Aterosclerose: Definição e Fatores de Risco

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FISIOPATO 14.05.2020 Aula 35 
 
Aterosclerose 
Definição 
Caracteriza-se por lesões da 
intima chamadas ateromas que fazem 
protrusão nas luzes dos vasos. Uma 
placa ateromatosa consiste em uma 
lesão elevada com centro mole, 
amarelo e grumoso de lipídios 
(principalmente colesterol e ésteres 
do colesterol), coberta por uma cápsula fibrosa branca. Além de obstruir 
mecanicamente o fluxo sanguíneo, as placas ateroscleróticas podem romper-se, 
levando a uma trombose catastrófica de vasos; as placas também enfraquecem a 
média subjacente e, assim, levam à formação de aneurisma. 
Caracterizada por ser uma doença degenerativa crônica, procedente de um 
estado infamatório crônico sistêmico. Presença de níveis elevados da proteína 
C reativa que evidência com quadro inflamatório. Há também elevados níveis 
séricos de citocinas pró-inflamatórios (TNF-alfa, IL-1 e IL-6). 
Fatores de Risco 
Os fatores de risco têm um efeito 
multiplicativo; dois fatores de risco aumentam 
aproximadamente quatro vezes o risco. 
• Dislipemia, Hiperlipidemia ou 
Hipercolesterolemia 
Sendo o fator de risco, é suficiente para 
estimular o desenvolvimento da lesão. O 
principal componente do colesterol sérico associado a aumento do 
risco é o colesterol com lipoproteína de baixa densidade (LDL) (“mau 
colesterol”); o LDL-colesterol é a forma de colesterol oferecida aos 
tecidos periféricos. Diferentemente, a lipoproteína de alta densidade 
(HDL, “bom colesterol”) mobiliza o colesterol do tecido e o 
transporta ao fígado para excreção na bile. Consequentemente, níveis 
mais altos de HDL se correlacionam com redução do risco. 
Desregulação dos lipídeos e lipoproteinas seu acúmulo pode causar 
erupções gordurosas no fígado, sendo que seu local de armazenamento 
será no tecido adiposo. 
Níveis de colesterol e gorduras ingeridas (saturadas, colesterol). O 
excesso de colesterol nas células contribui para a liberação de 
citocinas e desencadear reação inflamatória. 
Oxidação de LDL = lesão inflamatória (pequenos choques nas artérias) 
Elevação de triglicerídeos (TG) 
Causa lesões cutâneas amareladas. Lipoproteinas em excesso 
ultrapassam a rede capilar, captadas por macrófagos. 
o Xantoma (lesão nodular) – células fagocitárias migram para o 
tecido epitelial e dos adipócitos, causando lesão no tecido 
epitelial – ex. cotovelo 
o Xantelasma – lesão plana na pálpebra) 
Hiperlipidemia crônica, particularmente hipercolesterolemia, pode 
comprometer diretamente a função das células endoteliais por aumento 
da produção de radicais livres de oxigênio locais; os radicais livres 
de oxigênio podem lesar tecidos e acelerar o decaimento do óxido 
nítrico, reduzindo sua atividade vasodilatadora. As lipoproteínas se 
acumulam no interior da íntima. Esses lipídios são oxidados através 
da ação de radicais livres de oxigênio gerados localmente por 
macrófagos ou células endoteliais. O LDL oxidado é ingerido pelos 
macrófagos através de um receptor depurador, distinto do receptor do 
LDL, e se acumula nos fagócitos, que são então chamados de células 
espumosas. Além disso, o LDL oxidado estimula a liberação de fatores 
de crescimento, citocinas e quimiocinas pelas células endoteliais e 
macrófagos que aumentam o recrutamento de monócitos para as lesões. 
Finalmente, o LDL oxidado é citotóxico para as células endoteliais e 
as células musculares lisas e pode induzir disfunção das células 
endoteliais. A importância do LDL oxidado na aterogênese é sugerida 
pelo fato de que ele se acumula no interior dos macrófagos em todos 
os estágios de formação das placas. 
• Obesidade 
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Vários fatores contribuem para as lesões ateromatosS 
Aumento da atividade inflamatória 
Modificação do tecido adiposo e coagulação sanguínea. 
Hipertensão arterial 
• Sedentarismo 
Endurecimento das artérias 
• Tabagismo 
Agressão direta do endotélio/substâncias tóxicas do tabaco - podendo 
desencadear alguns trombos no caminho 
Aumento da viscosidade do sangue, reatividade de plaquetas e da 
coagulação sanguínea 
Aumento da oxidação de LDL (LDLox) pelos RL livres. 
• Álcool 
“Quantidade moderada” é preventivo 
Vinho tinto (reveratrol) – auxilia no processo de envelhecimento e 
ajuda no processo de agregação plaquetária 
Promove diminuição da agregação plaquetária 
• Diabetes Melitos 
Distúrbio metabólico complexo – várias vias não são ativadas para a 
produção de ATP, por outras vias, haverá produzir corpos cetônicos 
que são tóxicos; 
Causa modificações profundas no metabolismo de carboidratos, lipídeos 
e proteínas; 
Fortemente relacionado à aterosclerose 
Pacientes: hipertensão arterial, obesidade, hipercolesterolemia 
Hiperglicemia, age (produção de glicosilacao) que se ligam a 
receptores em macrófagos, endotélio e células musculares lisas 
Liberação de citocinas pró-inflamatórias, fatores de crescimento/pró-
coagulante e radicais livres. 
Induz a hiperolesterolemia e aumento acentuadamente o risco de 
aterosclerose. 
• Hipertensão arterial e estresse 
Tensão arterial elevada, aumenta o tônus muscular, estimula a 
proliferação de células musculares lisas e agressão mecânica do 
endotélio. 
Pode ocorrer o enrijecimento desse vaso. 
É a causa mais importante de hipertrofia ventricular esquerda e, por 
isso, a última também está relacionada com a DCI. 
• Resposta Inflamatória 
Endotélio lesado 
Acúmulo de lipoproteínas de baixa densidade oxidada (LDLox) – 
macrófagos migram dos tecidos e caso haja LDL nos tecidos, ele 
fagocitam fazendo oxidação de LDL causando um processo inflamatório 
Expressam moléculas de adesão 
Mediadores da resposta infamatória e imunológica 
Diminuição da produção de óxido nítrico (NO) 
Quanto mais gordura se ingere, mais fragmentação de HDL nos tecidos 
Liberação de vários mediadores inflamatórios e moléculas 
quimioatraentes 
Injúria aumenta a adesão de leucócitos e plaquetas no local da lesão 
e permeabilidade 
Inflamacao dessas células no espaço subendotelial 
• Polimorfismo gênico 
Níveis séricos de lipídeos, etiologia multifatorial 
Determinados por um grande número de fatores ambientais e genéticos 
• Biológico do tecido adiposo 
• Síndrome Metabolica 
caracteriza-se por algumas anormalidades que se associam à 
resistência à insulina. Além da intolerância à glicose, os pacientes 
exibem hipertensão e obesidade central; na verdade, foi proposto que 
a sinalização anormal do tecido adiposo impulsiona a síndrome. A 
dislipidemia leva à disfunção de células endoteliais secundária ao 
aumento do estresse oxidativo; também há um estado pró-inflamatório 
sistêmico que predispõe ainda mais à trombose vascular. 
Independentemente da etiologia, a síndrome metabólica claramente tem 
um papel entre os muitos fatores de risco já conhecidos para 
aterosclerose. 
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Papel dos Lipídeos 
Associados a proteínas→ lipoproteínas. 
Porção externa com várias proteínas (Apoproteína-Apo). 
Lipídeos polares (fosfolipídeos e colesterol não-
esterificado). 
Porção mais interna, lipídeos neutros (TG, ésteres de 
colesterol vitaminas lipossolúveis). 
Função: 
emulsificação lipídica e coenzimas (Apo CII e Apo AI), 
transporte de lipídeos a vários tecidos. 
Lipoproteina - leva lipídeos para o tecido, sendo seu 
local de armazenamento no tecido adiposo. Quando no meio do 
percurso há alta concentração dessa substância, ela esbarra 
nos vasos sanguíneos em locais que já estão levemente 
lesados. 
Patogenia 
Enfatiza-se a proliferação celular da intima, enquanto a 
outra enfoca a formação repetitiva e a organização dos 
trombos. 
Ocorre progressão da lesão através da interação de 
lipoproteínas modificadas, de macrófagos derivados de 
monócitos e de linfócitos T com os constituintes célulares 
normais da parede arterial. A aterosclerose é produzida 
pelos seguintes eventos patogênicos: 
© Lesão endotelial, que causa (entre outras coisas) 
aumento da permeabilidade vascular, adesão de 
leucócitos e trombose. 
A perda endotelial por qualquer tipo de lesão – 
induzidaexperimentalmente por desnudamento 
mecânico, forças he- modinâmicas, deposição de 
imunocomplexos, irradiação ou substâncias 
químicas – resulta em espessamento da íntima; na 
presença de dietas ricas em lipídios, surgem 
ateromas típicos. 
As citocinas inflamatórias (p. ex., fator de 
necrose tumoral [TNF]) também podem estimular 
padrões pró-aterogê- nicos de expressão de genes 
das células endoteliais. 
© Acúmulo de lipoproteínas (principalmente LDL e 
suas formas oxidadas) na parede do vaso. 
© Adesão de monócitos ao endotélio, seguida por migração para a íntima 
e transformação em macrófagos e células espumosas. 
© Adesão plaquetária. 
© Liberação de fatores das plaquetas, macrófagos e células da parede 
vascular ativados, induzindo recrutamento de células musculares 
lisas, seja da média, seja de precursores circulantes. 
© Proliferação de células musculares lisas e produção de MEC. 
© Acúmulo de lipídios extracelularmente e dentro das células 
(macrófagos e células musculares lisas). 
Aspectos Morfológicos 
Qualquer artéria elástica ou muscular, mais comum na aorta, na região 
abdominal e nas artérias coronárias, cerebrais mesentéricas, renais ilíacas e 
femorais. 
Lesões na camada íntima são progressivas. 
Estrias lipídicas: manchas ou pequenas elevações lineares, amareladas, podem 
regredir, estacionar ou progredir para ateromas. 
Placas ateromatosas (ateromas): lesões mais características da doença. 
Placas ateromatosas 
Lesões intimais de tamanhos e formas variados. 
Coloração branco-amarelada. 
Ocupam parte da circunferência do vaso. 
Células (macrófagos, células musculares lisas, leucócitos e fibroblastos) 
Matriz extracelular (fibras colágenas, elásticas, proteoglicanos e 
lipídeos). 
FIGURA. Evolução das alterações da parede arterial na hipótese da 
resposta à lesão. 1, Normal. 2, Lesão endotelial com adesão de 
monócitos e plaquetas (as últimas a locais onde se perdeu o endotélio). 
3, Migração de monócitos e células musculares lisas para a íntima. 4, 
Proliferação das células musculares lisas na íntima com produção de 
MEC. 5, Placa bem desenvolvida. 
 
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Deposição de colesterol. 
Redução da luz vascular. 
Superfície da lesão: capa fibrosa (fibras colágenas e células musculares 
lisas). 
Região central: centro ou núcleo necrótico. 
Periferia da lesão: vasos sanguíneos. 
o Placas moles ou instáveis 
-Lipídeos, cristais de colesterol, restos 
celulares e leucócitos 
-Pouco tecido conjuntivo 
- Pode ser retirada durante procedimentos 
cirúrgicos 
o Placas duras ou estáveis 
-Componente fibroso, pouco lipídeos. 
-Células musculares lisas. 
o Placas complicadas 
-Sofrem erosões, fissuras ou rachaduras na 
superfície. 
-Hemorragias, isquemia, calcificação; podendo 
levar ao óbito 
-Favorecem a trombose. 
Estrias Gordurosas. As estrias gordurosas são as lesões 
mais precoces na aterosclerose. São compostas por 
macrófagos espumosos cheios de lipídios. Começando como múltiplas manchas 
amarelas planas e diminutas, finalmente coalescem em estrias alongadas com 1 
cm ou mais de comprimento. Essas lesões não são significativamente elevadas e 
não causam desequilíbrio de fluxo. É incerta a relação das estrias gordurosas 
com as placas ateroscleróticas; embora possam evoluir para precursores das 
placas, nem todas as estrias gordurosas são destinadas a se tornarem lesões 
avançadas. Todavia, as estrias gordurosas coronárias começam a se formar na 
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adolescência, nos mesmos locais anatômicos que, mais tarde, tendem a 
desenvolver placas. 
Placa Aterosclerótica. Os processos fundamentais na aterosclerose são o 
espessamento da íntima e o acúmulo de lipídios. As placas ateromatosas invadem 
a luz da artéria e têm um aspecto macroscópico branco a amarelo; o trombo 
superposto às placas ulceradas é castanho-avermelhado. 
As lesões ateroscleróticas são focais, geralmente envolvendo apenas uma 
parte de qualquer dada parede arterial, e raramente são circunferenciais; no 
corte transversal, as lesões, portanto, parecem “excêntricas”. A focalidade 
das lesões ateroscleróticas – apesar da exposição uniforme das paredes 
vasculares a fatores como as toxinas dos cigarros, LDL elevado, hiperglicemia 
etc. – é atribuível aos caprichos da hemodinâmica vascular. Os desequilíbrios 
locais do fluxo levam a aumento da susceptibilidade de certas porções da 
parede de um vaso à for- mação de placa. Embora focal e esparsamente 
distribuí- das a princípio, as lesões ateroscleróticas podem se tornar mais 
numerosas e mais difusas com o passar do tempo. 
No homem, a aorta abdominal tipicamente é envolvida num grau muito maior do 
que a aorta torácica. Em ordem descendente, os vasos mais extensamente 
envolvidos são a parte inferior da aorta abdominal, as artérias coronárias, as 
artérias poplíteas, as artérias carótidas internas e os vasos do círculo de 
Willis. Os vasos das extremidades superiores geralmente são poupados, assim 
como as artérias mesentéricas e renais, exceto em seus óstios. Todavia, num 
caso individual, a intensidade da aterosclerose em uma artéria não prediz sua 
intensidade em outra. Além disso, em qualquer vaso, costumam coexistir lesões 
em vários estágios. 
As placas ateroscleróticas têm três componentes principais: (1) células, 
incluindo as células musculares lisas, macrófagos e células T; (2) MEC, 
incluindo colágeno, fibras elásticas e proteoglicanos; e (3) lipídios intra e 
extracelulares. Esses componentes ocorrem em proporções e configurações 
variáveis em diferentes lesões. Tipicamente, há uma cápsula fibrosa 
superficial composta por células musculares lisas e colágeno relativamente 
denso. Abaixo da cápsula e ao lado dela (o “ombro”), há uma área mais celular 
contendo macrófagos, linfócitos T e células musculares lisas. Profundamente à 
cápsula fibrosa, há um centro necrótico que contém lipídios, restos de células 
mortas, células espumosas (macrófagos carregados de lipídios e células 
musculares lisas), fibrina, trombo com organização variável e outras proteínas 
plas- máticas; o colesterol frequentemente está presente como agregados 
cristalinos lavados durante o processamento de rotina do tecido e que deixam 
para trás apenas “fendas” vazias. A periferia das lesões mostra 
neovascularização. Os ate romas típicos contêm abundantes lipídios, mas 
algumas placas são compostas quase que exclusivamente por células musculares 
lisas e tecido fibroso. 
As placas, em geral, continuam a mudar e aumentam de volume progressivamente 
por morte e degeneração das células, síntese e degradação (remodelação) da MEC 
e organização do trombo. Além disso, os ateromas cos- tumam sofrer 
calcificação. 
As placas ateroscleróticas são susceptíveis às seguintes alterações 
clinicamente importantes: 
© Ruptura, ulceração ou erosão da superfície da íntima de placas 
ateromatosas expõem o sangue a substâncias altamente trombogênicas e 
induzem trombose. Tal trombose pode ocluir parcial ou completamente a 
luz e levar à isquemia distal. Se o paciente sobreviver à oclusão 
trombótica inicial, o coágulo poderá́ tornar-se organizado e ser 
incorporado à placa em crescimento. 
© Hemorragia em uma placa. A ruptura da cápsula fibrosa sobrejacente ou 
dos vasos com paredes finas nas áreas de neovascularização pode 
causar hemorragia intraplaca; um hematoma contido pode expandir a 
placa ou induzir ruptura da placa. 
© Ateroembolia. A ruptura da placa pode descarregar resíduos 
ateroscleróticos na corrente sanguínea, produzindo microêmbolos. 
© Formação de aneurisma. A pressão induzida pela aterosclerose ou a 
atrofia isquêmica da média subjacente, com perda de tecido elástico, 
causa fraqueza que resulta em dilatação aneurismática e potencial 
ruptura. 
 
 
 
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Sintomas 
Doença obstrutiva arterial de membros inferiores: dor para caminhar, dor de 
repouso e feridas. 
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Doença obstrutiva arterial de artérias renais: pressãoalta de difícil 
controle e insuficiência renal. 
Doença obstrutiva arterial de artérias carótidas: quadro de acidente 
vascular encefálico, insuficiência cerebrovascular, desmaios frequentes e 
tontura. 
Doença obstrutiva arterial de artérias viscerais: diarreia, náuseas e perda 
de peso. 
Esteatose Atweosclerótica 
Nas pequenas artérias, as placas ateroscleróticas podem ocluir gradualmente 
as luzes dos vasos, comprometendo o fluxo sanguíneo e causando lesão 
isquêmica. Nos primeiros estágios da estenose, a remodelação da média do vaso 
tende a preservar o diâmetro da luz à medida que se expande a circunferência 
total. No entanto, há limites para esta remodelação para fora e finalmente o 
ateroma se expandirá e invadirá o fluxo sanguíneo. Estenose crítica é o ponto 
em que a oclusão crônica limita significativamente o fluxo e a demanda começam 
a exceder a oferta. Na circulação coronariana, isto tipicamente ocorre 
aproximadamente em 70% de oclusão fixa; neste grau de estenose, os pacientes 
classicamente desenvolvem dor no peito (angina) aos esforços. Embora a ruptura 
aguda da placa (a seguir) seja a complicação mais perigosa, a aterosclerose 
também cobra um preço através da diminuição crônica da perfusão arterial: 
oclusão mesentérica e isquemia do intestino, DCI crônica, encefalopatia 
isquêmica e claudicação intermitente (diminuição da perfusão das extremidades) 
são consequências das estenoses que limitam o fluxo. Os efeitos da oclusão 
vascular finalmente dependem da irrigação arterial e da demanda metabólica do 
tecido afetado. 
Obstrução Coronária 
Trombos 
Aterosclerose causa isquemia miocárdica. 
Obstrução acentuada da artéria coronária. 
Mudança brusca no ateroma, ruptura. 
Substâncias teciduais pró-coagulantes. 
Agregação plaquetária. 
Enzima para degradação de colágeno. 
Ruptura da placa, células inflamatórias. 
Composição da placa→ obstrução. 
Aterosclerose Cerebral 
Infarto cerebral, doença vascular do SNC 
Hiperlipidemia e hipertensão arterial 
Lesão nos ramos intra e extracranianos 
Artérias carótidas internas 
Placas ateroscleróticas idosos >60 anos 
o Embolia 
o Trombose 
o Aumento da placa 
o Hemorragia no interior da placa 
Diagnostico 
Exame físico detalhado 
Exames de imagem: 
o Arteriografia 
o Ressonância magnética 
o Ultrassonografia doppler 
o Tomografia computadorizada 
Tratamento 
Mudança no estilo de vida. 
Medicamentos específicos: 
o Evitam a obstrução completa dos vasos. 
o Melhoram o fluxo de sangue nos órgãos doentes. 
o Estatinas, vasodilatadores. 
Tratamento cirúrgico nos casos avançados: 
o Cirurgia aberta 
Ponte de safena – retira o vaso que está obstruído 
Cirurgia aberta: 
o Cortes para acesso à artéria doente. 
o Revascularização do órgão afetado. 
o Retirada da placa que está obstruindo a artéria. 
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Técnica endovascular,Angioplastia: 
Uso de antiagregantes plaquetários,Aspirina. 
Cirurgia de ponte de safena. 
Cateterismo 
observa-se como esta o vaso, fazendo um mapeamento das artérias foronarias, 
podendo identificar más formações ou obstrucoes 
Angioplastia 
Tratamento por meio de intervenções em que se descobre onde está a 
obstrução. Caso seja muito grande a obstrução (1) o cateter abre; cateter aber 
(2); estante abre e não deslize que a gordura volte a acumular (3) 
Destinada restaurar o fluxo de sangue nas coronarianas que tenham sito 
estreitadas ou bloqueadas por placas de aterosclerose. 
Ao introduzir o cateter atraves da virilha, recebe um anti-coagulante para 
conter o risco de coágulo, após isso o cateter desliza sobre o fio e levado ao 
coração, esse procedimento é monitorado usando-se um aparelho de RX. Remove o 
fio guia e posiciona a ponta do cateter na coronária e injetará um contrate 
especial permitindo que o fuoroscopio capta imagens de RX angiogramas das 
artérias anteriores, identificando qualquer bloqueio conforme as artérias se 
encham com o meio de contraste. Assim que o bloqueio for identificado, o 
médico insere o fio guia flexível dentro da artéria e desliga um cateter balão 
sofre este fio e o posicionará no local de bloqueio. Ao inflar e desinflar 
rapidamente, o balão empurra a parede do vaso para fora restabelecendo o fluxo 
de sangue atraves da artéria, pode causar algum desconforto no peito. Retira-
se o balão e o fio guia das artérias; alguns pacientes podem receber um 
estante coronariano destinado a manter a artéria aberta pós ser tratada, um 
estante colapsado é colocado sobre o balão desinflado ate ser movido na 
posição desejada. Ao inflar o balão, o estante expande se prende no local e 
fica aberta permanentemente. 
*Hipertensão ajuda a lesionar o endotélio. 
 
 Ateriosclerose – significa endurecimento das artérias, reflete ao espessamento da parede 
arterial e perda de sua elasticidade. Há três gradroes, sendo eles: 
© Arteriolosclerose	afeta	pequenas	artérias	e	arterı́olas	e	pode	causar	lesão	isquêmica	distal.	As	variantes	
anatômicas,	hialina	e	hiperplásica,	foram	discutidas	anteriormente	em	relação	à	hipertensão.	 
© A	esclerose	medial	de	Mönckeberg	caracteriza-se	por	depósitos	calcificados	nas	artérias	musculares	em	
pessoas	tipicamente	acima	dos	50	anos	de	idade.	Os	depósitos	podem	sofrer	alteração	metaplásica	e	se	
transformar	em	osso.	Todavia,	as	lesões	não	invadem	a	luz	do	vaso	e	geralmente	não	são	clinicamente	
significativas.	 
© A	aterosclerose,	das	palavras	da	raiz	grega	“papa”	e	“endure-	cimento”,	é	o	padrão	mais	frequente	e	
clinicamente	mais	importante,	e	agora	será	discutida	com	mais	detalhes.