FACULDADE CGESP RESUMO OBSTETRICIA

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FACULDADE CGESP
OBSTETRÍCIA – VITTÓRIA BRÁS
Acadêmica: Ella Morgana F. S. Campos
LIVRO: Obstetrícia fundamental
Resumo capitulo 13
TEMPOS DO MECANISMO DO PARTO
• divisão do mecanismo de parto em tempos:
- Primeiro tempo ou INSINUAÇÃO (Encaixamento) é a passagem da maior circunferência da apresentação através do anel do estreito superior (ES)
- Segundo tempo ou DESCIDA ou PROGRESSÃO
- Terceiro tempo ou ROTAÇÃO INTERNA 
- Quarto tempo ou DESPRENDIMENTO CEFÁLICO
- Quinto tempo ou ROTAÇÃO EXTERNA 
- Sexto tempo ou DESPRENDIMENTO DO TRONCO
INSINUAÇÃO
• é a passagem, pelo estreito superior, do maior diâmetro perpendicular à linha de orientação fetal (sutura sagital) 
• nas apresentações cefálicas fletidas é a passagem do bi parietal (9,5cm) 
• para que se processe a insinuação é necessário que ocorram a flexão, o acavalgamento e o assinclitismo
FLEXÃO CEFÁLICA
• ao iniciar-se o parto, a cabeça acha-se orientada no diâmetro transverso ou em um dos oblíquos do ES, oferecendo o diâmetro occipito-frontal (12 cm) em correspondência com estes 
• sucedendo-se as contrações e sendo a cabeça impelida de encontro ao ES, exagera-se a flexão e ocorre a substituição dos diâmetros maiores por outros menores (SOF = 10,5 cm; SOB = 9,5 cm)
ACAVALGAMENTO ÓSSEO
• reduz as dimensões da cabeça óssea fetal porque os frontais e o occipital se locam por baixo dos parietais e a borda interna de um parietal se sobrepõe à outra
ASSINCLITISMO
• devido ao volume grande da cabeça fetal e à dificuldade da passagem, ela se movimenta, oferecendo uma das metades de cada vez
• sinclitismo: a sutura sagital está a igual distância do pube e do sacro 
• assinclitismo posterior: a sutura sagital está mais próxima do pube 
• assinclitismo anterior: a sutura sagital está mais próxima do sacro
DESCIDA ou PROGRESSÃO
• tempo no qual a cabeça fetal percorre a distância do estreito superior ao inferior 
• classificação: 
• - alta e móvel: não toma contato com o ES 
• - ajustada: ocupa a área do ES 
• - fixa: não se consegue mobilizar 
• - insinuada: a maior circunferência (occipital-frontal = 34 cm) transpôs o ES
ROTAÇÃO INTERNA
• tempo em que a linha de orientação fetal (sutura sagital) passa do diâmetro transverso ou um dos oblíquos do ES para o diâmetro anteroposterior do EI 
• a cabeça roda, ficando o ponto de referência fetal (lambda) voltado para o pube ou sacro, qualquer que seja a variedade de posição
• a cabeça descreve um arco de círculo e o grau de rotação varia conforme a variedade de posição 
• nas variedades anteriores = 45º (OEA e ODA) 
• nas variedades transversas = 90º (OET ou ODT) 
• nas variedades posteriores = 135º (OEP ou ODP) 
• quando excepcionalmente a cabeça roda para trás, diz rotação sacra ou posterior
• simultaneamente com a rotação interna da cabeça e sua progressão no canal, ocorre a penetração das espáduas (biacromial) através do ES
DESPRENDIMENTO CEFÁLICO
• terminada a rotação interna, a cabeça se desprende do EI graças à retro pulsão do cóccix (amplia o diâmetro anteroposterior de 9,5 cm para 11 cm) 
• seu desprendimento se faz por extensão e deflexão 
• a cabeça desce e o suboccipício, situado abaixo do lambda, coloca-se sob a borda inferior da sínfise púbica (hipomóclio)
• graus de deflexão:
 1) a fronte retropulsa o cóccix, aumentando o diâmetro cóccix-subpúbico
2) a região fronto-facial vence a resistência cóccixmuscular e a circunferência suboccipito (32-33 cm) se insinua na fenda vulvar 
3) passam sucessivamente as outras circunferências (SOF=10,5 cm; OF=12 cm e OM=13 cm), ou seja, há substituição dos menores diâmetros pelos maiores
• no início do desprendimento, a cada contração, ocorre um movimento de avanço e recuo 
• só depois da passagem do diâmetro SOF é que a insinuação vulvar da cabeça se torna definitiva 
• vencida a resistência perineal, dá-se a liberação do maciço fronto-parietal, com vigorosa retração perineal, e a cabeça fica em deflexão forçada
ROTAÇÃO EXTERNA
•movimento de restituição, pelo qual a cabeça gira, voltando o ponto de referência fetal (lambda) para o lado em que se encontrava originalmente
• a finalidade do movimento de restituição é de posicionar o diâmetro biacromial (fetal) coincidindo com o diâmetro anteroposterior do EI (materno)
DESPRENDIMENTO DO TRONCO
• tempo em que se completa a expulsão fetal 
• ocorre em duas etapas: 
1) desprendimento das espáduas: por um movimento de abaixamento e elevação 
2) desprendimento do polo pélvico: basta uma leve inflexão lateral, no sentido do plano ventral, para liberá-lo
ESTUDO CLÍNICO E ASSITÊNCIA
Analise das 3 fases principais; Dilatação, Expulsão e secundamento, precedidas do estagio preliminar o período premunitório (pré-parto)
PERÍODO PREMUNITÓRIO
O período premonitório caracteriza-se pela descida do fundo do útero (2 a 4 cm), decorrentes da adaptação do pólo fetal ao estreito superior da bacia. 
Ocorre aumento de dores lombares, estiramento das articulações pélvicas, aumento das secreções glandulares cervicais com eliminação de muco, encurtamento do colo, contrações uterinas com menores intervalos e maior intensidade, que vão se tornando mais e mais freqüentes até que se instala o trabalho de parto.
DIAGNÓSTICO DO TRABALHO DO PARTO
*Contrações dolorosas, rítmicas (no mínimo duas em 10 min. ) que se estendem a todo o útero e tem duração de 50 a 60 s. Doze contrações por hora (2/10 min.) é sinal importante de trabalho de parto verdadeiro ou eminente
*A fase ativa do parto pode não ter se iniciado com 5 cm de dilatação em multíparas e até com dilatação maior em nulíparas
*Formação da bolsa-das-águas
*Perda do tampão mucoso, denunciando o apagamento do colo; são subsídios diagnósticos a serem discutidos
DILATAÇÃO
Também chamada de 1º período, começa com as primeiras contrações dolorosas que modificam o colo, e terminam quando este se encontra, totalmente, dilatado. O útero grávido apresenta contrações desde o início da gestação, porém somente a partir da 28ª-30ª semanas estas contrações começam a ser percebidas pela gestante. 
São as contrações de Braxton-Hicks e são indolores. À medida que a gestação evolui, estas contrações tornam-se mais frequentes e melhor coordenadas, ajudando o amadurecimento do colo uterino (período premonitório). Para ocorrer a dilatação o colo deve ter antes amadurecido.
EXPULSÃO
A expulsão é, também, chamada de segundo período do parto. Não existe um limite preciso entre o fim da dilatação e o início da expulsão, sendo a divisão puramente didática. A expulsão se inicia com a dilatação total do colo e termina com a saída do concepto.
Neste período, ocorre juntamente com as contrações uterinas, a contração do diafragma e da musculatura abdominal que comprimem o útero de cima para baixo e de diante para trás. Sob efeito das contrações, agora mais fortes e mais freqüentes, o feto é propelido através do colo totalmente dilatado, alcança a vagina e passa a distender o diafragma vulvoperineal. 
Ao comprimir as paredes vaginais, o reto e a bexiga, provocam o aparecimento de contração da musculatura abdominal (prensa abdominal), via arco reflexo, que são os “puxos”. Sob ação das metrossístoles e dos puxos, o período expulsivo é mais eficiente e à medida que a apresentação desce, a vulva se entreabre, dilata-se e permite a expulsão fetal. Após o parto, o útero se retrai e seu fundo alcança a cicatriz umbilical. Terminada a expulsão fetal, inicia-se o secundário.
Duração normal do trabalho de parto
Nas primíparas a fase latente dura em media 20 horas e nas multíparas 14 horas.
O parto na fase ativa tem o período de dilatação completo de em torno de 12 horas nas primíparas e de 7horas nas multíparas, sendo que a expulsão leva em torno de 50 a 20 minutos.
Contudo, com a assistência ativa o parto normal ocorre dentro de 6 horas.
ASSITENCIA A DILATAÇÃO
· Cuidados iniciais 
· Toque vaginal
· Altura da apresentação 
· Bolsa das águas 
· Deambulação
· Cateterismo vesical
· Faixas abdominais
· Ocitocina
· Meperidina
· Bloqueio combinado raquidiano-peridural
ASSISTENCIA A EXPULSÃO
· Anestesia locorregional 
· Bloqueiocombinado
· Episiotomia
· Manobra de Kristeller
· Fórceps de alivio 
· Assistência ao desprendimento dos ombros
· Revisão da vagina e do colo
· Episiorrafia
PARTOGRAMA
O partograma consiste na representação gráfica do trabalho de parto e pode ser considerado um excelente recurso visual para analisar a dilatação cervical e a descida da apresentação, em relação ao tempo.
A primeira parte é a identificação da paciente. Cada serviço pode ter um cabeçalho especificado, mas normalmente temos o nome completo, documento/atendimento, idade da gestante e idade gestacional.
A segunda parte refere ao acompanhamento da dilatação e a altura do feto, duas informações que devem ser anotadas a cada toque vaginal que for realizado. O preenchimento é feito a partir da esquerda para a direita e além das outras duas informações, é necessário anotar a hora real e/ou à hora de registro.
• O triângulo é referente a dilatação e está correlacionado com a escala à esquerda.
• Já o círculo representa a altura do feto, respeitando os planos de De Lee ou de Hodge.
Temos também duas linhas: a linha de alerta e a linha de ação. Elas podem estar presentes ou não no partograma, se não estiverem será de responsabilidade de quem abre o partograma desenhá-las.
Ambas estão em um ângulo de 45 graus e devem estar espaçadas em 4 quadrados. E a linha de alerta deve começar na segunda hora do partograma.
● Linha de Alerta: o trabalho de parto deve acompanhar a linha, por isso, se a representação do parto ultrapassar essa linha, devemos prestar atenção.
● Linha de Ação: mostra a necessidade de intervenção, não necessariamente cesárea!
A terceira parte é o registro de Batimentos Fetais e deve ser marcado apenas com um ponto na freqüência que o feto apresenta no momento do exame.
Em seguida, há o registro das contrações. Para as contrações efetivas, deve-se preencher todo o quadrado. Se elas não forem efetivas, mas durarem entre 20 e 39 segundos pinta-se apenas metade do quadrado, traçando uma linha na diagonal. O número de quadrados que pintar representa a quantidade de contrações em 10 minutos.
SECUNDAMENTO
O secundamento ou terceiro período do parto conta de três tempos fundamentais. O primeiro é o descolamento que ocorre em consequência da retração do útero. A retração provoca redução acentuada da superfície interna do útero e pregueamento da zona de inserção placentária, que como efeito sofre descolamento. O início do descolamento se dá ao nível da camada esponjosa, que é menos resistente. 
No ponto em que se iniciou o descolamento, há a formação do hematoma retroplacentário que funcionará como cunha, ajudando na dequitação.
O descolamento se dá segundo o mecanismo de Baudelocque-Schultze, em 75% das vezes, e caracteriza-se por exteriorizar primeiro a face fetal da placenta, e posteriormente, a saída do hematoma retroplacentário.
No restante das vezes, o secundamento se dá segundo o mecanismo de Baudelocque-Duncan, quando ocorre a primeira saída do hematoma retro placentário e em seguida a saída da placenta. O primeiro acontece principalmente em placenta de inserção fúndica e o segundo, em placenta de inserção lateral. As membranas acompanham o descolamento da placenta.
Após o descolamento, ocorre à descida, quando a placenta, empurrada pelas contrações uterina, alcança a vagina, distendendo-a e desencadeando novamente o fenômeno do puxo, provocará sua expulsão ou desprendimento.
Considera-se, ainda, um último período, chamado de período de Greemberg ou quarto período, que é definido como sendo a primeira hora decorrida após a expulsão placentária. É o período de importância, pois neste intervalo ocorre a ativação dos mecanismos de hemostasia para conter a hemorragia que sucede ao descolamento da placenta.