Psicopatologia A1

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Universidade Veiga de Almeida – Campus Cabo Frio
Disciplina: Psicopatologia Geral
Questões a serem feitas para A1.
1ºQuestão:	
A) De acordo com o caso clínico abaixo que hipótese diagnóstica encontramos neste caso: transtorno neurótico ou psicose? (1,0 ponto)
B) Justifique seu diagnóstico utilizando os aportes teóricos estudados da Psiquiatria clínica, no texto “Formas do adoecer psíquico” e o ponto de vista da Psicanálise de acordo com os textos freudianos, “Neurose e psicose” e “A perda da realidade na neurose e na psicose”. (2,0 pontos)
 C) Que indicação terapêutica você sugeriria a este paciente? (1,0 ponto)
Um homem solteiro e desempregado, de 44 anos, foi trazido à sala de emergência pela polícia, por bater em uma mulher idosa de seu edifício. Ele queixou-se de que a mulher em que batera era uma cadela e que ela e as “outras” mereciam mais do que isso, pelo que faziam-no passar.
O paciente estivera continuamente enfermo desde os 22 anos. Durante o seu primeiro ano de faculdade de direito, convenceu-se mais e mais que seus colegas divertiam-se as suas custas. Notou que tossiam ou espirravam sempre que ele entrava em sua sala de aula. Quando uma garota com quem estava namorando rompeu com ele, acreditou que ela fora substituída por uma sósia. Chamou a polícia e pediu auxílio desta para solucionar o “rapto”. Seu desempenho acadêmico declinou gradualmente, sendo solicitado a abandonar a faculdade e buscar atendimento psiquiátrico.
O paciente conseguiu emprego como conselheiro de investimentos em um banco, que manteve por sete meses. Entretanto, recebia um número cada vez maior de “sinais” dos colegas, tornando-se, por isso, mais e mais desconfiado e retraído. Relatou que nessa época começou, pela primeira vez, a ouvir vozes. Ele foi demitido e logo hospitalizado pela primeira vez, aos 24 anos. Nunca mais trabalhou.
Desde então foi hospitalizado 12 vezes, sendo a internação mais longa de oito meses. Entretanto, nos últimos cinco anos fora hospitalizado apenas uma vez, por três semanas. Durante a hospitalização, recebeu várias drogas anti-psicóticas. Embora lhe fossem prescritos medicamentos para quando não estivesse hospitalizado, geralmente parava a tomá-los logo após a alta. Além de almoçar duas vezes ao ano com seu tio e seus contatos com os profissionais da saúde mental, estava totalmente isolado, em termos sociais. Vivia sozinho e cuidava de suas finanças, incluindo uma modesta herança. Lia o Wall Street Journal diariamente. Ele mesmo cozinhava e limpava a casa.
O paciente afirmava que seu apartamento era o centro de um grande sistema de comunicações que envolvia as três maiores redes de televisão, seus vizinhos e, aparentemente, centenas de “atores” da vizinhança. Existiam câmeras secretas no seu apartamento, que monitorava atentamente todas as suas atividades. Quando assistia à televisão, muitas de suas ações menores (por ex. levantar e ir ao banheiro) eram logo comentadas diretamente, pelo apresentador. Sempre que saia, os “atores” eram alertados para mantê-lo sob vigilância; todos, na rua observavam. Seus vizinhos operavam duas “máquinas”. Uma delas era responsável por todas as suas vozes, exceto a do “bufão”. Ele não tinha certeza sobre quem controlava esta voz, que o visitava apenas ocasionalmente e era muito engraçada. As outras vozes, que ouvia muitas vezes por dia, eram geradas por estas máquinas, que, às vezes, ele supunha ser operada diretamente pela vizinha a quem atacara. Por exemplo, quando revisava seus investimentos, essas vozes “assediantes” lhe diziam, constantemente, que ações deveria comprar. A outra máquina era chamada por ele de “a máquina dos sonhos”, pois colocava sonhos eróticos em sua cabeça, geralmente, com mulheres negras.
Na entrevista, o paciente estava bem arrumado e seu discurso era incoerente e objetivo. Seu afeto estava, no máximo, apenas levemente embotado. Inicialmente, mostrou-se muito zangado por ser levado ao hospital por policiais. Após várias semanas de tratamento com uma droga antipsicótica que não controlou seus sintomas psicóticos, foi transferido para uma instituição de internação a longo prazo, com planos para o arranjo de uma situação de vida estruturada, para ele.
A) Hipótese diagnóstica: Psicose, com suspeita de esquizofrenia paranoide. 
B) Justificativa: O caso acima tem um possível diagnóstico de Psicose, com características de esquizofrenia paranoide. Apesar de ter sido hospitalizado por 12 vezes não continuava a administrar seus medicamentos quando estava fora de uma instituição de saúde e apresentou-se zangado ao ser levado por policiais ao hospital, desta forma identificamos que o paciente não tinha consciência de sua morbidade. Observa-se também que no comportamento do paciente aparecem os delírios persecutórios quando cria novas realidades delirantes, como quando acreditou que sua namorada fora raptada por uma sósia, após o término de um relacionamento, surgindo um sofrimento após a frustração; na faculdade acreditava que seus colegas zombavam dele sempre que entrava na sala de aula; afirmava que seu apartamento era uma grande central de comunicações e que era vigiado por vários “atores”, inclusive acreditando que a vizinha, na qual agrediu, era responsável por controlar as vozes que o faziam agir de forma equivocada. Também são percebidas as alucinações auditivas de assédio e comando (ouve vozes) observadas na situação que pensava ser seu apartamento centro de comunicações, e julgava também ser orientado por vozes que diziam como deveria realizar seus investimentos e “colocavam” sonhos eróticos em sua mente. O paciente evidencia também embotamento afetivo, inclusive apresentando comprometimento de sua vida profissional, pois isola-se socialmente tendo contato apenas com os profissionais de saúde mental e com seu tio, em duas ocasiões anuais. Segundo o relato o paciente explicita pensamentos e comportamentos desorganizados, não tendo consciência total do conteúdo de seu discurso, além de apresentar comportamento agressivo.
Do ponto de vista da Psicanálise, o paciente encontra-se no segundo momento do seu transtorno psicótico, pois o paciente visa construir uma nova realidade, através dos seus delírios, a fim de se relacionar com o mundo externo. 
C) Indicação terapêutica: Para este caso sugerimos que haja avaliação psiquiátrica para a verificação de necessidade de medicamentos antipsicóticos, visto que o mesmo já fazia uso de tal suporte. Essa avaliação também se faz importante para se analisar a necessidade de internação a longo prazo, pelo fato do paciente apresentar impulsos hostis e agressivos e não fazer uso continuo da medicação, quando está fora do ambiente hospitalar. Sugerem-se também atividades ocupacionais, principalmente as ligadas às artes, para minimização dos sintomas, estruturação da realidade e a canalização de suas energias. 
2ºQuestão:
A) De acordo com o caso clínico abaixo que hipótese diagnóstica encontramos neste caso: transtorno neurótico ou psicose? (1,0 ponto)
B) Justifique seu diagnóstico utilizando os aportes teóricos estudados da Psiquiatria clínica, no texto “Formas do adoecer psíquico” e o ponto de vista da Psicanálise de acordo com os textos freudianos,“Neurose e psicose” e “A perda da realidade na neurose e na psicose”. (2,0 pontos)
 C) Que indicação terapêutica você sugeriria a este paciente? (1,0 ponto)
                    Trata-se de uma doente de 45 anos. Bastava olhar o seu rosto sempre crispado para vermos seu estado permanente de inquietação e desgosto. Ela sofre de uma ansiedade constante. Durante algum tempo foi dominada pelo medo de morrer envenenada pelo gás. Tinha tanto medo de que os canos estivessem furados e deixassem escapar o gás que um dia resolveu acabar com o fogão e o aquecedor à gás de sua casa. Mandou arrancar os aparelhos e passou a usar somente fogareiro e chuveiro elétrico. Ela era viúva e outra coisa que a atormentava muito em sua vida era o medo de não estar indo regularmente ao túmulo de seu marido. Tinha a preocupação de calcular exatamente o número de visitas que deviafazer ao cemitério, de modo a que não fosse lá nem de mais, nem de menos.
                    Com o passar do tempo a obsessão que passou a dominá-la mais do que todas as outras foi o nojo em relação a todas as impurezas que saem do corpo humano. No entanto, ela sabia do exagero de suas ideias e comportamentos, mas não conseguia controlá-los. A saliva, a urina, as fezes, o sangue das regras provocam nela uma violenta reação de repugnância, que ela não consegue controlar. Todos os outros tipos de sujeiras ou impurezas, como poeira ou micróbios, não lhe causavam qualquer reação. Mas sentia um horror extraordinário pelas substâncias que saíam do seu próprio corpo ou do corpo das outras pessoas.
                    O tempo todo ela se preocupava com o fato de que os objetos que usava podiam estar sujos por alguma daquelas imundices. A cada momento ela examinava os pentes, as escovas, os lenços, as toalhas, as roupas de baixo, as chaves, etc... para evitar qualquer sujeira. Toda hora ela estava lavando alguma coisa. Lavava as suas mãos mais de cem vezes por dia, porque tinha a impressão de haver tocado em algum objeto sujo. Quando ia escovar os dentes, pensava que talvez tivesse ficado saliva na escova e só conseguia usá-la depois de lavá-la uma porção de vezes para tirar a saliva que tinha ficado ali. Depois que ia ao banheiro fazer suas necessidades não conseguia parar de lavar as mãos durante uma quantidade enorme de tempo. Quando ficava incomodada, seu terror era imenso, pois temia encontrar manchas de sangue em todas as partes da casa.
                    Ela obrigava a todas as pessoas da casa a tomarem as mesmas precauções que ela. Sua empregada tinha que lavar as mãos toda vez que tocava os objetos que depois a patroa iria usar.
                    Quando a empregada ia ao banheiro, ela ficava vigiando a fim de ver se a mulher se limpava tão bem como devia.
                    Essa mulher tinha um amante que ia a sua própria casa. Quando ele chegava tinha que fazer a mesma coisa que ela para entrar em casa. Tinha que tirar os sapatos e as meias para limpar com álcool, pois podiam ter tocado nos excrementos, na urina ou nos escarros que existem nas ruas.
                    Sua mania de limpeza não a abandonava um minuto. A todo instante mandava lavar os objetos que podiam estar sujos. Punha para lavar mais de vinte lenços por dia. Às vezes tinha crises agudas. Vinha uma impressão intensa de que estava suja em alguma parte do corpo que não conseguia saber qual era. Sentia então uma verdadeira crise de inquietação e angústia durante a qual ela se lavava sem parar e sem conseguir se tranquilizar. Nessas ocasiões tinha ao mesmo tempo a impressão de que, de uma hora para outra, ela ia cuspir sobre os objetos. Embora tivesse horror disso e sem saber por que ela achava que ia cuspir, sua boca se enchia de saliva o que aumentava ainda mais sua repugnância.
A) Hipótese diagnóstica: transtorno neurótico.
B) Justificativa: O caso clínico em questão tem o possível diagnóstico de neurose, pois apesar da ansiedade constante da paciente e de seus temores irrealistas de morrer envenenada, além do horror às substâncias do próprio corpo, ela conserva o seu juízo crítico, tem consciência da sua morbidade, embora não consiga controlá-la. 
O fato de ter um amante significa que ainda mantem intacta a capacidade afetiva para relacionar-se, apesar de também envolvê-lo nos seus rituais obsessivos. As estruturas do pensamento também encontram-se mantidas, pois ela consegue organizar a sua rotina diária. Entretanto, esses sentimentos irrealistas de apreensão e temor reverberam na sua vida funcional, chegando ao extremo de usar um fogareiro com receio de ser envenenada pelo gás. Os seus pensamentos obsessivos acerca dos fluidos corporais, dela e dos outros, e seus respectivos rituais de limpeza caracterizam um possível transtorno obsessivo compulsivo, gerando prejuízos no convívio pessoal, familiar e social. Isto porque essa preocupação persistente com a higiene reflete-se no convívio com a empregada e com o amante, exigindo deles o mesmo comportamento em relação à limpeza. Esses sintomas não são graves o suficiente para que seja indicada uma internação hospitalar, embora causem um sofrimento excessivo e danos à sua vida pessoal, trazendo um comprometimento à rotina dessa paciente. 
Do ponto de vista da Psicanálise, a paciente encontra-se no segundo momento do seu transtorno neurótico, quando o conteúdo recalcado volta na forma de sintomas obsessivos (rituais de limpeza, medo de envenenamento, calcular o número de visitas ao cemitério). Trata-se de uma paciente que não consegue viver de uma forma leve e prazerosa, mostrando-se aflita e desgostosa a maior parte do tempo, devido às fixações e repressões da sua libido. Além do curso crônico da maioria dos sintomas, percebem-se também manifestações agudas.
É necessário um contato mais estreito com essa paciente para que seja investigada a origem dos conflitos responsáveis por esses sintomas, causadores de temores irracionais.
C) Indicação terapêutica: é fundamental que haja um tratamento psicológico para que seja identificada a origem/causa dos sintomas que deram início a esse quadro obsessivo. Imprescindível que haja, concomitante à terapia, um acompanhamento psiquiátrico, pois é provável a necessidade de medicação nesse primeiro momento.