEOLAR – REDUÇÃO DA PEEP
Iniciar após 8h de estabilização da oxigenação pós recrutamento
Reduzir 2cmH2O de PEEP a cada 8-12h
Monitorizar com PaO2/FiO2>300
SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO 
AGUDO
• RECRUTAMENTO ALVEOLAR – CONTRA INDICAÇÕES 
RELATIVAS
Fístula aérea
Hipertensão pulmonar;
HIC;
Pneumonia;
DPOC;
Asma;
TEP;
Atelectasia total unilateral.
SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO 
AGUDO
• DESMAME
PEEP=18-20cmH2O alterar de PCV para SIMV+PSV ou PSV
Reduzir PSV=8-10cmH2O
VC>350mL
PEEP=10-12cmH2O – considerar extubação +VNI.
SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO 
AGUDO
• SUGESTÃO DE LEITURA
Artigos:
1) Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo Pulmonar e Extrapulmonar:
Existem Diferenças? Cristiane S. N. Baez Garcia, Paolo Pelosi, Patricia R. M. Rocco. RBTI
2008:20:2:178-183.
2) Ventilação Mecânica na Lesão Pulmonar Aguda / Síndrome do
Desconforto Respiratório Agudo - III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica.
Marcelo B. P. Amato, Carlos R. R. Carvalho, Sílvia Vieira, Alexandre Isola, Vivian
Rotman, Marcelo Moock, Anderson José, Suelene Aires Franca. RBTI 2007:19:3:374-
383.
3) Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo: Definição. Carmen S. V.
Barbas, Gustavo F. J. Matos. Pulmão RJ 2011;20(1):2-6.
4) Fatores de Risco na Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo. Bruno
V. Pinheiro, Laura F. M. Lisboa, Marcelo A. Holanda. Pulmão RJ 2011;20(1):13-18.
5) Entendendo a Estrutura Microscópica e Submicroscópica da Barreira
Alvéolo-Capilar na Lesão Pulmonar Aguda. Vera L. Capelozzi. Pulmão RJ 2011;20(1):24-
30.