relatorio avaliacao clinica

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UNIVERSIDADE PAULISTA- UNIP
RELATÓRIO DE AULAS PRÁTICAS
CURSO: Enfermagem
DISCIPLINA: Anatomia
NOME DO ALUNO: VALERIA MEIRELES MARTINS
RA: 2147167 POLO: UNIP - Coari 
DATA: 27/05/2022
INTRODUÇÃO
A enfermagem vem ampliando, crescentemente, o seu espaço de atuação na área da saúde, tanto no contexto nacional quanto no cenário internacional. O enfermeiro assume um papel cada vez mais decisivo e proativo no que se refere à identificação das necessidades de cuidado da população, bem como na promoção e proteção da saúde de indivíduos, famílias e comunidades (stein-backes et al., 2014).
Para que o cuidado de enfermagem possa atender à finalidade social da prática e articular os elementos técnico e ético desse cuidado, é necessário que o enfermeiro, em seu cotidiano de trabalho, conjugue princípios e valores com competência técnica. Deve haver uma dimensão de cor responsabilização e acolhimento. Para isso, é fundamental que os enfermeiros desenvolvam sensibilidade humana, a qual se manifesta no interesse, no respeito, na atenção, na compreensão, na consideração e no afeto pelo outro e pela comunidade (zoboli; schveitzer, 2013).
A disciplina avaliação clínica e psicossocial em enfermagem tem como proposta subsidiar a construção do conhecimento acerca da avaliação do ser humano em seus aspectos clínicos e psicossociais a partir da compreensão da pessoa como sujeito ativo no processo de atenção à saúde. Os objetivos da disciplina são: propiciar ao discente o desenvolvimento de conhecimentos, habilidades e atitudes para avaliar o ser humano em seu aspecto psicossocial;
Proporcionar ao discente o desenvolvimento de conhecimentos, habilidades e atitudes para avaliar o ser humano em seu aspecto clínico; iniciar o processo de raciocínio clínico e psicossocial diante dos dados obtidos na avaliação inserir o raciocínio clínico e psicossocial desenvolvido para iniciar a compreensão do processo de enfermagem; iniciar a realização de procedimentos essenciais para desenvolver habilidades práticas que subsidiarão outras mais complexas. O processo de cuidar em enfermagem, enquanto arte e ciência, requer competência técnica e científica permeada pela sensibilidade humana. Além disso, como o próprio nome diz, trata-se de um processo que é contínuo e único para cada ser humano que está sendo cuidado. Conforme preconizado pelo conselho federal de enfermagem (cofen), em sua resolução nº 358/2009, o processo de cuidar em enfermagem ocorre em cinco etapas: coleta de dados de enfermagem; diagnóstico de enfermagem; planejamento de enfermagem, implementação; avaliação de enfermagem. Essa sistematização é estabelecida como estratégia de qualificação do cuidado; trata-se de um caminho a ser seguido na nossa prática profissional e que nunca se repete, já que o ser humano é sempre único. Como diz arantes (2016), as doenças se repetem, mas o sofrimento que elas geram no ser humano nunca é o mesmo; trata-se de experiência singular. A ciência se repete, é replicável, entretanto a arte, quando replicada, passa a ser plágio, pirataria. Dessa forma, devemos usufruir de toda a riqueza científica produzida, porém, é fundamental que a aplicação dessa ciência seja realizada a partir de uma atitude artística.
 ROTEIRO 1: LAVAGEM DAS MÃOS 
 As mãos são as principais vias de transmissão de microorganismo durante uma atendimento prestado ao paciente e a higienização da mão é a medida mais eficaz para previnir a infecção hospitalar. Sendo assim, lavar as mãos corretamente é a forma mais eficaz de evitar contagio e disseminação de bacterias, diminuindo consideravelmente o numero de infecçoes hospitalares somente com o uso de agua e sabão e alcool gel 70%. 
RESULTADOS E DISCUSSÃO:
Aprendemos na aula 01, a maneira correta de lavagem das mãos, começando a selecionar o material conforme o tamanho adequado, retirar adornos, higienizar as mãos, posicionar o material em superfície segura, abrir o pacote da luva, sem tocar nas luvas, e com a mão dominante, retirar a luva pegando pela parte interna do punho, calçar a luva na mão dominante, atentando-se para não contaminar a parte externa, colocar a mão enluvada dentro da dobra do punho da outra luva, calçar a luva na mão não dominante atentando para não contaminar a mão enluvada. E por fim ajeitar as luvas externamente com as mãos enluvadas.
Após o procedimento prestado ao cliente, devemos retirar as luvas puxando-a externamente pelo punho e retira-la do avesso e introduzir os dedos com cuidado dentro do punho e puxa-la e assim descartar o material do lixo infectante e por fim, lavar as mãos com água e sabão.
ROTEIRO 2: SINAIS VITAIS 
 Na aula prática, segundo a orientação do enfermeiro, pudemos adquirir conhecimento sobre o pré-atendimento do cliente para identificar o inicio de possiveis enfermidades. Esse atendimento serve como base para acompanhar a evolução do paciente, para assim, orienta-lo sobre o melhor tratamento. 
 São medidas corporais basicas para o melhor funcionamento do corpo humano: temperatura, pulso e frequencia cardiaca, respiração, pressão arterial e dor.
Temperatura (possivel indicio de inflamação em determinada area do corpo) 
Valores de referencia: 
Hipotermia leve: 32° a 36°, hipotermia moderada; 28° a 31°, hiportermia grave: menor que 28°
Normotermico: 36° a 37,4° (temperatura adequada ao corpo humano)
Estado febril: 37,5° a 38°
Febre: 38° a 39°
Pirexia ou hipertermia: 39° a 40°
Hiper pirexia: 40°
Pulso/frequência cardíaca:
Bradicardia: menor que 60
Normocardia: adulto: 60 a 100 (FC normal), RN; 140 a 160, criança: 130 a 150. 
Taquicardia: Maior que 100.
 Locais de verificação: artéria temporal, artéria carotídea, artéria braquial, artéria radial, artéria femoral, artéria poplíteo, artéria pediosa, artéria maleolar, artéria tibial. 
 
Respiração: processo de entrada e saída do ar, conhecido por ventilação pulmonar: 
Inspiração: entrada de ar nos pulmões, caracteriza-se pela contração do diafragma e dos músculos intercostais.
Expiração: saída de ar dos pulmões, caracteriza-se pelo relaxamento da musculatura do diafragma e dos músculos intercostais.
Valores de referência:
Eupneia: 13 a 20 IRPM	
Bradpneia: menor que 12
Taquipneia: maior que 20
Pressão arterial:
Depende de alguns fatores: debito cardíaco, resistência vascular, volume de sangue circulante.
Sua medida é compreendida como verificação máxima (sistólica) ou mínima (diastólica).
Valores de referência:
Normotensão (pressão normal): 12/8
Pré-hipertensão: 121/139 sistólica. 81/89 diastólica.
Hipertensão estagio 1: 140/159 sistólica. 90/99 diastólica. 
Hipertensão estagio 2: 160/179 sistólica. 100/109 diastólica. 
Hipertensão estagio 3: maior que 180 sistólica. Maior ou igual a 110 diastólica.
Fatores contribuintes: estresse, alcoolismo, cigarro, obesidade, depressão e sedentarismo.
Dor: 
É uma experiência sensorial ou emocional desagradável que ocorre em diversos graus e intensidades. Decorrentes de lesões, doenças ou distúrbio emocional.
Classificação:
Dor aguda
Dor crônica (acima de 6 meses)
Dor recorrente (períodos de curta duração ou que se repete com frequência)
Intensidade: leve, moderada, intensa ou muito intensa.
Valores de referência: escala de 0 a 10 
Sem dor: 0 a 1 
Dor leve: 2 a 3
Dor media: 4 a 7
Dor intensa: 8 a 10.
RESULTADO
Aprendemos na aula 02, que para aferir os sinais vitais de um paciente é preciso pressionar apenas o suficiente para sentir o batimento, utilizando as mãos, coloque os dedos indicador e médio na artéria radial, que estar localizada na parte interna do pulso, devemos verificar os batimentos durante um minuto ou 30 segundos, multiplicando por dois o resultado.
ROTEIRO 3: DADOS ANTROPOMETRICOS
Peso e altura: são aferições avaliativas usadas para medir, estatura, peso, IMC, pregas cutâneas e circunferenciais.
Índice de massa corpórea (Imc): O índice é calculado da seguinte maneira: divide-se o peso do paciente pela sua altura elevada ao quadrado. 
Ex: O paciente pesa 85,700 e mede: 1.69m
Calcula-se 1.69x1.69:2,856,depois divide-se o peso pelo cálculo de medida: 85,700/2,856: 30
Valores de referência:
Normal: 18.5 a 24.9
Sobrepeso: 25 a 29.9
Obesidade 1: 30 a 34,9
Obesidade 2: 35 a 39,9
Obesidade 3 ou mórbida: acima de 40.
Resultado: 
Aprendemos na aula 03, que a aferição é feita com uma balança que deve estar zerada ou calibrada em um solo nivelado. O avaliador deve está em pé, com os pés afastados ao centro da plataforma, com o olhar reto e fixo à frente. É a medida da dimensão longitudinal do corpo, deve ser feita com um estadiômetro, ou utilizando uma trena.
O paciente encontra-se em obesidade 1.
 
 
ROTEIRO 4: AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA 
 
O exame neurologico consiste em um procedimento não invasivo que buscam identificar transtornos que afetam o sistema neurológico. É composta por uma série de testes fisicos que analisam as funções das estruturas responsável pelo funcionamento do corpo humano, como: anamnese, nivel de consciencia, equilibrio, reflexos e sensibilidade. 
O paciente é avaliado de acordo com a sua condição clinica: deitado, sentado ou em pé. O enfermeiro deve avaliar minuciosamente se o paciente apresenta resposta ocular, resposta verbal ou motora
Traumas, concussões, AVC (acidente vascular cerebral) podem ser avaliados em pacientes internados e dependendo da avaliação clinica o medico pode estudar respostas neurologicas, sendo elas voluntarias ou não.
Resposta ocular: avaliar musosas, avermelhidão, distribuição dos cilios.
Pupilas isocoricas: (pupilas normais)
Anisocorica: apenas um lado normal e o outro alterado.
Mioticas: pupilas contraídas
Dilatadas: pupila caracteristica de morte.
RESULTADO
Aprendemos na aula 04, que para fazer a avaliação neurologica iremos realizar um estímulo de um objeto especifíco, que é encostado brevemente na área examinada, sem que o paciente possa enxergá-la. O neurologista irá pedir que o paciente relate quando sentir o contado com o objeto, registrando as respostas em uma ficha.
ROTEIRO 5: AVALIAÇÃO CABEÇA E PESCOÇO
A avaliação do profissional de saúde dever consistir em avaliar cabeça, pescoço. Onde se deve observar criteriosamente a cabeça, os olhos, as orelhas, o nariz, a boca, a faringe e o pescoço ao todo, traqueia, artérias carótidas e glândulas tireóideas.
 Cabeça: deve-se avaliar os olhos, se existem deformidades e assimetrias entre eles, se as pupilas estão: isocóricas, anisocóricas, mioticas ou dilatadas. O profissional deve utilizar uma lanterna para fazer a avaliação das pupilas e diagnosticar se as mesmas são foto reagentes.
Nariz: observar se há simetria nasal, se tem secreção, epistaxe ou deformidades.
Orelha (pavilhão auricular): observar-se se há mucose, cerume, otorragia (sangramento podendo indicar traumatismo crânio encefálico)
Boca (cavidade oral): observar-se distribuição dos dentes, língua, características da mucosa e se há halitose.
	
Pescoço (região cervical): Observa se há lesões, cicatriz, ingurgitamento jugular, nódulo e se há desvio de traqueia.
RESULTADO
Aprendemos na aula 05, que para fazer a avaliação da cabeça e pescoço são utilizados os métodos semiológicos de inspeção, palpação e ausculta. A avaliação é realizada inicialmente com a inspeção e a palpação que geralmente são feitas simultaneamente e ausculta é realizada, majoritariamente, para avaliar a glândula tireoide e os vasos do pescoço.
ROTEIRO 6: AVALIAÇÃO CARDIOCIRCULATORIA 
 O profissional de saúde deve avaliar por meio de técnicas de inspeção, palpação e ausculta o aparelho circulatório e identificar características fisiológicas e possíveis alterações no sistema cardiocirculatório. 
 Manifestações clinicas mais comuns:
Dispneia
Fadiga 
Precordialgia
Desconforto no peito 
Palpitações
Desmaio
Edemas
Variação na PA e FC
Diurese
Cianose
Alterações periféricas
RESULTADO
Aprendemos na aula 06, que a técnica de inspeção e palpação: certifica se o paciente está confortável, se está tranquilo ou inquieto, se apresenta dispneia ou cansaço.
Avaliações: cefálo podalico, da cabeça ao pescoço;
Inspecionar tamanho, forma, couro cabeludo, lesões e realizar a palpação e possíveis nódulos, abaulamento, traumas e inchaços. 
Avaliação do tórax: fazer a inspeção, palpação, percussão e ausculta.
Inspeção: formato de barril, arredondado. Tórax escovado. Tórax peito de pombo. Tórax assimétrico. Observar se tem boa expansividade, icto cordes e abaulamento.
Palpação: observar frêmitos torácico, percussão (som maciço, submaciço)
Ausculta pulmonar
Murmúrio vesicular: som de passagem de ar pelo pulmão (sem ruído adventício, o que indica ausculta normal) ou ausentes (murmúrio vesicular presentes com RA: creptos), passivos de patologias como: pneumonia, bronca pneumonia, tuberculose.
Roncos: secreções
Sibilo: característico de paciente com asma, choques anafiláticos.
Hemotórax: sangue no pulmão
Pneumotórax: ar
Hidro tórax: agua no pulmão.
Ausculta cardíaca: O profissional de saúde deve utilizar o estetoscópio para realizar o procedimento, posicionar o paciente em decúbito dorsal ou sentado e verificar se o ritmo é regular ou irregular.
São quatro focos de ausculta cardíaca: foco aórtico, foco pulmonar, foco bicúspide, foco tricúspide.
Ausculta-se na área onde a audibilidade do ruído das valvas é melhor e avalia-se:
Rítmico
Arrítmico 
Normofonéticas
Batem em dois tempos (tum e tá)
Ausência de sopro
Presença de sopro
 
ROTEIRO 7: AVALIAÇÃO RESPIRATORIA
A avaliação respiratória é extremamente importante e tem como objetivo identificar distúrbios respiratórios, qualificar esses distúrbios e direcionar as condutas terapêuticas adequadas em cada momento da doença.
O profissional deve avaliar por meio das técnicas de inspeção, palpação, percussão e ausculta o aparelho respiratório. Tendo base como a anamnese, verificar se o paciente apresenta:
Queixa de dispneia, Tabagismo (quantidade de cigarros por dia e tempo de uso, ocupação
, condições de habitação (umidade ou presença de mofo) Tosse (hemoptise, secreção, quantidade e aspecto). Dor torácica (intensidade e duração), História pregressa (infância, doenças, alergias, imunizações e tratamentos prévios), história familiar (asma, fibrose, enfisema, DPOC, Ca de pulmão, TB) Hábitos
RESULTADO
Aprendemos na aula 07, que o procedimento da avaliação respiratória é que antes e após examinar um paciente lave as mãos para a percussão das faces anterior e laterais, o paciente pode estar deitado ou assentado. Na percussão das faces laterais o paciente deve colocar a mão na cabeça. Já a percussão da parede posterior deve ser feita com o paciente na posição sentada.
ROTEIRO 8: AVALIAÇÃO ABDOMINAL
Esse exame chamado também de semiologia abdominal deve ser realizado com o paciente em decúbito dorsal com pernas estendida. São observados, forma, volume e alterações cutâneas do abdômen, essa forma avaliar à presença de assimetria, como pode ocorrer na hepatoesplenomegalia, hérnias da parede abdominal, neoplasias e obstruções do abdômen.
Resultado: Aprendemos na aula prática que a técnica que o examinador usa para o exame físico do abdômen e posicionar uma das mãos sobre o abdômen e percute com o dedo indicador. Ouvindo o som normal: Maciço (Baço e Fígado), Tímpano (Vísceras): e temos a percussão normal: maciez hepática no hipocôndrio direito; tímpano no espaço e Taube, timpanizo nas demais regiões.
AULA 09: EXAME CLÍNICO DAS MAMAS
É o exame realizado por um profissional de saúde treinado e autorizado para avaliar as mamas. Pode um médico (a) ou enfermeiro(a) várias técnicas de exame físico são descrito na leitura medica, mas todas incluem os componentes: inspeção das mamas, palpação das mamas e linfonodos.
RESULTADO
Aprendemos na aula prática que deve ser realizada com a paciente em decúbito dorsal, os braços estendidos para trás da cabeça. Com a face palmar da mão, percorrer os quadrantes mamários no sentido horário da porção mais externa a mais interna, até chegar à porção central da mama, onde está o complexo areolopapilar.AULA 10: EXAME FISÍCO DOS ÓRGÃOS GENITAIS EXTERNOS FEMININO
O exame da vulva consiste na inspeção do monte de vênus, os grandes lábios e o períneos. Quando se afasta os grandes lábios se inspeciona os pequenos lábios lateralmente, clitóris, meato, vestíbulo vulva, hímen ou carúnculas himenais e a vercúla vaginal
RESULTADO
Aprendemos na aula prática que realiza-se introduzindo o dedo indicador na vagina, próxima à extremidade posterior do introito e o polegar por fora da parte posterior dos grandes lábios. No caso de adolescentes ou pacientes com suspeitas sindrômicas, avalia-se a presença de pilificação de acordo com os estágios de tanner.
AULA 11: EXAME FISÍCO DOS ÓRGÃOS GENITAIS EXTERNOS MASCULINO
O exame tem como observar e palpar cadeias ganglionares e quaisquer outras tumor ações, ulcerações, fístula, fissura etc. Nota possíveis desvios do eixo peniano, aberturas anômalas da uretra; assimetria testicular, processo inflamatório da bolsa escrotal.
RESULTADO
Aprendemos na aula 11, que o exame físico dos órgãos externos masculino é palpar a abertura superficial do canal inguinal, com o dedo indicador do examinador é inserido no escroto e, puxando a pele com o dedo, palpa o orifício externo do canal ingual, identificando o cordão espermático, o tamanho e o perímetro do anel superficial e a área do triangulo de Hesselbaeh
AULA 12: AVALIAÇÃO DO SISTEMA URINÁRIO
O exame tem como avaliar a assimetria e abaulamentos localizados em flancos e fossas ilíaca: hidro nefrose, tumores, rins policísticos, bexiga. A bexiga normal não é visível, abaulamentos, bexigoma (retenção urinaria) e infecção (cistite)
RESULTADO
Na aula 12, aprendemos que na avaliação do sistema urinário, devemos colocar a mão espalmada oposta ao rim a ser examinado no ângulo lombo costal, elevando o flanco, e a outra mão ao mesmo tempo, procurando sentir e pinçar o pólo inferior do rim na sua descida inspiratória. 
REFÊRENCIAS:
BERNARD,C.Introductiona I Étude de L Médecini Expérimentale (1865) Flamarion. Paris, 1952.
BERDARD, C/ BAILIÒRE, J. B. La Science Expérimentale. 5ª ed., Paris, 1911. (Reunião das obras públicas entre 1864 e 1876).
COHEN, Barbara Janson/ WOOD, Dena Lin. O corpo Humano na Saúde e na Doença. 9ª Edição. São Paulo. Manoel, 2001.
CORRÊA, Ana Angélica; SANTOS, Luana Maria; ROCHA, Jessé Ribeiro; FILADELPHO, André Luis. Michelangelo: Uma contribuição à Anatomia. Revista Cientifica Eletrônica de Medicina Veterinária. Ano VI número 11, 2008.
COSTANZO, Linda S; ESBÉRARD, Charles Alfred. Fisiologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.
D’ANGELO, José Geraldo; FATTINI, Carlos Américo. Anatomia Humana Sistêmica e Segmentar. 3ª edição. São Paulo: Atheneu, 2006.
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