1650492646500_POSTAGEM I Visita Tecnica.MODELO PDF

Prévia do material em texto

ENFERMAGEM 
 
 
PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DO 
ADULTO – PCPCSA 
 
 
 
 
 
 
 
 
POSTAGEM 1 
 
ATIVIDADE 1 – RELATÓRIO PARCIAL 
 
 
 
 
 
Wanderléia Mota Meireles 
RA 2031752 
Daniela Cristina Silva 
 
 
 
Polo Tefé 
2022 
 
 
 
 
 
Siglas do Nome: D.M.L 
Nº do Prontuário: 
Idade: 66 Anos Data de Nascimento: 07/01/1956 Gênero: ( x )M ( )F ( )Outro 
Endereço:Rua 13 de Maio nº 80 
Complemento: Casa Bairro: Santo Antonio 
Telefone celular ( ) Fixo ( ) 
e-mail 
Escolaridade (Ensino Fundamental, Médio, Superior): ( x ) Completo ( ) Incompleto ( ) 
Cursando 
Profissão:Policial Militar 
Religião/Crença: Católico Estado Civil: casado Nº de moradores na residência: 8 
Filhos? ( x ) Sim, quantos? 6 ( ) Não Contato (grau de parentesco): 
Condições de moradia ( x ) Casa ( ) Apartamento ( ) Ocupação ( ) Outro: 
Recursos de Saúde 
( x) Sistema Único de Saúde ( ) Convênio – particular ou empresa ( ) Outros 
Unidade de Saúde de referência: UBS São Miguel 
ANEXO 1 
POSTAGEM 1 – RELATÓRIO PARCIAL – PARTE 1 
 
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE 
CURSO DE ENFERMAGEM 
DISCIPLINA PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO 
ROTEIRO DE ESTUDO DE CASO 
 
 
Histórico e Exame Físico DATA: 17/03/2022 
 
1. Identificação 
 
 
2. Motivo da Consulta 
Paciente diabético sendo acompanhado pela ACS da UBS São Miguel, apresentou 
úlcera neuropática + ou – 1 ano no pé D e edema nos membros inferiores, com 
realizações de curativo diário, de ambulação prejudicada ; glicemia descompensada . 
O mesmo se preocupa com a lesão no pé D e o risco de contaminação, pois refere-se 
da sensibilidade nas extremidades da lesão e por esse motivo a equipe de enfermagem 
juntamente com a ACS que vem acompanhando o caso diretamente e a evolução da 
lesãoe outros fatores relacionado com a Diabete millitus. 
 
 
 
 
 
Internações anteriores ( x ) Sim ( ) Não Motivo: Diabetes Milituse e Hipertensão 
Cirurgias anteriores ( x ) Sim ( ) Não Motivo:Hérnia e Apendicectomia 
Faz algum tratamento? ( x ) Sim ( ) Não Qual:Losartana, Nifedino, Glibenclamida e NHP 
Vacinação ( X ) Hep B ( ) dT ( ) SCR ( ) FA ( X ) Influenza ( ) Desconhece 
Alergias ( ) Sim ( X ) Não Tipo de alergia:__ Hipertensão arterial ( X ) Sim ( ) Não 
Há quanto tempo? 10 Anos Faz tratamento? ( X ) Sim ( ) Não 
Diabetes Mellitus ( x ) Sim ( ) Não Há quanto tempo?15 Anos Faz tratamento? (x ) Sim ( ) 
Não Dislipidemia ( x ) Sim ( ) Não Há quanto tempo?15 Anos Faz tratamento? ( x ) Sim ( 
) Não 
Cardiopatias ( ) Sim ( ) Não Há quanto tempo? 
Asma ( ) Sim ( x ) Não Há quanto tempo? 
2 anos tratamento? ( ) Sim ( ) Não 
Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não 
Outra: ( ) Sim ( ) Não Há quanto tempo? Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não 
Consulta Médica Periódica ( ) Sim ( x ) Não Especialidade: 
Consulta Odontológica Periódica ( ) Sim ( x ) Não Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não 
Consulta Oftalmológica Periódica ( ) Sim ( x ) Não 
Antecedentes Familiares: Insuficiencia Renal 
3.História de Saúde 
 
 
 
 
 
3. Terapia Medicamentosa – Usa medicação de rotina: ( x ) Sim ( ) Não 
 
 
Medicamento 
 
Dose 
Quantidade 
(vezes) ao dia 
Horários 
(M/T/N) 
Refere ter 
Prescrição 
Médica? 
Ação do 
fármaco/indicação 
1.Losartana 50 mg 
2 x ao dia 
 
M/N ( ) Sim ( ) Não Agente vasodilador 
2.Nifedipino 20 mg 3 x ao dia M/T/N ( ) Sim ( ) Não 
Bloqueador do influxo 
transmembrana de 
cálcio 
3.Glibenclamida 5 mg 1 x ao dia M ( ) Sim ( ) Não Antiabético 
4.Dipirona 500 mg 3 x ao dia M/T/N ( ) Sim ( ) Não 
Analgésico e 
antitérmico 
5.Insulina NPH 10 UI 1 x ao dia M ( ) Sim ( ) Não 
Reduz a concentração 
plasmática de glicose 
 
Obs: Paciente relata que não tem suporte suficiente para o tratamento clínico, e muitas 
vezes não toma corretamente os medicamentose não procura a Unidade Básica de Saúde 
UBS devido a Pandemia e o mesmo não retornou para realização de novos exames. 
 
 
4. Hábitos de Vida 
 
 
 
Tabagismo ( ) Sim ( x ) Não ( ) Esporádico – Quantos maços por dia Desde 
Etilismo ( ) Sim ( x ) Não ( ) Esporádico – Quantos copos/latinha por dia Desde 
 ( ) Sim ( ) Não ( ) Esporádico – Quantos por dia Desde _ 
 
Sono e Repouso 
Período de sono à noite:4 horas Dorme de dia ( x ) Sim,1 horas ( ) Não 
Insônia ( x ) Sim ( ) Não Dificuldade para iniciar o sono ( x ) Sim ( ) Não 
Acorda várias vezes à noite ( x ) Sim ( ) Não Sonolência durante o dia ( ) Sim ( x ) Não 
O que atrapalha seu sono? Dor lombar e nos membros inferiores e vômito em grande quantidade 
 
Eliminação Urinária 
 
( ) Normal (>5x/dia; 1 a 2L/24h) ( ) Oligúria (<5x/dia; 400mL/24h) ( x ) Poliúria (>10x/dia; + de 
3L/24h) 
Disúria ( ) Sim ( ) Não Hematúria ( ) Sim ( ) Não Polaciúria ( x ) Sim ( ) 
Não Nictúria ( ) Sim ( ) Não 
 
Eliminação Intestinal 
( x ) Normal (2x/dia) ( ) Constipação (<3x/semana) ( ) Diarreia Aspecto: 
 
Atividade Sexual/Reprodutiva 
Tem vida sexual ativa? ( x ) Sim ( ) Não Possui parceiro fixo? ( ) Sim ( ) Não Dispareunia? ( ) 
Sim ( ) Não 
Utiliza método contraceptivo? ( ) Sim ( ) Não Qual? 
 
Alimentação 
Considera sua alimentação saudável ( ) Sim ( x ) Não 
Costuma “beliscar” entre as refeições ( ) Sim ( ) Não 
Número de refeições diárias: 4 Tem alguma preferência ou dieta específica? 
( x ) Sim, qual? Pastosa ( ) Não 
Considera que sua alimentação ocorre predominantemente fora de casa? ( ) Sim ( x ) 
Não Especifique:Condições Financeiras 
Considera que sua alimentação ocorre predominantemente fora de casa? ( ) Sim ( x) 
Não Especifique: Prefere comer em casa devido sua locomoção 
( ) Alimentação com produtos/temperos industrializados 
Sal: quantidade/dia: 5mg quantidade/mês: 150mg 
 
 
 
 
 
Obs: Paciente relata que come de tudo e do risco que pode ocorrer nas alterações da lesão e 
contaminação que prejudica seu metabolismo impossibilitando de deambular sozinho já que tem o 
uso de moleta devido sua situação da diabete millitus, passa seu dia sentado em uma cadeira 
tendo uma posição desconfortável e com edema nos membros inferiores e região lombar. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Grupos 
alimentares/Alimentos/ 
Hidratação 
Frequência de Consumo – Preencher com números. 
Diário Semanal A cada 15 dias Mensal Esporádico 
Grupo 1: Carboidratos (pão, 
arroz, massas, batata, mandioca, 
etc) Integral ( ) Sim ( x ) Não 
3 21 45 90 3 
Grupo 2: Verduras e 
Legumes (cozidos, crus) 
1 
 
7 15 30 
1 
 
Grupo 3: Frutas 1 
 
7 15 30 
1 
 
Grupo 4: Leite e derivados 
(leite, iogurte, queijo) Tipo 
de 
leite 
 
2 
 
14 
 
30 
 
60 
 
2 
Grupo 5: Carnes e Ovos 
(carne vermelha, frango, peixe, ovos) 
5 35 75 150 5 
Grupo 6: Leguminosas e 
oleaginosas (feijão, grão-de-bico, 
etc.) 
2 14 30 60 2 
Grupo 7: Óleos e Gorduras (frituras em 
geral) 
2 14 30 60 
Grupo 8: Açúcares e Doces 1 7 15 30 
Embutidos / Enlatados (ricos em sódio) 2 14 30 60 
Produtos Industrializados (ricos em gordura) 3 21 45 90 
Consumo de água por 
dia 1 copo = 200 mL Copos/dia 5 
35
 x/se
m 
 
75 
150 
 
Consumo de suco natural por dia 
Copos/dia 1 
7
 x/se
m 
15 30 
 
Consumo de suco industrializado/em pó 
 
( ) Normal ( ) Diet ( ) Zero ( ) Light 
Copos/dia 2 
 
14
 x/se
m 
30 60 
 
 
Consumo de refrigerante por dia 
( ) Normal ( ) Diet ( ) Zero ( ) Light 
Copos/dia x/sem 
 
 
Atividade Física 
( ) Exercícios programados* Duração: Qtd. de vezes/semana: Atividade(s): 
*Ciclismo e/ou caminhada em passos rápidos em dias programados. Programas de exercício em academias ou 
clubes. 
( ) Atividade de vida diária** Duração: Qtd. de vezes/semana: Atividade(s): 
**Caminhadas regulares para fazer compras, ir ao trabalho,passeio, subir escadas, fazer limpezas pesadas em 
residências, trabalhar a maior parte do tempo andando, desde que essas atividades totalizem 30 minutos/dia, 
podendo ser fracionadas em 2x/15 minutos ou 3x/10 minutos. 
Atividade no Trabalho 
Total de horas de trabalho/semanal: ( ) em pé ( ) sentado ( ) outro: 
Recreação e lazer ( ) Tenho recreação e lazer ( ) Não tenho recreação e lazer, porque aposentado 
 
 
 
 
 
 
 
Idade da menarca: anos ( ) Climatério ( ) Menopausa, idade: 
Nº de gestações: Partos: ( ) Normal ( ) cesárea Aborto: ( ) Sim, quantos? ( ) Não 
Você amamentou? ( ) Sim ( ) Não Obs.: 
Já realizou Papanicolau? ( ) Sim ( ) Não Com que frequência? 
Tem histórico de Câncer de mama na família? ( ) Sim ( ) Não Quem? 
Você já realizou algum vez o exame de mamografia? ( ) Sim ( ) Não 
Tem alguma queixa com relação às mamas, genitais/ânus ou corrimento? 
 
 
 
Aspectos Psicossociais 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1. Exame Físico 
Dados Antropométricos 
Peso 80 Kg Altura:1,65 m IMC: 29,38 ( ) risco para desnutrição ( ) normal (x ) sobrepeso ( ) obesidade, 
grau 
Circunferência abdominal 81 cm ( ) risco cardiovascular ( x ) alto risco cardiovascular ( ) normal 
 
 
Sinais Vitais 
PA:150x100 
(mmHg) 
FC:68 
(bpm) 
Pulso ::: 
62 
(bpm) 
FR: 18 
(irpm) 
Tem
p. 36° C 
 
Dor 
Glicemia 
capilar 
14 2 
(mg/dL) 
Classificação ( ) (x ) (x ) (x ) Eupneico ( x) Afebril Escala 
 Normotenso Normocárdi
co 
Normosfigmico ( ) ( ) numérica 
 (x ) ( ) ( ) Taquipneico Hipotérmico 0-10 ( x ) Jejum 
 Hipertenso Taquicárdic
o 
Taquisfigmico ( ) ( ) ( ) Casual 
 ( ) ( ) ( ) Bradipneico Hipertérmic
o 
 4 
 Hipotenso Bradicárdico Bradisfigmico 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
M
U
L
H
E
R
 
Já fez exame de PSA? ( ) Sim ( ) Não Quando? 
Tem histórico de Câncer de próstata ( ) Sim (x ) Não Quando? 
Tem alguma queixa com relação às genitais ou ânus? 
Como você está se sentindo? ( x ) calmo e tranquilo ( ) feliz ( ) ansioso ( ) triste ( ) outro 
H
O
M
E
M
 
 
Domínio Funcional 
A
ti
v
id
a
d
e
 
( ) Deambula ( x ) Deambula com muletas/andador/bengala ( ) Não 
Deambula ( ) Deambula com auxílio de terceiros ( ) Postura reta ( ) Postura 
encurvada 
Obs.: Apresenta dificuldade de deambular, precisa de auxílio devido a diabetes e dormência nos membros 
inferiores . 
 Domínio Fisiológico 
In
te
g
ri
d
a
d
e
 T
is
s
u
la
r 
( ) Pele sem alterações ( x ) Cicatriz ( ) Cianose (x ) Palidez ( ) Petéquias ( ) Hematoma 
( x) Ressecada ( ) Escoriações ( ) Icterícia ( ) Ostomia ( ) Descorada ( ) Plegia ( ) Paresia ( ) Rubor (x ) 
Lesões na pele, especificar:pele desidratadae e edema nos membros inferiores 
Turgor ( ) normal ( ) diminuído Mucosas ( ) Corada ( ) Hidratada ( ) Sem lesões 
( ) Higiene física adequada ( x ) Higiene física inadequada 
Obs.: unha encravada 
F
u
n
ç
ã
o
 
n
e
u
ro
ló
g
ic
a
 
( x) Consciente (x ) Orientado ( ) Confuso ( ) Agitado ( ) Pupilas isocóricas ( ) anisocóricas ( ) Mióticas 
( ) Midriáticas ( ) Pupilas fotorreagentes ( ) não fotorreagentes ( ) Calmo (x ) Equilíbrio ( ) Coordenação 
 
Obs.: Apresenta dificuldade de coordenação motora. 
 
 
C
a
b
e
ç
a
 e
 P
e
s
c
o
ç
o
 
( x ) Crânio sem alterações ( ) Crânio com deformidades ósseas ( ) Crânio com lesões em couro 
cabeludo ( ) Crânio com cicatriz ( ) Olhos sem alterações ( ) Olhos com presença de processo inflamatório, 
especifique: ( ) Uso de óculos ( ) Uso de lentes de contato ( ) Com 
diminuição da acuidade visual Especifique olho E/D: diminuição na acuidade visual devido sequelas de 
AVC 
( ) Boca sem alterações ( ) Sangramento bucal ( x) Dentes com cáries ( ) Saburra lingual ( ) Boca com 
lesões, especifique: ( x ) Prótese dentária ( ) Aparelho ortodôntico 
( ) Higiene oral adequada ( x ) Higiene oral inadequada 
( ) Presença de linfonodos palpáveis em região cervical ( ) Linfonodos móveis e indolores 
Obs.: nao tem acompanhamento dentário necessário 
F
u
n
ç
ã
o
 P
u
lm
o
n
a
r 
Inspeção ( x) sem alterações ( ) anormalidades ósseas ( ) abaulamentos no tórax ( x ) lesões de 
pele ( ) dispneico 
Palpação ( x ) boa expansibilidade pulmonar ( ) FTV presente 
Percussão ( x ) som claro pulmonar 
Ausculta ( x ) MV+ Ruídos adventícios: ( ) Sibilos ( ) Roncos ( )Estertores 
OBS.: sem alterações 
F
u
n
ç
ã
o
 
C
a
rd
ía
c
a
 
Inspeção ( x ) sem alterações ( ) edema ( ) ictus cordis visível ( ) estase jugular 
Ausculta ( ) BRNF 2T ( ) sem sopro ( ) com sopro, foco ( x ) Arrítmico 
OBS.: Batimentos nos padrões normais 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
T
ra
to
 G
a
s
tr
o
in
te
s
ti
n
a
l 
Inspeção ( ) Plano ( x ) Globoso ( ) Escavado ( ) Gravídico ( ) Ascítico ( ) Avental 
( ) lesões de pele ( ) estrias ( ) circulação venosa colateral ( x ) cicatrizes ( ) abaulamento 
Ausculta ( x ) sons intestinais presentes ( ) diminuídos ( ) aumentados ( ) ausentes Local: 
Percussão ( x ) timpânico ( ) maciço em 
Palpação ( ) Superficial ( ) Profunda ( ) Normal ( ) flácido ( ) distentido/rígido ( ) dolorido ( x ) Indolor 
Obs.: Apresenta sinais de cicatrizes devido a cirurgias anteriores .Hérnias e apendicectomia 
M
M
S
S
 
Inspeção (x ) sem alterações ( ) cianose ( ) palidez ( ) lesões de pele ( ) edema ( ) varizes 
Palpação ( ) Força muscular preservada ( ) Tônus muscular preservado ( x ) Pulsos periféricos palpável ( 
) Boa perfusão periférica 
Obs.: Os MMSS sem lesões 
M
M
II
 
Inspeção ( ) sem alterações ( ) cianose ( ) palidez ( ) lesões de pele ( x ) edema ( ) varizes 
Palpação ( ) Força muscular preservada ( ) Tônus muscular preservado ( ) Pulsos periféricos palpáveis 
em MMII ( ) Boa perfusão periférica ( ) Sinal de Godet ( ) Sinal de Bandeira ( ) Sinal de Homans 
Avaliação dos pés 
Sensibilidade: ( ) tátil normal ( ) térmica normal ( ) dolorosa normal ( ) alteração na sensibilidade 
Alterações: ( x ) micose ( x ) ressecamento ( x ) unha encravada ( ) calos ( x ) hálux valgo 
(joanete) ( ) deformidades ( ) higiene adequada ( x ) higiene inadequada 
Obs.: Apresenta lesão de pele . Cliente tem uma rotina diária sentado em posição desconfortável 
PLANO DE AÇÃO 
 
-Levantamento de Problemas: 
• Diabete Millitus 
• Hipertensão 
• Ulcera Neuropática 
• Dormência nas extremidades dos membros inferiores 
• Edema nos membros inferiores 
• Diminuição na acuidade visual 
 
- Diagnóstico de Enfermagem = NANDA 
• Mobilidade física prejudicada 
• Integridade da pele prejudicada 
• Nutrição desiquilibrada 
• Adaptação a mudança ambientais 
• Redução da atividade motora 
• Distúrbio no padrão de sono 
 
- Metas prioritárias (Resultados esperados) = NOC 
• Padrão de regulação e integração aos processos familiares 
• Programas com apoio social 
• Assistência no autocuidado 
• Atividades na vida diária ( AVD ) 
• Manitoração Nutricional 
 
- Intervenção de Enfermagem (Prescrição de Enfermagem) = NIC 
• Assistência ao cuidados com base nas ações 
• Manitoração do paciente 
• Controle de Imobilidade 
• Terapia com exercício 
• Apoio Nutricional 
• Controle de medicamentos 
• Posionamento: controle de pressão 
• Controle de glicemia capilar 
 
 
ANEXO 1