Doenças tropicais causadas por protozoários - Leishmaniose, Chagas e Malária

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1 Louyse Jerônimo de Morais 
Doenças tropicais causadas por protozoários 
Referência: aula da prof. Clarissa Madruga 
Leishmaniose 
É uma antropozonose de evolução crônica 
característica de países tropicais, cuja notificação é 
compulsória. O agente etiológico pertence à família 
Trypanosomatidae e ao gênero Leishmania, sendo capaz 
de provocar três síndromes clínicas: leishmaniose visceral, 
cutânea e cutâneo-mucosa. 
• Leishmaniose cutânea: úlceras de crescimento 
centrífugo, bordos elevados e fundo limpo. 
Podem adquirir caráter destrutivo, porque elas se 
expandem – a depender da região, podem causar 
deformidades. 
 
• Leishmaniose cutaneomucosa: além de acometer 
pele, também acomete mucosas, principalmente 
de septo nasal e palato. 
• Leishmaniose visceral ou calazar: decorre da 
invasão da Leishmania nos órgãos do sistema 
reticuloendotelial – medula óssea, baço e fígado. 
Daí a presença de pancitopenia, hepatomegalia e 
esplenomegalia. 
 
Epidemiologia 
O Brasil, sozinho, é responsável por 96% dos casos 
na América Latina. Então, é um número bastante 
expressivo. No país, a maior concentração é no Nordeste, 
embora tenham alguns focos na região Norte e Centro-
Oeste. 
Ecologia 
O ciclo urbano da leishmaniose é composto, 
principalmente, pelos canídios [Canis familiaris]. Nas 
matas, as principais responsáveis são as raposas [Dusicyon 
vetulus]. O vetor do parasita é o mosquito palha 
[Lutzomyia longipalpis], que consegue se adaptar bem a 
regiões próximas às casas humanas. Originalmente, ele 
fica nas regiões de mata, então observa-se muitos casos 
em regiões recém-desmatadas. 
 
Mosquito palha e cachorro com calazar, respectivamente 
Os cães são importantes fontes de manutenção 
no ciclo urbano, principalmente pela falta de controle 
desses animais e pela indisponibilidade de tratamento. 
Tais animais ficam bastante adoecidos e os principais 
sintomas são perda de peso, linfonodomegalia e queda de 
pelos com úlceras na pele. Outra característica é o 
crescimento exacerbado das unhas. 
O tratamento dos cães é complicado, porque eles 
permanecem como portadores sãos mesmo depois de 
tratados e curados. Por conta isso, é importante usar 
coleira repelente antes de se adquirir a doença, bem como 
realizar vacinação desses animais. Além disso, a 
terapêutica dos animais é bastante cara – mais até do que 
vacina e coleira. Assim, realmente há indicação de se 
sacrificar os cachorros. 
Etiologia 
Observa-se as duas formas de importância médica 
da Leishmania: promastigota – forma que vai infectar o 
mosquito, e amastigota – forma sem flagelo, responsável 
pela infecção dos macrófagos dentro da medula óssea. 
 
2 Louyse Jerônimo de Morais 
 
Forma promastigota 
 
Forma amastigota: seta preta aponta para o cinetoplasto 
e seta vermelha aponta para o núcleo. 
Reconhece-se as formas amastigotas como 
pertencentes à leishmania pela característica de formato 
de T [núcleo e cinetoplasto]. Essa é a forma que infecta 
células humanas. 
A fêmea do mosquito palha faz seu repasto, pica 
um mamífero, seja canídeo ou humano, e esses parasitas 
entram na derme e vão ser reconhecidos pelas células de 
Langherans. A partir daí, iniciam diversas transformações 
e são levados aos linfonodos, onde infectam macrófagos e 
adquirem forma amastigota, multiplicando-se dentro 
dessas células e causando apoptose. Após essa destruição, 
vários amastigotos são liberados na corrente sanguínea, 
aptos para infectar novas células. 
Quando vamos coletar o mielograma, é esse 
aspecto da foto acima que vamos ver. Se o material 
coletado for levado para a cultura, o amastigoto vai 
concluir seu ciclo de transformação e iremos encontrar o 
promastigoto. 
Patogenia 
 Os amastigotos se multiplicam de forma 
exacerbada até levar à ruptura dos macrófagos. Isso vai 
fazer com que eles se disseminem para órgãos do sistema 
reticuloendotelial [SRE]. É válido ressaltar que esses 
protozoários têm mecanismos próprios de tolerância, 
para não serem destruídos dentro do macrófago – são 
capazes de tolerar mecanismos oxidativos de defesa. 
Além disso, eles diminuem a resposta mediada 
por linfócitos T e macrófagos, como também ativam a 
proliferação policlonal dos linfócitos B. Isso vai levar a uma 
característica importante da leishmaniose visceral, que é 
a hipergamaglobulinemia. Vamos entender como isso 
ocorre: 
Primeiramente, temos que lembrar que os 
linfócitos B ativados são um componente importante da 
imunidade humoral. Como a leishmania é um parasita 
intracelular, tais células vão produzir imunoglobulinas 
para sensibilizar os macrófagos, no entanto, a imunidade 
celular vai estar diminuída. Então, a proliferação 
exacerbada de linfócitos B é mantida, bem como a de 
imunoglobulinas, mas a resposta não é eficiente. Portanto, 
ocorre hipergamaglobulinemia. 
Outra característica importante associada a isso é 
a hipoalbuminemia. O maquinário hepático é limitado, 
então, se ocorre aumento da produção de globulina, algo 
vai ter que deixar de ser produzido, ou seja, a albumina. 
No início da doença, ocorre isoladamente aumento de 
globulina, mas com o avançar da clínica, ocorre aumento 
de globulina com redução de albumina. Isso é muito 
importante e foi perguntado na prova prática. 
Diagnóstico clínico 
• Incubação: 2 a 8 meses. 
• Reativação por imunossupressão 
Quanto mais precoce se iniciar os sintomas, mais 
grave vai ser a manifestação clínica dos pacientes. O 
tempo de vida, se nada for feito, é de 2 anos. A morte com 
a evolução natural da doença ocorre principalmente por 
infecções secundárias e hemorragias. 
Depois que o indivíduo adquire, mesmo tratado e 
curado, não se consegue eliminar completamente o 
parasita do organismo, então ele fica como um portador 
são, podendo ser reativado por imunossupressão. É 
importante em lugares com muitos casos de HIV, pois 
esses indivíduos podem reativar calazar. 
• Infecção intracelular: caráter polar, amplo 
espectro clínico. 
o 85%: oligo ou assintomático; cura 
espontânea. 
o 15%: calazar clássico. 
Aquele processo que ocorre de imunotolerância 
dentro do macrófago, com aumento da proliferação de 
linfócitos B, intensificação de resposta humoral e redução 
 
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de resposta celular não ocorre em todo mundo, apenas 
em 15% dos pacientes. No restante dos casos, ocorre 
resposta imune total, com resposta celular adequada 
antes de desenvolver a doença. 
Sintomas 
A leishmania infecta primariamente linfonodos e 
depois parte para demais órgãos do SRE. Então, os 
principais sintomas são constitutivos. 
• Febre: geralmente vespertina, de caráter diário. 
• Astenia progressiva: relacionada com a anemia. 
• Mal-estar 
• Prostração 
• Apatia 
• Diarreia 
• Anorexia 
• Tosse seca: por conta da pneumonite. 
• Palidez progressiva 
• Perda de peso 
• Aumento do volume abdominal: por aumento do 
baço e do fígado. 
• Edema 
• Micropoliadenopatia: múltiplos linfonodos 
perceptíveis em todas as cadeias. 
• Sangramentos 
• Óbito em 1 a 2 anos 
São sintomas bastante inespecíficos, então o 
diagnóstico só é feito com alto grau de suspeição. Com o 
progredir da invasão da medula óssea, o indivíduo vai 
tendo redução dos elementos celulares desse órgão. O 
primeiro a reduzir são as plaquetas [plaquetopenia 
isolada]. Na fase inicial, há uma esplenomegalia discreta, 
mas ainda sem hepatomegalia. Se o indivíduo for de área 
endêmica, isso já é suficiente para motivar exames 
diagnósticos, principalmente os não invasivos, como a 
RK39 e a imunofluorescência indireta. 
Se o indivíduo não for diagnosticado, a invasão 
medular vai prosseguir, evoluindo com leucopenia e 
anemia. Enquanto isso, o baço aumentado sequestra 
plaquetas. A astenia também vai ser relacionada com a 
anemia. A tosse seca é por conta da pneumonite. O 
indivíduo vai começar a perder peso, sendo que o baço 
continua crescendo deforma progressiva. Nesse 
momento, já há pancitopenia e aumento do fígado. Então, 
o paciente mantém aumento do volume abdominal. 
Quando chega na situação de já ter pancitopenia 
e visceromegalia, já se começa a perceber outras 
alterações laboratoriais, como aumento de 
transaminases, fosfatase alcalina e gamaglobulina, com 
redução da albumina. 
Como consequência da hipoalbuminemia, ocorre 
edema. Além disso, o paciente também vai ter alterações 
da produção de fatores de coagulação, manifestando-se 
com pequenos sangramentos – gengival, vômitos com 
sangue, petéquias, equimoses etc. Outro achado comum 
é a micropoliadenopatia. Com a imunidade celular já 
bastante suprimida, vai ocorrer infecções bacterianas 
graves, como pneumonias, sinusites, otites, infecções de 
pele e intestinais - morre sangrando ou de infecção/sepse. 
Não necessariamente precisa ter contato com 
cachorros, pois quem transmite o calazar é o mosquito 
palha. Estando em região endêmica e apresentando febre, 
plaquetopenia e esplenomegalia, já indica pesquisa de 
calazar. 
Síndrome completa: febre, panticopenia e 
hepatoesplenomegalia. 
Diagnóstico laboratorial 
1. Exames inespecíficos 
• Hemograma: nas primeiras semanas, apenas 
plaquetopenia, mas evolui com pancitopenia. 
• Transaminases: elevadas. 
• GGT/FAL: elevadas. 
• BT e frações: em casos graves e doenças mais 
avançadas, tanto aumenta síntese como 
depuração de bilirrubina, ocasionando aumento 
de bilirrubina direta e indireta. 
• Albumina ↓/globulina ↑ 
• EAS: leucocitúria e proteinúria. A leishmania pode 
ter toxicidade direta para o rim, então os 
pacientes podem evoluir com insuficiência renal. 
• Raio X de tórax: infiltrado pulmonar. Se também 
tiver pneumonia bacteriana associada, não é raro. 
• USG de abdome: hepatoesplenomegalia, 
linfonodos intrabdominais aumentados. 
É importante lembrar que as regiões endêmicas 
de calazar também são de HIV. Dessa forma, sempre que 
houver diagnóstico de calazar, deve-se oferecer exame de 
HIV, porque isso vai ter impacto no tratamento e no 
seguimento dos pacientes. A imunossupressão pode 
reativar a doença, então precisa fazer profilaxia 
secundária após tratamento completo. 
2. Exames específicos 
2.1 Isolamento da Leishmania – padrão ouro 
 
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• Mielograma [positivo em 70 a 85% dos casos] / 
aspirado esplênico [positivo em 96 a 98% dos 
casos]: Giemsa ou Wright 
• Mielocultura: meios de cultivo NNN – ágar sangue 
modificado. 
Faz principalmente mielograma, podendo ser 
feito aspirado esplênico, que vai ser muito mais sensível, 
sendo que é muito invasivo e o paciente já tem distúrbio 
da coagulação. 
 
Esfregaço de medula óssea corado pelo método Giemsa, 
evidenciando macrófagos parasitados por formas 
amastigotas de Leishmania e amastigotas no meio 
extracelular. Aumento 450x. 
 
Esfregaço de medula óssea corado pelo método Giemsa, 
evidenciando formas amastigotas de Leishmania no 
citoplasma de macrófagos e no meio extracelular. 
Aumento 1000x 
Em algumas situações, principalmente de 
pesquisa, pode fazer mielocultura, mas é um exame 
demorado, porque precisa esperar desenvolvimento das 
leishmanias [demora 30 dias para liberar resultado 
negativo confirmado]. Além disso, não ajuda muito no 
diagnóstico. O mielograma, no entanto, é um exame 
direto e, no mesmo dia, o resultado é liberado. 
 
Os flagelos estão na parte anterior da leishmania. A partir 
daí, pode-se fazer estudos para identificar a espécie do 
protozoário. 
2.2 Outros exames menos invasivos 
• Teste de sensibilidade tardia: teste de 
Montenegro - não é utilizado, mas tem 
importância histórica. Ele vai avaliar resposta 
celular, basicamente, mas devemos lembrar que, 
nos pacientes com calazar, essa resposta imune 
celular está diminuída, então, durante a vigência 
da doença, não se espera que esse teste seja 
positivo. Ele é positivo semanas após a cura. 
Poderia ser utilizado para inquérito 
epidemiológico de contato prévio com 
leishmania. 
• Imunofluorescência indireta [RIFI]: 85% dos 
pacientes são infectados, mas não desenvolvem a 
doença, então vai ser positivo nessas pessoas. 
Considera positivo se > 1:80. 
• Testes imunoenzimáticos [ELISA]: anti-RK39 
• Teste rápido: rk39. Feito com a proteína 
recombinante do flagelo das espécies que causam 
leishmaniose visceral. Não serve para a forma 
cutânea, ou seja, não se faz teste rápido se a 
suspeita for de leishmaniose tegumentar. 
Para diagnóstico: mielograma, teste rápido e RIFI. O teste 
rápido é o mais fácil de ser feito, a beira leito. 
Diagnóstico diferencial 
Pancitopenia febril com esplenomegalia 
• Malária: a malária tem característica de ser 
doença bastante aguda, que em poucos dias leva 
à queda de estado geral, com febre cíclica 
elevada. Nas regiões endêmicas, se o paciente 
tiver febre, já faz gota espessa, que é o exame 
diagnóstico de malária. Por ser uma doença mais 
aguda, não há tempo de ter perda de peso 
importante nem visceromegalia exuberante. 
 
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• Esquistossomose hepatoesplênica: doença mais 
arrastada, contudo, vai ter componente de 
hipertensão portal mais importante, sem 
acometimento significativo medular, então não se 
espera encontrar pancitopenia. 
• Doença de Chagas – forma aguda: rápida evolução 
de febre e comprometimento sistêmico, sem 
componente medular. 
• Febre tifoide: infecção bacteriana grave por 
Salmonella tifi, sendo uma doença bifásica 
bacteriana. Diferentemente do calazar, vai 
apresentar leucocitose. 
• Endocardite infecciosa: principalmente em 
câmara direita, por conta de quadro mais 
arrastado e visceromegalia, mas também tem 
sopro cardíaco e leucocitose. 
• CMV: quadro viral, com menos componente 
sistêmico, sem componente medular de anemia 
importante. Provavelmente vai ter 
imunossupressão secundária também. 
• Brucelose: associa-se com consumo de leite cru, 
causando um quadro febril com 
hepatoesplenomegalia, mas tem leucocitose, já 
que é bacteriana. Além disso, existem os 
antecedentes do paciente - é um indivíduo que vai 
lidar com gado. 
• Histoplasmose disseminada: o diagnóstico clínico 
diferencial é impossível, a menos que seja forma 
aguda e pulmonar da Histoplasmose, porque 
evolui com quadro de insuficiência respiratória 
aguda. Se disseminada, só diferencia com 
mielograma, porque o fungo histoplasma também 
invade medula, causa febre, pancitopenia e 
hepatoesplenomegalia. Ela tem grande 
importância nos pacientes com HIV, porque a 
imunossupressão vai levar à predisposição de 
Histoplasmose e leishmaniose visceral, podendo 
haver reativação inclusive. 
• Doenças linfoproliferativas: mielograma também 
é responsável pela elucidação do diagnóstico. 
É uma doença arrastada, com semanas de evolução. 
Tratamento 
1. Antimoniato de meglumina ou glucantime 
2. Fungizon [anfotericina B convencional]: a 
principal característica é a nefrotoxicidade por 
ação direta da molécula, que é extremamente 
lesiva para os rins. Devido a isso e por não haver 
muitas opções terapêuticas, foi desenvolvida uma 
maneira dessa substância causar menos lesão 
renal. Cada laboratório pegou a molécula de 
anfotericina e envolveu em uma membrana 
lipídica diferente. Essa molécula envolvida em 
lipídio consegue entrar no macrófago de forma 
muito mais rápida e eficiente. Com isso, a 
exposição da molécula às células do túbulo renal 
vai ser bem menor e, consequentemente, menos 
tóxica, mas a toxicidade em outros sistemas 
permanece. 
3. AmBisome [anfotericina lipossomal] 
4. Abelcet [complexo lipídico] 
5. Amphotec [dispersão coloidal]: não dispomos no 
Brasil. 
Antimoniato de meglumina ou glucantime 
• 1,5g/5ml – 300 mg [sal] = 405 mg/5ml [princípio 
ativo] 
Essa medicação foi uma das primeiras a ser 
utilizada para o tratamento do calazar. Vem caindo em 
desuso por conta da sua toxicidade, além de ter suas 
limitaçõesnos pacientes com maior gravidade. Nesse 
contexto, há várias contraindicações e, atualmente, seu 
uso terapêutico vai ser destinado principalmente a 
pacientes com diagnóstico precoce e sem 
contraindicações. 
Ele é contraindicado para gestantes e lactantes, e 
também não deve ser utilizado em menores de 1 ano e 
maiores de 65 anos, bem como em pessoas com alguma 
disfunção orgânica [insuficiência renal, hepática, cardíaca 
etc.], pacientes com quadro grave de leishmaniose ou com 
leucócitos < 1000. Nesta última situação, é porque se 
considera forma mais grave, então privilegia anfotericina. 
Basicamente, está indicado em casos leves, pancitopenia 
leve com esplenomegalia e bom estado geral. 
A apresentação dele é toda confusa. Quando vai 
calcular dose para realizar o tratamento, não usa a 
concentração do sal completa, mas a do princípio ativo. 
Apesar de o sal completo ter concentração de 1,5 gramas 
por 5 ml, o que vamos usar para indicar tratamento e 
calcular dose é a concentração do princípio ativo. Na 
apresentação 405 mg/ 5 ml, cada ampola vai ter 405 mg 
do princípio ativo nos 5 ml de sal completo. A dose 
calculada é de 21 mg/kg/dia por 20 dias. Faz o cálculo total 
[das ampolas] e se utiliza no máximo 3 ampolas por dia. 
 
 
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Efeitos colaterais 
• Alargamento de ST: leva a arritmias cardíacas, 
com risco elevado de morte súbita. Antes de 
iniciar tratamento, faz ECG e repete a cada 3 dias. 
Fazer medição do QT corrigido para a frequência, 
se houver aumento, suspende. 
• Pancreatite: monitora amilase, se elevar, 
suspende. 
• Função hepática: se elevar 5x o valor de 
normalidade das transaminases, suspende 
medicação. 
• Hemograma: avaliar resposta terapêutica 
• Reação anafilática: mais raro. Tosse aguda pode 
ser edema de glote. 
Anfotericinas 
• Anfotericina convencional: é extremamente 
nefrotóxica, então a dose dela é de 1 mg/kg, mas 
faz no máximo 50 mg. Se pesar mais que 50 kg, 
mantém número de ampola por dia, mas aumenta 
o número de dias. 
A anfotericina também pode causar arritmias 
cardíacas e, além disso, deve-se monitorar função renal, 
pois o paciente pode evoluir com insuficiência renal com 
hipocalemia [é raro, as principais causas são em síndrome 
de Fanconi, leptospirose e uso de anfotericina B]. Precisa 
fazer reposição de potássio basal para o paciente em uso 
de anfotericina, assim como mantê-lo bem hidratado. 
Se o paciente já tem insuficiência renal 
estabelecida ou comorbidade, solicita fórmulas lipídicas. 
Paciente com HIV já usa direto o AmBisome – dose de 3 
mg/kg/dia, no máximo 3 ampolas [cada ampola tem 50 
mg]. Faz por 7 dias. O Abelcet pode ser feito 5 mg/kg em 
5 dias. 
• Efeitos sistêmicos: febre, calafrio, flebite. Por 
conta disso, precisamos ter cuidado na infusão da 
anfotericina, independentemente da forma de 
apresentação. 
Durante infusão, hidratar bem o paciente com 500 
ml de soro fisiológico [só suprime se cardiopata], 
associado a antitérmico e anti-histamínico. Dilui 
anfotericina em 200 ml de soro glicosado. 
O tempo de infusão da convencional é de 4 a 6h, 
nas outras é de 2 a 3h. 
Prevenção e controle 
Os pacientes vão apresentar muitas infecções 
bacterianas associadas e vão se caracterizar como 
neutropênicos febris, o que leva à indicação formal de ATB 
de amplo espectro. 
Além disso, vão estar desnutridos, com facilidade 
de úlcera por pressão. A indicação de transfusão 
plaquetária é a mesma das outras patologias [< 10 mil ou 
< 20 mil com sangramento]. Não há indicação de fazer 
albumina, só mata o parasita e nutre o paciente. 
É importante lembrar que no ciclo silvestre não 
tem o que fazer, porque o mosquito pertence à floresta. 
No ciclo urbano, protege os cães. Idealmente, cães de rua 
devem receber coleira repelente. Para um cão doméstico, 
isso é o básico, mas também tem que vacinar – só que é 
meio carinha e precisa repetir anualmente. 
Nas residências nas periferias e próximas a sítios, 
faz dedetização para eliminar o vetor. 
Doença de chagas 
Trata-se de uma doença potencialmente fatal, 
mas que pode haver cura clínica se diagnóstico precoce. É 
causada pelo protozoário Trypanosoma cruzi e transmitida 
por um triatomínio. Ademais, também é conhecida como 
tripanossomíase americana, sendo importante diferenciar 
da tripanossomíase africana, que é a doença do sono. 
A transmissão com relação a encontros com o 
triatomínio diminuiu, mas ela passou a ser um importante 
problema em transplantes, hemotransfusões e gestantes 
[transmissão vertical]. A doença de Chagas está presente 
especificamente nas Américas Central e do Sul. No Brasil, 
predomina em estados do Nordeste brasileiro – BA, RN, PI, 
PE, MA; em áreas do sertão. 
A forma amastigota do protozoário vai infectar os 
tecidos, enquanto que a epimastigota vai ser encontrada 
nos triatomínios e vai entrar na corrente sanguínea. 
 
Forma amastigota 
 
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Forma epimastigota 
Ao contrário do Calazar, a forma epimastigota 
apresenta núcleo entre cinetoplasto [seta preta] e flagelo 
[seta verde]. A seta azul aponta para a membrana utilizada 
para locomoção. 
Transmissão 
• Vetorial: relaciona-se com pobreza e falta de 
cuidados de higiene. O barbeiro habita em 
paredes de casas de pau a pique. Tanto fêmeas 
quanto machos são hematófagos, fazendo 
repasto durante a noite, infectando humanos. 
 
“Vocês conhecem o barbeiro?” 
• Transfusional: sangue não testado 
adequadamente. 
• Congênita: mulheres não diagnosticas e tratadas 
que engravidam. 
• Outras formas de contágio 
o Transmissão domiciliar: < 5 anos. 
o Agricultura, peça e caça 
o Via oral: por falta de cuidado no preparo 
dos alimentos, como açaí e caldo de cana. 
Pode ocorrer em surtos. Ao coletar o 
material, se não preparar de forma 
adequada, pode macerar barbeiro dentro 
da produção do alimento e vai haver 
contaminação. A pasteurização é eficaz 
para eliminar o T. cruzi. 
Vetores 
Gêneros 
• Triatoma sp 
• Panstrongylus sp 
Todos os estágios e ambos os sexos são hematófagos 
 
Respectivamente, Panstrongylus e Triatoma. 
História natural 
Quando a infecção é por via oral, a doença é mais 
grave. A forma aguda tem início de sintomas de acordo 
com a forma que foi feita a transmissão. Se vetorial, 10 a 
15 dias, se por transfusão de sangue, 20 a 40 dias, se via 
oral, 20 dias, já a vertical é em qualquer momento após o 
parto.
 
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Se não tratar adequadamente, alguns casos de 
forma aguda podem evoluir para forma crônica. Metade 
deles faz a forma crônica sintomática, seja cardíaca ou 
digestiva. Os outros 50% fazem forma indeterminada, 
permanecendo assintomáticos. 
Manifestações clínicas 
Na forma vetorial de transmissão, a picada ocorre 
em locais expostos, como o rosto. Ocorre, assim, o sinal de 
Romaña ou chagoma de inoculação. Trata-se de um 
edema bipalpebral unilateral associado com 
adenomegalia satélite, mas que só ocorre em 1 a 2% dos 
pacientes. 
 
Sinal de Romaña 
Quando ocorre em outro lugar fora o rosto, 
encontra-se o chagoma de inoculação, que é uma região 
endurecida e hiperemiada, com adenomegalia satélite. 
1. Fase aguda 
• Período de incubação: 5 a 60 dias 
• Alta parasitemia: o diagnóstico, nesse momento, 
idealmente, deve ser feito pela pesquisa direta do 
parasita na corrente sanguínea. A forma ideal de 
diagnóstico é pela gota espessa, semelhante à 
malária. 
• Infecção disseminada: células de kupffer, 
macrófagos do baço e células do miocárdio. É 
comum, na fase aguda sintomática, haver 
hepatoesplenomegalia, mas raramente ocorre 
cardite, se ocorrer, muitas vezes é letal. 
 
Disseminação no hospedeiro vertebrado 
A partir da infecção local, o parasita dissemina 
para os nódulos linfáticos. Deste último, migra para SNC, 
coração e aparelho digestivo. 
Sintomas iniciais 
• Gerais: febre, adenomegalia, hepatoespleno-megalia. 
• Tubo digestivo: na forma oral de infecção, é muito 
marcante, principalmente, diarreia e dor 
abdominal. Pode haver miosite e lesões dos 
plexos nervosos intramurais das vísceras ocas. 
• Lesão cardíaca: pancardite e lesões do SNA. 
• Sistema nervoso: meningoencefalite. 
Na forma aguda, as lesões cardíacas estão 
associadas com lesões neurológicas. Nesse contexto, os 
pacientes que desenvolvem meningoencefalite, muitas 
vezes, vão evoluir com cardite, o que causa uma alta 
morbimortalidade. 
 
9 Louyse Jerônimo de Morais 
A suspeita clínica é feita a partir de um vínculo 
epidemiológico, pois os sintomas são pouco específicos 
inicialmente. Por exemplo, se for um indivíduo de região 
endêmica, com consumo de açaí em locais de higiene 
duvidosa, residências com contato com barbeiro ou 
consumo de caldo de cana, apresentando quadro clínico 
compatível. 
Na fase aguda, faz exames parasitológicos e coleta 
material para sorologia. Havendo resultado positivo em 
exame de gota espessa, já confirma o caso. Se negativo 
com grande suspeição, faz nova coleta. Se negativo, faz 
sorologia. Se IgM positivo, confirma, se negativo, pode 
descartar o caso. 
Mesmo que seja IgG positivo, pode ser doença de 
chagas crônica. No caso do IgG, se for reagente, precisa 
refazer sorologia com 15 dias, porque se houver aumento 
da concentração de IgG, indica infecção aguda – se for 
recente, o IgG está em fase de ascensão, se crônica, fica 
em um platô. Se negativo, descarta quadro e pensa em 
outra coisa. 
2. Forma indeterminada 
• Positividade de exames sorológicos e/ou 
parasitológicos 
• Ausência de sintomas e/ou sinais da doença 
• ECG normal 
• Raio x normais: coração, esôfago e cólons 
Ocorre nos pacientes que tiveram forma aguda 
não diagnosticada e tratada em tempo adequado. Nesse 
contexto, eles evoluem sem sequelas aparentes em 
relação ao funcionamento, mas a nível de células, há 
alteração. 
Vive-se dessa maneira por vários anos. Os 
sintomas só aparecem quando há destruição muito 
grande de plexos nervosos, enquanto isso não ocorrer, as 
alterações são iniciais e não há sintomas aparentes. 
Apesar de o paciente não ter queixas, há positividade de 
exames sorológicos e/ou parasitológicos [este último é 
mais raro, porque é mais comum na fase aguda da 
doença]. 
3. Fase crônica 
• Baixa parasitemia: provavelmente o exame direto 
vai ser negativo. 
• Cura espontânea é possível em cada estágio: é 
mais raro 
• Incapacidade laboral: acalasia, constipação 
crônica, arritmias cardíacas. 
3.1 Forma cardíaca [cardiopatia crônica chagásica] 
Manifesta-se como uma cardiopatia fibrosante, 
focal, contínua e de baixa intensidade. Está presente em 
30% dos infectados, 5 a 10 anos após a fase aguda. 
• Arritmias: BAV e taquicardia ventricular. Inclusive, 
é uma causa de morte súbita. 
• Síncopes, lipotimias, tonturas e palpitações 
• Dispneia de esforço, edema de MMII – evolução 
para IC por conta da cardiomegalia 
• Fenômenos tromboembólicos 
A morte geralmente se dá por arritmia cardíaca, IC 
ou eventos tromboembólicos. Além disso, é comum ter 
aneurisma de ponta na doença de Chagas 
3.2 Forma digestiva 
• Megaesôfago 
• Megacólon 
Os sintomas dependem do órgão atingido: 
disfagia, regurgitação, tosse [acúmulo do alimento no 
esôfago], pneumonia aspirativa, constipação. O 
tratamento muitas vezes é cirúrgico. 
Diagnóstico laboratorial 
1. Fase aguda 
 Como existe alta parasitemia, o diagnóstico pode 
ser feito com parasitológico – exame de sangue a fresco e 
em gota espessa, esfregaço sanguíneo [Giemsa], cultura 
de sangue ou material de biópsia [NNN, LIT], inoculação 
em camundongo. Os testes sorológicos são o RIFI, ELISA 
[IgM] e hemaglutinação indireta. 
2. Fase crônica 
É mais voltado para sorologias, por conta da baixa 
parasitemia. 
• Parasitológico: xenodiagnóstico, hemocultura, 
inoculação em camundongos. 
• Imunológico 
o Fixação de complemento 
o ELISA [IgG], RIFI [IgG], hemaglutinação 
indireta 
Fluxograma 
Se paciente de zona endêmica e quadro clínico 
sugestivo, faz coleta do soro do plasma por dois métodos 
diferentes. Se ambos negativos, libera negativo, se ambos 
positivos, libera positivo. Se discordantes, coleta nova 
amostra e, se mantiver inconclusivo, encaminha amostras 
para centro de referência. 
 
10 Louyse Jerônimo de Morais 
Tratamento específico 
Pode ser feito em qualquer etapa, mas idealmente 
na fase aguda, porque garante índice de cura muito maior 
[80%]. 
1. Benzonidazol [efeito apenas contra as formas 
sanguíneas] 
• Adultos: 5 mg/kg/dia, durante 60 dias 
• Crianças: 7 a 10 mg/kg/dia, durante 60 dias. A 
partir de dois anos de idade, tem forma líquida. 
A dose deve ser dividida em duas ou três tomadas. 
• Efeitos colaterais: cefaleias, tonturas, anorexia, 
perda de peso, dermatites, depleção das células 
da série vermelha. 
2. Nifurtimox [age contra as formas sanguíneas e 
parcialmente formas teciduais até 90 dias] 
• Adultos: 8 a 10 mg/kg/dia durante 60 a 90 dias. 
• Crianças: 15 mg/kg/dia, durante 60 a 90 dias. 
• Efeitos colaterais: anorexia, emagrecimento, 
depressão medular. 
Além dos tratamentos medicamentosos, também 
faz sintomáticos ou cirurgias, a depender da situação 
clínica do paciente. 
Avaliação de cura 
• Negatividade sorológica 
• Tempo é variável e depende da fase da doença 
o 3-5 anos para a fase aguda 
o Um ano para a infecção congênita 
o 5-10 anos para a fase crônica recente 
Prevenção 
• Aplicação de inseticidas com efeito residual 
o DDT: ineficiente. 
o Outros organoclorados, dieldrina e HCH 
[Lindan]: eficientes. São todos muito 
cancerígenos, então o ideal é construir 
moradias adequadas para as pessoas. 
• Melhoria das residências 
• Uso de mosquiteiros 
• Boas práticas de higiene na preparação, 
transporte, armazenamento e consumo de 
alimentos 
• Rastreamento nos doadores de sangue 
• Testagem de receptores e doadores de órgãos 
• Rastreamento de RN e crianças que nasceram de 
mães infectadas. 
Malária 
É a doença tropical mais importante do mundo e 
a que mata mais atualmente. Está bem distribuída na faixa 
tropical. No Brasil, a grande importância está na Amazônia 
Legal [99% dos casos], incluindo AC, AP, AM, MT, PA, RO, 
RR, TO. Trata-se de uma doença febril aguda, cujo vetor é 
a fêmea infectada do Anopheles. O tempo de evolução 
dela é bastante rápido. 
 
11 Louyse Jerônimo de Morais 
 
 
• Espécies importantes na Paraíba: An. darlingi e 
aquasalis. 
• Região que o mosquito vive: leitos de água doce 
parada em área sombreada. 
Quando se desmata e entra cada vez mais em 
regiões de mata fechada, o homem passa a ter contato 
com o mosquito. 
Espécies de importância para os humanos 
• Plasmodium vivax: 90% dos casos. 
• Plasmodium falciparum: comportamento bem 
mais agressivo, com casos mais graves e maior 
mortalidade. 
• Plasmodium malariae: causa malária um pouco 
mais branda. 
• Plasmodium ovale: não encontrada nas Américas, 
mas na África. Uma importância dele é que tal 
protozoário, assim como o P. vivax, também pode 
gerar hipnozoítos, que são formas de resistência 
que ficam no fígado. Elas podem permanecer de 
forma assintomática por até 6 meses, ou seja, é 
passível de ser levado de uma região para outra. 
Pode vir da África para o brasil, por exemplo. 
 
Trofozoítos tem forma de anel. 
Na figura acima, do lado direito, temos um 
gametócito – é mais cumprido, característico da espécie P. 
falciparum. A diferença entre as espécies é vista através 
dos gametócitos. 
 
Trofozoítos ocupando hemácia 
Ciclo da malária 
• Esquizogonia hepática 
o Uma semana: P. falciparum e P. vivax. 
o Duas semanas: P. malariae 
• Estágio de latência 
o P. vivax e P. ovale: hipnozoítos 
• Esquizogônia eritrocitária 
o 48h: P. falciparum e P. vivax – febre terçã 
o 72h: P. malariae – febre quartã 
 
É interessante entender o ciclo da malária, porqueele está diretamente relacionado com as alterações 
clínicas do paciente. Há duas fases dentro do homem – 
extraeritrocitária ou hepática e eritrocitária. 
Inicialmente, a fêmea do Anopheles faz seu 
repasto. No momento da picada, injeta esporozoítos, que 
são as formas infectantes para o homem. Ao se alimentar, 
o mosquito libera esses esporozoítos contidos nas suas 
glândulas salivares. A partir disso, eles atravessam a pele 
e chegam na corrente sanguínea. A partir daí, são levados 
 
12 Louyse Jerônimo de Morais 
até os hepatócitos, onde dão seguimento a sua fase 
evolutiva, formando esquizontes hepáticos. Essa fase 
coincide com o período de incubação. O indivíduo até aí 
está assintomático. 
Após a primeira etapa concluída, vai haver ruptura 
dos hepatócitos, assim, os esquizontes tomam a corrente 
sanguínea e vão ter afinidade pelas hemácias. Conseguem 
penetrar nas hemácias e se transformam em trofozoítos, 
que é a forma que se diagnostica através da gota espessa. 
O trofozoíto imaturo pode gerar duas formas – trofozoíto 
maduro, com formação de esquizonte eritrocitário 
[multiplica-se até romper hemácias] ou gametócitos [vão 
circular pelo sangue periférico e, quando o mosquito fizer 
um novo repasto, ele acaba se reinfectando; a partir disso, 
vai cumprir seu ciclo dentro do mosquito e se tornar apto 
para transmitir a doença para outras pessoas]. 
Na fase hepática que envolve o P. vivax e o P. 
ovale, alguns esporozoítos geram hipnozoítos, que são 
formas de resistência latentes no fígado. É importante 
para o tratamento, pois exige medicação específica para 
destruir. 
Já o ciclo eritrocitário é o que vai levar aos 
sintomas da malária – febre súbita repentina, cefaleia 
intensa, mialgia, calafrios. Isso ocorre no momento de 
ruptura das hemácias. Então, nos primeiros 5 dias de 
doença, a febre não se desenhou na forma esperada da 
malária, ainda é desordenada. Depois disso, começa a se 
desenhar em relação aos sintomas, adquirindo 
características de febre terçã ou quartã, dependendo da 
espécie. 
A febre terçã vem a cada 48h. Pode ser benigna 
[P. vivax], com característica bem peculiar de ser 
repetitiva. Ocorre 6 horas de febre, calafrio, sudorese e 
prostração. Logo depois, o paciente melhora, fica bem, 
mas o quadro clínico volta em 48h. No caso do P. 
falciparum, o ciclo não é tão preciso, sendo um pouco 
mais irregular. Ao contrário do P. vivax, em que o paciente 
apresenta bem-estar depois que a febre desaparece, 
nesse caso, o indivíduo vai decaindo cronicamente, 
mesmo nos primeiros dias de sintomas. 
O P. Malarie, por sua vez, tem tempo mais 
demorado de incubação e causa febre quartã. São febres 
mais baixas e o quadro clínico é menos grave. 
Quais alterações laboratoriais estão presentes? 
Anemia aguda, aumento do DHL, aumento da BI e 
transaminases elevadas, porque está tendo lesão hepática 
durante o ciclo inicial. Além disso, PCR e VHS ficam 
aumentados, porque é um quadro esperado na infecção. 
Quadro clínico 
• Incubação: 10 a 15 dias, a depender da espécie. 
Os sintomas mais importantes são: febre, cefaleia, 
mialgia 
• População com tendência a apresentar quadros 
mais graves: 
o Menores de 5 anos: sistema imunológico 
ainda não totalmente preparado. Muitas 
vezes é na primeira infância que ocorre o 
primeiro contato com o Plasmodium. 
o Gestantes 
o HIV/aids 
o Não-imunes: nunca tiveram contato com 
malária. 
o Viajantes: indivíduos que nunca tiveram 
malária previamente, residentes de 
regiões fora da Amazônia legal. 
Malária grave 
• Sintomas e sinais: prostração [comum durante o 
período febril, espera-se que fique bem fora da 
febre, se grave, continua prostrado], alteração da 
consciência, dispneia ou hiperventilação, edema 
pulmonar, convulsões, hipotensão arterial, 
hemorragias, icterícia, hiperpirexia [>41°C], 
oligúria. 
Quadros mais graves costumam ocorrer em 
indivíduos com parasitemia mais elevada. Isso é mais 
comum no P. falciparum, porque ele consegue se 
multiplicar quatro vezes mais rápido do que o P. vivax, 
então a parasitemia é muito maior. 
Outra característica interessante é que o P. vivax 
só consegue infectar hemácias mais maduras, não infecta 
as mais jovens. Já o P. falciparum consegue infectar todas 
as hemácias periféricas em qualquer idade. 
• Laboratório: hemoglobinúria, anemia grave, 
hipoglicemia, acidose metabólica, insuficiência 
renal, hiperlactatemia, hiperparasitemia – gota 
espessa. 
Diagnóstico 
• Critério epidemiológico é fundamental – 
perguntar por viagens pelo menos dos últimos 6 
meses. 
• Gota espessa: identifica formas trofozoítas e 
gametócitos. Através destes últimos, diferencia 
espécie. Além disso, serve para quantificar a 
parasitemia, que vai ter valor prognóstico. 
 
13 Louyse Jerônimo de Morais 
 
• Teste rápido diagnóstico: feito através de teste 
imunocromatográfico 
 
O controle sempre tem que ficar colorido. 
Tratamento 
Precisa visar: esquizogonia, hipnozoítos, 
gametócitos. 
Informação para iniciar o tratamento 
• Espécie de plasmódio infectante: pela 
especificidade dos esquemas terapêuticos a 
serem utilizados. 
• Idade do paciente: pela maior toxicidade para 
crianças e idosos. 
• História de exposição anterior à infecção: 
indivíduos primoinfectados tendem a apresentar 
formas mais graves da doença 
• Condições associadas: gravidez e outros 
problemas de saúde 
• Gravidade da doença: necessidade de 
hospitalização e de tratamento com esquemas 
especiais de antimaláricos. 
Pacientes que indicam possível gravidade da doença e 
necessidade de acompanhamento médico 
• Crianças < 1 ano 
• Idosos > 70 anos 
• Todas as gestantes 
• Pacientes imunodeprimidos 
• Infecção primária 
Sinais de perigo para malária grave 
• Hiperpirexia, convulsão, hiperparasitemia [mais 
de 4 cruzes na gota espessa], vômitos repetidos, 
oligúria, dispneia, anemia intensa, icterícia, 
hemorragias, hipotensão arterial e prostração. 
• Hemoglobinúria, trombocitopenia, hipoglicemia 
• Acidose metabólica, insuficiência renal 
• Hiperlactatemia, leucocitose por 
polimorfonucleares 
• Transtornos eletrolíticos 
Medicamentos disponíveis 
1. Cloroquina 150 mg 
Grande importância no tratamento do P. vivax. A 
resistência está cada vez maior. Ela é esquizonticida e 
gametocida. Não pode ser usada com magnésio e não atua 
contra Plasmodium falciparum. A ingestão de 1500 mg é 
letal [30 mg/kg]. 
• Contraindicação: epilepsia, miastenia gravis, 
psoríase. Diminui limiar para convulsão e pode 
desencadear crises de miastenia gravis. 
• Adultos: 10 comprimidos de dose total, 4 cp – 3 cp 
– 3 cp no primeiro, segundo e terceiro dia, 
respectivamente. 
Também é usada em gestantes que tem malária 
por P. vivax. 
2. Primaquina 5 mg / Primaquina 15 mg 
A primaquina é gametocida e hipnozoiticida. 
• Contraindicação: artrite reumatoide, LES, 
deficiência de G6PD, gestante, puérpera até um 
mês pós-parto, crianças < 6 meses. 
• 0,75 mg/kg/dose semanal por 8 semanas 
A gestante fica tomando cloroquina como 
profilaxia secundária até passar esse período e poder usar 
 
14 Louyse Jerônimo de Morais 
a primaquina, que vai realmente eliminar o hipnozoito – 
infecção por P. vivax. 
Devido a ação gametocida, pode ser usado contra 
o P. falciparum. 
A profilaxia secundária é feita com primaquina na 
dose de 0,75 mg/kg/dose semanal por 8 semanas. Não é 
indicação se ficar só dentro da cidade, mas se trilhas, 
parques etc. aí usa. 
3. Artemeter + lumefantrina [coartem] 20 mg + 120 mg 
Essa combinação é indicada se houver infecção 
por Plasmodium falciparum ou mista. Se tiver P. vivax 
junto, trata com primaquina também. Não é usada para 
profilaxia, apenas tratamento. 
• Contraindicação: primeiro trimestre de gestação, 
malária cerebral, doença cardíaca, morte súbita 
na família, amamentação [até 4 semanas], 
amitriptilina, rifampicina, macrolídeos, 
quinolonas, imidazólicos,carbamazepina, 
hidantal, erva de são joão. 
4. Artesunato + mefloquina 25 mg + 50 mg / Artesunato + 
mefloquina 100 mg + 200 mg / Artesunato 60 mg [pó 
liofilizado] 
 
Usa em casos mais graves. A dose vai depender do 
peso. Sempre vai ser diluído, com preferência por via EV. 
Controle de cura 
Lâmina de verificação de cura [LVC] 
• P. falciparum: em 3, 7, 14, 21, 28 e 42 dias após o 
início do tratamento. 
• P. vivax ou mista: em 3, 7, 14, 21, 28, 42, 63 dias 
após o início do tratamento. 
Observação: o dia em que o diagnóstico é 
realizado e que se inicia o tratamento é considerado como 
dia zero [D0]. Por exemplo, se o tratamento se iniciou no 
dia 6 de abril, este dia é considerado D0, 3 dias após o 
início do tratamento será o dia 9 de abril [D3]. 
Prevenção 
• Mosquiteiro impregnado com inseticida 
• Borrifação residual intradomiciliar 
• Vacinas 
Vacina RTS,S/AS01 [RTS,S] – Mosquirix 
Injetável, proteção parcial contra a doença em 
crianças, avaliada na África Subsaariana como 
instrumento de controle complementar, recebeu um 
parecer positivo em julho de 2015 da Agência Europeia de 
Medicamentos. 
Controle da malária 
• Assegurar o acesso universal a serviços de 
prevenção, diagnóstico e tratamento da malária. 
• Agilizar as atividades destinadas à eliminação e 
conseguir a certificação de ausência de malária 
• Transforma a vigilância da malária em uma 
intervenção básica