Raciocinio Clinico e POPE - RESUMO

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Carolina Pithon Rocha | Medicina | 5o semestre
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Raciocíni� Clínic� � Prontuári� Proble� � Evide� (pop�)
raciocínio clínico resultado da praticidade
pope -> prontuário orientado por problema e evidência
base de dados - lista de problemas - registros de evolução e relatórios para criar ->
PLANO (diagnóstico, terapêutico, de assistência) - plano que não atenda só o médico más
toda a equipe multiprofissional -> fazer registros da evolução
Diagnóstico o objetivo virá a partir do problema clínico do paciente fazendo com que
construímos hipóteses diagnósticas -> testes para confirmação ou exclusão (nem
sempre confirmam 100% às nossas hipóteses) -> Resultados + acompanhamento clínico
do paciente = maior probabilidade de acerto
Anamnese + O que você ouviu e viu + o que já sabe -> formulação diagnóstica +
terapêutica permitindo o RACIOCÍNIO CLÍNICO que é ordenar o pensamento. Do
raciocínio clínico, quando partimos para a coleta de dados, a história do paciente
representa 70%, exame físico 20% e exames complementares 10%.
Formulação diagnóstica
-> idade, gênero, estado civil, profissão, procedência, escolaridade e endereço
-> queixa principal, história da moléstia atual, interrogatório sintomas
-> história psicológica e social, antecedentes pessoais e familiares
-> exame físico geral e segmentar
Escutar - identificação, queixa princ, hist da moléstia atual, interrogatório sist e
antecedentes
Ver - exame físico
Pensar - formulação diagnóstica, plano diagnóstico e terapêutico (curar, atenuar a dor,
cuidados paliativos)
conhecer a evolução natural das patologias para melhorar o manejo clínico
Ex:caso clínico
problema -> insuficiência cardíaca
com ureia e creatinina -> disfunção
renal e tudo isso leva a doença de
chagas
O problema no prontuário pode ir
mudando de acordo com a certeza do
que o paciente têm e os exames.
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POPE
- Introdução (identificação do paciente, registro do hospital)
- Problema: representa o limite de certeza, até o momento, não podendo ser uma
suspeita diagnóstico
- Suspeita diagnóstica: ainda precisa de confirmação para chegar ao status de problema e
aparece como possível explicação para um determinado problema.
- Problemas podem ser de diversos tipos, não apenas diagnósticos (podem ser
sintomas, queixas)
Uso do pope no ambulatório
pode ser utilizado em diversas situações de complexidades diferentes NÃO ESQUECER
- problema: representa o limite de certeza (mudar de problema pelo grau de certeza que você
tem)
- suspeita diagnóstica: ainda precisa de confirmação para chegar ao status de problema
- problemas podem ser de diversos tipos, não apenas diagnósticos
- a construção do raciocínio clínico é fundamental para a qualidade do atendimento
- a organização permite melhor construção do raciocínio clínico
- também evita que dados importantes sobre o paciente se percam no prontuário
problema -> redução acentuada
da FE do VÊ -> redução
miocárdica, insuficiência
cardíaca congestiva (jugulares
turgidas com Ictus Cordis no 6o
EIC, hepatomegalia (fígado
cresce sangue acúmulo no
ventrículo)) sem repercussão
hemodinâmica (pressão
normal). Procurar medicações
com evidência de tratamento
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desse paciente avaliando sempre às contraindicações
suspeitas diagnósticas -> miocardiopatia chagassica, 60 anos sem história de angina e não
diabetico -> probabilidade de miopatia isquêmica cai e a de chagas aumenta.
problema 2: ureia 120 e creatinina de 2 -> insuficiência renal pré renal
o problema não é necessariamente o diagnóstico, é você reconhecer o dado mais importante
na história do paciente
o problema dele nessa história é problema cardio e insuficiência renal. No contexto dá
insuficiência cardíaco congestiva, a insuficiência renal têm como maior probabilidade
ser secundária a ICC.
por que insuficiência cardíaca causa a renal -> para rim ter boa tração de filtração é
importante que tenha boa pressão de perfusão. Se ele têm uma insuficienca cardíaca, a
perfussao sistêmica cai representada pela hipotensão e redução do débito cardíaco
leva à insuficiência renal secundária.
Neste exemplo a síndrome clínica insuficiência cardíaca congestiva (ICC) pode ser
definida como problema pois a conclusão do diagnóstico está fundamentada em
evidências. Caso o paciente queixasse de dispnéia com as mesmas características, porém
faltassem achados específicos para ICC, seriamos obrigados a rotular o problema em um
nível de baixa complexidade, neste caso dispnéia aos esforços, passando ICC a se
constituir em uma suspeita diagnóstica, entre outras.
É importante observar que uma síndrome, sintoma, sinal ou achado ao exame
complementar pode ser incluído em uma lista de problemas mesmo que seja
secundário a um outro problema do paciente
ex: paciente com insuficiência renal crônica (IRC) que desenvolvem hipercalemia
(considerando-se o risco específico dá hipercalemia mesmo que consequente a IRC)
problemas -> insuficiência renal crônica, hipercalemia
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O problema e a hipótese de trabalho - o fato do problema não ser o diagnóstico final não
significa que não devemos adotar medidas visando o bem estar ou mesmo salvar a vida do
paciente
ex: paciente de 68 anos, diabético e hipertenso cujo problema seja dor retroesternal
constrictiva há 3 horas.
embora não tenhamos concluido que o diagnóstico é IAM a nossa conduta será dirigida para
está suspeita que se constitui portanto, na hipótese (ou suspeita diagnóstico de trabalho).
Classificação do problema quanto a situação em determinado momento
problema ativo - necessita atenção contínua do pessoal de saúde envolvido com os
cuidados do paciente, o que cause algum desconforto ao doente. Alguns problemas
continuam sendo considerados ativos mesmo que controlados clinicamente (ex:
diabetes, hipertensão arterial).
problema resolvido ou inativo - o termo resolvido se aplica a problemas que foram
solucionados e que não precisam de acompanhamento. Inativo problemas com risco
de recidiva ou complicação, más que não causam incômodo e não requer vigilância
contínua ou avaliação periódica.
Uso de POPE durante o internamento hospitalar
1. folha de frente do pope: é representada pela lista de problemas. Esta deve ser
atualizada sempre que necessário de forma a refletir a síntese do pensamento da
equipe e das conclusões em um determinado momento. A FFP será descrita em
maiores detalhes posteriormente.
2. observação clínica inicial: dados do exame clínico da admissão, lista de
problemas, formulação diagnóstica, planos (diagnósticos, terapêutico e
educacional)
3. notas de evolução SOAP (dados Subjetivos, Objetivos, Avaliação e Planos)
4. sumario de alta: tem o objetivo de facilitar o acompanhamento do paciente e
oferecer apoio para decisões quando o paciente retorna ao ambulatório ou é
novamente hospitalizado. O sumário de alta deve permitir, numa breve leitura,
uma idéia da evolução dos problemas ativos mais relevantes e do que foi
planejado.
SOAP - Os dados subjetivos (S) compreendem as queixas dos pacientes e outras
informações fornecidas pelos pacientes, parentes ou acompanhantes. Os dados objetivos
(O) incluem os achados de exame físico e os achados de exames complementares. A
avaliação (A) se refere às conclusões sobre a situação do paciente, os pensamentos
relativos ao diagnóstico e a resposta ao tratamento, tomando por base os achados
subjetivos e objetivos. Os planos (P) inclui os exames a serem solicitados visando o
diagnóstico, as razões para inclusão, modificação de doses ou retirada de itens da
terapêutica e as informações prestadas aos pacientes e familiares visando orientação e
educação.
Uso de POPE no ambulatório
1. evita a dispersão dos dados do paciente
2. facilita o entendimento da situação do paciente
3. propicia a organização
4. melhora o acesso a informação relevante
5. determina melhor qualidade de atendimento oferecido a paciente