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CESED-CENTRO DE ENSINO SUPERIOR E DESENVOLVIMENTO
UNIFACISA- CENTRO UNIVERSITÁRIO 
CURSO DE BACHARELADO EM FISIOTERAPIA 
RAPHAEL SILVA JARDELINO
CONSEQUENCIAS DAS ABORDAGENS MANIPULATIVAS EM PACIENTES COM LOMBALGIA: UMA REVISÃO INTEGRATIVA.
CAMPINA GRANDE-PB
2019
RAPHAEL SILVA JARDELINO
CONSEQUENCIAS DAS ABORDAGENS MANIPULATIVAS EM PACIENTES COM LOMBALGIA: UMA REVISÃO INTEGRATIVA
Trabalho de Conclusão de curso apresentado como pré-requisito para a obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia pela UniFacisa- Centro Universitário. Orientador: Prof.º Me. da UniFacisa Yggo Ramos Aires de Farias.
Campina Grande- PB
2019
Trabalho de Conclusão de Curso, Efeito das abordagens manipulativas em pacientes com lombalgia: uma revisão integrativa, apresentado por Raphael Silva Jardelino como parte dos requisitos para obtenção do título de Bacharel e Fisioterapia outorgado pela UniFacisa- Centro Universitário.
APROVADO EM: ____/____/___
BANCA EXAMINADORA
Profº Me. Yggo Ramos Aires de Farias.
 
RESUMO
Introdução: Dentre os problemas de saúde as dores nas costas vem acometendo boa parte da população e estima-se que 70% da população mundial em algum momento da vida pode apresentar dor lombar. A lombalgia é definida como um conjunto de manifestações dolorosas que agridem a coluna lombar. Objetivo geral: O estudo objetiva identificar os efeitos das abordagens manipulativas em pacientes com lombalgia. Objetivos específicos: comparar os efeitos clínicos e biomecânicos da manipulação na lombalgia, Analisar há melhora da dor; Verificar se há aumento da ADM após o ajuste; Analisar a melhora da funcionalidade. Metodologia: Este trabalho fez uso de uma revisão integrativa, a qual foi baseada em pesquisas literárias. Para realizar o estudo foram selecionadas as seguintes bases de dados: Pubmed, Lilacs, Scielo e PeDRo com os seguintes descritores manipulação da coluna, manipulação musculoesquelética, manipulação quiroprática, manipulação osteopática, quiropraxia, manipulação espinhal e ajuste espinhal. Todos os descritores estão registrados na plataforma DeCS e MeSH. Foram incluídos todos aqueles que abordarem a fisioterapia manipulativa, artigos de intervenção e ensaio clinico, máximo cinco anos de publicação, na integra e nos três idiomas. Todos aqueles não abordem a manipulação, artigos com lombalgia de origem neurogênica e lombalgia de origem por fratura foram automaticamente descartados. Resultados: Após busca criteriosa nas bases de dados e aplicação dos critérios de elegibilidade restaram 10 artigos para análise. Dentre os artigos foi observado que em sua maioria a manipulação espinhal na região lombar trouxe melhora significativa na dor, seguido da funcionalidade e melhora da ADM. Em relação a dor não houve um consenso por parte dos estudos para a quantidade mínima de intervenções para alcançar uma melhora da sintomatologia, uma vez que os estudos apresentam tempos de intervenções distintos. Conclusão: Diante dos artigos podemos concluir que a manipulação espinhal para o tratamento da dor lombar apresenta-se como um bom recurso, reduzindo os sinais inflamatórios, melhora da funcionalidade e ganho de amplitude de movimento.
 PALAVRA-CHAVE: Manipulação espinhal. Lombalgia. Dor lombar. Quiropraxia. Osteopatia. 
ABSTRACT
Introduction: Among the health problems, back pain has been affecting a large part of the population and it is estimated that 70% of the world's population at some point in their lives may experience back pain. Low back pain is defined as a set of painful manifestations that attack the lumbar spine. General Objective: The study aims to identify the effects of manipulative approaches in patients with low back pain. Specific objectives: to compare the clinical and biomechanical effects of manipulation in low back pain, to analyze pain improvement; to verify if there is an increase in ROM after adjustment; to analyze the improvement in functionality. Methodology: This work made use of the literature search, which was based on literary research. As for the objectives, the integrative review is used, which consists of reading and building a broad analysis of the literature contributing to a reflection on the conduct of future studies. To perform the study, the following databases were selected: Pubmed, Lilacs, Scielo and PeDRo with the following descriptors: Chiropractic, chiropractic, lumbar pain, low back pain, manipulation, manipulation. All descriptors are registered in the DeCS and MeSH platform. All those articles dealing with manipulative physiotherapy, intervention articles and clinical trials were included, with a maximum of five years of publication, in full and in the three languages. All those that do not address manipulation, articles that bring back pain of neurogenic origin and that address back pain of fracture origin were automatically discarded. Results: After a careful search in the databases and application of the eligibility criteria, 10 articles were left for analysis and compilation of knowledge. Among the articles it was observed that most spinal manipulation in the lumbar region brought significant improvement in pain, followed by functionality and improved ROM. In relation to pain, there was no consensus on the part of the studies for the minimum number of interventions to achieve an improvement in symptoms, since the studies have different intervention times. Conclusion: Based on the above articles, we can conclude that spinal manipulation for the treatment of low back pain is a good resource, reducing inflammatory signs, improving functionality and gaining range of motion.
KEY WORD: Spinal manipulation. Low back pain. Lumbar pain. Chiropractic. Osteopathy
LISTA DE QUADROS
Quadro 01- Artigos selecionados para revisão segundo os critérios metodológicos, na base de dados-PubMed.................25
Quadro 02- Artigos selecionados para revisão segundo os critérios metodológicos, na base de dados-Lilacs....................28
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 01- REPRESENTAÇÃO ESQUEMÁTICA DA COLUNA VERTEBRAL....12
FIGURA 02- REPRESENTAÇÃO ESQUEMÁTICA DA VERTEBRA LOMBAR.......13
FIGURA 03- REPRESENTAÇÃO ESQUEMÁTICA DO TESTE DE LESEGUE.......19
FIGURA 04-REPRESENTAÇÃO ESQUEMÁTICA DO AJUSTE NA REGIÃO LOMBAR ...................................................................................................................20
FIGURA 05- REPRESENTAÇÃO ESQUEMÁTICA DA COLETA DE DADOS .......25
LISTA DE SIGLAS E ABREVIAÇÕES
ADM			Amplitude de movimento
AVDS			Atividade de vida diária
CSV			Complexo de subluxação vertebral
COP			Centro de pressão
DLC			Dor lombar crônica 
ECG			Eletrocardiograma
EVA			Escala Visual Analógica
IBGE			Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
LVVA			Manipulação em baixa velocidade e amplitude variável
PNAD			Pesquisa Nacional por Amostra de Domicilio 
CCL3			Ligante de quimiocina 
SUMÁRIO
	
1	INTRODUÇÃO	10
2 REFERENCIAL TEÓRICO	12
2.1 ANATOMIA E BIOMECÂNICA	12
2.2 COMPLEXO DE SUBLUXAÇÃO VERTEBRAL	14
2.3 LOMBALGIA E QUADRO CLÍNICO	15
2.4 TRATAMENTO NA LOMBALGIA	17
3 METODOLOGIA	21
3.1 TIPO DE PESQUISA	21
3.2 CENÁRIO DA PESQUISA	21
3.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA	21
3.4 CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE	22
3.3.1 Critérios de Inclusão	22
3.3.2 Critérios de Exclusão	22
3.5 INSTRUMENTOS E PROCEDIMENTOS PARA COLETA DE DADOS	22
3.6 PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS	23
3.7 APRESENTAÇÕES DOS RESULTADOS	23
3.8 ASPECTOS ÉTICOS	24
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO	25
5. CONCLUSÃO	32
REFERÊNCIAS	33
APÊNDICE A – INSTRUMENTO PARA SELEÇÃO DOS ARTIGOS	37
1 INTRODUÇÃO
Dentre os problemas de saúde as dores nas costas vêm agravando cada vez mais e acometendo a população de forma indefinida. (FERREIRA et al ., 2011). Um total de 70% da população mundial em algum momento de sua vida pode apresentar dor lombar, tornando o processo doloroso mais comum. Essas dores atualmente são causadas pelo sedentarismo e má postura. Neste contexto,a lombalgia apresenta-se a um conjunto de manifestações dolorosas que agridem a coluna lombar e lombo sacra sendo ela de etiologia multifatorial e acometendo ambos os sexos (GOMES NETO; SAMPAIO; SANTOS, 2016).
A lombalgia é descrita como dor localizada abaixo da margem das ultimas costelas e acima da linha glútea inferior com ou sem dor referida em membros inferiores (VAN MIDDELKOOP, 2010). Pode ser classificada por uma patologia bem definida como a hérnia de disco ou causas pouco definidas como algum trauma ou devido a uma má postura ou sobrecarga (JUNIOR; GOLDENFUM; SIENA, 2010).
No contexto geral, a lombalgia aguda, está diretamente relacionada a uma alteração ligamentar, muscular ou vertebral, é caracterizada por uma dor inesperada podendo durar de um a sete dias onde a maioria dos pacientes se recupera de forma natural (BANKS, 2010). A lombalgia crônica é aquela que tem duração de seis a doze semanas onde causa um comprometimento nas AVDS (atividades de vida diária) e produtividade no ambiente de trabalho onde leva mais tempo para se recuperar (JUNIOR; GOLDENFUM; SIENA, 2010).
Segundo a PNAD (Pesquisa nacional por Amostra de Domicílios) do IBGE (Instituto de Geografia e Estatística) as dores na coluna (lombar, cervical, torácica e pélvica) são a segunda patologia que mais atinge o Brasil, ficando atrás apenas para a hipertensão arterial. (IBGE;PNAD, 2010). Nos últimos anos o Brasil vem passando por mudanças significativas, como o maior aumento de idosos, sedentarismo e obesidade onde esses fatores de risco podem acarretar a dor lombar gerando índices de incapacidade e faltas no trabalho, acarretando um alto custo para a sociedade e para os sistemas de saúde. (IBGE, 2013; HOY et al ., 2012).
Para o tratamento da dor lombar podemos utilizar medidas farmacológicas que visam diminuir as dores. Em sua maioria, aqueles que possuem efeitos analgésicos (paracetamol e relaxantes musculares, por exemplo) entretanto, na maioria das vezes melhora apenas a dor e não a função. Os relaxantes musculares e paracetamol vão atuar sobre a nocicepção sem influenciar no mecanismo neuropático, podendo ser associado a outro tipo de medicamento. (BANNWARTH; KOSTINE; SHIPLEY, 2012).
Os meios não farmacológicos podemos destacar o procedimento fisioterapêutico, onde pode ser utilizadas técnicas de terapia manual que vai agir promovendo a redução da dor e melhora da ADM (amplitude de movimento). (SOUZA et al ., 2011). Dentre elas podemos citar a tração onde há a separação do forame intervertebral, melhorando os diversos sintomas. (LAVADO et al ., 2011).
Um recurso fisioterapêutico muito utilizado para o tratamento da dor lombar é a estimulação elétrica onde o TENS se mostra bastante eficaz na redução da dor e esta relacionada a teoria das comportas da dor proposta por Melzack onde os impulsos nervosos são bloqueados dentro do corno posterior da medula (ALVES; LIMA; GUIMARÃES, 2015).
A manipulação vertebral é altamente utilizada para tratamento das dores lombares, consiste em um movimento passivo aplicado em uma articulação até atingir a resistência tecidual com pequena amplitude e alta velocidade “thrust”. (RUBINSTEIN et al., 2015).
Esse estudo se fez necessário para identificar os efeitos das abordagens manipulativas em pacientes com lombalgia por meio de levantamento bibliográfico da literatura vigente. Sendo assim essa pesquisa se tornou relevante a fim de evidenciar a correlação dos efeitos clínicos e biomecânicos da manipulação vertebral em pacientes com lombalgia e agregar maior valor à área do conhecimento.
O objetivo geral foi investigar os efeitos das abordagens manipulativas em pacientes com lombalgia, por meio de uma revisão integrativa. Objetivos específicos: comparar os efeitos clínicos e biomecânicos da manipulação na lombalgia, Analisar a melhora da dor; Verificar se há aumento da ADM após o ajuste; Relatar a melhora da funcionalidade.
2 REFERENCIAL TEÓRICO 
2.1 ANATOMIA E BIOMECÂNICA
A coluna vertebral é formada por ossos irregulares, com uma estrutura móvel, composta por 33 vertebras, dentre elas, 7 cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, 5 sacrais fundidas e 4 a 5 coccígeas fundidas (FIGURA 01). As vertebras servem de proteção para a medula espinhal, sustentação do crânio, movimentação da caixa torácica e fixação do tronco. Entra cada vertebra há um disco fibrocartilaginoso que a separa uma das outras, composta externamente por um anel fibroso e internamente pelo núcleo pulposo. Os discos vão dar flexibilidade e absorver impactos a coluna. (TORTORA; DERRICKSON, 2017).
 Figura 1 - Coluna Vertebral
Fonte: Gray´s Anatomia clínica para estudantes /Richard L. Drake, Wayne Vogl, Adam W. M. Mitchell; ilustrações Richard Tibbitts e Paul Richardson. - Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
As principais funções da coluna vertebral são: sustentação da cabeça e dos membros superiores; Bipedestação; e proteção da medula espinhal para passagem dos nervos espinhais. Possui curvaturas fisiológicas lordose e cifose que proporcionam maior distribuição de cargas ao longo de sua extensão. Podemos observar a lordose em curvaturas que apresentam concavidade posterior como cervical e lombar e a cifose as que apresentam concavidade anterior, presentes na torácica e sacrococcígea. (GRAAFF, 2003; TORTORA; DERRICKSON, 2017). 
A coluna lombar é formada por 5 vertebras que se diferenciam pelo corpos grandes e reniformes, forames vertebrais triangulares, pedículos e laminas curtas e espessas (FIGURA 02). Com isso, elas conseguem suportar toda a parte superior do corpo. É formado por 4 movimentos fisiológicos como: flexão, extensão, flexão lateral (para direita e esquerda) e rotação (para direita e esquerda). (NATOUR et al ., 2004).
 Figura 2 - Vertebra Lombar
				
 Fonte: SOBOTTA, Johannes et al.. Sobotta atlas de anatomia humana. 23. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012. 3 v.
Os músculos são estruturas anatômicas que se inserem aos ossos através dos tendões, são caracterizados pela contração e relaxamento, com isso a capacidade de movimentar partes do corpo. (ELÁDIO; PEREIRA,2015). A musculatura posterior profunda da coluna é formada pelos semi espinhais, multífidos, rotadores, Inter espinhais e intertransversários com função de manter o tronco ereto em ortostatismo e sedestação. A camada superficial é formada pelos iliocostais, longuíssimos do tórax e espinhais responsáveis por manter a coluna durante o movimento. Os músculos abdominais: reto abdominal, obliquo superior e inferior e transverso do abdome são responsáveis pelo movimento e estabilização na região anterior do tronco e possuem extrema influencia na coluna vertebral. (JACOB, FRANCONE; LOSSOW, 2011).
 As instabilidades que são resultados de uma lesão tecidual tornando a porção mais fraca para o controle muscular que é destacado como motivos comuns para a dor lombar. Qualquer disfunção na região lombar trará dificuldades no recrutamento dos músculos estabilizadores para a preservação da estabilidade da coluna podendo gerar fraqueza e consequentemente atrofia. (MELO et al., 2013).
2.2 COMPLEXO DE SUBLUXAÇÃO VERTEBRAL 
O complexo de subluxação é definido como uma alteração de um segmento motor funcional que gera uma disfunção da vertebra que desencadeia alterações na amplitude de movimento; alterações musculares tecidos conectivos; e alterações neurológicas locais ou sistemáticas. (PATRÍCIO, 2017).
Dentre estas alterações musculares podemos citar a formação de Pontos Gatilho onde são localizados pelo exame físico e pela palpação. Geralmente encontrados em músculos que apresentam maior tensão gerando dor a compressão ou dor irradiada que não seguem o padrão da raiz nervosa, apresentando aumento da sensibilidade, sintomas de alteração do sistema nervoso autônomo e restrição da amplitude de movimento. (RICKARDS, 2006);(BABLIS;POLLARD;BONELLO,(2008; BATISTA,BORGES,WIBELINGER,2012).
O complexo de subluxação é desencadeado por 3 fatores: (1) Estresse que pode ser dividido em eustress que seria o estressesaudável no qual o organismo produz adrenalina que dá disposição, energia e força, o que torna o individuo mais produtivo como: (musculação, corrida, natação etc). O distress o estresse negativo como sendo o estimulo crônico do organismo que esta tentando se adaptar a determinadas situações como os micro (vícios posturais sendo elas de pouca intensidade por mais tempo e macro (quedas sendo elas de grande intensidade em pouco tempo. (2) Químicos (alimentos gordurosos, álcool e drogas) (3) Psicoemocionais que gera alterações do tônus, vísceras e fáscias. (DOLAN,2006; VASCONSELOS, 2011).
Segundo Knutson e Owens (2003) o CSV (complexo de subluxação vertebral) gera alterações na mobilidade ativa e passiva da articulação, modificando o desempenho do controle motor sobre o sistema alfa-gama comprometendo a propriocepção muscular. Essa alteração funcional promove o surgimento de vários problemas como contrações involuntárias, fraqueza, dor, miogeloses e pontos gatilhos. Essas alterações podem desencadear a lombalgia devido as alterações na tonicidade muscular, uma maior fraqueza da musculatura e alterações histológicas musculares.
O complexo é identificado pelos sintomas e achados físicos ligados à uma análise de normalidade articular. A avaliação é feita através da palpação tecidual e avaliação postural associada a teste de amplitude de movimento global, segmentar e articular. É identificado através da dor provocada pelo desalinhamento postural, resistência anormal e alterações teciduais. (VASCONCELOS, 2011).
São expostas cinco categorias diagnosticadas para identificação do CSV (PARTS) P= pain/tenderness (dor e sensibilidade), A=asymmetry (assimetria), R=ROM abnormality (amplitude de movimento anormal), T= tone, texture and temperature abnormality (alterações no tônus, na textura tecidual e na temperatura local), S= special tests (testes especiais). (VASCONCELOS, 2008).
2.3 LOMBALGIA E QUADRO CLÍNICO
A dor lombar é definida como dor e desconforto localizados abaixo do rebordo costal e acima da linha glútea superior, com ou sem dor referida no membro inferior. A dor lombar crônica (DLC) é uma condição médica complexa, multifatorial que inclui uma variedade de sintomas, sendo umas das causas mais frequentes de morbidade e incapacidade do indivíduo, afetando principalmente homens (ALMEIDA, KRAYCHETE, 2017). 
Os fatores que contribuem para o desenvolvimento da dor lombar são idade, sexo masculino, tabagismo, uso abusivo de bebidas alcoólicas, obesidade, postura inadequada, sedentarismo e atividades laborais que incluam levantamento de peso e movimentos repetitivos (MACIEL et al., 2018; DESCONSI et al, 2019).
A dor lombar pode ser classificada em mecânica específica ou inespecífica, não mecânica ou psicogênica. A dor lombar mecânica específica sempre está associada a uma doença previa, já a mecânica inespecífica, que é a mais comum, não está relacionada a nenhuma afecção anterior, porém sua condição dolorosa pode causar limitação para realizar atividades de vida diária (AVD’s) e pode ocorrer em qualquer idade. (LIZIER et al., 2012). A não mecânica está associada a inflamações, infecciosas, neoplasias e metabólicas e as psicogênicas onde a dor não está associada a alterações anatomias e sistêmicas. (SERPA;CRUZ, 2005).
A duração da dor lombar pode ser definida de acordo com o seu período de duração, as dores com início repentino e inferior a 6 semanas de duração são classificadas como aguda, subaguda com duração de 6 a 12 semanas, e crônica quando dura mais de 12 semanas (MACIEL et al., 2018). 
A síndrome dolorosa miofascial está presente na grande maioria dos pacientes com lombalgia, seja como fator primário ou como um componente da contratura muscular decorrente do reflexo segmentar a dor. O diagnóstico clinico da lombalgia é realizado através história clínica e o exame físico, que pode incluir testes de flexão e extensão da coluna, a presença de pontos gatilho nos principais músculos acometidos que, são os abdominais, os glúteos, o piriforme, o quadrado lombar e o iliopsoas. Os exames complementares como a radiografia simples, ressonância magnética, são importantes para diagnosticar alterações degenerativas que causem diminuição do espaço articular, também sendo possível observar a origem da dor (ALMEIDA, KRAYCHETE, 2017; HEBERT et al., 2017). 
A dor é um sinal de alerta fisiológico durante o mecanismo de lesão, no qual há percepção do sinal doloroso pelos neurônios e sistema nervoso. (SALLUM et al., 2012). A lombalgia é caracterizada é caracterizada pela dor intensa na região lombar que está relacionada a diversos fatores como: fatores comportamentais, sedentarismo, atividades com movimentos repetitivos ou vícios posturais. (SILVA et al., 2004).
Essa dor trás ao paciente um quadro álgico capaz de gerar incapacidade, formigamento, sensibilidade a dor, espasmos musculares, fadiga muscular e em outros casos irradiação para as pernas. (BRAZIL et al ., 2004).
Para o tratamento da dor lombar podemos utilizar medidas farmacológicas que visam diminuir as dores. Em sua maioria aqueles que possuem efeitos analgésicos como paracetamol e relaxantes musculares, entretanto, na maioria das vezes melhora apenas a dor e não a função. Os relaxantes musculares e paracetamol vão atuar sobre a nocicepção sem influenciar no mecanismo neuropático, podendo ser associado a outro tipo de medicamento. (BANNWARTH; KOSTINE; SHIPLEY, 2012).
Podemos citar o tratamento não medicamentoso para o tratamento da lombalgia como: exercícios terapêuticos, pilates, caminhada, musculação. A massagem como forma de relaxar a musculatura, melhorando as dores e tensão muscular. Eletroterapia, termo terapia, acupuntura e agulhamento a seco. (FRASSON, 2016). A manipulação vertebral é altamente utilizada para tratamento das dores lombares, consiste em um movimento passivo aplicado em uma articulação até atingir a resistência tecidual com pequena amplitude e alta velocidade (thrust). (RUBINSTEIN et al., 2015).
2.4 TRATAMENTO NA LOMBALGIA
Podemos destacar para a dor lombar o tratamento medicamentoso que pode ser utilizado em casos específicos como neoplasias, fraturas, infecções e inflamações que tem como principal objetivo amenizar o quadro doloroso. Fora o tratamento medicamentoso a fisioterapia tem leque de opção para o tratamento da lombalgia podendo ser utilizadas em conjunto ou isoladas dependendo do quadro do paciente. (ALVES; LIMA; GUIMARÃES, 2015).
A eletroterapia tem resultados positivos na redução da dor, está relacionada com a teoria das comportas da dor que sugere uma modificação dos impulsos nervosos por uma comporta dentro do corno posterior da medula. (NIJS, 2009). 
Hidroterapia que trás o movimento dentro da água, onde há redução da dor, aumento da força, aumento da resistência e promove relaxamento da musculatura. A medicina tradicional chinesa trás a acupuntura como alivio para as dores na região lombar, acreditando que cada desordem tem um ponto especifico. (KISNER, 2005).
Podemos destacar também o uso da manipulação vertebral que visa tratar a melhora da mobilidade articular, diminuição da dor e dos espasmos musculares. Fisiologicamente há inibição da atividade elétrica dos músculos paravertebrais. (FERNANDES et al ., 2016). 
2.5 AVALIAÇÃO EM MANIPULAÇÃO E MANIPULAÇÃO VERTEBRAL
Seffinger et al (2003) afirma que a avaliação é pré-requisito fundamental para qualquer aplicação de técnica manipulativa. Sem identificar o Complexo de Subluxação Vertebral não se pode haver um ajuste correto, sendo assim não atingindo o resultado esperado com a manipulação. Além disso, existem contra indicações especificas para a manipulação como déficit neurológico motor, fraturas, instabilidade articular, portanto, sem uma boa avaliação podemos trazer complicações para o paciente. (BRACHER; BENEDICTO; FACCHINATO, 2013).
A avaliação física tem como objetivo localizar as principais áreas de disfunção articular formado por quatro componentes: Avaliação Postural e do Equilíbrio Corporal (Posture Scan); Avaliação da Amplitude de Movimento Global (GlobalROM); Avaliação da Mobilidade Especifica (Motion Scan); Escaneamento da Dor (Pain Scan) (ERGMANN; PETERSON, 2011).
O Posture Scan diz respeito a avaliação das assimetrias e desalinhamento vertebral, o Global ROM avalia os movimentos de toda coluna e da pelve, o Motion Scan verifica a restrição de regiões especificas quando aplicado pressão ao segmento avaliado da coluna, e o Pain Scan verifica a dor a palpação da coluna, observando a localização e a intensidade (ERGMANN; PETERSON, 2011).
Após detectar a restrição em determinada região é possível aperfeiçoar ainda mais a avaliação local através dos pontos de dor, desalinhamento articular, temperatura local, pontos gatilhos (trigger points) e maior precisão dos movimentos Inter segmentares (join play) e a sensação final do movimento (end play). Após a avaliação, o tratamento tem como objetivo eliminar interferências do sistema nervoso causados pelo complexo de subluxação vertebral. (HALDEMAN, 2004).
Devemos ter em mente as contraindicações de usar a manipulação como forma de tratamento, como por exemplo em hérnias de disco ou lombalgias que a manipulação vai gerar um maior aumento da pressão desse disco podendo agravar ainda mais o quadro clinico do paciente. (BARROS, 2011). 
A hérnia de disco acarreta dor referida geralmente é na região lombar, definida como lombalgia ou dor ciática, que pode irradiar para um dos membros inferiores ou para ambos, com presença de dor raticular que são referidas como pontadas ou agulhadas, agudas com ou sem queimação que vai ser distribuída conforme o dermátomo afetado. (HEBERT et al., 2017).
	Para identificação ou confirmação do quadro clinico do paciente deve ser utilizado a Manobra de Lasegue (FIGURA 03) que consiste no paciente em decúbito dorsal, pernas estendidas, musculatura relaxada. O paciente eleva o membro inferior segurando-o na altura do tornozelo. A positividade da manobra se caracteriza pela queixa dolorosa da região lombar. (YOSHIKAWA; CASTRO, 2015).
 Figura 3 - Teste de Lasegue
 Fonte: Adapt. Klippel JH, Dieppe PA, eds. Rheumatology, 2nd ed
Após uma minuciosa avaliação o ajuste pode ser realizado de forma especifica de acordo com a disfunção que a vertebra apresente sendo ela em flexão, extensão, lateralização a direta/ esquerda ou rotação. Podemos destacar o Lombar Roll (FIGURA 04) como principal técnica para a região lombar tendo alterações nos contatos manuais para cada tipo de desalinhamento vertebral. (NATOUR,2004; VASCONCELOS, 2011).
 Figura 4 - Ajuste região lombar
 
 Fonte:Souza (2006)
A mobilização articular tem por definição a realização de movimentos passivos que buscam a recuperação dos movimentos acessórios, proporcionando uma melhora da artrocinematica e reestabelece à congruência articular. (RESENDE et al., 2006). 
A mobilização pode ser classifica em 4 graus de acordo com a velocidade de aplicação: Grau I: são movimentos cadenciados em pequenas amplitudes no inicio da amplitude de movimento (ADM); Grau II: movimentos cadenciados em grande amplitude dentro da ADM, sem atingir a resistência tecidual; Grau III: movimentos cadenciados de grande amplitude até atingir a resistência tecidual e Grau IV: movimentos cadenciados de pequena amplitude ate atingir a resistência tecidual. (KISNER; COLBY, 2016)
Os movimentos realizados vãos estimular os mecanorreceptores onde irá enviar sinais para o corno posterior da medula inibindo o mecanismo de dor como também a produção de liquido sinovial que irá fornecer nutrição para a cartilagem articular evitando efeitos dolorosos e degenerativos. (KISNER; COLBY, 2016).
A manipulação vertebral tem os mesmos objetivos da mobilização articular, entretanto, é realizada em alta velocidade, com pequena amplitude até atingir a resistência tecidual (thrust). (QUEIROZ et al., 2018). Ela tem o intuito de proporcionar o movimento articular sem restrições, diminuir a dor, melhora da força muscular e diminuição da atividade nervosa. (ZANTARIN, et al, 2012).
3 METODOLOGIA 
Os tópicos subsequentes apresentaram com detalhes, todos os procedimentos técnicos e metodológicos utilizados para a realização da pesquisa, destacando os procedimentos necessários para definir a conclusão e as recomendações. Sabe-se que é através da análise da metodologia de qualquer trabalho científico, que podemos avaliar a confiabilidade dos seus resultados.
3.1 TIPO DE PESQUISA
O presente estudo trata-se de uma revisão integrativa que consiste na leitura e na construção de uma análise ampla da literatura, contribuindo para discussões sobre métodos e resultados de pesquisas, assim como reflexões sobre a realização de futuros estudos. (MENDES; SILVEIRA; GALVÃO,2008).
A revisão integrativa inclui a análise de pesquisas relevantes que dão suporte para a tomada de decisão e a melhoria da prática clínica, (BENEFIELD, 2003). Possibilitando a síntese do estado do conhecimento de um determinado assunto, além de apontar lacunas do conhecimento que precisam ser preenchidas com a realização de novos estudos. (POLIT, 2006).
3.2 CENÁRIO DA PESQUISA
Foram selecionadas as seguintes bases de dados para a busca por artigos científicos e demais produções intelectuais sobre o tema: Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), Scielo (Scientific Electronic Library Online), PEDro (Physiotherapy Evidence Database) e PubMed.
3.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA
A partir da aplicação dos critérios determinados, os artigos que fizeram parte da amostra dessa pesquisa será captada pelos seguintes descritores nos idiomas: português, inglês e espanhol. 
Os descritores foram: manipulação da coluna, manipulação musculoesquelética, manipulação quiroprática, ajuste, manipulação osteopatica, osteopatia, quiropraxia, manipulação espinhal e ajuste espinhal nos idiomas português, inglês e espanhol.
Todos os referidos descritores estão registrados na plataforma DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) e MeSH (Medical Subject Headings).
3.4 CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE 
3.3.1 Critérios de Inclusão 
Estão inclusos na pesquisa artigos que abordem a fisioterapia manipulativa na lombalgia, artigos de intervenção e ensaio clinico, artigos com no máximo cinco anos de publicação, aqueles que estejam disponibilizados na integra e em todos os três idiomas.
3.3.2 Critérios de Exclusão
Foram excluídos artigos que não abordem a terapêutica com técnicas manipulativas, artigos que tragam a lombalgia de origem neurogênica, aqueles que abordem a lombalgia de origem por fratura vertebral e artigos de revisão.
3.5 INSTRUMENTOS E PROCEDIMENTOS PARA COLETA DE DADOS
O levantamento foi realizado nos meses de setembro e outubro de 2019, com os seguintes descritores indexados MeSH e DeCS: manipulação da coluna, manipulação musculoesquelética, manipulação quiroprática, ajuste, manipulação osteopatica, osteopatia, quiropraxia, manipulação espinhal e ajuste espinhal nos idiomas português, inglês e espanhol. Foi utilizado o marcador logico booleano “AND” para o cruzamento nas bases de dados. Foram utilizados os mesmos descritores para uma busca igual em inglês utilizando os descritores: spinal manipulation, musculoskeletal manipulation, chiropractic manipulation, adjustment, osteopathic manipulation, osteopathy, chiropractic manipulation, spinal manipulation e spinal adjustment e no idioma espanhol com os seguintes descritores: manipulación espinal, manipulación musculoesquelética, manipulación quiropráctica, ajuste, manipulación osteopática, osteopatía, manipulación quiropráctica, manipulación espinal e ajuste espinal.
Após a busca com combinações dos descritores anteriormente mencionados foram identificados estudos primários nas respectivas bases de dados Pubmed (n= 2630), Lilacs (n=735), PeDRo (n= 1105) e Scielo (13); totalizando 4483 artigos, destes, foram 944 artigos foram publicados nos últimos cinco anos, após uma leitura dos títulos e resumos sendo aplicado nos critérios de inclusão e exclusão previamente estabelecidos,excluídos os artigos em duplicata, por titulo e métodos divergentes dos pré-estabelecidos totalizando uma amostra de 10 artigos. Durante uma leitura aprofundada dos resultados, discussões e conclusão dos estudos com objetivo de analisar e extrair as informações necessárias para análise da revisão proposta.
3.6 PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS
Para análise e interpretação dos dados, os artigos selecionados foram alocados em um instrumento de busca (APÊNDICE A) para a melhor visualização e crítica dos mesmos.
3.7 APRESENTAÇÕES DOS RESULTADOS 
Os resultados obtidos nesta Revisão Integrativa foram expostos em quadros, separados por bases de dados e destacando as principais informações dos estudos tais como: autores e ano de publicação, metodologia aplicada no artigo, amostra e protocolo de intervenção utilizada em cada artigo, tempo de intervenção e resultados e conclusões de cada artigo. Essa sistemática na apresentação dos dados propõe uma melhor visualização dos dados coletados em cada artigo, objetivando uma melhor compreensão por parte dos leitores. 
3.8 ASPECTOS ÉTICOS
Por se tratar de uma revisão integrativa, não há necessidade do projeto ser submetido à avaliação do Comitê de Ética em Pesquisa, uma vez que o mesmo não envolve seres humanos, ou dados confidenciais, institucionais ou pessoais, conforme prevê a Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (CNS). Como se trata de uma pesquisa em estudos já publicados em bases de dados eletrônicas, ressalta-se que este trabalho não cometerá plágio das informações coletados nos artigos coletados durante a pesquisa. 
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
	Após busca criteriosa nas bases de dados selecionadas foram encontrados 4483 artigos e após aplicação dos critérios de elegibilidade restaram 10 artigos para analise e compilação dos conhecimentos (FIGURA 05). As bases de dados foram Pubmed (Quadro 01), Lilacs (Quadro 02), Scielo e PeDRo, porém para a base de dados Scielo e PeDRo foram encontrados somente artigos em duplicata. Para busca dos artigos foram utilizados os seguintes descritores: manipulação da coluna, manipulação musculoesquelética, manipulação quiroprática, ajuste, manipulação osteopatica, osteopatia, quiropraxia, manipulação espinhal e ajuste espinhal. Esses artigos foram alocados em um quadro contento as suas principais características de cada estudo.
 FIGURA 05- REPRESENTAÇÃO ESQUEMÁTICA DA COLETA DOS DADOS
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	Dentro os artigos selecionados se observou que em sua maioria a manipulação espinhal na região lombar houve melhora significativa da dor, seguido da melhora da amplitude de movimento e funcionalidade respectivamente.
Quadro 01 - Artigos selecionados para revisão segundo os critérios metodológicos, na base de dados PubMed.
	Autores 
	Tipos de estudos 
	Amostra e Protocolo
	Tempo de Intervenção
	Resultados
	Schneider et al ., 2017
	Estudo controlado randomizado com seguimento de 6 meses
	Um total de 107 adultos com início de dor lombar nas últimas 12 semanas. Randomizados em 1 de 3 grupos: manipulação manual, manipulação mecânica (instrumental) e atendimento médico usual. Foi utilizado o índice de incapacidade Oswestry e classificação numérica da dor.
	Os participantes dos grupos de manipulação foram tratados duas vezes por semana durante 4 semanas; indivíduos do tratamento medico foram vistos 3 visitas durante esse período.
	O grupo de manipulação manual fornece maiores reduções da dor em curto prazo de acordo com os escores em comparação aos outros grupos.
	Gay et al ., 2015
	Ensaio Cínico Randomizado
	24 participantes foram randomizados em 3 grupos: manipulação espinhal quiroprática, mobilização espinhal e toque terapêutico (o Toque Terapêutico é baseado no uso consciente das mãos para harmonizar o campo de energia do cliente, pode ser considerado como uma interpretação contemporânea de antigas práticas de cura)
	Os participantes do TT foram submetidos a uma pressão de 5 minutos, enquanto a mobilização durou 4 minutos e a manipulação espinhal foi aplicada apenas uma vez no estudo.
	Foram encontradas alterações na conectividade funcional em varias regiões do cérebro nas três intervenções. Foi observada melhora na intensidade da dor após todas as intervenções.
	Goertz et al., 2016
	Estudo Controlado Randomizado de três braços
	221 participantes que foram inscritos para receber ajustes de alta velocidade e baixa amplitude ou baixa velocidade e amplitude variável ou simulação de intervenção.
	Foram realizados quatro tratamentos de manipulação espinhal durante 2 semanas.
	O grupo da manipulação em baixa velocidade e amplitude variável demonstrou um aumento significativo na função comparada ao grupo controle. Nenhuma outra diferença significativa foi encontrada entre os grupos.
	Xia et al., 2016
	Estudo controlado de três braços com alocação adaptativa.
	192 participantes foram alocados em três grupos os que receberam manipulação espinhal, manipulação espinhal sem impulso e lista de espera.
	18 meses
	Houve melhora significativamente maior da dor que o no grupo controle. Nenhuma diferença entre os dois grupos de manipulação espinhal.
	Teodorczyk-Injeyan et al ., 2018.
	Estudo clinico randomizado
	63 participantes que foram alocados em 3 grupos, o de lombalgia aguda; lombalgia crônica e grupo placebo.
	Foram aplicadas 6 manipulações na região lombar em dias alternados durante 2 semanas. Em seguida foram obtidas as amostras de sangue.
	A manipulação da região lombar aumentou a produção basal de todas as quimiocinas (funciona como potente regulador da inflamação) de forma significativa. Houve uma melhora da dor devido ao declínio significativo na produção de CCL3.
	Eklund et al ., 2017
	Ensaio clínico randomizado controlado pragmático.
	251 participantes foram distribuídos nos grupos Maintenance Care (prevenção) e controle
	12 meses
	A manipulação em pacientes que procuram tratamento preventivo passam mais tempo sem sentir dor do que aqueles que não procuram.
Fonte: Dados do pesquisador. 
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Dos estudos selecionados, oito dos estudos apontaram a manipulação como terapêutica eficaz para a redução significativa da dor, no entanto, não houve um consenso por parte dos estudos para a quantidade mínima de intervenções para alcançar uma melhora da sintomatologia, uma vez que os estudos apresentaram tempos de intervenções distintos (LICCIARDONE, GATCHEL, ARYAL, 2016; MOEHLECKE, FORGIARINI, 2017; CAMBRON et al., 2017; EKLUND et al., 2017; TEODORCZYK-INJEYAN et al., 2018; XIA et al., 2016; GAY et al., 2015; SCHNEIDER et al., 2017). 
	Para a avaliação da capacidade funcional foi utilizada a escala Oswestry que consiste na avaliação subjetiva da intensidade da dor e do seu efeito nas atividades de vida diárias, sendo um bom preditor para mensurar os níveis de dor e funcionalidade após as intervenções propostas (CAMBRON et al., 2017; SCHNEIDER et al., 2017; TEODORCZYK-INJEYAN et al., 2018).
No estudo realizado por Schneider et. al. (2015), foi avaliado a capacidade funcional por meio da escala citada, no entanto os autores buscaram também comparar duas abordagens manipulativas (manual e instrumental) e comparar a abordagem manipulativa com o atendimento médico usual. O estudo procurou avaliar índice de incapacidade de Oswestry e o nível da dor por meio da classificação numérica para as abordagens propostas. 
Os grupos foram tratados por um período de quatro semanas, o que resultou que o grupo que utilizou a abordagem manipulativa manual obteve reduções significativas no índice de incapacidade e na dor quando comparados com os outros dois grupos. A manipulação manual se mostrou estatisticamente mais vantajosa em comparação a manipulação instrumental, porém, as outras abordagens estudadas também apresentaram redução dos índices da incapacidade nas pontuações do Oswestry e na dor. Não sendo encontradas diferenças estatisticamente significativas entre a manipulação mecânica e os cuidados médicos usuais (SCHNEIDER et. al. 2015).
Gay et al (2015) fizeram um estudo que também utilizaram a manipulação manuale instrumental onde os dois grupos apresentam melhora na intensidade da dor, entretanto a sua amostra foi consideravelmente menor e com um menor tempo de intervenção.
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Quadro 02 - Artigos selecionados para revisão segundo os critérios metodológicos, na base de dados Lilacs.
	Autores 
	Tipos de estudos 
	Amostra e Protocolo
	Tempo de Intervenção
	Resultados
	Cambron et al ., 2017
	Ensaio Clínico Randomizado Controlado
	Indivíduos adultos (N=225) com dor lombar sintomática de ≥3 meses. Divididos em 3 grupos: apenas calçado ortopédico, Plus (calçado + quiropraxia) e grupo placebo.
	Todos os grupos realizaram 6 semanas de tratamento. Onde foram reavaliados após 12 semanas. Foram utilizadas escala numérica de dor e índice de incapacidade de Oswestry.
	Os 3 grupos apresentaram melhora significativa na dor mas a adição da quiropraxia ao tratamento ortopédico mostrou melhora significativamente maiores na função de acordo com o índice de incapacidade de Oswestry.
	Moehlecke,Forgiarini, 2017
	Ensaio clinico randomizado
	50 indivíduos foram selecionados divididos em 2 grupos (1) questionário + treino de crossfit (2) Questionário + ajuste quiropratico + treino de crossfit.
	4 semanas
	Observaram-se o aumento significativo da dor no grupo controle e diminuição significava no grupo da quiropraxia e aumento significativo na amplitude de movimento após o ajuste quiroprático.
	Younes et al., 2017
	Ensaio Cínico Randomizado
	22 pacientes foram randomizados em tratamento simulado e manipulação da coluna vertebral. Depois registrada o ECG e PA para analise
	O estudo ocorreu durante 7 dias
	A manipulação espinhal trouxe maior variabilidade na frequência cardíaca e na sensibilidade barorreflexa pós e pré do que no grupo simulado.
	Licciardone;
Gatchel; Aryal, 2016
	Estudo Controlado Randomizado
	455 participantes foram randomizados em 2 grupos o de tratamento osteopático e grupo placebo.
	Foram realizados 6 sessões de osteopatia ao longo 8 semanas.
	O grupo que recebeu o ajuste osteopatico teve melhora significativa na dor lombar.
Fonte: Dados do pesquisador.
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Em um estudo realizado com uma amostragem e tempo de intervenção maior, com dois grupos de manipulação (manipulação manual e instrumental) e um grupo controle (manipulação falsa, isto é, placebo) foram observados que houve melhora significativa da dor nos dois grupos de manipulação quando comparado com o grupo controle, porém não houve diferença estatisticamente entre os grupos de intervenção (XIA et al., 2016).
A divergência entre os estudos quanto ao tempo de intervenção e aos resultados referente a intensidade da dor e comparação da metodologia de manipulação, levanta a hipótese que os resultados podem sofrer interferências dependendo ou da perícia clinica dos terapeutas ou do método de avaliação utilizados pelos mesmos, podendo gerar um viés quanto as intervenções propostas nos estudos ou nos métodos de avaliação propostos.
Em relação à funcionalidade Cambron et al (2017) realizaram uma pesquisa que busca comparar a utilização do sapato ortopédico com uso do sapato ortopédico mais o ajuste quiroprático. Foi possível observar que o ajuste quiroprático associado ao uso do sapato ortopédico promove uma melhora significativa na função de acordo com o índice de incapacidade de Oswestry, quando comparado apenas ao uso da órtese.
Goertz et al ., (2016) questiona qual ajuste iria melhorar a função da região lombar, sendo em alta velocidade e baixa amplitude ou baixa velocidade e amplitude variável, onde foi possível observar que não houve diferença entre os dois tipos de manipulação. Para medir a função sensitiva e motora os pacientes ficaram parados em cima de uma placa de ferro e em uma almofada durante 25 segundos. O movimento do centro de pressão e a oscilação postural foram realizado através de um monitor de movimento, onde foram coletadas enquanto o equilíbrio do participante era perturbado com uma série de 6 cargas repentinas e inesperadas, geradas por uma queda de peso de 1,6 kg. Tendo em vista que não houve diferença, isso mostra que a manipulação espinhal não afeta a função sensitiva e motora.
Em um estudo realizado com praticantes de Crossfit onde foram utilizadas técnicas apenas na região lombar visando à correção de segmentos que apresentavam alterações na biomecânica especifica antes do treinamento. Quando comparados ao grupo controle, que não utilizou o ajuste quiroprático, foi possível observar uma melhora significativa da dor lombar e amplitude de movimento articular, em contrapartida que no grupo controle observou-se um aumento significativo da dor (MOEHLECKE, FORGIARINI JUNIOR, 2017). 
Younes et al., (2017) apresentam um estudo bastante inovador visando quantificar o efeito da manipulação vertebral a partir de uma análise do barorreflexo, pressão arterial sistólica e variabilidade da frequência cardíaca em pacientes com dor lombar aguda. Foram utilizados dois grupos onde um recebeu tratamento simulado e o outro manipulação espinhal. Durante o período de intervenção foram verificados continuamente os sinais cardiovasculares como a pressão arterial, eletrocardiograma (ECG) e os componentes da sensibilidade barorreflexa. Tendo como achados um aumento significativo da modulação vagal da frequência cardíaca e da sensibilidade barorreflexa, ou seja, haverá maior capacidade de controle da pressão arterial no grupo que recebeu a manipulação espinhal estando relacionado ao controle cardíaco parassimpático. No entanto não houve melhora significativa na percepção da dor.
Um estudo foi realizado visando comparar qual dos grupos passaria mais tempo sem apresentar queixas dolorosas na região lombar. O primeiro grupo era composto por aqueles que recebiam tratamento preventivo e o segundo grupo formado por pacientes que só procuram um profissional durante o quadro doloroso. No grupo de prevenção foi observado que o paciente passa mais tempo sem sentir dor lombar mas apresenta um número maior de consultas ao quiropraxista. Portanto ficando evidenciado que a busca pelo tratamento preventivo proporciona uma evolução mais rápida, além de uma fase estacionada precoce e uma redução no número de dias com dor lombar por semana (EKLUND et al., 2018).
Ainda no estudo por Gay e colaboradores (2015) foi avaliado as conectividades funcionais entre as regiões cerebrais que processam e modulam a dor após a manipulação. A lombalgia foi induzida através de uma sequência de exercícios, após um período específicos os indivíduos foram submetidos a uma avaliação e divididos para receber técnicas de terapia manual tais quais: terapia manipulativa espinhal, mobilização da coluna vertebral e controle de toque terapêutico (uma terapia que consiste no uso das mão para harmonizar o campo de energia do paciente). A ressonância magnética foi utilizada como recurso de imagem para avaliar os parâmetros funcionais. 
A pesquisa concluiu que todas as 3 formas de tratamento têm um efeito imediato sobre a conectividade funcional entre as regiões do cérebro envolvidas no processamento e modulação da experiência da dor. Isso sugere que alterações neurofisiológicas após a aplicação de técnicas manipulativas podem ser um mecanismo subjacente ao alívio da dor (GAY et al., 2015).
Já nos estudos de Teodorczyk-Injeyan et al., (2018), foram analisados componentes inflamatórios na fisiopatologia da dor lombar crônica e aguda. Os paciente foram alocados em três grupos: dor lombar crônica, dor lombar aguda e placebo (não apresentavam dor na região lombar). Para isso foram utilizados as quimiocinas migratórias (são responsáveis pela manutenção do processo inflamatório, podendo estimular ou inibir a resposta imune) através da coleta de sangue antes e após a intervenção. 
Nos dois grupos que apresentaram lombalgia a produção de quimiocinas foi significativamente elevada por se tratar de um sinalizador do processo inflamatório, demonstrando que as quimiocinas sempre estarão elevadas devido ao processo inflamatório na lombalgia. Foi possível observar também melhora significativa na escala visual analógicae nos índices de incapacidade de Oswestry (TEODORCZYK-INJEYAN et al., 2018).
5. CONCLUSÃO 
Diante dos artigos expostos podemos concluir que a manipulação espinhal para o tratamento da dor lombar apresenta-se como um bom recurso, reduzindo os sinais inflamatórios, melhora da funcionalidade e ganho de amplitude de movimento. A redução da dor lombar promove uma melhora na qualidade de vida além de melhorar a realização das atividades de vida diária dos indivíduos, tendo em vista que a dor é um fator limitante. 
Em relação a amplitude de movimento e funcionalidade podemos perceber que sua avaliação é algo pouco analisada nos presentes estudos quando relacionado as manipulações na resposta da dor lombar, havendo a necessidade de mais estudos para elucidar quanto aos ganhos de amplitude de movimento e funcionalidade. 
Podemos observar que nenhum dos estudos analisados apresentam consenso em relação a quantidade de ajustes e tempo de intervenção para que se tenha melhora da dor lombar por um tempo prolongado. Faz-se necessário a realização de novas pesquisas a respeito do tempo de intervenção, dos fatores inflamatórios na dor lombar bem como das conectividades funcionais a respeito da dor lombar.
Pode-se destacar que um dos estudos que utilizou as amostras de sangue para identificação das quimiocinas antes e depois da manipulação mostra que ela a manipulação atura diretamente com a inflamação causada pelo complexo de subluxação vertebral, demonstrando que a manipulação é um bom recurso de tratamento. 
A divergência entre os estudos quanto ao tempo de intervenção e aos resultados referente a intensidade da dor e comparação da metodologia de manipulação, levanta a hipótese que os resultados podem sofrer interferências dependendo ou da perícia clinica dos terapeutas ou do método de avaliação utilizados pelos mesmos, podendo gerar um viés quanto as intervenções propostas nos estudos ou nos métodos de avaliação propostos.
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APÊNDICE A – INSTRUMENTO PARA SELEÇÃO DOS ARTIGOS
	TÍTULO DO ARTIGO:
	
	AUTORES:
	
	NOME DO PERIÓDICO:
	
	IDIOMA:
	
	ANO:
	
	OBJETIVOS:
	
	METODOLOGIA:
	
	RESULTADOS:
	
	CONCLUSÃO: