PRINCÍPIOS DE RADIOLOGIA DO TORAX - Resumo Felson

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Felipe Pagnoncelli Fachin – 5ª fase - UNOESC 
PRINCÍPIOS DE RADIOLOGIA DO TORAX 
 Tórax PA: póstero-anterior. Feixe de raios X atravessa o pcte de trás pra frente. 
o Posição ortostática(a inspiração se torna mais profunda) e inspiração 
máxima 
o Encostado no chassi e longe 1,8m do tubo de raio X 
o Reduz magnificação e melhora nitidez 
 Incidência AP: antero-posterior . Pacientes em decúbito dorsal ou sentado no leito. 
Feixe atravessa de frente para trás. Apresenta imagens de maior magnificação e 
menor nitidez. 
 Perfil: lado esquerdo posicionado contra o chassi. Localiza lesões atrás do coração, 
mediastino ou diafragma. Nesse caso, um nódulo no lado direito aparecerá maior 
do que se fosse no lado esquerdo. 
 Posição oblíqua anterior direita: Musculo peitoral esquerdo ou mama movem-se 
lateralmente e a escápula esquerda move-se medialmente em relação ao tórax. As 
incidências obliquas auxiliam em lesões cujas estruturas se sobrepõem. 
 Em um derrame livre, o líquido vai gravitar quando o paciente estiver em posição 
ortostática e para o dorso em decúbito dorsal. A radiografia apresenta elevação 
hemidiafragmática. Em decúbito lateral, o derrame forma uma dupla camada com 
parede do hemitorax afetado. 
 O ar intrapleural, por sua vez, sobe em posição ortostática, ideal para se 
diagnosticar pneumotórax. Se não for possível, será útil uma radiografia em 
decúbito lateral com o lado suspeito para cima. 
 Na expiração a trama pulmonar encontra-se mais densa, levando o pulmão a 
aparecer mais claro e o coração parece maior. 
 Radiografias em expiração são usadas para detectar o aprisionamento focal de ar de 
um enfisema assimétrico ou uma obstrução brônquica parcial. No entanto, podem 
simular doenças. 
 Sibilo unilateral  radiografia em expiração  aprisionamento aéreo 
 Fluoroscopia: técnica radiológica em tempo real. Posição oblíqua para evitar 
sopreposiçoes. 
 A absorção diferencial e a penetração dos fótons criam a imagem radiológica. 
 Quanto mais radiopaca a estrutura, mais radiação ela absorve. 
 Radiação difusa aumenta o contraste e degrada a imagem. Faz-se uso de uma grade 
que absorve esses raios difusos, a grade Bucky, tornando a imagem mais nítida. 
 
Técnicas de Diagnóstico por imagens Seccionais: TC, US e RM fatiam o paciente, 
eliminando sobreposição. Produto de leituras digitais múltiplas, em diferentes ângulos, 
convertidas por um capturador em uma imagem digital. 
 A TC permite distinção entre músculos, líquidos e gordura. A densidade é expressa 
em unidades Hounsfield (UHs). Pulmão:-800, gordura -120, líquido: 0, musculo 40 e 
osso 350. Partes moles entre -40 e 40. 
 Contraste iodado é administrado para aumentar a radiodensidade do sangue. 
 Imagens axiais devem ser interpretadas como se estivesse observando o paciente 
de baixo para cima. 
 RM faz uso de campos magnéticos ao invés de radiação. A RM é muito flexível, 
variando muito a escala de cinzas da imagem com os pulsos de radiofrequência. 
Após esse estímulo, os tecidos, em repouso, liberam energia que é quantificada e 
convertida em imagem. 
 RM é mais útil em estruturas com líquido e para estruturas sólidas. 
 RM e US permitem avaliar processos fisiológicos dinâmicos. 
 Os maiores riscos são mutações genéticas e indução ao câncer, uma vez que os 
níveis de radiação são acumulativos durante toda a vida. Durante os anos 
reprodutivos, gravidez e infância as células se dividem mais rapidamente e são mais 
sensíveis à radiação. 
 As radiografias convencionais apresentam quatro densidades: ar, gordura, tecidos 
(água) e osso (cálcio). 
 US de derrame pericárdico é homogênea de baixa ecogenicidade. 
 US de infecção pericárdica é heterogênea de alta ecogenicidade. 
 
A RADIOGRAFIA DE TÓRAX NORMAL 
 
 
 Examine as áreas de menor interesse por 1º. 
 No Rx de tórax inicie pela parte superior do abdome, examine a caixa torácica e 
depois as estruturas do mediastino e, por ultimo, o pulmão. 
 No abdome, as estruturas que tem ar são o estomago e as flexuras hepática e 
esplênica do colon. 
 O hemidiafragma direito é mais alto que o esquerdo. 
 Deve-se iniciar analisando a partir da base da direita. 
 Costelas posteriores tem trajeto descendente medial para lateral, as anteriores da 
lateral para medial. 
 Realizar uma observação geral do mediastino, procurando alterações dos 
contornos. 
 
 Análise dos pulmões: iniciar pelo ângulo costofrênico direito, examinando o 
pulmão D e depois o E. Por último, comparamos os pulmões. 
 
 
 Interstício: vasos sanguíneos e linfáticos, brônquios e tecido conjuntivo. 
 No padrão intersticial, os pulmões aparecem bem aerados, mas a trama pulmonar 
esta espessada. No padrão alveolar a trama não é visível pois a região ao redor dos 
pulmões esta sem ar. 
 
 
ANATOMIA LOBAR 
 O pulmão esquerdo é menor. 
 O pulmão direito possui lobos superior, médio e inferior, enquanto o esquerdo 
tem apenas superior e inferior (língula é do lobo superior esquerdo) 
 Espaço entre os lobos: cissura interlobar 
 A cissura normalmente aparece como linha. Se aparecer como borda é porque 
o lobo está consolidado. 
 A grande cissura corre obliquamente para baixo, a partir do nível da T5 em 
direção ao diafragma. 
 A pequena cissura separa o lobo médio direito do lobo superior direito. 
 
 A pneumonia lobar geralmente é de origem bacteriana. 
 Na TC as cissuras são visualizadas quando estiverem perpendiculares ao plano 
da secção. A pequena cissura não é visível. 
 Cissura ázigos localiza-se na região medial superior do lobo direito (lobo ázigos) 
 O deslocamento das cissuras é o sinal mais confiável de colapso lobar. 
 
ANATOMIA SEGMENTAR 
 Cada segmento é suprido por um brônquio, o brônquio segmentar. 
 A traqueia bifurca-se na carina, formando os brônquios principais D e E. O 
direito divide-se em três brônquios lobares (superior, médio e inferior) e o 
esquerdo em dois lobares (superior e inferior). 
 Bronquio do lobo superior direito  3 bronquios segmentares: apical, anterior 
e posterior. A TB afeta mais o apical e posterior. 
 Bronquio intermediário é a continuação do principal direito e da origem ao 
brônquio do lobo médio, que se divide anteriormente em lateral e medial. 
 O segmento lateral é margeado superiormente pela pequena cissura. O medial 
localiza-se medialmente sobre a borda direita do coração e posteriormente 
sobre a grande cissura. 
 Brônquio inferior direito é a continuação direta do intermediário. Ele da um 
segmento superior e segmentos basais: medial, anterior, lateral e posterior. 
 Os segmentos basais medial e anterior limitam a grande cissura. 
 Pneumonia aspirativa ocorre mais no segmentos posterior dos lobos 
superiores, nos segmentos superiores e basais posteriores dos lobos inferiores. 
 À esquerda só existem dois lobos 
 O 1º brônquio lobar é o do lobo superior esquerdo, que se ramifica em superior 
e inferior (língula). 
 O segmento superior divide-se em apical posterior e anterior. 
 Já a língula se divide em superior e inferior, este tem contato com o coração 
medialmente. 
 Ver imagens da anatomia lobar e segmentar 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SINAL DA SILHUETA 
 Há quatro densidades radiológicas: ar, gordura, partes moles (água), metal 
(cálcio). 
 Ocorre quando duas áreas de radiodensidade semelhantes são postas em 
contato. 
 O coração e aorta ascendente são estruturas anteriores. 
 A aorta descendente é posterior 
 O arco aórtico cruza o mediastino anteriormente à direita para a posição 
posterior à esquerda. 
 Borda direita e esquerda do coração: anterior O lobo médio direito e a língula estão em contato com as bordas direita e 
esquerda do coração. Ambos são anteriores. 
 Os lobos inferiores repousam na parte inferior e posterior, não tendo contato 
com o coração. 
 Hemidiafragma direito obscuro  Lobo inferior direito 
 O lobo superior direito ocupa a parte anterior e o centro do tórax acima da 
pequena cissura. Consolidação no LSD causara sinal da silhueta da borda 
superior direita do coração. 
 
 
 Consolidação no LSE apagara o átrio esquerdo, porção media do mediastino. 
 A ausência de sinal da silhueta não garante que o lobo não esteja doente. 
 Aorta torácica descendente não visível  alteração no LIE, cavidade pleural 
posterior ou mediastino posterior. 
 Cuidar com radiografia pouco penetrada, pode gerar falsas silhuetas. 
 Apaga botão aórtico  LIE, segmento posterior apical 
 Em perfil, o coração obscurece o hemidiafragma anterior esquerdo. 
SINAL DO BRONCOGRAMA AÉREO 
 A visibilização do ar nos brônquios intrapulmonares em uma radiografia de 
tórax é chamada sinal do broncograma aéreo, o que não é normal. 
 Para que um brônquio cheio de ar seja visualizado, deve estar cercado por 
densidade de partes moles. Já um vaso precisa estar cercado de ar. 
 Esse sinal demonstra uma lesão pulmonar e exclui lesão pleural ou mediastinal. 
Indica que os brônquios contem ar e que o pulmão adjacente esta consolidado 
(radiopaco). 
 Pode ser visto na pneumonia, edema de pulmão, infarto pulmonar e algumas 
lesões pulmonares crônicas. 
 Consolidação pulmonar periferical focal, doença intersticial e doenças que 
causem hiperinsuflação dos pulmões não formam broncogramas aéreos. 
 Broncogramas aéreos através da sobra cardíaca indicam consolidação no LIE. 
 Broncograma aéreo indica vias aéreas pervias. 
 Brônquios cheios de ar e muito próximos evidenciam colapso lobar. 
 
COLAPSO LOBAR SEGMENTAR 
 O pulmão tem tendência normal para o colapso. 
 Atelectasia por reabsorção, por relaxamento, por cicatrização e por aderência. 
 A obstrução causa atelectasia por reabsorção. 
 Obstruções centrais em crianças são geradas por rolhas de muco ou pela 
aspiração de corpos estranhos. 
 A ausência de broncograma aéreo indica atelectasia central. Se presente, indica 
atelectasia periférica. 
 Pneumotorax  atelectasia por relaxamento. 
 A fibrose pulmonar focal (tb, fibrose actinica) ou generalizada (silicose, 
sarcoidose) resulta em diminuição do volume. Colapso por cicatrização. 
 A diminuição do surfactante diminuí a tensão para manter o pulmão insuflado, 
gerando atelectasia por aderência. 
 Para identificar colapso por reabsorção deve-se analisar o deslocamento das 
cissuras adjacentes, que serão deslocadas na direção da área colapsada, ou da 
trama do pulmão afetado, rechaço das estruturas adjacentes e alterações da 
densidade pulmonar. 
 Se o hilo esquerdo deslocar para cima  colapso LSD 
 Se o hilo esquerdo se deslocar para baixo  colapso LIE 
 Normalmente o hilo esquerdo fica um pouco mais alto que o direito. 
 O lobo médio e a atelectasia da lingula não descolam o hilo. 
 Na atelectasia lobar o diafragma esta elevado (o direito normalmente é um 
pouco mais alto). 
 É comum haver hiperinsuflação compensatória. 
 O LID e LIE entram em colapso posteriormente, medialmente e para baixo. A 
grande cissura fica posteriorizada. 
 Colapso da lingula ou LMD são melhor visualizados em perfil. A pequena cissura 
descola-se para baixo e a grande anteriormente. 
 O colapso de LMD apaga borda direita do coração e a esquerda no caso da 
lingula. 
 Os lobos superiores colapsam anteriormente, medialmente e para cima. A 
grande cissura move-se anteriormente e a pequena para cima e medialmente. 
 
PADRÕES DE DOENÇA PULMONAR 
 O pulmão reage a doença de forma limitada, o interstício pode tornar-se 
espessado ou adelgaçado e os alvéolos preenchidos com liquido ou mais ar que 
o necessário. 
 Essas alterações podem ser focais ou difusas, agudas ou crônicas. 
 ATMPP 
 Interstício: estruturas de apoio (artérias, veias, brônquios) 
 Alvéolos  ácinos  lóbulo pulmonar secundário 
 A maioria das doenças pulmonares aumentam a radiodensidade do pulmão. 
 Na doença pulmonar intersticial o tecido peribroncovascular se espessa, 
fazendo com que os vasos apareçam mais. A aparência é de um pulmão aerado, 
mas com a trama vascular acentuada. É causada por edema, inflamação, tumor 
e fibrose. 
 Se a trama vascular estiver aumentada, bem definida e distorcida, a doença 
provavelmente é crônica. 
 A maioria das doenças pulmonares intersticiais difusas é crônica e geralmente 
devido a fibrose. 
 Trama vascular espessada pode ser agudo ou crônico. 
 Trama vascular bem visível é crônico. 
 Trama vascular incaracterística é aguda. 
 Trama vascular distorcida é crônico. 
 Trama vascular apresenta alterações após alguns dias é aguda. 
 A maioria das doenças alveolares é aguda. Nelas, os espaços aéreos são 
preenchidos com líquido, fazendo com que o pulmão permaneça sem ar. 
 A consolidação alveolar causará um sinal da silhueta com o diafragma, coração 
ou aorta, somente se houver contato indireto. Geralmente esta ausente na 
doença intersticial pois o pulmão aerado é adjacente à essas estruturas. 
 O broncograma aéreo normalmente é observado na doença alveolar pois as 
principais vias aéreas estão pervias mas circundadas pelo pulmão consolidado. 
 O broncograma aéreo e os sinais da silhueta não presentas na consolidação. No 
entanto, na consolidação alveolar o broncograma será ausente se houver 
liquido preenchendo os brônquios. 
 As causas mais frequentes de doença alveolar difusa são a pneumonia 
bacteriana e o edema pulmonar grave. 
 Algumas doenças apresentam consolidação alveolar e espessamento intersticial 
 Uma forma importante de doença alveolar focal é a massa ou nódulo. Se tiver > 
3cm será massa. Se menor, nódulo. 
 Infiltrados alveolares crônicos, nódulos e massas são mais decorrentes de 
infecção insidiosa ou doença pulmonar inflamatória. 
 Quando qualquer lesão alveolar tornar-se necrótica, o material liquefeito 
geralmente é expectorado e substituído por ar. O centro da cavidade torna-se 
radiotransparente. 
 Se o material necrosado por apenas parcialmente expelido, forma-se um nível 
liquido, visível somente quando o feixe de raios X for paralelo à interface. 
 Se o material caseoso não for expelido a lesão pode evoluir para cura e 
organização de um granuloma, que geralmente se calcificam. 
 A calcificação maciça é um sinal de doença benigna do pulmão. A 
histoplasmose e a TB curadas são as causas mais frequentes de granulomas. 
 Pulmão radiotransparente: hiperinsuflado ou se o interstício for destruído 
(formação de bolhas). 
 Hiperexpansao + bolhas  enfisema 
 Os hemidiafragmas encontram-se planos e rebaixados. 
 O esterno encontra-se encurvado. 
 Doença pulmonar intersticial difusa: trama vascular mais visível, pulmão 
aerado, broncograma e sinal da silhueta não são visíveis. Se aguda, não há 
distorção do padrão pulmonar. 
 Doença alveolar ou consolidação do espaço aéreo: os vasos são menos visíveis, 
o pulmão acometido aparece não aerado, broncograma aéreo pode ser 
observado assim como o sinal da silhueta. 
 
O ESPAÇO PLEURAL E EXTRAPLEURAL 
 Seio ou ângulo costofrênico: goteira profunda ao redor da cúpula do 
hemidiafragma. 
 Um derrame pleural, seja sangue, exsudato ou transudato, é mais pesado que o 
pulmão cheio de ar. Assim os ângulos posterior e lateral pareçam obliterados 
ou mal definidos. 
 O derrame pode estender pelo espaço pleural, formando um menisco. Ele se 
estende maislateralmente do que medialmente. 
 O liquido pleural é frequentemente observado delineando a grande cissura em 
perfil. 
 A radiografia em perfil é mais sensível do que a PA na detecção de pequenos 
derrames. 
 Incidência decúbito lateral esquerdo é a mais útil para provar que há um 
derrame subpulmonar. O lado comprometido deve ficar para baixo, assim o 
derrame distribui-se pelo lado da cavidade. 
 O derrame, então, pode obscurecer o ângulo costofrênico, formar menisco 
lateralmente, ocultar-se na região subpulmonar. 
 Derrame subpulmonar é muito parecido com o hemidiafragma elevado. A 
bolha gástrica fica mais distante da base do pulmão. A cúpula diafragmática 
muda da posição central para lateral. 
 Se o pulmão branco decorrente de atelectasia, o mediastino desvia-se na 
direção da lesão. Se o pulmão branco decorrer de um derrame pleural, o 
mediastino desvia para direção oposta da lesão. 
 O derrame pleural encapsulado é atribuído a aderências pleurais. Não ocorre 
deslocamento de liquido de acordo com a posição do paciente. 
 O derrame encapsulado pode simular doença pulmonar. 
 Derrame intracissural focal pode simular uma massa no pulmão. Tem formato 
lenticular. 
 Esses pseudotumores são encontrados na ICC. 
 O ar no espaço pleural aparece mais radiotransparente que o pulmão. No 
pneumotórax, a pleura visceral aparece como uma fina linha branca. 
 A mudança de pressão abaixa o diafragma, colaba o pulmão e desloca o 
mediastino na direção oposta do pneumotórax. 
 Pneumotórax hipertensivo compromete o retorno venoso pulmonar. 
 Inicio rápido de insuficiência respiratória, sons respiratórios diminuídos, 
traqueia desviada e distensão jugular.