Caso clínico - toxicologia

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Caso clínico
01. Uma mulher de 18 anos é trazida ao serviço de emergência
por um amigo, após ter tomado um ‘’monte’’ de paracetamol há
cerca de 30 minutos. A paciente relata que estava aborrecida
com os pais, que se zangaram porque ela chegou tarde em casa,
após uma festa. Então ela engoliu cerca de meio frasco de
paracetamol de 750 mg, apenas para fazerem seus pais
sentirem remorso. Ao exame, sua pressão arterial está em
105/60 mmHg. Suas pupilas estão iguais e reativas,
bilateralmente. Sua esclera está límpida e as membranas de
mucosa estão úmidas. Os pulmões estão limpos e as bulhas
cardíacas, regulares. O exame abdominal resultou benigno, com
ruídos hidroaéreos normais. Ela está acordada e alerta , sem
déficits neurológicos focais.
Pergunta-se:
a) Quais são as potenciais complicações dessa ingesta?
 A dose terapêutica convencional varia de 325 a 1000 mg em adultos, não ultrapassando
4000 mg ao dia, nesse caso a paciente fez a ingestão de mais 10 g do paracetamol que pode
causar principalmente lesão hepatocelular, insuficiência hepática aguda, podem ocasionar
também distúrbios cardiovasculares, neurológicos, gastrointestinais e endócrinos. Sintomas:
em 24 h o paciente pode estar assintomático ou com leve mal-estar, vômitos, náuseas,
palidez e epigastralgia. Em 24h a 72h a paciente pode ainda estar assintomático ou ter
sintomas leves como dor no hipocôndrio direito. O período de 72 horas a cinco dias é de
máxima expressão da hepatotoxicidade, podendo evoluir para falência hepática aguda.
c) Qual os exames e as amostras biológicas que o médico deve
solicitar para o Biomédico analisar?
 O médico pode solicitar que a paciente faça exames complementares como dosagem sérica
do paracetamol, na qual a obtenção da amostra deve ser efetuada 4 horas após a
administração. Em pacientes com sinais de hepatotoxicidade, devem ser solicitados aspartato
aminotransferase (AST), alanina aminotransferase (ALT) e creatinina diariamente. Caso
estejam alterados podem ser solicitados TP/INR, bilirrubinas, albumina, gama-GT,
eletrólitos, fosfato, lactato, e exames de função renal, só serão realizados quando houver
alterações na gasometria, da função renal. Neste caso, os exames de função hepática e o TP
devem ser repetidos a cada 24h, até que os níveis de AST comecem a decair. Pode ser
solicitados níveis de glicemia, amilase e coagulograma também.
 Inicialmente AST , ALT, TP E TPA, avaliação renal após 4 dias, outros órgãos como
pâncreas e se envoluir para uma discrepância avaliar eletrólitos. 
b) Qual é o mecanismo de toxicidade do paracetamol?
 Normalmente, em doses habituais o paracetamol atua preferencialmente no sistema
nervoso central inibindo a ciclo-oxigenase 3 (COX 3), considerada uma variante da COX 1,
inibindo a conversão do ácido araquidônico em prostaglandinas. A COX 3 é o alvo dos
antitérmicos. No caso de toxicidade, o efeito tóxico ocorre devido há saturação das vias
metabólicas, onde o paracetamol sofre oxidação através do CYP2E1 (enzima do citocromo
P450), gerando metabólicos tóxicos o N-acetil-p-benzoquinoneimina (NAPQI). Em doses
terapêuticas, este metabólito se une ao glutation (antioxidante) que é conjugado e
detoxificado. Em caso de superdosagem, o acúmulo de NAPQI acaba levando a um processo
irreversível de lesão hepatocelular. A quantidade livre de NAPQI se liga rapidamente aos
hepatócitos, iniciando o processo de injúria com necrose hepatocelular centrolobular, que
pode se seguir por uma resposta inflamatória secundária a partir das células de Kupffer em
um segundo estágio, estendendo a zona de lesão hepática.
02. Um homem de 25 anos é trazido a emergência após
1 hora de um episódio de superdosagem de 20 a 25
comprimidos de paracetamol. Quando seria o melhor
momento para quantificar os níveis de paracetamol?
a) Assim que o paciente chegar a emergência
b) Em 2 horas após a ingesta
c) Em 4horas após a ingesta
d) Em 8 horas após a ingesta
 Resposta: Letra C - Para diagnosticar a intoxicação e/ou exposição por paracetamol, a
amostra sérica deve ser obtida dentro de 4 a 24h após a ingesta para que possa ser aplicada
no Nomograma de Rumack Mattheus. Este nomograma classifica em ‘casos possíveis’ e
‘casos prováveis’ de desenvolver hepatotoxicidade, identificando os pacientes que se beneficiam
em receber o antídoto após uma overdose aguda.