DOENÇA VASCULAR HIPERTENSIVA - Patologia - resumo

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Diagnósticos Médicos I – Felipe Pagnoncelli Fachin
DOENÇA VASCULAR HIPERTENSIVA
Hipotensão perfusão inadequada disfunção/morte tecidual
Hipertensão dano ao vaso e ao órgão alvo
Hipertensão “essencial”
- Multifatorial: polimorfismos genéticos + fatores ambientais
	- Idade prevalência e vulnerabilidade
	- Mais comum nos afroamericanos
Um dos principais fatores de risco para aterosclerose
- Permanece ASSINTOMÁTICA até tarde em sua evolução
- 95% dos casos são idiopáticos (não causa problema a curto prazo)
- 5% hipertensão acelerada ou maligna HAS grave > 200 x 120mmHg, insuficiência renal e hemorragias. É, muitas vezes, superposta a uma hipertensão benigna.
- Regulação da PA Normal PA= DC x RVP		 Idade, Gênero, IMC, Dieta (NaCl) são determinantes
	- DC é dependente do volume sanguíneo, que depende da homeostasia do sódio
	- RVP alterada por fatores neurais e hormonais
	- Tônus vascular reflete o equilíbrio entre vasodilatadores e vasoconstritores humorais
	- Autorregulação dos vasos: Aumenta fluxo vasoconstrição para proteger da hiperperfusão. Altera pH, FC, sistemas alfa e beta adrenérgicos.
	- Rins e PA
* Sistema Renina-Angiotensina: A renina é secretada pelas células justaglomerulares em resposta à queda da PA. Converte angiotensinogênio em angiotensina I ECA angiotensina II eleva PA por aumento da RVP e do volume sanguíneo (estimula secreção de aldosterona e aumenta a reabsorção tubular de sódio)
* Produz substâncias relaxantes vasculares ou anti-hipertensivas (NO e PGs)
* Diminui volume, diminui taxa de filtração glomerular, aumenta reabsorção de sódio, expandindo volume.
* Fatores natriuréticos em resposta à expansão de volume
- Mecanismo da Hipertensão essencial:
	Fatores genéticos afetam enzimas envolvidas no metabolismo da aldosterona, aumentando sua secreção; e geram mutações em proteínas que influenciam a reabsorção de sódio.
	A redução de excreção de sódio na PA normal é evento iniciante da hipertensão essencial. Tal alteração leva ao aumento do volume de líquido, aumentando DC e vasoconstrição periférica. 
	Substancias vasoconstritoras geram aumento da RVP, alterando estrutura da parede dos vasos.
	A hipertensão sustentada necessita do rim, que elimina sal e água.
- Mecanismo da Hipertensão Secundária:
	Renovascular: estenose da artéria renal causa diminuição do fluxo glomerular e da pressão na arteríola aferente do glomérulo, induzindo a produção de renina, gerando vasoconstrição mediada pela angiotensina II e aumentando a RVP. Dessa forma, aumenta a reabsorção de sódio e do volume sanguíneo por ação da aldosterona.
PATOLOGIA VASCULAR NA HIPERTENSÂO
- Acelera aterogênese e causa degenerações nas paredes das artérias
 - Arteriolosclerose hialina: Espessamento hialino homogêneo e róseo das arteríolas pelo vazamento de ptnas plasmáticas em resposta ao estresse hemodinâmico. Na nefroesclerose causada por hipertensão crônica há comprometimento difuso da irrigação renal e cicatrizes glomerulares.
- Arteriolosclerose hiperplásica: ocorre na hipertensão grave, onde os vasos apresentam lesões em casca de cebola por espessamento concêntrico e laminado das paredes e estreitamento luminal. Há depósitos fibrinoides e necrose na parede dos vasos.
Arteriosclerose “endurecimento das artérias” espessa parede e perde elasticidade
ATEROSCLEROSE
	Lesões na íntima chamadas de ateroma que fazem protusão dos vasos. Consiste em lesão elevada de centro mole amarelo e grumoso de lipídio, coberta por cápsula fibrosa branca. Pode levar a trombose. Enfraquece a média, podendo formar aneurisma.
Epidemiologia: prevalência e intensidade relacionada a fatores de risco que tem efeito multiplicativo
- Idade: entre 40-60 anos a incidência de infarto aumenta 5 vezes.
- Gênero: incomuns nas mulheres pré-menopausa na ausência de outros fatores de risco. Depois da menopausa a incidência aumenta e em idades mais altas excede a dos homens. Efeito protetor do estrogênio.
- Genética: antecedentes familiares são fator mais significativo. Hipercolesterolemia familiar. 
- Hiperlipidemia: principalmente hipercolesterolemia LDL elevado é prejudicial
- Hipertensão: aumenta 60% o risco de DCI. Causa hipertrofia ventricular esquerda.
- Tabagismo: duplica a taxa de mortes por DCI
- DM: induz hipercolesterolemia. Aumenta 2x a taxa de IAM. 
- Inflamação: está presente em todos os estágios da aterogênese. Proteínas C reativa.
- Hiper-homocistinemia: Níveis elevados de homocisteína podem ser causados por consumo baixo de folato e vit. B12. 
- Sd. Metabólica: Anormalidades que se associam à resistência à insulina. Intolerância a glicose, hipertensão, obesidade central. Disfunção endotelial por estresse oxidativo, estado pró-inflamatório sistêmico que predispõe a trombose.
- Fatores que afetam hemostasia: trombina, fatores plaquetários.
- Personalidade tipo A. 
Patogenia da Aterosclerose
	- Proliferação celular da íntima
	- Formação repetitiva e a organização dos trombos
	Resposta inflamatória e de resolução crônica da parede arterial à lesão endotelial. A doença progride pela interação de lipoproteínas, macrófagos e Linfócitos T com células da parede. 
Lesão endotelial: aumenta permeabilidade vascular, adesão de leuc e trombose
Acumulo de Lipoproteinas na parede
Adesão de monócitos ao endotélio macrófagos e céls espumosas
Adesão plaquetária
Liberação de fatores das plaquetas, macrófagos e cels da parede, recrutando céls musculares lisas
Proliferação das céls musculares e produção de MEC
Acumulo de lipídeos extracelularmente.
A perda endotelial por qualquer tipo de lesão gera espessamento da íntima. 
A disfunção endotelial tem como principais causas:
Desequilíbrios hemodinâmicos: as placas tendem a ocorrer nos óstios de saídas de vasos, ramificações e parede posterior da aorta abdominal, onde há mais turbulência hemodinâmica.
Lipídios: aumento de LDL, diminuição HDL, aumento de lipoproteína anormal.
- Os lipídeos predominantes são colesterol e esteres de colesterol
- Defeitos genéticos e adquiridos causam aumento das lipoproteínas, que aceleram aterosclerose.
- Redução de colesterol sérico torna mais lenta a progressão de aterosclerose, reduz placas e reduz risco de eventos. 
- Hipercolesterolemia compromete função endotelial por aumento de radicais livres de oxigênio.
- As lipoproteínas se acumulam na íntima, onde são oxidadas, gerando radicais livres. Há aumento de citocinas e quimiocinas, aumentando recrutamento de monócitos. O LDL oxidado é citotóxico. 
Inflamação:
Contribui para o início, progressão e complicações das lesões. As células endoteliais disfuncionais expressam moléculas de adesão que propiciam a ligação de céls inflamatórias e sua migração para íntima. Monócitos Macrófagos englobam LDL oxidado + citocinas e + macrófagos + Linf T estado infl. Crônico proliferação de céls musculares lisas e MEC.
Proliferação de músculo liso: proliferação das céls musculares lisas da íntima e a deposição de MEC, que estabiliza as placas, convertem uma estria gordurosa em ateroma maduro e contribuem para o seu crescimento. Células inflamatórias podem gerar apoptose das céls lisas e aumentar catabolismo da MEC, gerando placas instáveis.
Os ateromas são lesões dinâmicas que consistem em céls endoteliais disfuncionais, musculares lisas recrutadas e proliferadas e linfócitos e macrófagos. A placa da íntima pode invadir a luz do vaso ou comprimir e causar degeneração da médica.
A ruptura da capsula fibrosa pode levar a trombose e oclusão aguda.
Morfologia
- Estrias Gordurosas: lesões precoces com macrófagos espumosos. Múltiplas manchas amarelas planas e diminutas coalescem em estrias. Não causam desequilíbrio do fluxo. 
-Placa aterosclerótica: Espessamento da íntima e acumulo de lipídeos. Invadem a luz arterial. Aspecto branco e amarelo. Trombo sobreposto é castanho-avermelhado. Variam de 0,3 a 1,5cm. São focais, raramente circunferenciais. Acometem mais aorta abdominal, coronárias, poplíteas, carótidas internase vasos do círculo de Willis.
	Possuem os seguintes componenentes: céls musc lisas, macrófagos e céls T, MEC e lipídeos. Há uma capsula fibrosa superficial composta de céls musculares e colágeno. Profundamente à capsula há área necrótica com lipídios, céls mortas, espumosas, fibrina, trombo, ptnas plasmáticas.
	A periferia das lesões apresentam neovascularização. As placas aumentam de volume por morte e degeneração das células, síntese e degradação da MEC e organização do trombo. Podem sofrer calcificação. 
	Podem ocorrer ruptura, ulceração ou erosão da íntima, expondo o sangue e induzindo a trombose, podendo levar a isquemia distal. 
	A hemorragia da placa ocorre pela ruptura da capsula fibrosa ou dos neo vasos. A ateroembolia ocorre pela descarga de resíduos na corrente sanguínea. O ateroma pode gerar aumento de pressão ou atrofia isquêmica da média, causando fraqueza que resulta em aneurisma.
CONSEQUENCIAS DA ATEROSCLEROSE 
	Infarto miocárdio, infarto cerebral, aneurismas da aorta e doença vascular periférica. 
- Estenose aterosclerótica: as placas podem obstruir pequenas artérias, levando a isquemia. No inicio da estenose, a remodelação da media mantem a luz, mas há um limite. Na estenose critica, a demanda começa exceder a oferta. Nesse caso os pacientes apresentam angina aos esforços (angina estável). Alem da ruptura da placa, pode gerar oclusão mesentérica e isquemia intestinal, claudicação intermitente, encefalopatia isquêmica. 
- Alteração aguda da placa: seguida de trombose vascular parcial ou completa, resultando em IAM. As placas podem sofrer rupturas, erosão ou hemorragia. A ruptura indica que ela foi incapaz de aguentar as forças de cisalhamento vasculares. Dependendo da constituição, a placa pode ser vulnerável. Equilibrio entre síntese e degradação de colágeno é fundamental, afetando a estabilidade da placa. A inflamação da placa gera aumento da degradação e redução da síntese. As estatinas, por sua vez, podem ter efeito terapêutico. A estimulação adrenérgica pode aumentar a PA ou induzir a vasoconstrição. Intenso estresse emocional também pode contribuir para a ruptura da placa. 
- Trombose: pode gerar oclusão completa ou incompleta. 
- Vasocontrição: compromete o tamanho da luz. É estimulada por agonistas adrenérgicos, por conteúdo plaquetario, comprometimento da secreção de fatores relaxantes das cels endoteliais e por mediadores liberados das células inflamatórias.