SÍNDROME DO MANGUITO ROTADOR

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MARIANA SANTOS NASCIMENTO SILVA 
SÍNDROMES DO MANGUITO ROTADOR 
MORFOFISIOLOGIA DO OMBRO 
O ombro é a região de união do membro superior ao esqueleto axial, também conhecida como cintura escapular ou cíngulo do membro superior. É formado por 
um conjunto de articulações denominadas de complexo articular do ombro. Essas articulações em conjunto possuem grande mobilidade e amplitude de 
movimento, além de total dependência de seu complexo cápsulo-ligamentar para manter-se funcional e anatomicamente eficaz na sua função de posicionamento 
do membro superior. 
Ossos do complexo articular do ombro 
Os ossos que compõem o complexo articular do ombro são: úmero, escápula, clavícula e esterno. O úmero e a escápula formam a articulação glenoumeral. A 
escápula e a clavícula formam a estrutura óssea da cintura escapular, que é ventralmente completada pela extremidade cranial do esterno, com a qual se articulam 
as extremidades mediais das clavículas. Dorsalmente é bastante deficiente, sendo as escápulas ligadas ao tronco apenas por músculos. A cintura escapular é 
sustentada e estabilizada pelos músculos que estão presos às costelas, ao esterno e às vértebras. 
Articulações e ligamentos do complexo articular do ombro 
A articulação do ombro é composta por articulações que atuam em conjunto e por isso é denominada de complexo articular do ombro. Existem diversas, mas usei 
a de classificações de Hall (2000) e Kapandji (2000) para o complexo articular do ombro, constituído pelas seguintes articulações: coracoclavicular, subdeltoidea, 
escapulotorácica, esternoclavicular, acromioclavicular e glenoumeral. 
 
Bolsas associadas ao complexo articular do ombro 
A articulação do ombro possui várias bolsas contendo líquido sinovial. As bolsas estão localizadas em pontos estratégicos em torno das articulações sinoviais, nas 
quais os tendões entram em atrito com os ossos, ligamentos ou outros tendões e onde a pele se move sobre uma proeminência óssea. Têm a função de reduzir 
a fricção na articulação. Algumas das bolsas em torno da articulação do ombro se comunicam com a cavidade articular, podendo significar uma entrada para essa 
articulação. 
 
Músculos do manguito rotador 
Quatro músculos escapuloumerais (intrínsecos do ombro) são chamados de músculos do manguito rotador porque formam um manguito musculocutâneo em 
torno da articulação do ombro. São eles: músculo supraespinal, músculo infraespinal, músculo redondo menor e músculo subescapular. Todos esses músculos 
são rotadores do úmero, exceto o supraespinal que tem ação abdutora. 
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O manguito rotador está revestido por uma delgada bolsa de tecido bursal, a bolsa subdeltoidea ou subacromial. Em virtude da posição anatômica do tendão 
da cabeça longa do bíceps braquial e desta bolsa, qualquer fator mecânico que cause desgaste no manguito rotador comumente afeta estas estruturas. O espaço 
pelo qual transita o manguito rotador, o espaço subacromial, já é naturalmente estreito e qualquer fator que diminua o espaço disponível para a sua passagem, 
seja por algum fator mecânico, seja por fatores tendinosos internos, poderá criar um ambiente em que há menos espaço para a movimentação do manguito, 
podendo contribuir para uma afecção tendinosa. 
O manguito rotador tem três funções: 
1- Promove a rotação da cabeça do úmero, quando o músculo deltoide eleva o braço. 
2 - Estabiliza a cabeça do úmero contra a cavidade glenoidal. 
3 - Proporciona um compartimento relativamente impermeável, que pode ser importante para a nutrição das superfícies articulares da cabeça do úmero e da 
cavidade glenoidal. 
Em virtude de o manguito rotador ser tão fundamental para a estabilidade e movimento da articulação glenoumeral, essa estrutura é comumente afetada por 
traumatismos, desgastes e lesões próprios do envelhecimento e por fatores mecânicos externos. 
Movimentos do complexo articular do ombro 
O complexo articular do ombro, articulação proximal do membro superior, tem mais liberdade de movimento do que qualquer outra articulação do corpo. Esta 
liberdade resulta da frouxidão de sua cápsula articular e do grande tamanho da cabeça do úmero comparada com o pequeno tamanho da cavidade glenoidal. 
Possui três graus de liberdade, o que permite orientar o membro superior em relação aos três planos do espaço, frontal, sagital e transversal; em torno dos três 
eixos de movimento: eixo frontal ou laterolateral, sagital ou anteroposterior e longitudinal ou craniopodálico. 
Os movimentos do complexo articular do ombro estão representados pelos movimentos do braço. São eles: 
 Flexão-extensão 
 Adução-abdução 
 Rotação interna-externa 
 Extensão-abdução horizontal e flexão-adução horizontal 
 Circundação 
Ao analisarmos a anatomia do complexo articular do ombro, concluímos que ele é a articulação com maior amplitude de movimento do corpo, ao mesmo tempo 
em que é a articulação mais instável. A sua estabilidade se dá através de ligamentos e músculos da região, que mantém o úmero em posição e permite uma grande 
amplitude de movimento. Os ligamentos são os principais estabilizadores do complexo articular do ombro, juntamente com os quatro tendões dos músculos do 
manguito rotador. Quando todos os músculos do manguito rotador se contraem, a cabeça do úmero é comprimida na articulação e é levada até a posição correta. 
Por ser uma articulação instável, o complexo articular do ombro tem maior predisposição a lesões de suas estruturas. 
SÍDROMES DO MANGUITO ROTADOR 
CLASSIFICAÇÃO 
As lesões do manguito rotador podem ser classificadas de várias maneiras: 
 Em relação à espessura (parciais ou não transfixantes e completas ou transfixantes); 
 Tamanho da lesão quando completa (pequena, < 1cm; média, de 1 a 3cm; grande, de 3 a 5cm; e maciça, de mais de 5cm) 
 Ao grau de retração do coto tendinoso em relação à cabeça umeral (distais ou periinsercionais, intermediárias e proximais) 
 À cronologia (agudas, crônicas e crônicas agudizadas); 
 À etiologia (traumáticas, microtraumáticas, degenerativas, associadas às instabilidades, etc). 
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As lesões parciais podem ser classificadas de acordo: 
 Localização (bursal, articular e intratendinosa) 
 Espessura e o seu tamanho (grau I = 25% ou até 3mm; grau II = 50% ou de 3 a 6mm; e grau III = 50% ou > 6mm). 
Neer classificou as lesões do manguito rotador em três estágios: 
 I = edema e hemorragia, idade típica < 25 anos; 
 II = fibrose e tendinite, idade típica entre 25 e 40 anos; 
 III = osteófitos e ruptura tendinosa, idade típica > 40 anos. 
FISIOPATOLOGIA 
Na patogênese das lesões do MR a literatura define duas diferentes causas: 
 Intrínseca 
 Extrínseca ou traumática. 
INTRÍNSECA: A primeira considera que a causa primária seria um processo degenerativo relacionado ao envelhecimento natural dos tendões (entesopatia), devido 
a mudanças na vascularização do manguito ou outras alterações metabólicas associadas com a idade. Segundo Neer, Codman, pensava que processos 
degenerativos em associação com trauma eram responsáveis pela ruptura do manguito. Sua teoria continua recebendo o suporte daqueles que consideram a 
lesão degenerativa como começando pelo lado articular dos tendões. Foi observado um suprimento vascular esparso na inserção do supra-espinhoso, 
correspondente a sua parte articular e uma rica vascularização no lado bursal. 
Autópsias em cadáveres demonstraram que a maioria das lesões ocorria no lado articular, sugerindo que as mudanças degenerativas e o suprimento vascular 
insuficiente eram fatores patogênicos importantes, havendo evidências claras de preexistirem mudanças degenerativas relacionadas à idade como consequência 
de microtrauma. Portanto, todos esses indicativos nos levam a crer que a doença do manguito seja uma tendinopatia intrínseca causada por avascularidade, 
idade ou sobrecarga de uso. Para Nirschl et al, 90 a 95% das anormalidades domanguito são secundárias a trauma, sobrecarga em tensão ou excesso de uso. 
Em 1972, Neer descreveu que o atrito anormal entre o arco coracoacromial e os tendões seria a causa da lesão que ele denominou de síndrome do impacto 
subacromial. Em adição, fricção e atrito na superfície do acrômio poderiam agravar as mudanças degenerativas do manguito, conduzindo a uma lesão completa. 
Bigliani et al descreveram tipos morfológicos de acrômio (planos, curvos e ganchosos) e que as lesões eram iniciadas pelo impacto subacromial; na presença de 
acrômios curvos e ganchosos, a predisposição seria maior. 
As alterações do manguito são devidas a fatores intrínsecos, como lesão degenerativa intra-substancial ou tendinose, causada por avascularidade, idade ou 
sobrecarga excêntrica. Isso levaria à falência de suas fibras e, consequentemente, a diminuição funcional. Esta facilitaria a ascensão da cabeça umeral, levando-a 
ao impacto secundário na região subacromial. Como a cabeça umeral fica contida no arco coracoacromial, resultaria também, em decorrência, modificação 
estrutural secundária no formato do acrômio. 
EXTRÍNSECO: A literatura atual vem mostrando que os fatores extrínsecos, como o esporão acromial, têm papel secundário na lesão do manguito rotador e que 
sua etiologia, na verdade, é multifatorial. Recentemente, descreveram-se lesões intra-articulares secundárias ao impacto interno principalmente em jovens 
atletas arremessadores. A interação repetitiva entre a superfície interna do manguito e a glenóide póstero-superior seria o fator responsável por tal lesão. 
Walch et al e Paley et al, descreveram a ocorrência de contato entre a superfície interna do manguito e a borda póstero-superior da glenóide quando o braço se 
encontra em abdução/rotação externa e extensão. Eles concluíram que as mudanças observadas no manguito e labrum eram resultado de um impacto interno. O 
estudo original de Walch et al incluiu jogadores de vôlei e tênis e mostrou que 76% dos pacientes tinham lesões articulares e 71%, esgarçamento do labrum 
póstero-superior. Estudos em cadáver e clínicos - durante artroscopia em vivo - demonstraram que o contato entre o manguito e a glenóide póstero-superior 
poderia ser fisiológico. No entanto, com as atividades atléticas esse contato fisiológico poderia ser mais intenso e frequente, levando com o tempo ao 
desenvolvimento de impacto e dor. 
Mais recentemente, tem-se tentado demonstrar que o impacto interno não é condição exclusiva de atletas arremessadores, mas que ocorre também na população 
em geral, durante o movimento de flexão provocada pelas atividades forçadas de vida diária e não apenas em abdução/rotação externa/extensão. Essa seria mais 
uma contribuição para a patogênese da doença do manguito rotador 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
A dor é o principal sintoma. Habitualmente, ela se localiza na região ântero-lateral do ombro e face lateral do braço e sua intensidade é variável. A maioria dos 
pacientes se queixa de dor noturna e dificuldade ou incapacidade de deitar-se sobre o lado afetado, sendo este um aspecto muito característico e constante da 
doença do manguito rotador. 
Na anamnese, é importante saber, o tempo de evolução dos sintomas e suas características, o tipo de ocupação profissional ou de prática esportiva, a história de 
um ou mais eventos traumáticos e tratamentos prévios (fisioterapia, infiltrações, etc.), a dominância, a idade e o sexo são informações valiosas. 
No exame físico são pesquisadas assimetrias das cinturas escapulares, atrofias das fossas supra e infra-espinhais, cicatrizes e deformidades da coluna 
cervicotorácica. A mensuração das amplitudes ativas e passivas dos ombros é imprescindível para a diferenciação com outras lesões (capsulite adesiva, artrose 
glenoumeral, etc). 
A presença de crepitações à rotação passiva do ombro, muitas vezes dolorosa, é também bastante sugestiva e característica. Os sinais de irritação do manguito 
rotador podem ser demonstrados por diversas manobras: as de Neer, Hawkins e Yochum para o impacto ântero-superior e as de Speed (palm-up test), Yergason 
e O'Brien para o bíceps e a âncora do bíceps. Um arco doloroso de 60o a 120o de abdução no plano da escápula é também um sinal irritativo. Algumas manobras 
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permitem avaliar componentes específicos do manguito rotador: o teste de Jobe para o supraespinhoso, os testes de Gerber (lift-off e o belly-press) e o aumento 
da rotação externa em abdução para o subescapular e o teste de Patte para o infra-espinhoso e o redondo menor. 
Os sinais da cancela (incapacidade de se manter a rotação externa máxima ativa em adução) e o "hornblow sign" - sinal do chifre caído - que é a incapacidade de 
se manter a rotação externa máxima ativa em abdução de 90o - demonstram lesões dos rotadores externos e estão geralmente presentes em lesões maciças 
crônicas irreparáveis. O teste de Neer (injeção de 10ml de lidocaína a 1% na bursa subacromial) é uma ferramenta valiosa na diferenciação entre bursites e lesões 
do supra-espinhoso. 
DIAGNÓSTICO 
O exame físico se inicia com a inspeção estática, onde possíveis atrofias musculares podem ser detectadas, especialmente do SE e do IE nas roturas crônicas. Na 
inspeção dinâmica, é importante observar tanto a amplitude de movimento como o movimento escapulotorácico. O arco de movimento pode estar diminuído 
globalmente, quando estiver presente o componente doloroso (síndrome do impacto) ou existir capsulite adesiva secundária. Alterações geram desequilíbrios 
biomecânicos no ombro, propiciando sobrecarga aos músculos do MR e eventualmente desencadeando roturas secundárias. 
Nas lesões do MR, os testes de impacto de Neer (Figura 3), Hawkins-Kennedy e Yocum apresentam positividade variável, em decorrência da presença ou não do 
fator extrínseco que pode estar presente na patogenia da doença. 
 
 
 
Para avaliação do SE, utilizam-se o teste de Jobe (Figura 4) e o teste do supraespinal. Para o IE, os testes de Patte, do infraespinal (Figura 5) e o da cancela. Atenção 
especial deve ser dada ao exame do SUB. Esse tendão pode estar roto isoladamente, e isto ocorre sobretudo após eventos traumáticos junto com luxação 
glenoumeral. O diagnóstico é suspeitado a partir da caracterização da dor no ombro, associado aos fatores de risco associados presentes na história clínica. No 
exame físico são pesquisadas assimetrias das cinturas escapulares, atrofias das fossas supra e infraespinhais, cicatrizes e deformidades da coluna cervicotorácica. 
AVALIAÇÃO POR IMAGEM 
Exame radiográfico - Tem como objetivo avaliar sinais sugestivos de impacto e rotura do MR (esclerose, cistos e irregularidades no tubérculo maior; esclerose e 
presença de osteófito no acrômio). Ressonância Magnética - é o exame de escolha para avaliação de possível rotura do MR. Com sua análise, é possível mensurar 
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a lesão (espessura, retração, número de tendões acometidos) e obter informações sobre a qualidade dos ventres musculares do MR (presença de infiltração 
gordurosa). Tem como vantagem adicional avaliar possíveis lesões associadas intra-articulares. 
TRATAMENTO 
Não existe um tratamento uniforme para as lesões sintomáticas do manguito rotador. A população acometida é muito variável e heterogênea, com faixas etárias, 
níveis de atividade, expectativa, intensidade de sintomas e graus de incapacidade muito diferentes, A identificação e a correção da causa ou das causas das lesões 
é muito importante. 
Os riscos e benefícios do tratamento cirúrgico e não-cirúrgico devem ser considerados e discutidos com o paciente. O tratamento conservador oferece a vantagem 
de evitar a cirurgia e as suas complicações inerentes (infecção, lesões nervosas e do deltóide). Suas desvantagens: possibilidade de recorrência dos sintomas e, 
mais importante, o agravamento da lesão e alterações degenerativas crônicas (atrofia, degeneração gordurosa e retração dos tendões) quepoderiam complicar 
um eventual tratamento cirúrgico futuro e influenciar negativamente na qualidade de seu resultado final. O tratamento cirúrgico oferece a possibilidade de alívio 
da dor e, possivelmente, a prevenção de alterações crônicas. 
Esquematicamente, os pacientes portadores de lesões do manguito rotador podem ser divididos em três grupos - I: aqueles sem risco de desenvolver alterações 
irreversíveis num futuro próximo com o tratamento não-cirúrgico; II: aqueles em risco de desenvolvê-las; e III: aqueles que já as desenvolveram. 
Os pacientes do grupo I apresentam tendinite ou rupturas parciais e podem ser tratados, pelo menos inicialmente, de forma não-cirúrgica, com boas probabilidades 
de cessação dos seus sintomas. 
No grupo II estão incluídos os pacientes portadores de lesões completas pequenas ou médias, indivíduos com menos de 60 anos de idade, as rupturas agudas de 
qualquer tamanho e as rupturas associadas com disfunção recente. Esses devem ser tratados cirurgicamente. 
O grupo III é composto por pacientes com mais de 70 anos de idade portadores de rupturas crônicas. Esses podem ser tratados, na maioria das vezes, não 
cirurgicamente. 
TRATAMENTO CONSERVADOR 
O tratamento conservador consiste na combinação das modalidades abaixo descritas: 
Infiltração de corticosteróides - Atua diminuindo o processo inflamatório e, conseqüentemente, a dor, facilitando as-sim a reabilitação. Os efeitos nocivos dessas 
substâncias são bem conhecidos (atrofia e piora da qualidade tissular, que poderiam dificultar um eventual reparo cirúrgico futuro) e, por isso, devem ser usadas 
com cautela, sendo recomendadas no máximo três infiltrações, com um intervalo mínimo de três meses entre elas. 
Antiinflamatórios não-esteróides e ultra-som - Embora não existam estudos controlados avaliando a eficácia dessas modalidades especificamente no tratamento 
das lesões do manguito rotador, elas são amplamente utilizadas em todo o mundo. Atuam aumentando o fluxo sanguíneo e diminuindo o processo inflamatório. 
Fonoforese - Nesta modalidade o ultrassom é utilizado para a administração de medicamentos esteróides ou não-esteróides por via transdérmica para evitar os 
seus efeitos colaterais sistêmicos. É também amplamente utilizada, embora a sua eficácia não tenha sido ainda definitivamente provada. 
Cinesioterapia - É a parte mais importante do tratamento não-cirúrgico e é dividida em duas fases: na 1a são instituídos os exercícios de alongamento com o 
objetivo de obter a recuperação completa das amplitudes do movimento; a 2a fase constitui-se de exercícios de reforço para o manguito rotador e os 
estabilizadores da escápula e, posteriormente, para o deltóide. Embora alguns pacientes possam reabilitar-se com sucesso apenas com exercícios domiciliares, a 
orientação e o acompanhamento de um fisioterapeuta parece que os beneficiam em sua grande maioria. 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
Lesões parciais (não-transfixantes). O tratamento cirúrgico dessas lesões está indicado em ca-sos de insucesso após um tratamento não-cirúrgico bem conduzido 
e por um período de tempo suficiente (geralmente de três a seis meses) e varia desde o desbridamento da lesão à ressecção da mesma e reparo tendão-tendão 
ou tendão-osso, com ou sem acromioplastia. O procedimento pode ser realizado por via aberta convencional transdeltóidea, artroscopicamente assistido (técnica 
do mini-open) ou por via totalmente artroscópica. O último tem algumas vantagens importantes em relação ao procedimento aberto: menor morbidade e me-nor 
desconforto pós-operatório e a possibilidade de um completo inventário articular e subacromial, visualizando e, se necessário, tratando todas as possíveis lesões 
associadas. A localização, a espessura e as dimensões da lesão ditarão o procedimento a ser realizado. 
As lesões bursais são quase sempre associadas ao impacto subacromial e requerem uma acromioplastia; se tiverem menos de 50% da espessura do tendão 
(avaliação peroperatória), podem ser desbridadas. Lesões maiores devem ser tratadas com ressecção e sutura tendão-tendão ou tendão-osso. 
As lesões intratendinosas e as articulares não requerem acromioplastia, a menos que existam óbvias alterações ósseas (acrômio ganchoso, osteófitos acromiais 
anteriores ou acromioclaviculares ou de tecidos moles (bursite e/ou fibrilações do ligamento coracoacromial indicativas de impacto crônico). Em relação à 
espessura e às dimensões da lesão, utili-zam-se os mesmos critérios preconizados para as lesões bur-sais. Alguns casos de lesões parciais articulares denominadas 
PASTA (do inglês partial articular supraspinatus tendon avulsion), nas quais existem pelo menos 25% de tendão remanescente de boa qualidade, podem ser 
tratados com suturas artroscópicas tendão-osso sem desinserção da parte íntegra. 
Nos casos específicos de lesões articulares por impacto póstero-superior em atletas arremessadores, o tratamento é baseado no desbridamento artroscópico, 
sendo importante reconhecer os diagnósticos primários como instabilidade, lesões labrais, contratura da cápsula posterior e tratá-las concomitantemente. Um 
programa de exercícios pós-operatórios para reforço do manguito rotador e dos estabilizadores escapulares, dando ênfase também ao alongamento da cápsula 
posterior, deve ser estabelecido. Em algumas situações podem ser necessários procedimentos de reconstrução capsular anterior, como também de capsulotomia 
posterior. Portanto, o tratamento de escolha depende da exata causa da lesão. 
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De maneira geral, os desbridamentos das lesões parciais, com ou sem acromioplastia, podem levar a bons resultados clínicos. Entretanto, não podem alterar a sua 
história natural, impedindo-as de progressão para rupturas completas. O reparo artroscópico ou o aberto de lesões parciais que comprometem mais de 50% do 
tendão parecem produzir os resultados clínicos mais consistentes. 
Lesões completas (transfixantes). O tratamento cirúrgico como primeira indicação é para indivíduos com idade de até 60 anos portador de uma lesão completa 
sintomática pequena ou média do supra-espinhal e ou do subescapular, ou ainda aquele com uma ruptura crônica, mas com disfunção recente do ombro. 
O reparo por via aberta clássico, consagrado pelo tempo, vem sendo substituído nos últimos anos pelo reparo artroscópico em virtude de inúmeras vantagens 
deste último. 
https://www.rbo.org.br/detalhes/26/pt-BR/lesoes-do-manguito-rotador; Clínica ortopédica, Tortora; 
https://www.rbo.org.br/detalhes/26/pt-BR/lesoes-do-manguito-rotador