3 Fraturas expostas

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Ortopedia – 26/02/19 1 
 
 Atualizado por Manu Rodrigues – Med 102 
Fraturas expostas 
 
Luxação exposta de tornozelo 
 
 
 
 
• Trauma com grande destruição 
• Fratura cominutiva de tíbia, fíbula e lesão significativa de partes 
moles 
 
 
 
 
 
 
• Apesar dos avanços nas ultimas décadas, o tratamento adequado continua sendo um desafio para cirurgiões 
ortopedistas que lidam com trauma. 
 
• Definição 
o É toda fratura que permite que o hematoma ou o foco de fratura tenha contato com o meio externo. Inclui as 
fraturas que tenham contato com as cavidades oral, nasal, vaginal e anal. 
 
• Objetivos 
o Prevenção da infecção. 
o Obtenção da consolidação óssea. 
o Cicatrização de partes moles. 
o Permitir recuperação funcional precoce. 
 
• Histórico 
o Hipócrates = manter ferida aberta para saída de pús e corpos estranhos + imobilização + aplicação vinho. 
o Idade média = ferro em brasa e óleos ferventes devido alto índice infecções. 
o Revolução francesa até metade século XIX = amputações. 
o Virada de perspectivas = descoberta RX em 1895, penicilina com Alexander Fleming em 1929, protocolos de 
tratamento de Bohler em 1925 e implementadas pelo grupo AO em 1958. 
 
 
• Exposição óssea por amputação traumática de falange distal do 3º quirodáctilo da 
mão direita 
 
 
 
 
 
 
• Esmagamento de perna 
• Fratura exposta grave que evoluiu para amputação devido a lesão extensa 
de partes moles e destruição do feixe vásculo-nervoso 
 
 
 
 
 
 
• 
Ortopedia – 26/02/19 2 
 
 Atualizado por Manu Rodrigues – Med 102 
• Exame Clínico 
o Concentra atenção multidisciplinar 
o Associação com politraumatizado é frequente (ATLS; XABCDE) 
▪ Exame da ventilação pulmonar 
▪ Sistema cardio-circulatório 
▪ Nível de consciência (TCE) 
o Aparelho digestivo e genito-urinário (principalmente nos traumas de bacia – ruptura de bexiga, de alça 
intestinal → observar hematúria, sangramento anal etc) 
 
 
• Paciente com fratura exposta extensa de perna, membros superiores, 
lesão de bacia 
 
 
 
 
 
 
 
• Fratura exposta de tíbia 
 
 
 
 
 
 
• Fratura exposta cominutiva/segmentar 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Luxação exposta de joelho 
• Luxação exposta é uma urgência ortopédica! 
 
 
 
 
Ortopedia – 26/02/19 3 
 
 Atualizado por Manu Rodrigues – Med 102 
 
 
• Fratura distal de tibia 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Exame específico da fratura exposta 
o As dimensões 
o Associação com queimaduras (por explosões, arrastado no asfalto, queda da moto por cima da perna, etc) 
o Associação com sujeira (terra, vidro, óleo, capim etc) 
o Grau de lesão de partes moles (pele, tecido subcutâneo, músculos) 
o Lesão neuro-vasculares 
 
• Classificação de Gustilo e Anderson modificada (1984): não é AO mas todos reconhecem 
o Levam em consideração: 
▪ Intensidade do trauma 
▪ Grau de lesão de partes moles 
▪ Configuração da fratura 
▪ Grau de contaminação 
o Para classificar basta se enquadrar em 1 critério, normalmente o tamanho da ferida 
 
o Tipo I 
▪ A exposição/ferida é menor que 1cm 
▪ A lesão de partes moles é pequena 
▪ O agente causador é de baixa energia (normalmente paciente que fez queda da própria altura) 
▪ Normalmente a fratura é transversa, pouco cominutiva 
 
A lesão é menor que 1cm, o restante dos são escoriações. Mínimas lesões de partes moles. 
 
o Tipo II 
▪ A exposição é maior que 1cm 
▪ Maior lesão de partes moles e laceração da pele 
▪ O agente causador é de alta energia, levando a comunição da fratura 
Ortopedia – 26/02/19 4 
 
 Atualizado por Manu Rodrigues – Med 102 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fratura externa tipo II (por tamanho, e tipo de fratura) em região distal de rádio e ulna. Luxação radio-ulnar 
importante 
 
o Tipo III 
▪ A exposição é extensa, geralmente maior que 10cm 
▪ Grande lesão de partes moles, incluindo fáscias, tendões, e as vezes feixes vásculo-nervosos 
▪ Fraturas com grande cominução e instabilidade 
▪ É altamente contaminada (devido ao grande contato com o meio externo) 
▪ É classificada ainda em: 
• III – A → é possível boa cobertura do foco de fratura com partes moles e pele. 
• III – B → é impossível uma boa cobertura do foco de fratura devido a extensão das lesões de pele e 
partes moles. 
• III – C → SEMPRE associada a lesão vásculo-nervosa, frequentemente arterial comprometendo a 
irrigação do membro fraturado. 
 
• Fratura exposta de antebraço com extensa destruição de partes moles 
• Grau III - B 
• Luxação radio-ulnar 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Fratura segmentar/cominutiva extensa 
com lesão de partes moles importantes e 
dois focos de exposição 
Ortopedia – 26/02/19 5 
 
 Atualizado por Manu Rodrigues – Med 102 
 
 
• Fratura exposta III – C com lesão de artéria poplítea 
• Se tiver um cirurgião vascular no serviço consegue-se salvar 
o membro do paciente, na maioria dos casos não temos q 
tem-se que fazer a decisão de salvar a vida do paciente x 
salvar o membro, sendo realizada a amputação 
 
 
 
 
• Fratura exposta de região distal de tíbia/tornozelo 
• Grau III – A pois conseguiram reduzir e fechar 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tipo Ferida Contaminação Lesão de partes 
moles 
Lesão óssea 
I <1cm Limpa Mínima Simples 
II >1cm Moderada Moderada Moderada 
III – A >10cm Contaminada Grave, cobertura 
cutânea possível 
Multifragmentar 
III – B >10cm Contaminada Grave, perda da 
cobertura cutânea 
Multifragmentar 
III – C >10cm Contaminada Lesão vascular, grave 
lesão de partes 
moles 
Multifragmentar 
 
 
 
• Classificação de Tscherne 
o 1990, baseada na observação de autores de que alguns casos fraturas fechadas apresentavam um 
comprometimento grave de envelope de partes moles, que mesmo sem “exposição do foco de fratura”, 
cursavam com evolução similar as expostas. 
o Bastante controversa. 
 
• Classificação AO 
o 2000, bastante abrangente eficaz, porém muito complexa para permitir seu uso na prática clínica, sendo 
mais adequada para estudos científicos. 
 
Ortopedia – 26/02/19 6 
 
 Atualizado por Manu Rodrigues – Med 102 
• Fraturas expostas da pelve 
o Lesões graves e raras. 
o Devem ser suspeitadas mesmo que não ocorra sangramento visível através da pele, noscasos de alteração 
hemodinâmica. É exposta pois, apesar de não ter lesão visível, pode ter feito lesão de víscera oca que 
contamina a fratura, logo, fratura exposta. 
o Tem que fazer toque retal e vaginal. 
 
 
• Fratura exposta de pele com extensa lesão de partes moles 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Trauma com fratura de crista ilíaca extensa com abertura da sínfise 
pubiana (lesão do “livro aberto”) e sangramento anal (e provavelmente 
abdominal também)→ fratura exposta. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Fraturas por PAF 
o A lesão causada é maior do que geralmente aparenta ser ao se observar as radiografias. 
o Consideradas como fraturas expostas. 
o As fraturas provocadas por PAF com alta energia são automaticamente classificadas como grau III. 
Ortopedia – 26/02/19 7 
 
 Atualizado por Manu Rodrigues – Med 102 
 
• Fratura por PAF na região proximal do úmero com destruição extensa 
de parte óssea e, provavelmente, de partes moles. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Traumatismo por PAF de baixo calibre 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Fratura cominutiva de região proximal de tíb
Ortopedia – 26/02/19 8 
 
 Atualizado por Manu Rodrigues – Med 102 
• Tratamento (é tempo-dependente, ou seja, quanto mais rápido intervirmos, melhor a resposta do paciente) 
o Objetivos 
▪ Prevenção da infecção → lavar com soro fisiológico ou água + sabão (clorexidina). 
▪ Obtenção da consolidação óssea. 
▪ Cicatrização de partes moles. 
▪ Permitir recuperação estrutural e funcional precoce. 
• Atendimento pré-hospitalar 
o Início no local do trauma. 
o Cobertura da ferida com curativo estéril, ou até mesmo material limpo. 
o Imobilização provisória com talas, órteses e similares. 
o Tscherne demostrou que há uma relação entre o primeiro atendimento e o índice de infecção. 
o O uso do torniquete só é permitido em caso de sangramento profuso e de difícil controle. 
 
 
Toda fratura exposta deve ser tratada cirurgicamente O MAIS RÁPIDO POSSIVEL, de preferência nas primeira 6 
horas após o trauma (até 6 horas é potencialmente contaminada, depois de 6 horas é potencialmente infectada). 
• Tratamento: 
o Estáveis → redução + imobilização com aparelho gessado 
o Instáveis → redução associada a tração esquelética, fixação interna (menos de 6 horas) e fixador externo 
(após de 6 horas o mais indicado é o fixador externo pois estabiliza a fratura fugindo do foco, diminuindo a 
proliferação de bactérias) 
 
• Antibiótico terapia profilática 
o Tratamento hospitalar inicia-se na sala de emergência fazendo uso de antibióticos, assim como a profilaxia 
antitetânica pertinente. 
o Fraturas tipo I → 2g de cefazolina (EV) na sala de emergência e 1g EV, 8/8 horas, 3 dias 
o Fraturas tipo II e III → 2g de cefazolina (EV) associada a 80mg de gentamicina (EV) na sala de emergência. 
▪ Manter 1g EV de cefazolina, 8/8h e 80mg de gentamicina, 8/8 horas, durante 5 dias 
Controle laboratorial é feito PCR. 
Lembrando que apesar da profilaxia básica ser com cefalosporina, deve-se avaliar cada paciente e protocolo 
hospitalar. 
o Em casos de acidentes em zona rural, onde ocorre contaminação por terra ou detritos fecais, a 
associação de um terceiro antibiótico, a Penicilina G, é recomendável. 
 
• Tratamento cirúrgico 
o Paciente no centro cirúrgico, sob anestesia 
o Limpeza do membro com soro fisiológico, sabão e detergente (foco de fratura deve ser lavado o máximo possível 
o Após a lavagem → início do ato cirúrgico 
o Desbridamento cirúrgico: 
▪ Remover corpos estranhos 
▪ Remover tecidos desvitalizados 
▪ Reduzir a contaminação bacteriana 
▪ Criar uma ferida vascularizada 
▪ Cuidados durante o desbridamento: 
• Músculo normal → cor avermelhada 
• Músculo sem contração → desvitalizado 
• Fragmentos ósseos sem conexão com partes moles, devem ser retirados 
 
 
Ortopedia – 26/02/19 9 
 
 Atualizado por Manu Rodrigues – Med 102 
OBS = Grandes fragmentos corticais avasculares, críticos para a reconstrução do membro, desde que exaustivamente 
limpos, podem ser preservados. 
 
 
o Irrigação: importância do desbridamento e a sua associação com a lavagem exaustiva da ferida com solução 
salina → nos casos de limpeza com mais de 10 litros de solução salina houve diminuição na incidência de 
infecção. 
• Estabilização esqueletica 
o A estabilização óssea pode ser realizada precocemente, na ocasião do primeiro desbridamento objetivando 
restaurar o alinhamento do membro, evitar movimentos grosseiros no foco da fratura, limitar danos adicionais 
aos tecidos moles, implementar o aporte sangüíneo, reduzir a dor e favorecer a cicatrização tecidual. 
o A escolha do implante varia entre fixadores externos, hastes intramedulares, placas. 
 
• Fixação das fraturas 
o A escolha do método ideal de fixação, seja ele interna ou externa, está dependente do que chamamos de 
personalidade da fratura e protocolo do serviço: 
▪ Padrão, tipo de fratura e grau de cominução 
▪ Localização anatômica 
▪ Grau lesão de partes moles e tratamento inicial 
▪ Grau de contaminação 
▪ Estado geral do paciente 
▪ Tempo de evolução desde o acidente -> mais de 6 horas, ferida contaminada. 
Caso não tenha equipe de cirurgia ortopédica/fixadores ou qualquer coisa que impossibilite a cirurgia de 
“correção”, o tratamento inicial segue sendo levar o paciente para o centro cirúrgico e lavar exaustivamente a 
lesão, depois podemos suturar e imobilizar com talas e faixa e aguardar 15-20 dias até que a cirurgia ortopédica 
possa ser realizada. 
 
 
• Fratura exposta III – A 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2º 
 
 
 
 
 
 
4º 
1º 3º 
Ortopedia – 26/02/19 10 
 
 Atualizado por Manu Rodrigues – Med 102 
 
 
• Sequência do tratamento inicial de fratura exposta com amputação de 4º e 5º pododáctilos e fratura exposta distal III – A 
(cobriu o foco de fratura com o musculo) de tíbia 
 
 
• Fratura exposta dos ossos da perna (tibia e fibula). Tratado provisoriamente com fixador externo. Na segunda semana, 
fez a fixação do tornozelo com placa e parafuso. O paciente evoluiu bem com o fixador e se tornou o tratamento 
definitivo com boa consolidação da tibia. 
 
 
 
 
 
 
• Fratura exposta proximal do úmero 
• Fixação com placa e parafuso 
Ortopedia – 26/02/19 11 
 
 Atualizado por Manu Rodrigues – Med 102 
 
 
 
• Fratura exposta distal da tíbia, 
tipo I (menor de 1cm), com pouca 
lesão de partes moles. 
• Tratamento nesse caso foi fixação 
com haste intramedular 
bloqueada. 
 
 
 
 
 
 
 
• Fraturaexposta extensa de cotovelo (regiao 
supracondiliana do úmero). 
• Foi realizada a lavagem e fechamento da 
ferida. Num segundo momento foi 
realizada a cirurgia para restabelecer a 
articulação do cotovelo. Tratado com placa 
e parafuso.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Fratura exposta cominutiva de tíbia III – C → lesão de artéria poplítea 
evidenciada pela arteriografia. 
 
 
 
 
 
Ortopedia – 26/02/19 12 
 
 Atualizado por Manu Rodrigues – Med 102 
 
 
 
 
• Amputar ou salvar? 
o A decisão de amputar ou salvar um membro é certamente uma das mais difíceis a ser assumida pelo 
traumatologista ortopédico. Embora alguns casos encerrem grande obviedade, a grande maioria dos casos 
suscita dúvidas. Avanços ocorridos na microcirurgia, na década de 1970, contribuíram muito para o tratamento 
de grandes perdas teciduais e de membros isquêmicos. 
 
 
• Amputação (professor disse que na pratica dele, se tem viabilidade tecidual e, principalmente, vascular, ele tenta salvar o membro) 
o Deve- se evitar que a decisão de manter um membro inviável se arraste indefinidamente, provocando um 
aumento significativo da mortalidade/morbidade, custos hospitalares e trauma psicológico ao paciente. 
 
o Indicações de amputação segundo Gustilo: 
▪ Fraturas do tipo III-C (um dos 3 critérios) 
1. Com grande lesão nervosa 
2. Não tratada após 8 horas 
3. Grandes lesões de partes moles, ósseas e maciça contaminação 
 
o Indicações relativas imediatas 
▪ Politrauma 
▪ Idade do paciente 
▪ Choque 
 
o Indicações tardias 
▪ Sepse incontrolável 
▪ Contraturas graves 
▪ Áreas externas insensíveis 
▪ Dor crônica 
▪ Quando a prótese é melhor que o membro 
Nas indicações tardias precisamos SEMPRE da autorização das famílias! Nas demais basta escrever no prontuário. 
 
 
 
 
 
Ortopedia – 26/02/19 13 
 
 Atualizado por Manu Rodrigues – Med 102 
 
 
• Fratura exposta com dilaceração e amputação traumática de membros inferiores 
 
 
• Conclusão 
o As fraturas expostas são lesões graves, propensas a diversas complicações, incluindo a perda do membro é 
até a morte. Portanto devem ser tratadas adequadamente. 
 
Questão: 
1- Em relação à classificação de Gustilo e Anderson, revisada em 1984, para as fraturas do grau III, é correto 
afirmar que: 
 
A) a fratura grau IIIB apresenta lesão extensa de partes moles, que requer procedimento construtivo; 
B) a fratura grau IIIC necessita de reparo vascular; 
C) a classificação no subtipo é adequada após a realização do desbridamento; 
D) todas as anteriores. 
 
2- No âmbito do atendimento incial de um paciente com fratura exposta, a medida adequada a ser instituida é: 
 
A) lavagem exaustiva da ferida 
B) coleta de material para exame microbiológico 
C) fotografar a ferida e ocluí-la atá que o paciente seja levado ao centro cirúrgico 
D) imobilizar a fratura apenas após a realização de boas radiografias 
 
Gabarito: 
1- D 
2- C 
 
O QUE DEVEMOS SABER DESSA AULA? 
 
• Classificação de Gustilo e Anderson; 
• No pronto socorro, fazer antibiótico e profilaxia com antitetanica; 
• Trata-se a fratura de acordo com a classificação; 
• Grande indicação do tratamento cirurgico de fratura exposta é o fixador externo, podendo usar placa e 
parafuso ou hastes nas feridas limpas e sem chances de infeccionar; 
• A grande complicação das fraturas expostas é infecção;