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Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril SUMÁRIO Definição inicial......................................................................................................................................2 CAPÍTULO 1 — ANATOMIA NORMAL DO QUADRIL...............................................................................3 CAPÍTULO 2 — EPIDEMIOLOGIA.......................................................................................................... 17 CAPÍTULO 3 — ETIOLOGIA...................................................................................................................20 CAPÍTULO 4 — FATORES DE RISCO...................................................................................................... 22 CAPÍTULO 5 — CLASSIFICAÇÃO............................................................................................................24 CAPÍTULO 6 — FISIOPATOLOGIA.........................................................................................................27 CAPÍTULO 7 — MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS.......................................................................................... 38 CAPÍTULO 8 — RED FLAGS...................................................................................................................43 CAPÍTULO 9 — DIAGNÓSTICO.............................................................................................................. 46 CAPÍTULO 10 — EXAMES COMPLEMENTARES.....................................................................................53 CAPÍTULO 11 — DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL...................................................................................... 58 CAPÍTULO 12 — TRATAMENTO............................................................................................................62 CAPÍTULO 13 — COMPLICAÇÕES E PROGNÓSTICO.............................................................................68 FICHA-RESUMO....................................................................................................................................73 REFERÊNCIAS....................................................................................................................................... 79 ANEXO — DISCUSSÃO DO PROBLEMA................................................................................................. 81 GLOSSÁRIO DE TERMOS ESSENCIAIS....................................................................................................87 MAPA DE REVISÃO............................................................................................................................... 89 ANEXO — QUESTÕES........................................................................................................................... 90 GABARITO — ANEXO DE QUESTÕES....................................................................................................94 Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 1 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril Definição inicial A Displasia do Desenvolvimento do Quadril (DDQ) corresponde a um espectro de alterações do desenvolvimento da articulação coxofemoral nas quais existe relação anatômica inadequada entre a cabeça femoral e o acetábulo. O espectro inclui desde um acetábulo pouco desenvolvido com quadril estável, passando por instabilidade e subluxação, até luxação completa da cabeça femoral. Duas designações históricas ainda são encontradas na literatura e na prática clínica: “displasia congênita do quadril” e “luxação congênita do quadril”. Ambas são hoje consideradas inadequadas, porque sugerem uma alteração já estabelecida e definitiva ao nascimento e, no segundo caso, restringem a doença à luxação. Na realidade, nem todo paciente apresenta luxação e parte das alterações só se torna evidente ao longo do crescimento — daí o termo “desenvolvimento”. A denominação atual foi introduzida na década de 1980 e adotada pela European Paediatric Orthopaedic Society (EPOS) e pela Pediatric Orthopaedic Society of North America (POSNA) a partir de 1992, sendo hoje de uso universal. Por esse motivo, este material emprega exclusivamente Displasia do Desenvolvimento do Quadril (DDQ). A compreensão da DDQ depende principalmente de um princípio: PRINCÍPIO CENTRAL O acetábulo e a extremidade proximal do fêmur desenvolvem-se de maneira recíproca; a presença de uma cabeça femoral adequadamente centrada dentro do acetábulo é fundamental para a formação de uma articulação congruente e estável. O crescimento acetabular resulta da interação entre crescimento cartilaginoso, ossificação e estímulos mecânicos produzidos pela articulação. Vídeo complementar: como introdução visual ao tema, antes da leitura, recomenda-se assistir ao vídeo de apoio abaixo, que traz um panorama geral da DDQ — incluindo o dado de que a condição pode afetar até 5% das crianças — e ilustra de forma simples o espectro de gravidade (quadril displásico, subluxado e luxado), além do papel do formato do teto acetabular na progressão da doença. VÍDEO COMPLEMENTAR — ▶ Panorama e Espectro de Gravidade da DDQ Assista em: https://youtu.be/_zLQ9U40mek Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 2 https://youtu.be/_zLQ9U40mek https://youtu.be/_zLQ9U40mek Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril CAPÍTULO 1 — ANATOMIA NORMAL DO QUADRIL 1.1 Visão geral O quadril é uma região anatômica especializada na transmissão de cargas entre o tronco e os membros inferiores, combinando grande estabilidade com mobilidade multiplanar. Sua principal articulação é a articulação coxofemoral, formada pela: cabeça do fêmur (componente esférico) → acetábulo (componente côncavo) Essa configuração caracteriza uma articulação sinovial esferoide ou enartrose, permitindo movimentos nos três planos do espaço. A estabilidade normal não depende de uma única estrutura. Ela resulta da integração entre: geometria óssea → profundidade acetabular → labrum → cápsula → ligamentos → pressão intra- articular → músculos periarticulares Essa integração é especialmente importante na DDQ, porque pequenas alterações durante o crescimento podem modificar progressivamente a congruência da articulação. 1.2 Particularidades do quadril pediátrico A anatomia do quadril infantil não corresponde simplesmente a uma versão menor do quadril adulto. No recém-nascido e lactente, grande parte da cabeça femoral e do acetábulo ainda é cartilaginosa. O crescimento e a ossificação modificam continuamente a forma da articulação. Essa característica explica por que a DDQ deve ser compreendida como uma alteração dinâmica do desenvolvimento. Acetábulo em crescimento O acetábulo é constituído pela participação de três ossos: • Ílio — superior • Ísquio — posteroinferior • Púbis — anteroinferior Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 3 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril Osso do quadril: vistas anatômicas lateral e medial, com destaque para ílio, ísquio e púbis. Na criança, essas estruturas encontram-se através da cartilagem trirradiada, uma placa cartilaginosa em forma de “Y”, que funciona como importante região de crescimento da pelve e do acetábulo. VÍDEO COMPLEMENTAR — ▶ Anatomia Óssea da Pelve e Formação do Acetábulo Assista em: https://youtu.be/xacYf937Geo Durante o desenvolvimento normal, o aprofundamento acetabular ocorre pela combinação de: crescimento da cartilagem acetabular → crescimento da cartilagem trirradiada → crescimento aposicional periférico → ossificação progressiva A relação mecânica com a cabeça femoral também influencia esse processo: cabeça femoral centrada → estímulo mecânico adequado → desenvolvimento acetabular progressivo Esse conceito será fundamental posteriormente para compreender a fisiopatologia da DDQ (Capítulo 6). 1.3 Componentes ósseos 1.3.1 AcetábuloBarlow/Ortolani LACTENTE MAIOR → abdução limitada + Galeazzi + assimetrias APÓS INÍCIO DA MARCHA → claudicação + discrepância + alteração da marcha ADOLESCENTE/ADULTO → dor mecânica + lesão labral + degeneração articular Ponto-chave: a DDQ neonatal geralmente não dói. O problema inicial é instabilidade e alteração do desenvolvimento; a dor tende a surgir posteriormente quando a biomecânica anormal provoca sobrecarga e dano articular. Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 42 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril CAPÍTULO 8 — RED FLAGS Na Displasia do Desenvolvimento do Quadril (DDQ), as red flags estão relacionadas principalmente à presença de instabilidade/luxação verdadeira ou ao reconhecimento tardio da doença, pois o atraso diagnóstico reduz o potencial de remodelamento e pode aumentar a complexidade do tratamento. 8.1 Principais sinais de alerta Red flag O que sugere Conduta Ortolani inequivocamente positivo Cabeça femoral luxada, porém redutível Encaminhamento ortopédico rápido Instabilidade persistente do quadril Quadril deslocável/subluxável Avaliação especializada e imagem conforme a idade Limitação ou assimetria persistente da abdução Luxação ou subluxação estabelecida Investigar DDQ Galeazzi positivo Migração proximal unilateral do fêmur Investigar luxação unilateral Discrepância aparente dos membros Deslocamento proximal da cabeça femoral Avaliação ortopédica Claudicação após início da marcha DDQ diagnosticada tardiamente Investigação por imagem Marcha de Trendelenburg ou bamboleante Alteração do centro de rotação e insuficiência mecânica dos abdutores Investigar DDQ avançada A American Academy of Pediatrics considera quadril luxado ou Ortolani positivo indicação primária para encaminhamento ortopédico 2. A limitação ou assimetria da abdução após o período neonatal também é indicação importante de avaliação especializada. 8.2 Ortolani positivo: principal alerta neonatal Um Ortolani verdadeiramente positivo significa que a cabeça femoral está luxada em repouso e pode ser reduzida ao acetábulo durante a manobra. cabeça luxada → Ortolani positivo → DDQ estruturalmente significativa → encaminhamento ortopédico O encaminhamento deve ocorrer prontamente, embora a DDQ isolada não constitua emergência vital. 8.3 Limitação da abdução Com o passar dos meses, Barlow e Ortolani tornam-se menos úteis porque a luxação pode ficar progressivamente fixa. Nesse contexto: limitação/assimetria da abdução → suspeita de luxação persistente → investigação obrigatória A AAOS reconhece a limitação da abdução entre os achados associados à DDQ e recomenda vigilância seriada do quadril durante os primeiros meses, mesmo após exame inicial normal 1. Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 43 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril 8.4 Sinais tardios são red flags para falha de detecção Em criança que já iniciou a marcha, devem chamar especialmente atenção: claudicação, discrepância de comprimento dos membros, queda pélvica, marcha bamboleante e hiperlordose compensatória nos casos bilaterais. Esses achados sugerem que a alteração anatômica já persistiu durante parte significativa do crescimento. diagnóstico tardio → menor potencial de remodelamento → maior deformidade estrutural → tratamento potencialmente mais complexo RED FLAG PRIORITÁRIO Regra prática: • Lactente e criança pequena com DDQ típica → geralmente indolor; o alerta é instabilidade, limitação/assimetria da abdução, Galeazzi, discrepância ou alteração da marcha. • Adolescente/adulto com displasia residual → dor mecânica inguinal relacionada à atividade. • Trauma importante, febre, sinais sistêmicos, dor aguda intensa com recusa de apoio, irritabilidade importante ou déficit neurológico → RED FLAG → investigar outra condição (Capítulo 11) antes de atribuir os sintomas à DDQ. Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 44 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril Sinais de alerta na DDQ por faixa etária, diagnóstico diferencial de urgência e consequências do reconhecimento tardio. PARA MEMORIZAR Principais red flags da DDQ: • 1. ORTOLANI POSITIVO → principal sinal de alerta neonatal. • 2. ABDUÇÃO LIMITADA OU ASSIMÉTRICA → particularmente importante no lactente maior. • 3. GALEAZZI POSITIVO / DISCREPÂNCIA DOS MEMBROS → pensar em luxação unilateral. • 4. CLAUDICAÇÃO OU MARCHA ANORMAL → pensar em DDQ diagnosticada tardiamente. RECÉM-NASCIDO: instabilidade/luxação → LACTENTE: limitação da abdução → CRIANÇA QUE ANDA: claudicação/discrepância → NÃO PERDER DDQ Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 45 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril CAPÍTULO 9 — DIAGNÓSTICO 9.1 Princípio diagnóstico O diagnóstico da Displasia do Desenvolvimento do Quadril (DDQ) é estabelecido pela integração de: idade da criança → avaliação clínica da estabilidade e mobilidade → imagem adequada à idade, quando indicada A abordagem muda com o crescimento porque o quadril do recém-nascido é predominantemente cartilaginoso, enquanto progressivamente ocorre ossificação da cabeça femoral. Não existe um único exame que funcione como padrão-ouro universal em todas as idades. Na prática, o diagnóstico depende da correlação entre avaliação clínica e método de imagem apropriado à fase de desenvolvimento. 9.2 Diagnóstico no recém-nascido e lactente jovem Nas primeiras semanas, o exame clínico procura principalmente identificar instabilidade da cabeça femoral por meio das manobras semiológicas clássicas de Barlow e Ortolani, sempre executadas com delicadeza e com o lactente relaxado. VÍDEO COMPLEMENTAR — ▶ Demonstração Prática Unilateral de Ortolani e Barlow Assista em: https://www.youtube.com/watch?v=mEUqxUjU_Cw VÍDEO COMPLEMENTAR — ▶ Diretrizes Clínicas para Exame Físico de Barlow e Ortolani Assista em: https://youtu.be/fBq9LaCEOic Barlow Manobra de avaliação da instabilidade/deslocabilidade. Com o lactente relaxado, em decúbito dorsal, quadris e joelhos flexionados aproximadamente a 90°, estabiliza-se a pelve e aduz-se suavemente o quadril, avaliando com cuidado a tendência da cabeça femoral a deslocar-se posteriormente. O objetivo é reconhecer a deslocabilidade de um quadril inicialmente reduzido, e não provocar uma luxação mediante força. A descrição clássica apresenta variações técnicas entre referências — o PRONAP-SBP descreve a técnica ortopédica tradicional em duas etapas, com componente de posteriorização 11, enquanto a recomendação pediátrica contemporânea enfatiza execução mínima e delicada 2 —, mas em qualquer delas a manobra deve ser suave e não forçada. Barlow positivo → percepção palpável de deslocamento da cabeça femoral em um quadril inicialmente reduzido, indicando instabilidade/deslocabilidade. Parte dessa instabilidade neonatal estabiliza espontaneamente 11; persistência e evolução devem ser consideradas no contexto clínico e de imagem. Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 46 https://youtu.be/fBq9LaCEOic https://youtu.be/fBq9LaCEOic https://www.youtube.com/watch?v=mEUqxUjU_Cw https://www.youtube.com/watch?v=mEUqxUjU_Cw Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril Manobra de Barlow: posicionamento, adução e avaliação da deslocabilidade posterior da cabeça femoral em um quadril inicialmente reduzido. Ortolani Manobra de redução. Na mesma posição, o examinador abduz suavemente o quadril enquanto promove elevação anterior do fêmur por meio do trocânter maior, buscando reduzir a cabeça femoral luxada para dentro do acetábulo. Ortolani positivo → percebe-se um “clunk” palpável de redução da cabeça femoral no acetábulo; indica quadril luxado, porém redutível. Displasia do Desenvolvimento do Quadril· Página 47 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril Manobra de Ortolani: abdução com elevação anterior do fêmur, reduzindo a cabeça femoral luxada para dentro do acetábulo. BARLOW: quadril reduzido → avalia deslocabilidade · ORTOLANI: quadril luxado porém redutível → avalia a redução ATENÇÃO Clique ou estalido audível isolado não equivale a Barlow ou Ortolani positivo. O achado semiológico relevante é a percepção palpável do deslocamento ou da redução da cabeça femoral. Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 48 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril Um Ortolani inequivocamente positivo é um achado clínico altamente significativo e justifica encaminhamento ortopédico, sem necessidade de aguardar confirmação por imagem para realizar o encaminhamento. A ultrassonografia pode posteriormente caracterizar a anatomia e auxiliar na condução. PONTO-CHAVE Valor diagnóstico das manobras: Barlow e Ortolani apresentam alta especificidade quando verdadeiramente positivos, porém sensibilidade limitada. Portanto, manobras negativas não excluem DDQ, devendo a avaliação ser complementada pela vigilância clínica seriada e por imagem quando indicada. 9.3 Diagnóstico no lactente maior Com o passar dos meses, uma luxação persistente pode tornar-se progressivamente menos redutível. Consequentemente: Barlow/Ortolani tornam-se menos úteis → ganha importância a limitação ou assimetria da abdução Associada, quando unilateral, a Galeazzi positivo, discrepância aparente do comprimento dos membros e assimetria funcional. Após aproximadamente 3 meses, a redução assimétrica da abdução torna-se um dos achados clínicos mais sensíveis para luxação unilateral. 9.4 Diagnóstico após início da marcha Na criança maior não diagnosticada anteriormente, a suspeita frequentemente surge diante de claudicação, discrepância de membros, queda pélvica, marcha de Trendelenburg ou marcha bamboleante nos casos bilaterais. Nesse estágio, a avaliação radiográfica passa a ter papel central porque grande parte das estruturas ósseas já apresenta ossificação suficiente para análise adequada. 9.5 Papel da ultrassonografia A ultrassonografia do quadril é particularmente importante antes da ossificação significativa da cabeça femoral. Ela permite avaliar simultaneamente: Dimensão avaliada O que é observado Morfologia Desenvolvimento do acetábulo, cobertura da cabeça femoral, relação cabeça–acetábulo Estabilidade dinâmica Deslocamento, subluxação, redução durante manobras Em lactentes pequenos, a ultrassonografia consegue visualizar estruturas cartilaginosas que ainda não aparecem adequadamente na radiografia 11. A classificação morfológica mais conhecida é a classificação de Graf, discutida no Capítulo 5 9,11. Um quadril ultrassonograficamente imaturo não representa obrigatoriamente DDQ persistente; idade, estabilidade e evolução devem ser consideradas. Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 49 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril 9.6 Papel da radiografia Com o crescimento e a ossificação progressiva do quadril, a radiografia torna-se mais informativa. A AAOS considera razoável utilizar radiografia anteroposterior da pelve a partir de aproximadamente 4 meses de idade, em vez da ultrassonografia, para avaliação da DDQ 1. Na radiografia serão analisados principalmente: posição da cabeça/fêmur proximal, cobertura acetabular, inclinação do teto acetabular, índice acetabular, linhas de Hilgenreiner e Perkin e linha de Shenton 11. Os detalhes e a interpretação de cada parâmetro serão desenvolvidos no Capítulo 10. 9.7 Diagnóstico conforme a idade Idade/fase Achado clínico mais relevante Imagem predominante Recém-nascido Barlow e Ortolani (manobras semiológicas clássicas) US quando indicada 6 meses Limitação, Galeazzi, assimetrias Radiografia da pelve Após início da marcha Claudicação, discrepância, alteração pélvica Radiografia 9.8 Criança com fatores de risco, mas exame normal Um exame clínico neonatal normal não exclui totalmente DDQ posterior. A AAOS recomenda imagem antes dos 6 meses em lactentes com pelo menos um dos principais fatores 1: • Apresentação pélvica • História familiar • História prévia de instabilidade clínica Essa recomendação possui evidência classificada como forte pela diretriz. Além disso, mesmo após um exame inicial normal, recomenda-se avaliação clínica seriada durante os primeiros meses, pois algumas alterações podem tornar-se evidentes posteriormente. Na vigilância clínica, Barlow e Ortolani predominam nos primeiros meses; depois, ganham relevância a limitação/assimetria da abdução, o sinal de Galeazzi e as alterações da marcha. 9.9 Rastreamento universal por ultrassonografia? É importante separar: rastreamento ≠ diagnóstico. A ultrassonografia é excelente ferramenta diagnóstica quando há indicação, porém a AAOS não recomenda ultrassonografia universal de todos os recém- nascidos, favorecendo avaliação clínica e investigação seletiva conforme risco e achados 1. todo recém-nascido → avaliação clínica → mas não necessariamente → todo recém-nascido → ultrassonografia Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 50 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril 9.10 O que confirma o diagnóstico? Apresentação Método de confirmação Instabilidade clínica franca Ortolani/Barlow positivos → demonstram instabilidade ou deslocamento clínico Alteração morfológica Ultrassonografia → demonstra acetábulo displásico, cobertura inadequada e/ou relação anormal da cabeça femoral Criança maior Radiografia → demonstra displasia acetabular, lateralização/superiorização do fêmur proximal e alterações dos parâmetros radiográficos achado clínico suspeito → método de imagem adequado à idade → demonstração de instabilidade, displasia, subluxação ou luxação → diagnóstico de DDQ 9.11 Diagnóstico provável × diagnóstico estabelecido Diagnóstico suspeito/provável Fator de risco importante, abdução assimétrica, Galeazzi, alterações da marcha ou exame clínico duvidoso — necessita investigação apropriada. Diagnóstico estabelecido Demonstração convincente de uma das alterações do espectro (instabilidade verdadeira, displasia acetabular, subluxação ou luxação) por avaliação clínica e/ou imagem apropriada à idade. 9.12 Armadilhas diagnósticas 1. Clique no quadril ≠ Ortolani positivo — um som ou estalido isolado não corresponde necessariamente à entrada da cabeça femoral no acetábulo. 2. Pregas assimétricas isoladas ≠ diagnóstico — possuem baixa especificidade quando utilizadas isoladamente. 3. Exame neonatal normal ≠ exclusão definitiva — a DDQ pode tornar-se evidente posteriormente; por isso existe vigilância seriada. 4. Ultrassonografia muito precoce pode mostrar imaturidade fisiológica — alterações morfológicas em um quadril clinicamente estável podem amadurecer espontaneamente; a AAOS admite observação em lactentes clinicamente estáveis com alterações morfológicas ultrassonográficas, dependendo do contexto 1. Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 51 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril PARA MEMORIZAR Diagnóstico da DDQ = idade + clínica + imagem. 0–3 MESES: Barlow + Ortolani → US quando indicada >3 MESES: limitação da abdução + Galeazzi Diagnóstico da DDQ: idade da criança + avaliação clínica + método de imagem adequado. Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 52 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril CAPÍTULO 10 — EXAMES COMPLEMENTARES Na Displasia do Desenvolvimento do Quadril (DDQ), os exames complementares têm três objetivos principais: 1. Demonstrar a relação cabeça femoral–acetábulo 2. Avaliar a morfologia e a estabilidade do quadril 3. Acompanhar a resposta ao tratamento A escolha do método depende principalmente da idade e do grau de ossificação da cabeça femoral. A ultrassonografia é preferida no quadril imaturo, enquanto a radiografia ganha importância com a ossificação. 10.1 Exames laboratoriais Não existem exames laboratoriais específicos para confirmar DDQ. Hemograma, marcadores inflamatórios, cálcio, fósforo ou outros exames bioquímicos não fazem parte da investigação rotineira da DDQ isolada. Devem ser solicitados apenas quando houver suspeita de outra condição, como artrite séptica, osteomielite, doença inflamatória ou doença metabólica óssea. DDQ → diagnóstico clínico + imagem → e não laboratorial 10.2 Ultrassonografia do quadril É o principal método de imagem do quadril ainda predominantemente cartilaginoso. Permite visualizar diretamente estruturas que ainda não aparecem adequadamente na radiografia: cabeça femoral cartilaginosa, acetábulo, labrum, cartilagem trirradiada e a relação cabeça–acetábulo. Além disso, permite avaliação dinâmica da estabilidade. 10.2.1 Quando é mais útil? A ultrassonografia é particularmente indicada em: • Exame físico anormal ou duvidoso • Apresentação pélvica • História familiar relevante • Acompanhamento de DDQ conhecida • Monitoramento durante tratamento com órtese Devido à frouxidão fisiológica do período neonatal, exames de rastreamento geralmente não são realizados antes de aproximadamente 6 semanas, exceto quando existe exame físico anormal. 10.2.2 Avaliação morfológica — método de Graf Na visão coronal padronizada são avaliados principalmente 9: Ângulo α Representa o desenvolvimento do teto ósseo acetabular. α ≥ 60° → morfologia óssea madura, no método padronizado de Graf. Quanto menor o ângulo α, menor o desenvolvimento do teto ósseo e maior o grau de displasia. Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 53 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril Ângulo β Relaciona-se ao componente cartilaginoso/labral do teto acetabular. Os ângulos α e β participam da classificação de Graf, apresentada no Capítulo 5. VÍDEO COMPLEMENTAR — ▶ Análise de Imagem: O Quadril Normal, Displásico e Luxado no Ultrassom Assista em: https://youtu.be/FequajYgvic 10.2.3 Ultrassonografia dinâmica Além da morfologia, pode-se aplicar delicadamente estresse semelhante às manobras de Barlow e Ortolani. A ultrassonografia permite observar a cabeça centrada ou, progressivamente, subluxável, subluxada, luxável ou luxada. Uma mudança da posição da cabeça femoral em relação ao acetábulo posterior durante o estresse indica instabilidade. Graf avalia predominantemente a morfologia → a avaliação dinâmica acrescenta informação sobre estabilidade 10.3 Radiografia da pelve Em lactentes com quadril predominantemente cartilaginoso, a ultrassonografia é o principal método de imagem. Com a progressão da ossificação, a radiografia anteroposterior da pelve torna-se progressivamente mais informativa, podendo ser utilizada a partir de aproximadamente 4 meses conforme o contexto clínico — entre 4 e 6 meses a escolha entre US e radiografia pode variar, e após 6 meses a radiografia costuma ser preferida na avaliação inicial. A projeção básica é a radiografia anteroposterior da pelve. 10.3.1 Linha de Hilgenreiner Linha horizontal traçada através das cartilagens trirradiadas. Serve como referência para a posição vertical do fêmur proximal, o índice acetabular e outras medidas radiográficas. 10.3.2 Linha de Perkin Linha vertical perpendicular à Hilgenreiner, traçada através da região lateral do acetábulo. As duas linhas formam quatro quadrantes. No quadril adequadamente reduzido, após visualização do núcleo de ossificação, o núcleo da cabeça femoral situa-se no quadrante inferomedial. Na DDQ, ocorre progressivamente lateralização e/ou superiorização. 10.3.3 Índice acetabular É o ângulo formado entre a linha de Hilgenreiner e a linha do teto acetabular; representa a inclinação do acetábulo. Situação Comportamento do índice acetabular Normal Com o crescimento, o acetábulo aprofunda, o teto torna-se menos inclinado e o índice acetabular diminui Na DDQ Acetábulo raso e oblíquo → índice acetabular aumentado para a idade A interpretação deve considerar idade e desenvolvimento esquelético, não sendo adequado utilizar um único valor de corte para todas as crianças. Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 54 https://youtu.be/FequajYgvic https://youtu.be/FequajYgvic Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril 10.3.4 Linha de Shenton É um arco imaginário contínuo formado pela borda inferior do ramo púbico superior e pela borda inferomedial do colo femoral. normal: arco contínuo e regular → subluxação/luxação: interrupção da linha de Shenton É um sinal auxiliar, e não um critério diagnóstico isolado. Comparação radiográfica: quadril normal × quadril displásico (DDQ) — linhas de Hilgenreiner, Perkin e Shenton, e ângulo acetabular. 10.3.5 Aparência radiográfica da progressão Estágio Achados radiográficos Displasia leve Acetábulo raso; aumento do índice acetabular; cobertura reduzida Subluxação Lateralização da cabeça/fêmur proximal; menor cobertura; alteração progressiva da linha de Shenton Luxação Migração superior e lateral; perda da relação anatômica com o acetábulo verdadeiro; deformidades secundárias nos casos tardios 10.4 Classificação radiográfica As radiografias também permitem graduar a gravidade. Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 55 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril Sistema Graus Observação Tönnis I → II → III → IV Quanto maior o grau, maior o deslocamento da cabeça femoral; limitado quando o núcleo de ossificação ainda não é adequadamente visível IHDI I → II → III → IV Utiliza referências metafisárias; pode ser utilizada mesmo quando o núcleo de ossificação ainda não está claramente presente 10 10.5 Ressonância magnética A ressonância magnética (RM) não é exame inicial de rotina para rastreamento da DDQ. Sua principal vantagem é visualizar cabeça femoral cartilaginosa, labrum, cápsula, acetábulo, partes moles e a relação tridimensional após redução. É particularmente útil na avaliação pós-redução, para confirmar se a cabeça femoral encontra-se concentricamente posicionada dentro do acetábulo, especialmente quando a imobilização dificulta a avaliação convencional. Por não utilizar radiação ionizante, apresenta vantagem sobre a tomografia em determinadas situações pediátricas. 10.6 Tomografia computadorizada A tomografia computadorizada (TC) também não é utilizada como método primário de diagnóstico. Pode ser empregada seletivamente para avaliação tridimensional óssea, planejamento cirúrgico e avaliação da posição da cabeça femoral após redução em determinadas circunstâncias. Sua principal limitação em crianças é a radiação ionizante; por isso, US, radiografia e, em determinadas situações, RM geralmente são priorizadas. 10.7 Artrografia A artrografia é um procedimento invasivo no qual contraste é introduzido na articulação. Seu papel é principalmente intraoperatório, durante procedimentos de redução, permitindo avaliar posição da cabeça femoral, profundidade da redução, estabilidade, contorno cartilaginoso e obstáculos intra-articulares à redução — podendo demonstrar alterações como labrum invertido, cápsula alterada e estruturas intra-articulares interpostas. artrografia não é método de rastreamento → é uma ferramenta complementar durante o tratamento de casos selecionados 10.8 Exames funcionais Não existe exame funcional instrumental específico necessário para confirmar DDQ na infância. Análise de marcha, plataformas de força ou estudos biomecânicos podem ser empregados em pesquisa, avaliação de sequelas, crianças maiores, adolescentes ou adultos com displasia residual — mas não fazem parte do diagnóstico rotineiro da DDQ neonatal. 10.9 Histopatologia e biópsia Biópsia não possui indicação no diagnóstico rotineiro da DDQ. A DDQ é uma alteração desenvolvimental, morfológica e biomecânica, e não uma doença em que seja necessário demonstrar um padrão histológico para estabelecer o diagnóstico. Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 56 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril 10.10 Escolha do exame conforme a idade Situação Exame principal O que procura Lactente pequeno Ultrassonografia Morfologia + estabilidade 6 meses Radiografia AP da pelve Displasia, subluxação ou luxação Durante tratamento com órtese US em situações apropriadas Posição e evolução Após redução / dúvida anatômica RM ou TC seletivamente Concentricidade da redução Redução operatória Artrografia em casos selecionados Estabilidade e obstáculos à redução PARA MEMORIZAR DDQ — a imagem depende da idade. QUADRIL CARTILAGINOSO → ULTRASSONOGRAFIA → avalia morfologia + posição + estabilidade → Graf: ângulos α e β QUADRIL MAIS OSSIFICADO → RADIOGRAFIA AP DA PELVE → Hilgenreiner + Perkin + índice acetabular + Shenton + posição da cabeça femoral Exames avançados: RM/TC → situações selecionadas, planejamento ou confirmação de redução. Artrografia → principalmente durante procedimentos de redução. Laboratório → não diagnostica DDQ. Biópsia → não indicada. 6 MESES → RX O exame de escolha não depende apenas da suspeita de DDQ; depende de qual parte do quadril — cartilaginosa ou óssea — pode ser melhor demonstrada naquela fase do desenvolvimento. Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 57 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril CAPÍTULO 11 — DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL O diagnóstico diferencial da Displasia do Desenvolvimento do Quadril (DDQ) varia conforme a idade e a apresentação. No lactente, o principal desafio é distinguir uma DDQ verdadeira de imaturidade transitória ou luxações de outra etiologia; na criança maior, deve-se diferenciar DDQ de outras causas de claudicação, limitação do quadril e discrepância dos membros. A presença de dor aguda, febre ou recusa para apoiar o membro é pouco compatível com a apresentação típica da DDQ e exige investigação de outras doenças, especialmente infecção. 11.1 Principais diagnósticos diferenciais Diagnóstico diferencial Achado que favorece o diagnóstico alternativo Exame discriminador Imaturidade fisiológica do quadril Quadril estável e maturação espontânea com o crescimento US seriada Luxação teratológica do quadril Luxação rígida/fixa desde o nascimento, frequentemente associada a outras anomalias US/RX + contexto clínico Deslocamento neuromuscular do quadril Doença neurológica, espasticidade ou desequilíbrio muscular RX + avaliação neurológica Coxa vara congênita/desenvolvimental Alteração predominante do colo femoral Radiografia Artrite séptica do quadril Dor aguda, febre, importante limitação dolorosa Laboratório + US + punção articular Sinovite transitória Quadro agudo, criança geralmente bem, evolução autolimitada Diagnóstico clínico após exclusão de causas graves Doença de Legg-Calvé-Perthes Alterações adquiridas da cabeça femoral em criança previamente normal Radiografia/RM Epifisiólise proximal do fêmur (SCFE) Adolescente, perda de rotação interna e deslizamento epifisário Radiografia Deficiência focal proximal do fêmur Defeito estrutural predominante do fêmur proximal Radiografia Displasia esquelética Comprometimento esquelético multifocal/sistêmico Radiografias do esqueleto conforme o fenótipo Displasia epifisária de Meyer Alteração epifisária sem padrão típico de instabilidade acetabular Radiografia Osteomielite proximal do fêmur/pelve Quadro infeccioso/inflamatório, frequentemente agudo Laboratório + imagem conforme suspeita Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 58 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril 11.2 Imaturidade fisiológica × DDQ Nos primeiros meses pode haver um quadril morfologicamente imaturo, especialmente em avaliações ultrassonográficas muito precoces. Situação Evolução Imaturidade fisiológica Quadril estável + acetábulo ainda em maturação → normalização progressiva DDQ persistente Displasia significativa e/ou instabilidade → persistência da alteração → necessidade de acompanhamento ou tratamento Por esse motivo, uma alteração ultrassonográfica isolada em recém-nascido muito jovem não deve ser interpretada automaticamente como doença estrutural definitiva. 11.3 Luxação teratológica × DDQ típica Essa distinção é especialmente importante. A DDQ típica ocorre em criança geralmente saudável e apresenta espectro de instabilidade, displasia, subluxação ou luxação durante o desenvolvimento. A luxação teratológica apresenta alterações estruturais muito mais precoces e graves: quadril frequentemente luxado e rígido já ao nascimento, redução difícil, deformidades anatômicas estabelecidas precocemente e associação frequente com síndromes, artrogripose ou doenças neuromusculares. A AAOS diferencia a luxação teratológica da DDQ típica justamente pela presença de alterações articulares avançadas desde o nascimento 1. DDQ típica: quadril inicialmente mais móvel → luxação teratológica: luxação fixa e estruturalmente estabelecida 11.4 Artrite séptica — diferencial que não pode ser perdido A artrite séptica do quadril pode produzir limitação intensa da mobilidade, claudicação e recusa para apoiar o membro. Entretanto, diferentemente da DDQ, costuma apresentar quadro agudo e doloroso, frequentemente acompanhado de febre e importante irritabilidade ou recusa de movimento. Infecção da articulação do quadril em crianças é considerada uma condição de avaliação e tratamento urgentes. Característica DDQ infantil típica Artrite séptica Dor Geralmente indolor Dor aguda Febre Ausente Pode estar presente Natureza Alteração do desenvolvimento Processo infeccioso RED FLAG Criança com febre + dor importante no quadril + recusa de apoio não deve ser considerada simplesmente portadora de DDQ. Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 59 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril 11.5 Sinovite transitória A sinovite transitória do quadril é importante principalmente na criança que apresenta claudicação dolorosa de início agudo. Pode causar dor no quadril, redução transitória da mobilidade e claudicação. Ao contrário da DDQ, não existe deformidade estrutural primária do acetábulo nem deslocamento desenvolvimental da cabeça femoral. O principal desafio inicial é diferenciá-la de artrite séptica, particularmente quando a apresentação é dolorosa. 11.6 Doença de Legg-Calvé-Perthes É um diferencial particularmente importante na criança maior com claudicação e limitação dos movimentos do quadril. Na DDQ, o problema fundamental é o desenvolvimento inadequado da relação acetábulo–cabeça femoral. Na doença de Perthes, ocorre uma alteração adquirida da cabeça femoral, levando posteriormente a deformação e alterações mecânicas. Clinicamente, ambas podem produzir claudicação,limitação da abdução e alteração da marcha; a diferença torna-se clara pela história e pelos achados radiográficos da cabeça femoral. A doença é retomada de forma específica e resumida no Anexo — Discussão do Problema, ao final deste material. 11.7 Epifisiólise proximal do fêmur A epifisiólise proximal do fêmur (SCFE) deve ser lembrada principalmente em adolescentes com claudicação, dor no quadril, coxa ou joelho e perda da mobilidade do quadril. Diferentemente da DDQ, existe um deslizamento através da região fisária proximal do fêmur, e não uma falha primária de desenvolvimento acetabular. DDQ: problema de cobertura/congruência do quadril em desenvolvimento → SCFE: alteração da placa de crescimento proximal do fêmur 11.8 Condições que não são propriamente diagnósticos diferenciais Duas condições merecem distinção conceitual. Torcicolo muscular congênito Possui associação reconhecida com DDQ, mas não é um diagnóstico diferencial direto: acomete predominantemente a musculatura cervical e pode coexistir com alterações ortopédicas do quadril. Osteogênese imperfeita É uma doença sistêmica de fragilidade óssea e não constitui um dos principais mímicos da DDQ. Seu quadro é dominado por alterações da resistência óssea, especialmente fraturas e deformidades. Ambas são discutidas separadamente no Anexo — Discussão do Problema, ao final deste material, evitando misturá-las artificialmente ao diagnóstico diferencial da DDQ. Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 60 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril PARA MEMORIZAR Lactente com quadril instável/displásico → DDQ Quadril rígido e luxado desde o nascimento + síndrome/neuromuscular → luxação teratológica Claudicação indolor + discrepância → pensar em DDQ tardia Dor aguda + febre + recusa de apoio → pensar primeiro em ARTRITE SÉPTICA Dor aguda sem toxicidade sistêmica → considerar SINOVITE TRANSITÓRIA Claudicação crônica + alteração da cabeça femoral → considerar LEGG-CALVÉ-PERTHES Adolescente + dor/claudicação + alteração fisária → considerar SCFE Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 61 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril CAPÍTULO 12 — TRATAMENTO 12.1 Princípio fundamental O objetivo do tratamento da Displasia do Desenvolvimento do Quadril (DDQ) é restabelecer e manter uma relação concêntrica e estável entre a cabeça femoral e o acetábulo, permitindo que o crescimento da criança promova remodelamento progressivo da articulação. Em termos fisiopatológicos: Cabeça femoral descentralizada ↓ Redução concêntrica ↓ Cabeça femoral novamente posicionada no acetábulo ↓ Restabelecimento dos estímulos mecânicos fisiológicos ↓ Crescimento e aprofundamento acetabular ↓ Melhora progressiva da estabilidade Quanto mais precoce a correção, maior é, em geral, o potencial de remodelamento acetabular. O tratamento é escolhido conforme idade, estabilidade, redutibilidade e gravidade da displasia. 12.2 Quadril estável com displasia leve Nem toda alteração ultrassonográfica neonatal necessita tratamento imediato. Em lactentes com exame clínico estável, alterações ultrassonográficas morfológicas leves e ausência de luxação, pode ser realizada observação com acompanhamento clínico e ultrassonográfico, pois parte dos quadris imaturos amadurece espontaneamente. displasia leve + quadril estável → vigilância ...e não necessariamente órtese imediata. 12.3 Órtese de abdução — suspensório de Pavlik No lactente jovem com quadril clinicamente instável, subluxável ou luxado porém redutível, o tratamento não operatório com órtese é a estratégia clássica inicial. O dispositivo mais conhecido é o suspensório de Pavlik. Seu princípio não é “forçar” mecanicamente a cabeça femoral para dentro do acetábulo. É um dispositivo dinâmico: mantém o quadril em posição funcional de flexão com abdução espontânea e controlada, permitindo movimentos ativos do lactente e monitorização clínica e ultrassonográfica durante o tratamento 11. posição funcional do quadril → favorece centralização da cabeça femoral → mantém contato cabeça– acetábulo → restabelece estímulo mecânico fisiológico → favorece remodelamento acetabular Outras órteses e dispositivos de abdução descritos na literatura incluem o splint de von Rosen, o splint de Craig e o travesseiro de Frejka. Sua utilização varia conforme protocolo, características do quadril e Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 62 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril experiência do serviço. Neste material, o suspensório de Pavlik permanece como o dispositivo principal para detalhamento 13. 12.4 Por que não se deve forçar a abdução? A cabeça femoral infantil possui vascularização vulnerável (Seção 1.14). A abdução excessiva pode comprometer a circulação da epífise femoral e aumentar o risco de osteonecrose; a hiperflexão, por sua vez, associa-se a lesão cutânea e a neuropraxia do nervo femoral 11. Por isso: ATENÇÃO Objetivo = redução estável e atraumática, não abdução máxima. Principais complicações do Pavlik: Complicação Mecanismo principal Osteonecrose da cabeça femoral Comprometimento vascular, especialmente com posicionamento inadequado Neuropraxia do nervo femoral Flexão excessiva/compressão neural Luxação inferior Posicionamento inadequado Irritação cutânea Contato e pressão da órtese Falha de redução Cabeça femoral não permanece concentricamente reduzida Uma cabeça femoral que permanece luxada apesar da órtese não deve permanecer indefinidamente no suspensório de Pavlik. A redução deve ser demonstrada clínica e ultrassonograficamente; se não houver redução concêntrica da cabeça femoral dentro de aproximadamente 3–4 semanas de uso adequadamente ajustado e monitorado, o método deve ser interrompido e a estratégia terapêutica reavaliada, evitando a permanência prolongada de um quadril luxado na órtese 14. 12.5 Monitoramento durante a órtese A criança deve ser acompanhada com avaliação clínica seriada e imagem periódica conforme a idade — ultrassonografia no lactente pequeno; radiografia posteriormente. O objetivo é demonstrar redução da cabeça femoral, estabilidade, melhora progressiva da morfologia acetabular e ausência de complicações. 12.6 Falha da órtese ou diagnóstico mais tardio Quando não é possível conseguir redução adequada com órtese, ou quando a criança chega em idade na qual essa estratégia apresenta menor probabilidade de sucesso, é necessário escalonar o tratamento. PONTO-CHAVE Critério prático: a redução deve ser demonstrada clínica e ultrassonograficamente. A ausência de redução concêntrica após aproximadamente 3–4 semanas de tratamento ortótico adequadamente conduzido caracteriza falha do método e exige reavaliação e escalonamento terapêutico 14. Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 63 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril órtese → (se falha ou apresentação tardia) redução fechada → (se não obtém redução concêntrica) redução aberta → (se deformidade óssea residual) osteotomias 12.7 Redução fechada Na redução fechada, a cabeça femoral é reposicionada no acetábulo sem abertura cirúrgica direta da articulação. É geralmente realizada sob anestesia, com redução da cabeça femoral, confirmação da concentricidade e imobilização em gesso pelvipodálico (spica). A redução fechada, eventualmente associada à tenotomia dos adutores, seguida por gesso pelvipodálico, é uma estratégia estabelecida para crianças que se apresentam mais tardiamente ou que não obtiveram redução satisfatória com órtese. ATENÇÃO Não basta “colocar o quadril no lugar”. É necessário obter redução concêntrica + estável + sem tensão vascular excessiva. 12.8 Tenotomia dos adutores Na DDQ mais estabelecida, os músculos adutorespodem estar encurtados e dificultar uma posição segura de redução. Nesses casos, pode ser realizada tenotomia do adutor, permitindo maior abdução sem necessidade de aplicar força excessiva. contratura dos adutores → abdução limitada → redução exige força excessiva → tenotomia selecionada → redução com menor tensão A indicação depende da avaliação ortopédica durante a redução. 12.9 Gesso pelvipodálico Após redução fechada ou aberta, o gesso pelvipodálico (hip spica) mantém a cabeça femoral dentro do acetábulo durante o processo de estabilização e remodelamento. redução obtida → imobilização → impede nova lateralização/luxação → mantém contato concêntrico → permite remodelamento acetabular Novamente, a posição deve preservar a circulação da cabeça femoral. 12.10 Redução aberta Quando a cabeça femoral não pode ser reduzida adequadamente por métodos fechados, pode ser necessária redução cirúrgica aberta. Isso ocorre porque, com a progressão da DDQ, podem surgir obstáculos anatômicos: cápsula deformada, labrum alterado, pulvinar hipertrofiado, ligamento da cabeça femoral hipertrofiado e retrações musculares (ver Seção 6.3, Etapa 5). A cirurgia permite remover ou corrigir esses obstáculos e posicionar diretamente a cabeça femoral dentro do acetábulo. 12.11 Osteotomias Nas crianças maiores, apenas recolocar a cabeça femoral no acetábulo pode não ser suficiente, pois já podem existir deformidades ósseas estabelecidas. Nesse contexto podem ser necessárias osteotomias. Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 64 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril Osteotomia pélvica Tem como objetivo modificar a orientação e/ou geometria acetabular para aumentar a cobertura da cabeça femoral, melhorar a congruência e reduzir a concentração de carga. Existem diferentes técnicas, escolhidas conforme idade, morfologia e potencial de crescimento. Osteotomia femoral Pode ser utilizada quando a geometria proximal do fêmur dificulta a centralização adequada, modificando versão femoral, angulação ou comprimento relativo, com o objetivo de facilitar o posicionamento concêntrico da cabeça femoral dentro do acetábulo. 12.12 Displasia residual no adolescente Quando existe displasia acetabular residual sintomática, mas a cabeça femoral permanece congruente e a cartilagem ainda está relativamente preservada, procedimentos de reorientação acetabular podem ser considerados — como a osteotomia periacetabular, cujo objetivo é reorientar o acetábulo, aumentar a cobertura da cabeça, reduzir a sobrecarga do labrum, melhorar a biomecânica e retardar a degeneração articular. 12.13 Tratamento farmacológico ATENÇÃO Não existe farmacoterapia específica para DDQ. Nenhum fármaco aprofunda o acetábulo, reduz a luxação, centraliza a cabeça femoral, substitui a órtese ou corrige deformidade óssea. Os medicamentos são adjuvantes, utilizados principalmente para controle da dor associada a procedimentos, imobilização ou cirurgia. 12.14 Paracetamol Aspecto Descrição Classe Analgésico e antitérmico não opioide Papel na DDQ Controle de dor leve a moderada, particularmente em contexto perioperatório ou pós-procedimento Mecanismo Ação predominantemente central, ainda não completamente estabelecida; responsável pelos efeitos analgésico e antipirético Efeitos adversos Náuseas, vômitos, constipação, prurido; evento grave mais importante: hepatotoxicidade, especialmente com superdosagem ATENÇÃO Paracetamol trata a dor; não trata a fisiopatologia da DDQ. Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 65 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril 12.15 Ibuprofeno Aspecto Descrição Classe Anti-inflamatório não esteroidal (AINE) Papel Analgesia em pacientes pediátricos selecionados, conforme idade, procedimento, condição clínica e protocolo assistencial Mecanismo Inibição da ciclo-oxigenase/prostaglandina-sintetase → ↓ síntese de prostaglandinas → ↓ sensibilização nociceptiva + ↓ resposta inflamatória Efeitos adversos Dispepsia, dor abdominal, náuseas, gastrite e sangramento gastrointestinal, alteração da função renal, retenção hidrossalina, aumento do tempo de sangramento, reações cutâneas, broncoespasmo/hipersensibilidade em indivíduos suscetíveis AINE → analgesia → mas AINE ≠ tratamento corretivo da DDQ 12.16 Opioides — exemplo: morfina Opioides podem ser necessários em dor pós-operatória moderada ou intensa, particularmente após procedimentos ortopédicos maiores. Não fazem parte do tratamento rotineiro da DDQ não operada. Mecanismo de ação: a morfina é um agonista opioide completo, predominantemente do receptor μ (mu): morfina → receptor μ no SNC → redução da transmissão nociceptiva → analgesia potente Principais efeitos adversos: sedação, náuseas e vômitos, constipação, prurido, retenção urinária, hipotensão e depressão respiratória. RED FLAG A complicação aguda mais importante é a depressão respiratória, podendo ocorrer apneia em situações graves. O medicamento exige indicação criteriosa, titulação e monitoramento clínico. 12.17 Visão integrada dos medicamentos Fármaco Mecanismo Finalidade na DDQ Principais efeitos adversos Paracetamol Ação analgésica predominantemente central Dor leve–moderada Náusea, vômito; hepatotoxicidade em excesso Ibuprofeno Inibição de COX → ↓ prostaglandinas Analgesia/anti- inflamatório em pacientes selecionados GI, renal, sangramento, hipersensibilidade Morfina Agonismo de receptor μ Dor pós-operatória intensa Depressão respiratória, sedação, náusea, constipação Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 66 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril Nenhum deles modifica a doença: fármaco → controle dos sintomas do tratamento → órtese/cirurgia → correção da fisiopatologia da DDQ 12.18 Tratamentos inadequados “Fralda dupla” — a utilização de duas ou mais fraldas para manter os quadris em abdução não constitui tratamento adequado de uma DDQ verdadeira. A AAP considera essa medida ineficaz para a doença estabelecida 2, e a literatura ortopédico-pediátrica brasileira também não a recomenda, por não manter a cabeça femoral centrada no acetábulo 11. Da mesma forma, fisioterapia isolada ou exercícios não conseguem reduzir uma luxação estrutural do quadril infantil. 12.19 Algoritmo terapêutico simplificado Quadril estável + displasia leve → observação selecionada + acompanhamento ↓ Lactente jovem + instabilidade/luxação redutível → órtese/Pavlik ↓ Reduziu e estabilizou? SIM → acompanhar remodelamento ↓ NÃO → redução fechada ± tenotomia dos adutores → gesso pelvipodálico ↓ Redução concêntrica possível? SIM → acompanhar crescimento ↓ NÃO → redução aberta ↓ Displasia/deformidade óssea residual importante? → osteotomia pélvica e/ou femoral Seguimento: deve ser individualizado e mantido até que o desenvolvimento acetabular satisfatório seja documentado. Casos graves, displasia residual, reluxação, osteonecrose ou tratamento cirúrgico necessitam acompanhamento prolongado, que pode estender-se até a maturidade esquelética. PARA MEMORIZAR O tratamento da DDQ possui uma lógica simples: quanto mais cedo, menos invasivo. LACTENTE JOVEM: Pavlik/órtese FALHA DA ÓRTESE OU APRESENTAÇÃO MAIS TARDIA: redução fechada ± tenotomia + gesso REDUÇÃO FECHADA IMPOSSÍVEL OU NÃO CONCÊNTRICA/ESTÁVEL: redução aberta DEFORMIDADE ESTRUTURAL RESIDUAL: osteotomia CENTRALIZAR A CABEÇA FEMORAL → mantê-la no acetábulo → restaurar carga fisiológica → permitir remodelamento → formar quadril estável e congruente Farmacologicamente: não existe medicamento modificador da DDQ. Paracetamol, AINEs ou opioides são apenas adjuvantes para analgesia relacionada aos procedimentos; mecanismo de ação e efeitos adversos devem ser estudados, mas não confundidos com o tratamento etiológico da doença. Displasia do Desenvolvimentodo Quadril · Página 67 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril CAPÍTULO 13 — COMPLICAÇÕES E PROGNÓSTICO 13.1 Visão geral O prognóstico da Displasia do Desenvolvimento do Quadril (DDQ) depende principalmente de três elementos: idade ao diagnóstico → redução concêntrica e estável → desenvolvimento acetabular posterior Quando diagnosticada precocemente e tratada com sucesso, a criança pode desenvolver uma articulação funcionalmente normal. Quando a incongruência persiste, ocorre alteração progressiva da biomecânica, com possibilidade de dor, deformidade e osteoartrose precoce. 13.2 Displasia acetabular residual É uma das complicações mais importantes. Mesmo após a cabeça femoral ter sido reduzida, o acetábulo pode permanecer raso, oblíquo e com cobertura insuficiente — o que é denominado displasia acetabular residual. desenvolvimento anormal prévio → remodelamento insuficiente após a redução → cobertura inadequada da cabeça femoral → persistência da biomecânica anormal Mesmo crianças tratadas podem permanecer com acetábulo raso e necessitar posteriormente de cirurgia para restaurar melhor a anatomia. 13.3 Subluxação ou reluxação Após uma redução inicialmente obtida, pode ocorrer perda da centralização da cabeça femoral: redução inadequadamente estável → lateralização progressiva → subluxação ou nova luxação Isso compromete novamente o estímulo mecânico necessário ao crescimento acetabular e pode exigir novo tratamento. 13.4 Discrepância do comprimento dos membros É mais característica das formas unilaterais persistentes ou diagnosticadas tardiamente: migração superior da cabeça femoral → encurtamento funcional do membro → assimetria pélvica → claudicação e mecanismos compensatórios A DDQ não tratada pode produzir diferença de comprimento entre os membros e redução da agilidade funcional. 13.5 Insuficiência mecânica dos abdutores A lateralização ou superiorização do centro de rotação modifica o braço de alavanca do glúteo médio e mínimo: centro do quadril anormal → menor eficiência dos abdutores → maior esforço muscular → queda pélvica → Trendelenburg/claudicação Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 68 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril Nos pacientes com displasia residual na adolescência, a mecânica anormal também pode produzir sobrecarga muscular e fadiga dos abdutores. 13.6 Lesão labral e condral Na displasia residual: acetábulo raso → menor cobertura da cabeça femoral → maior concentração das forças no rebordo acetabular → sobrecarga do labrum → lesão labral → lesão progressiva da cartilagem A morfologia acetabular inadequada pode produzir instabilidade, sobrecarga muscular e dano progressivo à cabeça femoral, ao acetábulo e ao labrum. 13.7 Osteoartrose secundária precoce É uma das principais consequências de longo prazo da DDQ persistente: Displasia residual ↓ Menor cobertura ↓ Sobrecarga labrocondral ↓ Dano da cartilagem ↓ Alteração do osso subcondral ↓ Degeneração articular ↓ Osteoartrose do quadril A displasia acetabular é reconhecida como importante causa de osteoartrose do quadril, podendo produzir manifestações já na vida adulta jovem. 13.8 Osteonecrose da cabeça femoral relacionada ao tratamento A osteonecrose, historicamente denominada necrose avascular, é uma das complicações ortopédicas mais temidas do tratamento da DDQ. Pode ocorrer quando há comprometimento da vascularização da epífise femoral durante determinadas intervenções ou posicionamentos. compressão/comprometimento dos vasos epifisários → redução da perfusão → isquemia → lesão do núcleo de crescimento → distúrbio do crescimento do fêmur proximal Consequências possíveis incluem deformidades da cabeça femoral, do colo femoral e da relação cabeça–acetábulo, resultando posteriormente em incongruência e pior prognóstico biomecânico. 13.9 Neuropraxia do nervo femoral Pode ocorrer durante tratamento com órteses, especialmente se o quadril permanecer em flexão excessiva: Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 69 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril flexão excessiva → compressão/estiramento do nervo femoral → neuropraxia → redução temporária da movimentação do membro É uma complicação incomum e geralmente reversível após ajuste ou retirada do dispositivo. 13.10 “Doença do arnês de Pavlik” Quando a cabeça femoral permanece de forma prolongada sem redução concêntrica, apoiada contra o rebordo acetabular posterior, pode ocorrer embotamento acetabular ou agravamento da displasia. Essa situação é descrita como “doença do arnês de Pavlik”. ATENÇÃO O conceito não contraindica o uso do suspensório; reforça a necessidade de monitoramento clínico e ultrassonográfico precoce e de interrupção ou mudança do método quando a redução não é obtida em tempo adequado. 13.11 Complicações menores das órteses e imobilizações • Órtese → irritação cutânea • Gesso pelvipodálico → atraso temporário na aquisição da marcha O atraso relacionado ao período de imobilização tende a ser temporário, com progressão normal da marcha após retirada do gesso. Esses eventos possuem importância muito menor que osteonecrose, falha da redução ou displasia residual. 13.12 Prognóstico O melhor cenário é: Diagnóstico precoce ↓ Redução concêntrica ↓ Manutenção da redução ↓ Cabeça femoral funcionando como molde ↓ Remodelamento acetabular ↓ Quadril estável e funcional Crianças diagnosticadas precocemente e tratadas com sucesso geralmente conseguem desenvolver um quadril funcionalmente normal e realizar atividades habituais. 13.13 Fatores associados a melhor prognóstico diagnóstico precoce → quadril redutível → redução concêntrica e estável → acetábulo com bom potencial de remodelamento → ausência de osteonecrose → ausência de displasia residual importante Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 70 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril PONTO-CHAVE Não basta conseguir reduzir o quadril; é necessário que ele permaneça reduzido e continue desenvolvendo-se adequadamente. Por isso, o acompanhamento radiográfico continua mesmo após aparente sucesso inicial. 13.14 Fatores associados a pior prognóstico O prognóstico tende a piorar quando existe: diagnóstico tardio → luxação persistente → deformidade acetabular estabelecida → dificuldade de obter redução concêntrica → displasia residual → osteonecrose/distúrbio de crescimento proximal do fêmur O tratamento iniciado após os primeiros anos de vida apresenta maior probabilidade de deformidade residual e desenvolvimento posterior de artrite. 13.15 Integração das principais complicações Complicação Origem Consequência Displasia acetabular residual Remodelamento insuficiente Cobertura inadequada Subluxação/reluxação Perda da redução Retorno da incongruência Discrepância dos membros Migração proximal unilateral Claudicação Insuficiência abdutora Centro de rotação alterado Trendelenburg Lesão labral Sobrecarga do rebordo Dor mecânica Lesão condral Distribuição anormal de carga Degeneração Osteoartrose precoce Dano biomecânico crônico Dor e incapacidade Osteonecrose Comprometimento vascular relacionado ao tratamento Deformidade do fêmur proximal Neuropraxia femoral Posicionamento inadequado em órtese Déficit motor geralmente transitório “Doença do arnês de Pavlik” Cabeça femoral não concêntrica contra o rebordo posterior Embotamento/agravamento acetabular Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 71 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril PARA MEMORIZAR Complicação da doença que mais importa a longo prazo: DISPLASIA RESIDUAL → SOBRECARGA LABRAL E CONDRAL → OSTEOARTROSE PRECOCE Complicação importante do tratamento: COMPROMETIMENTO VASCULAR → OSTEONECROSE/DISTÚRBIODE CRESCIMENTO DO FÊMUR PROXIMAL Principal determinante prognóstico: diagnóstico e centralização precoces da cabeça femoral. • Precoce + redução concêntrica + estável → maior potencial de remodelamento → melhor prognóstico. • Tardio + deformidade estabelecida → maior necessidade de cirurgia → maior risco de deformidade residual → maior risco de osteoartrose. Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 72 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril FICHA-RESUMO — DISPLASIA DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL 1. Definição A Displasia do Desenvolvimento do Quadril (DDQ) é um espectro de alterações do desenvolvimento da articulação coxofemoral caracterizado por relação anormal entre a cabeça femoral e o acetábulo, podendo variar de displasia acetabular a instabilidade, subluxação e luxação. O termo “luxação congênita do quadril” é limitado, pois nem todos os casos estão luxados ao nascimento e algumas alterações surgem ou tornam-se evidentes durante o desenvolvimento. 2. Anatomia essencial A articulação coxofemoral é uma articulação sinovial esferoide, formada por cabeça femoral e acetábulo. • Acetábulo — formado por ílio, ísquio e púbis. • Cartilagem trirradiada — importante para o crescimento acetabular. • Cabeça femoral — deve permanecer centralizada para favorecer o desenvolvimento do acetábulo. • Labrum — aumenta a profundidade funcional e contribui para o selo articular. • Cápsula e ligamentos — estabilizadores passivos. • Glúteo médio e mínimo — principais estabilizadores da pelve durante apoio unipodal. • Artéria circunflexa femoral medial — principal fonte vascular da cabeça femoral na anatomia madura. cabeça femoral centralizada → estímulo mecânico normal → desenvolvimento e aprofundamento do acetábulo 3. Epidemiologia Características clássicas: sexo feminino predominante; quadril esquerdo mais frequentemente acometido; apresentação unilateral mais comum que bilateral; incidência varia amplamente conforme o método de rastreamento. A ultrassonografia detecta mais alterações que o exame clínico, inclusive quadris imaturos que podem normalizar espontaneamente. Brasil: não existe uma taxa nacional única e robusta de prevalência; os estudos disponíveis apresentam grande heterogeneidade metodológica e regional. 4. Etiologia A DDQ possui etiologia multifatorial, com três componentes principais: predisposição genética → suscetibilidade capsuloligamentar → forças mecânicas desfavoráveis instabilidade/descentralização da cabeça femoral → desenvolvimento acetabular anormal 5. Principais fatores de risco • Maior importância: apresentação pélvica; história familiar positiva. Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 73 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril • Outros fatores importantes: sexo feminino; oligodrâmnio/restrição intrauterina; alto peso ao nascer/feto grande; posicionamento pós-natal com quadris mantidos rigidamente em extensão e adução. • Principal fator modificável: enfaixamento inadequado do lactente. Primiparidade isolada não deve ser apresentada como fator de risco principal, pois a associação é inconsistente. Prevenção: evitar enfaixamento rígido em extensão e adução, permitindo flexão, abdução fisiológica e mobilidade dos membros inferiores. 6. Classificação DDQ = espectro anatomofuncional (não uma sequência evolutiva obrigatória): Displasia acetabular → Instabilidade → Subluxação → Luxação Esses padrões podem coexistir e nem todo quadril percorre necessariamente todas as etapas. Contexto clínico: típica/idiopática | teratológica | neuromuscular. Graf (ultrassonografia) Interpretação simplificada I Maduro/normal IIa Imaturidade fisiológica em lactente jovem IIb Atraso de maturação IIc Displasia importante D Descentração III Displasia grave com descentração/subluxação IV Luxação grave/completa Radiografia: Tönnis (graus I–IV) e IHDI (graus I–IV, com vantagem de poder ser utilizada mesmo sem núcleo de ossificação visível). 7. Fisiopatologia Mecanismo central da DDQ: Predisposição ↓ Instabilidade ↓ Descentralização da cabeça femoral ↓ Perda do estímulo mecânico fisiológico sobre o acetábulo ↓ Menor aprofundamento acetabular (acetábulo raso e oblíquo) ↓ Menor cobertura da cabeça Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 74 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril ↓ Maior instabilidade ↓ Subluxação/luxação ↓ Remodelamento patológico de cápsula, labrum e partes moles ↓ Alteração biomecânica ↓ Sobrecarga labrocondral ↓ Osteoartrose secundária Ciclo fundamental: descentralização → displasia → maior descentralização. 8. Manifestações clínicas Fase Achados Recém-nascido Instabilidade; Barlow positivo; Ortolani positivo Lactente maior Limitação/assimetria da abdução; Galeazzi positivo; discrepância aparente dos membros Após início da marcha Claudicação; discrepância dos membros; Trendelenburg; marcha bamboleante em casos bilaterais; hiperlordose compensatória Adolescente/adulto com displasia residual Dor inguinal mecânica; fadiga; sintomas labrais; redução funcional; osteoartrose precoce 9. Red flags • Ortolani positivo → quadril luxado redutível. • Abdução persistentemente limitada ou assimétrica → suspeitar luxação estabelecida. • Galeazzi positivo → suspeitar migração proximal unilateral. • Claudicação/Trendelenburg/discrepância → pensar em diagnóstico tardio. RED FLAG Febre + dor intensa + recusa de movimentar ou apoiar o membro não correspondem à apresentação típica da DDQ e obrigam investigação de condições graves, especialmente artrite séptica. 10. Diagnóstico Não existe um único padrão-ouro aplicável a todas as idades. O diagnóstico resulta de: idade → exame clínico → imagem apropriada Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 75 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril • Recém-nascido/lactente jovem — Barlow (avalia a deslocabilidade de um quadril inicialmente reduzido); Ortolani (reduz uma cabeça femoral luxada porém redutível); ultrassonografia quando indicada. • Lactente maior — limitação da abdução; Galeazzi; imagem. • Criança maior — alteração da marcha; discrepância; radiografia. 11. Exames complementares Ultrassonografia — principal método no quadril ainda predominantemente cartilaginoso; avalia morfologia, cobertura, posição e estabilidade dinâmica; principal parâmetro: ângulo α (desenvolvimento do teto ósseo acetabular). Radiografia AP da pelve — torna-se progressivamente mais útil com a ossificação; principais referências: linha de Hilgenreiner, linha de Perkin, índice acetabular, linha de Shenton, posição da cabeça femoral. PONTO-CHAVE Regra prática de imagem: 6 meses → radiografia geralmente predominante. RM, TC e artrografia ficam reservadas para situações selecionadas, planejamento ou avaliação do tratamento; exames laboratoriais e biópsia não possuem papel rotineiro no diagnóstico inicial. 12. Principais diagnósticos diferenciais Diagnóstico Principal elemento discriminador Imaturidade fisiológica do quadril Quadril estável e maturação espontânea Luxação teratológica Luxação rígida/fixa desde o nascimento + outras anomalias Artrite séptica Dor intensa, febre e limitação dolorosa Sinovite transitória Claudicação dolorosa aguda e autolimitada Legg-Calvé-Perthes Alteração adquirida da cabeça femoral em criança maior Coxa vara Alteração predominante do colo femoral Epifisiólise proximal do fêmur Adolescente + deslizamento epifisário 13. Tratamento Objetivo fundamental: obter e manter redução concêntrica da cabeça femoral → permitir remodelamento acetabular Situação Conduta Quadril estável + alteração leve Observação selecionada + acompanhamento Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 76 Livro IntegradoDigital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril Situação Conduta Lactente jovem + instabilidade/luxação redutível Suspensório de Pavlik ou outra órtese apropriada (flexão + abdução controlada) Falha da órtese / apresentação mais tardia Se não houver redução concêntrica em ≈ 3–4 semanas de tratamento adequadamente monitorado: redução fechada ± tenotomia dos adutores → gesso pelvipodálico Redução fechada impossível Redução aberta Deformidade residual Osteotomia pélvica e/ou femoral, conforme anatomia e idade 14. Tratamento farmacológico Não existe medicamento modificador da DDQ. Fármacos são utilizados apenas como analgésicos adjuvantes, sobretudo relacionados a procedimentos ou cirurgia. Fármaco Mecanismo Principais efeitos adversos Paracetamol Analgesia predominantemente central Hepatotoxicidade em superdose Ibuprofeno Inibe COX → ↓ prostaglandinas Sangramento/irritação GI, lesão renal, hipersensibilidade Morfina Agonista de receptor opioide μ Depressão respiratória, sedação, náusea, constipação analgésico → controla dor → órtese/cirurgia → corrige a alteração mecânica da DDQ 15. Principais complicações • Da própria doença — displasia acetabular residual; subluxação/reluxação; discrepância do comprimento dos membros; insuficiência dos abdutores; lesão labral; lesão condral; osteoartrose secundária precoce. • Relacionadas ao tratamento — osteonecrose/distúrbio de crescimento da cabeça femoral; neuropraxia do nervo femoral; irritação cutânea; falha da redução; displasia/embotamento acetabular associada à redução inadequada prolongada no suspensório de Pavlik. 16. Prognóstico diagnóstico precoce + redução concêntrica + estabilidade + remodelamento acetabular adequado → quadril funcional diagnóstico tardio + luxação prolongada + deformidade estabelecida + displasia residual + osteonecrose → maior risco de cirurgia e degeneração articular Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 77 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril PARA MEMORIZAR FICHA DE MEMORIZAÇÃO RÁPIDA • Doença: Displasia do Desenvolvimento do Quadril — DDQ. • Defeito central: relação inadequada entre cabeça femoral e acetábulo. • Fatores de risco clássicos: apresentação pélvica + história familiar + sexo feminino. • Quadril mais acometido: esquerdo. • Mecanismo: descentralização → falha do desenvolvimento acetabular → maior instabilidade. • RN: Barlow/Ortolani. Lactente maior: limitação da abdução + Galeazzi. Após marcha: claudicação/Trendelenburg/discrepância. • Imagem no lactente jovem: ultrassonografia. Imagem na criança maior: radiografia AP da pelve. Classificação da US: Graf. • Tratamento precoce clássico: Pavlik. Falha/apresentação tardia: redução fechada → redução aberta → osteotomias quando necessárias. • Medicamento específico: nenhum. • Complicação tardia da doença: osteoartrose precoce por displasia residual. • Complicação temida do tratamento: osteonecrose/distúrbio do crescimento femoral proximal. PONTO-CHAVE RESUMO EM UMA LINHA DDQ = predisposição + mecânica desfavorável → cabeça femoral descentralizada → acetábulo não se desenvolve adequadamente → maior instabilidade → subluxação/luxação → sobrecarga articular → degeneração; o tratamento precoce busca restaurar a centralização para permitir o remodelamento normal. Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 78 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril REFERÊNCIAS As referências numeradas ao longo do texto (em sobrescrito) remetem à lista abaixo. [1] American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS). Detection and Nonoperative Management of Pediatric Developmental Dysplasia of the Hip in Infants up to Six Months of Age — Evidence-Based Clinical Practice Guideline. 2022. Disponível em: https://www.aaos.org/quality/quality-programs/pediatric-developmental-dysplasia-of-the- hip/ [2] Shaw BA, Segal LS; American Academy of Pediatrics Section on Orthopaedics. Evaluation and Referral for Developmental Dysplasia of the Hip in Infants. Pediatrics. 2016;138(6):e20163107. Disponível em: https://publications.aap.org/pediatrics/article/138/6/e20163107 [3] Kuitunen I, Uimonen MM, Haapanen M, Sund R, Helenius I, Ponkilainen VT. Incidence of Neonatal Developmental Dysplasia of the Hip and Late Detection Rates Based on Screening Strategy: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2022;5(8):e2227638. Disponível em: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9389349/ [4] Tao Z, Wang J, Li Y, Zhou Y, Yan X, Yang J, Liu H, Li B, Ling J, Pei Y, et al. Prevalence of developmental dysplasia of the hip (DDH) in infants: a systematic review and meta-analysis. BMJ Paediatr Open. 2023;7(1):e002080. Disponível em: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10603435/ [5] Jaleca PECMR, Liggio DF, Arora S, Lam S, Schaeffer E, Grangeiro PM. Screening, diagnosis, treatment and outcomes of developmental dysplasia of the hip in Brazilian population: a scoping review. BMJ Open. 2025;15(2):e094660. Disponível em: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC13059842/ [6] Guarniero R, Montenegro NB, Vieira PB, Peixinho M. Sinal de Ortolani: resultado do exame ortopédico em 9.171 recém-nascidos na Associação Maternidade de São Paulo. Rev Bras Ortop. 1988;23(5):125-128. [7] Motta GGB, Chiovatto ARS, Chiovatto ED, et al. Prevalência de displasia do desenvolvimento do quadril em uma maternidade de São Paulo, Brasil. Rev Bras Ortop. 2021;56(5):664-670. Disponível em: https://doi.org/10.1055/s- 0041-1736407 [8] Ponseti IV. Growth and development of the acetabulum in the normal child. Anatomical, histological, and roentgenographic studies. J Bone Joint Surg Am. 1978;60(5):575-585. [9] Graf R. The diagnosis of congenital hip-joint dislocation by the ultrasonic combound treatment. Arch Orthop Trauma Surg. 1980;97(2):117-133. [10] Narayanan U, Mulpuri K, Sankar WN, Clarke NMP, Hosalkar H, Price CT; International Hip Dysplasia Institute. Reliability of a New Radiographic Classification for Developmental Dysplasia of the Hip. J Pediatr Orthop. 2015;35(5):478-484. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25264556/ [11] Dobashi ET. Displasia do desenvolvimento do quadril. PRONAP-SBP — Programa Nacional de Atualização em Pediatria. Ciclo XXVII, nº 4, Tema 1. Sociedade Brasileira de Pediatria; 2025. p. 18-42. [12] Loder RT, Skopelja EN. The epidemiology and demographics of hip dysplasia. ISRN Orthop. 2011;2011:238607. [13] Pavone V, de Cristo C, Vescio A, Lucenti L, Sapienza M, Sessa G, Pavone P, Testa G. Dynamic and Static Splinting for Treatment of Developmental Dysplasia of the Hip: A Systematic Review. Children (Basel). 2021;8(2):104. [14] Kelley SP, et al. Expert-Based Consensus on the Principles of Pavlik Harness Management of Developmental Dysplasia of the Hip. JBJS Open Access. 2019;4(4). Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 79 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25264556/ https://doi.org/10.1055/s-0041-1736407 https://doi.org/10.1055/s-0041-1736407 https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC13059842/ https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10603435/ https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9389349/ https://publications.aap.org/pediatrics/article/138/6/e20163107 https://www.aaos.org/quality/quality-programs/pediatric-developmental-dysplasia-of-the-hip/ https://www.aaos.org/quality/quality-programs/pediatric-developmental-dysplasia-of-the-hip/ Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril Nota sobre a natureza das referências: elas têm funções distintas. [1] é diretriz baseada em evidências (AAOS) e [2], relatório clínico da AAP — ambas sustentam recomendações de rastreamento, diagnóstico e encaminhamento. [3], [4] e [13] são revisões sistemáticas; [5], revisão de escopo. [6] e [7] são estudos observacionais brasileiros, decontextualização nacional. [8] e [9] (Ponseti e Graf) são fontes clássicas/fundacionais e [12], revisão epidemiológica/demográfica clássica. [10] é estudo de confiabilidade da classificação IHDI e [14], consenso de especialistas sobre o manejo do suspensório de Pavlik. [11] é referência brasileira de atualização e ensino, usada para contexto nacional e semiologia clássica. Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 80 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril ANEXO — DISCUSSÃO DO PROBLEMA 1. Discussão do caso clínico Este item retoma, de forma consolidada, um problema clínico utilizado como ponto de partida para o estudo da Displasia do Desenvolvimento do Quadril em uma atividade de aprendizagem baseada em problemas. Os dados de identificação foram alterados; os achados clínicos foram mantidos exatamente como apresentados originalmente. A discussão a seguir percorre o problema parte por parte, articulando cada achado aos conceitos desenvolvidos nos capítulos anteriores. O problema Em uma consulta de rotina, a mãe do pequeno Théo, três meses de idade, relata que uma das pernas do bebê se movimenta menos e que ele demonstra desconforto ao abri-las. Ela também percebe um “clique” ocasional durante o banho. No exame físico, a pediatra Dra. Beatriz nota assimetria nas pregas glúteas, limitação da abdução e discreta diferença no comprimento aparente dos membros inferiores. Diante dos achados, a equipe decide discutir o caso antes de solicitar exames complementares de imagem, a fim de confirmar uma possível alteração no desenvolvimento e descartar outras causas. A pediatra orienta a mãe sobre a importância de uma avaliação precoce e de um acompanhamento adequado para prevenir futuras complicações no crescimento e na função motora. Por que a idade já direciona o raciocínio Théo tem três meses — momento de transição clinicamente importante. Nos primeiros dias de vida, o achado mais valorizado seria a instabilidade demonstrável por Barlow e Ortolani; por volta dos três meses, porém, essas manobras já começam a perder sensibilidade, e a limitação/assimetria da abdução passa a ser o sinal clínico mais relevante para luxação unilateral (Seção 7.2). O caso já reflete exatamente essa transição: não há relato de manobra de redução com “clunk”, e sim limitação da abdução associada a assimetria de pregas — o quadro típico do lactente maior, e não mais do período neonatal imediato. O “clique” relatado pela mãe Esse é um dos pontos mais importantes do caso do ponto de vista didático. Um clique ou estalido ocasional, percebido pela mãe durante o banho, não equivale a um Ortolani positivo: o achado semiologicamente relevante é a percepção palpável de deslocamento ou redução da cabeça femoral por um examinador treinado, e não um som isolado relatado pelos cuidadores (Seções 9.2 e 9.12). O relato deve ser valorizado como motivo para avaliação cuidadosa, mas não deve, isoladamente, ser interpretado como sinal patognomônic de instabilidade franca — e também não deve ser prematuramente descartado sem exame físico dirigido. Assimetria de pregas glúteas A assimetria de pregas é um achado frequentemente citado por cuidadores e por vezes pelo próprio exame físico inicial, mas possui baixa especificidade quando isolada: pode estar presente em quadris normais e ausente em alguns quadris displásicos (armadilha diagnóstica discutida na Seção 9.12). No caso de Théo, ela aparece associada a limitação da abdução e a diferença de comprimento aparente — e é justamente essa associação de achados, e não um sinal isolado, que eleva a suspeita clínica de DDQ. Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 81 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril Limitação da abdução e diferença de comprimento Esses dois achados são os mais valiosos do exame físico de Théo. A limitação/assimetria da abdução reflete luxação ou subluxação já parcialmente estabelecida, com retração progressiva das partes moles (Seção 6.3, Etapa 5); a diferença aparente de comprimento dos membros sugere migração proximal da cabeça femoral do lado acometido, o mesmo mecanismo que fundamenta o sinal de Galeazzi (Seção 7.3). Juntos, esses achados são suficientemente relevantes para justificar investigação por imagem, independentemente da presença ou ausência de um Ortolani positivo nesse momento. Por que discutir o caso antes de pedir a imagem A conduta da equipe — discutir o caso clinicamente antes de solicitar exames — está alinhada ao princípio diagnóstico central deste material: idade da criança → avaliação clínica da estabilidade e mobilidade → método de imagem adequado à idade → diagnóstico de DDQ Aos três meses, Théo está dentro da janela em que a ultrassonografia é o exame de escolha, por permitir avaliar tanto a morfologia acetabular (método de Graf) quanto a estabilidade dinâmica do quadril, sem expor o lactente à radiação (Seções 9.2, 10.2 e 10.4). A discussão prévia do caso também é o momento apropriado para investigar fatores de risco não mencionados no relato inicial — como apresentação pélvica, história familiar de DDQ e eventuais práticas de enfaixamento — que reforçariam ainda mais a indicação de imagem (Capítulo 4). Diagnósticos que não podem ser esquecidos Antes de atribuir o quadro exclusivamente à DDQ, vale revisar rapidamente o que afastaria essa hipótese: o caso de Théo não apresenta febre, dor aguda intensa, recusa de movimento ou sinais sistêmicos — elementos que, se presentes, deveriam redirecionar a investigação para artrite séptica ou outra emergência ortopédica (Capítulo 8, Red Flags). Também não há relato de rigidez cervical associada (que sugeriria torcicolo muscular congênito) nem de fraturas prévias ou fragilidade óssea (que sugeririam osteogênese imperfeita) — ambas discutidas adiante neste anexo. O quadro de Théo é, portanto, compatível com a apresentação típica de DDQ em lactente maior, sem elementos de alarme. Por que a orientação sobre avaliação precoce importa A orientação final da pediatra — reforçar a importância de avaliação precoce e acompanhamento adequado — não é uma formalidade: reflete diretamente a lógica fisiopatológica e prognóstica discutida ao longo deste material. Quanto mais cedo a cabeça femoral for centralizada de forma estável, maior o potencial de remodelamento acetabular (Seções 6.1 e 6.8); e quanto mais precoce o diagnóstico, menor a probabilidade de deformidade estrutural estabelecida, de necessidade de cirurgia mais invasiva e de osteoartrose secundária na vida adulta (Capítulo 13). A conduta da equipe no caso de Théo — suspeitar, examinar sistematicamente, discutir e só então investigar — é exatamente o modelo de raciocínio clínico que este livro procura consolidar. Síntese do raciocínio Lactente de 3 meses + relato materno de menor movimentação e desconforto ↓ Exame físico: assimetria de pregas + limitação da abdução + diferença de comprimento aparente ↓ Ausência de red flags (sem febre, sem dor aguda, sem recusa de movimento) ↓ Suspeita clínica de DDQ típica em lactente maior Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 82 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril ↓ Investigação por imagem adequada à idade: ultrassonografia (método de Graf) ↓ Conduta conforme achado + acompanhamento precoce 2. Integração da Displasia do Desenvolvimento do Quadril A DDQ é uma alteração dinâmica do crescimento da articulação coxofemoral. O fenômeno fundamental é: Perda ou insuficiência da centralização da cabeça femoral ↓ Alteração dos estímulos mecânicos sobre o acetábulo em crescimento ↓ Desenvolvimento acetabular insuficiente ↓ Menor cobertura da cabeça femoral ↓ Maior instabilidade ↓ Subluxação/luxação ↓ Deformação progressiva ↓ Sobrecarga labrocondral e osteoartrose secundária na doença residual O tratamento segue exatamente essa lógica: quanto mais cedo a cabeçaO acetábulo é uma cavidade aproximadamente hemisférica localizada na superfície lateral da pelve, e apresenta três regiões fundamentais. Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 4 https://youtu.be/xacYf937Geo https://youtu.be/xacYf937Geo Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril Superfície semilunar É a região periférica recoberta por cartilagem articular e responsável pela maior parte do contato com a cabeça femoral. Fossa acetabular Região central não articular, contendo tecido fibroadiposo e estruturas relacionadas ao ligamento da cabeça do fêmur. Incisura acetabular Interrupção inferior do rebordo acetabular. Sobre a incisura passa o ligamento transverso do acetábulo, completando inferiormente o contorno acetabular. O teto e as regiões superior e superolateral do acetábulo participam de maneira particularmente importante da sustentação e distribuição das cargas. 1.4 Fêmur proximal O fêmur proximal é constituído por: cabeça femoral, colo femoral, trocânter maior, trocânter menor e região intertrocantérica. Cabeça femoral A cabeça femoral apresenta formato aproximadamente esférico e é recoberta predominantemente por cartilagem hialina. Existe uma pequena depressão em sua região medial chamada fóvea da cabeça do fêmur, na qual se insere o ligamento da cabeça do fêmur — ligamento redondo ou ligamentum teres. Colo femoral O colo conecta a cabeça femoral à região trocantérica. Sua orientação espacial é determinada principalmente por: • Ângulo cervicodiafisário • Versão femoral Esses parâmetros não são estáticos durante o desenvolvimento: o fêmur proximal sofre remodelamento progressivo ao longo do crescimento, modificando sua orientação de acordo com maturação esquelética e estímulos mecânicos. A orientação adequada do colo permite que a cabeça permaneça direcionada para dentro do acetábulo durante carga e movimento. 1.5 Cartilagem articular As superfícies articulares da cabeça femoral e da superfície semilunar acetabular são revestidas por cartilagem hialina, cuja função é: • Proporcionar superfície de baixo atrito • Distribuir cargas • Absorver forças compressivas • Proteger o osso subcondral • Permitir movimento articular suave A distribuição de carga é favorecida quando existe congruência adequada entre cabeça femoral e acetábulo. Quando a superfície de contato é grande: Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 5 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril carga distribuída por maior área → menor pressão localizada Esse princípio biomecânico será essencial para compreender, mais adiante, por que a cobertura insuficiente da cabeça femoral na DDQ aumenta a concentração de cargas (Capítulo 6). 1.6 Labrum acetabular O labrum acetabular é uma estrutura fibrocartilaginosa inserida ao redor do rebordo acetabular. Ele funciona como uma extensão do acetábulo, e suas principais funções são: 1. Aumentar funcionalmente a profundidade do acetábulo 2. Ampliar a superfície efetiva de contato 3. Contribuir para a estabilidade 4. Manter o líquido sinovial dentro da articulação 5. Participar do chamado selo de sucção 6. Auxiliar na distribuição das cargas O contato circunferencial entre labrum e cabeça femoral cria um sistema de vedação capaz de gerar pressão intra-articular negativa durante distração, aumentando a estabilidade da articulação. Inferiormente, o labrum relaciona-se com o ligamento transverso do acetábulo, que atravessa a incisura acetabular. Importância para a DDQ acetábulo profundo + labrum preservado → contenção adequada da cabeça femoral Portanto, o labrum deve ser entendido como estabilizador complementar, e não como substituto de uma cobertura óssea adequada. 1.7 Cápsula articular A articulação coxofemoral encontra-se envolvida por uma cápsula fibrosa resistente. Proximalmente, fixa-se ao redor do rebordo acetabular e do ligamento transverso; distalmente, envolve o colo femoral. Na região anterior, estende-se aproximadamente até a linha intertrocantérica; posteriormente, sua inserção ocorre mais proximalmente no colo femoral. A cápsula possui fibras longitudinais, fibras oblíquas e fibras circulares. As fibras circulares profundas formam a chamada: Zona orbicular A zona orbicular circunda o colo femoral como um anel e contribui para limitar a distração da cabeça femoral. A cápsula não funciona como um envoltório passivo: sua tensão varia conforme a posição do quadril e participa ativamente da estabilidade. 1.8 Ligamentos capsulares Três grandes reforços ligamentares estabilizam a articulação. 1.8.1 Ligamento iliofemoral Localizado anteriormente. Origina-se predominantemente na região da espinha ilíaca anteroinferior e distribui-se para a região intertrocantérica do fêmur, apresentando configuração aproximadamente em “Y”. É Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 6 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril particularmente importante na resistência à hiperextensão, à rotação externa excessiva e à translação anterior da cabeça femoral. 1.8.2 Ligamento pubofemoral Localiza-se predominantemente na região anteroinferior. Origina-se na região púbica do acetábulo e integra-se à cápsula, contribuindo principalmente para limitar extensão excessiva, abdução excessiva e determinadas combinações de rotação. Sua participação na estabilidade varia de acordo com a posição articular. 1.8.3 Ligamento isquiofemoral É predominantemente posterior. Origina-se na região isquiática do acetábulo e suas fibras seguem em direção ao colo femoral, participando principalmente do controle da rotação interna, da extensão e da translação excessiva da cabeça femoral. Integração ligamentar Os ligamentos capsulares apresentam orientação parcialmente espiral. Assim: extensão do quadril → aumento progressivo da tensão capsuloligamentar → maior estabilidade passiva Na flexão, parte dessas estruturas torna-se relativamente menos tensionada, permitindo maior mobilidade. Ligamentos da articulação coxofemoral: vistas anatômicas anterior e posterior. Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 7 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril 1.9 Ligamento da cabeça do fêmur Também chamado ligamentum teres, ligamento redondo ou ligamento da cabeça femoral. Estende-se da região da fóvea da cabeça femoral à região da incisura acetabular e do ligamento transverso, e possui duas funções relevantes: Mecânica Participa secundariamente da estabilidade, especialmente em determinadas posições extremas. Vascular Conduz vasos destinados à cabeça femoral. Sua contribuição vascular relativa modifica-se com a idade e é particularmente relevante durante fases precoces do desenvolvimento. Articulação coxofemoral em vista lateral: cabeça femoral, acetábulo, cartilagem articular, labrum e ligamento da cabeça do fêmur. 1.10 Membrana sinovial e líquido sinovial A superfície interna da cápsula é revestida pela membrana sinovial, exceto onde há cartilagem articular. Ela produz líquido sinovial, que participa de lubrificação, redução do atrito, nutrição da cartilagem articular e manutenção do ambiente intra-articular. O líquido sinovial, associado à integridade do labrum, também contribui para a biomecânica de pressurização da articulação. Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 8 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril 1.11 Músculos e tendões periarticulares A musculatura do quadril produz movimento e fornece estabilidade dinâmica. Flexores Principais: iliopsoas, reto femoral, sartório, tensor da fáscia lata e pectíneo. Iliopsoas É formado principalmente pelo psoas maior e pelo ilíaco, que convergem no tendão do iliopsoas, inserido no trocânter menor. É o principal flexor do quadril e passa anteriormente à articulação.femoral é centralizada de forma estável, maior o potencial de remodelamento do acetábulo. Esse princípio constitui a base do tratamento com órteses, redução fechada ou aberta e, quando necessário, osteotomias. 3. Osteogênese imperfeita — resumo A osteogênese imperfeita (OI) constitui um grupo de doenças genéticas caracterizadas principalmente por fragilidade óssea e predisposição a fraturas. As formas clássicas estão frequentemente relacionadas a variantes patogênicas nos genes COL1A1 e COL1A2, responsáveis pela síntese das cadeias do colágeno tipo I, principal colágeno do tecido ósseo. Essas formas representam a maior parte dos casos nos países ocidentais. Fisiopatologia simplificada alteração genética → defeito quantitativo ou qualitativo do colágeno tipo I → matriz osteoide estruturalmente inadequada → redução da resistência mecânica óssea → fraturas com trauma mínimo + deformidades Manifestações clássicas • Fraturas recorrentes • Deformidades ósseas • Baixa estatura Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 83 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril • Escleras azuladas em algumas formas • Dentinogênese imperfeita • Frouxidão ligamentar • Perda auditiva, principalmente ao longo da vida A apresentação é extremamente variável, desde formas leves até doença perinatal letal. Diagnóstico fenótipo clínico → história familiar → radiografia → investigação genética quando indicada Tratamento É multidisciplinar e pode envolver: • Prevenção e tratamento das fraturas • Fisioterapia e reabilitação • Tratamento ortopédico das deformidades • Procedimentos intramedulares em casos selecionados • Tratamento farmacológico da fragilidade óssea, especialmente com agentes antirreabsortivos em determinados pacientes Relação com a DDQ A OI não é uma forma de DDQ: Condição Natureza DDQ Alteração do desenvolvimento/congruência articular Osteogênese imperfeita Doença sistêmica da matriz óssea e do colágeno 4. Torcicolo muscular congênito — resumo O torcicolo muscular congênito (TMC) é uma deformidade postural do lactente associada principalmente a encurtamento, alteração de mobilidade ou comprometimento do músculo esternocleidomastoideo (ECM). A postura típica combina inclinação da cabeça para o lado acometido e rotação do mento para o lado oposto. Exemplo: ECM direito comprometido → inclinação cervical para a direita + rotação do mento para a esquerda. Pode estar associado a assimetria craniana/plagiocefalia, limitação da amplitude cervical e assimetrias posturais. Tratamento A abordagem de primeira linha é predominantemente fisioterapêutica, incluindo: • Ganho progressivo da amplitude cervical • Alongamentos apropriados • Estímulo de movimento ativo Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 84 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril • Posicionamento • Orientação dos cuidadores • Fortalecimento e desenvolvimento motor simétrico A intervenção precoce está associada a melhores resultados. Relação com a DDQ TMC e DDQ podem coexistir como alterações musculoesqueléticas do lactente; por isso, a presença de torcicolo deve aumentar a atenção para uma avaliação completa do sistema musculoesquelético, incluindo os quadris. 5. Doença de Legg-Calvé-Perthes — resumo A doença de Legg-Calvé-Perthes (DLCP) é uma doença da infância causada por interrupção temporária da vascularização da epífise da cabeça femoral, produzindo osteonecrose e posterior processo de revascularização e remodelamento. Sua etiologia permanece incompletamente esclarecida. Sequência fisiopatológica Interrupção da perfusão da epífise femoral ↓ Isquemia ↓ Morte óssea ↓ Enfraquecimento estrutural ↓ Risco de achatamento/fragmentação da cabeça femoral ↓ Revascularização ↓ Reossificação e remodelamento Manifestações A criança pode apresentar claudicação, dor no quadril, na coxa ou eventualmente no joelho, limitação da abdução e redução da rotação interna. Diagnóstico A radiografia é fundamental. A ressonância magnética pode demonstrar alterações mais precocemente em situações selecionadas. Tratamento O objetivo central é preservar mobilidade, esfericidade e contenção da cabeça femoral dentro do acetábulo. As estratégias dependem principalmente de idade, estágio, extensão do comprometimento, mobilidade e grau de extrusão/deformidade, podendo incluir observação, modificação de atividade, fisioterapia e procedimentos de contenção cirúrgica em casos selecionados. Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 85 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril 6. DDQ × Perthes — diferença fundamental Característica DDQ Legg-Calvé-Perthes Problema inicial Desenvolvimento/congruência inadequados Isquemia da cabeça femoral Estrutura crítica inicial Acetábulo–cabeça femoral Epífise da cabeça femoral Momento típico Lactente/infância precoce Criança maior Dor neonatal Geralmente ausente Não se aplica Claudicação Casos tardios Frequente Fisiopatologia Descentralização → displasia Isquemia → necrose → remodelamento Exame central no início US no lactente Radiografia Tratamento fundamental Centralizar e estabilizar a cabeça Manter mobilidade e contenção Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 86 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril GLOSSÁRIO DE TERMOS ESSENCIAIS Reúne os termos técnicos mais relevantes para compreender a Displasia do Desenvolvimento do Quadril, com definição curta e contextualizada. Não substitui a explicação completa apresentada em cada capítulo. • Acetábulo — cavidade da pelve que recebe a cabeça femoral (Seção 1.3.1). • Anteversão femoral — orientação anterior do colo e da cabeça femorais em relação aos côndilos distais (Seção 6.3). • Artrografia — procedimento invasivo com contraste intra-articular, utilizado principalmente durante procedimentos de redução (Seção 10.7). • Barlow — manobra clínica que avalia a deslocabilidade/instabilidade de um quadril inicialmente reduzido (Seções 7.1 e 9.2). • Cartilagem trirradiada — região cartilaginosa em “Y” entre ílio, ísquio e púbis, fundamental para o crescimento acetabular infantil (Seção 1.2). • Congruência — correspondência anatômica adequada entre as superfícies articulares (Seção 1.19). • DDQ — Displasia do Desenvolvimento do Quadril. • Displasia acetabular — desenvolvimento insuficiente do acetábulo, com redução da cobertura da cabeça femoral (Seção 5.1). • “Doença do arnês de Pavlik” — embotamento ou agravamento da displasia acetabular por cabeça femoral mantida cronicamente contra o rebordo posterior, sem redução concêntrica (Seção 13.10). • Galeazzi — sinal de diferença aparente na altura dos joelhos relacionado ao encurtamento funcional unilateral do membro (Seção 7.3). • Graf — classificação ultrassonográfica da maturidade/displasia do quadril infantil, baseada nos ângulos α e β (Seção 5.3). • Índice acetabular — medida radiográfica da inclinação do teto acetabular (Seção 10.3.3). • IHDI — International Hip Dysplasia Institute; sistema radiográfico de graduação do deslocamento femoral que não depende necessariamente do núcleo de ossificação (Seção 5.5). • Labrum acetabular — estrutura fibrocartilaginosa que circunda o acetábulo e aumenta sua profundidade funcional (Seção 1.6). • Linha de Hilgenreiner — linha horizontal radiográfica traçada através das cartilagens trirradiadas (Seção 10.3.1). • Linha de Perkin — linha vertical perpendicular à Hilgenreiner junto à borda lateral acetabular (Seção 10.3.2). • Linha de Shenton — arco radiográfico formado pela borda inferior do ramo púbico superior e pela região inferomedial do colo femoral (Seção 10.3.4). • Luxação — perda completa da relação articular normal entre a cabeça femoral e o acetábulo. • Ortolani — manobra utilizada para detectar a reduçãode uma cabeça femoral luxada, porém redutível (Seções 7.1 e 9.2). • Osteonecrose — morte do tecido ósseo decorrente de comprometimento vascular (Seção 13.8). Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 87 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril • Pavlik — órtese dinâmica utilizada principalmente em lactentes jovens para favorecer redução e estabilização do quadril (Seção 12.3). • Pulvinar — tecido fibroadiposo localizado no fundo do acetábulo, que pode hipertrofiar em luxações persistentes (Seção 6.3). • Redução concêntrica — posicionamento da cabeça femoral adequadamente centrada no acetábulo. • Subluxação — perda parcial da relação normal entre a cabeça femoral e o acetábulo. • Tönnis — classificação radiográfica utilizada para graduar o deslocamento na DDQ (Seção 5.4). • Trendelenburg — queda da pelve contralateral durante apoio unipodal por insuficiência mecânica do mecanismo abdutor (Seção 7.4). Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 88 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril MAPA DE REVISÃO Revisão ultracondensada da Displasia do Desenvolvimento do Quadril, pensada para ser percorrida em cerca de 2 a 3 minutos antes de uma prova, APG ou apresentação. PONTO-CHAVE DISPLASIA DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL • → Estrutura normal envolvida: articulação coxofemoral — cabeça femoral + acetábulo (ílio, ísquio, púbis) + cartilagem trirradiada + labrum (Capítulo 1). • → Princípio anatômico central: a cabeça femoral centralizada é o estímulo mecânico necessário para o aprofundamento do acetábulo (Seção 1.23). • → Epidemiologia: predomínio feminino, quadril esquerdo, forte dependência da estratégia de rastreamento (Capítulo 2). • → Etiologia: multifatorial — predisposição genética + suscetibilidade capsuloligamentar + forças mecânicas desfavoráveis (Capítulo 3). • → Principais fatores de risco: apresentação pélvica e história familiar positiva (Capítulo 4). • → Classificação: espectro anatomofuncional — displasia acetabular, instabilidade, subluxação e luxação, padrões que podem coexistir e não formam sequência obrigatória; Graf na ultrassonografia; Tönnis/IHDI na radiografia (Capítulo 5). • → Mecanismo fisiopatológico central: perda da centralização → menor estímulo acetabular → displasia → maior descentralização (ciclo vicioso, Capítulo 6). • → Manifestação característica: instabilidade neonatal (Barlow/Ortolani) → limitação da abdução e Galeazzi no lactente maior → claudicação após a marcha → dor mecânica tardia (Capítulo 7). • → Principal red flag: febre, dor aguda intensa e recusa de apoio não são típicas de DDQ — pensar em artrite séptica (Capítulo 8). • → Diagnóstico: idade + exame clínico + imagem apropriada; não há padrão-ouro único (Capítulo 9). • → Principal exame: ultrassonografia ( 6 meses) (Capítulo 10). • → Principal diferencial: artrite séptica (dor aguda + febre); ver também luxação teratológica e Legg- Calvé-Perthes (Capítulo 11). • → Tratamento de primeira linha: suspensório de Pavlik no lactente jovem com quadril redutível; escalonamento para redução fechada, aberta e osteotomias conforme idade e resposta (Capítulo 12). • → Principal complicação da doença: osteoartrose secundária por displasia residual. Principal complicação do tratamento: osteonecrose por comprometimento vascular (Capítulo 13). Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 89 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril ANEXO — QUESTÕES Questões de múltipla escolha sobre a Displasia do Desenvolvimento do Quadril. Cada questão apresenta quatro alternativas, das quais apenas uma é correta. O gabarito encontra-se ao final de todas as questões. 1. Lactente do sexo feminino, com 4 meses de idade, nascida em apresentação pélvica, é encaminhada à ortopedia após identificação de limitação assimétrica da abdução do quadril esquerdo. A ultrassonografia realizada previamente demonstrava cobertura acetabular reduzida e descentralização da cabeça femoral. Durante o acompanhamento, observa-se persistência da alteração, com acetábulo progressivamente raso e oblíquo. Considerando a fisiopatologia da Displasia do Desenvolvimento do Quadril, qual sequência explica melhor a progressão estrutural observada nessa criança? (A) Aumento inicial da profundidade acetabular → compressão excessiva da cabeça femoral → redução da mobilidade articular → retração capsular → lateralização secundária do fêmur proximal. (B) Laxidade capsuloligamentar → aumento da pressão concêntrica sobre o acetábulo → crescimento exagerado do teto acetabular → redução da cobertura femoral → luxação progressiva. (C) Descentralização da cabeça femoral → aumento compensatório do estímulo sobre a cartilagem trirradiada → crescimento excessivo do rebordo acetabular → perda progressiva da congruência. (D) Descentralização persistente da cabeça femoral → redução do estímulo mecânico fisiológico sobre o acetábulo → desenvolvimento acetabular insuficiente → menor cobertura da cabeça femoral → aumento da instabilidade. 2. Menina de 18 meses apresenta claudicação desde o início da marcha e limitação importante da abdução do quadril direito. A radiografia evidencia luxação superior e lateral da cabeça femoral. Durante tentativa de redução sob anestesia, não se obtém posicionamento concêntrico adequado da cabeça femoral no acetábulo. O ortopedista considera que a permanência prolongada da luxação produziu alterações secundárias nas partes moles periarticulares. Qual conjunto de alterações anatomopatológicas melhor explica a dificuldade de redução observada? (A) Hipertrofia e possível inversão do labrum, aumento do tecido fibroadiposo do pulvinar, espessamento do ligamento da cabeça femoral e alterações capsulares que podem funcionar como obstáculos mecânicos à redução. (B) Atrofia do labrum, desaparecimento do pulvinar, ruptura precoce do ligamento da cabeça femoral e distensão irreversível da cartilagem trirradiada, produzindo aumento do espaço acetabular. (C) Calcificação primária do labrum, necrose obrigatória da cabeça femoral, hipertrofia da cartilagem articular e alongamento dos adutores, facilitando a migração inferior da cabeça femoral. (D) Fibrose exclusiva da membrana sinovial, hipertrofia do glúteo médio, redução da anteversão femoral e aumento da profundidade acetabular, impedindo mecanicamente a centralização da cabeça. 3. Criança de 3 anos com DDQ diagnosticada tardiamente é submetida a redução aberta e imobilização com gesso pelvipodálico. No pós-operatório imediato, apresenta dor intensa e recebe morfina. Após aumento da dose analgésica, torna-se progressivamente sonolenta, com redução da frequência respiratória e hipoventilação. Considerando o papel dos medicamentos utilizados no tratamento da DDQ e a farmacologia do fármaco administrado, a interpretação mais adequada é: (A) A morfina inibe predominantemente a ciclo-oxigenase periférica, reduzindo prostaglandinas; a hipoventilação indica reação idiossincrática sem relação com seu mecanismo farmacológico. (B) A morfina apresenta ação analgésica predominantemente central não opioide e, além do controle da dor, favorece diretamente o remodelamento acetabular durante o pós-operatório. (C) A morfina atua principalmente como agonista de receptores opioides μ no sistema nervoso central; depressão respiratória é uma complicação potencialmente grave, e o fármaco possui função analgésica, não corretiva da fisiopatologia da DDQ. Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 90 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril (D) A morfina bloqueia a síntese periférica de prostaglandinas e reduz a inflamação acetabular responsável pela displasia, sendo a depressão respiratória consequência esperada da correção anatômica do quadril. 4. Adolescentede 15 anos, tratada tardiamente por Displasia do Desenvolvimento do Quadril, apresenta displasia acetabular residual. Refere dor inguinal progressiva durante corrida e permanência prolongada em ortostatismo. A radiografia demonstra acetábulo raso, cobertura superolateral insuficiente da cabeça femoral e lateralização do centro de rotação. A ressonância magnética evidencia alterações degenerativas iniciais do labrum anterossuperior, sem osteoartrose avançada. Considerando a biomecânica e a fisiopatologia responsáveis pela evolução desse quadro, qual mecanismo melhor integra os achados? (A) A menor cobertura acetabular amplia a área de contato entre cabeça femoral e acetábulo, reduz a carga transmitida ao labrum e desloca predominantemente as forças para a região inferomedial da articulação. (B) A menor cobertura acetabular reduz a área efetiva de contato, concentra cargas próximas ao rebordo, aumenta a participação mecânica do labrum e favorece lesão labrocondral progressiva e osteoartrose secundária. (C) A lateralização da cabeça femoral aumenta o braço de momento dos abdutores, diminui a força necessária para estabilizar a pelve e transfere a maior parte da sobrecarga para a cápsula posterior. (D) A displasia acetabular produz inicialmente ausência quase completa de carga sobre o labrum, seguida por degeneração primária da cabeça femoral, que posteriormente determina insuficiência acetabular secundária. 5. Menina de 6 anos encontra-se no primeiro dia pós-operatório de procedimento corretivo para DDQ e apresenta dor de intensidade moderada. Foi prescrita analgesia com ibuprofeno. Algumas horas depois, apresenta vômitos repetidos, redução da ingestão oral e sinais clínicos de desidratação. A equipe discute a necessidade de reavaliar a manutenção do anti-inflamatório. Considerando o mecanismo de ação e os possíveis efeitos adversos do ibuprofeno, qual interpretação é a mais adequada? (A) O ibuprofeno estimula a síntese de prostaglandinas renais e, por isso, a desidratação aumenta principalmente o risco de retenção urinária por excesso de perfusão glomerular. (B) O ibuprofeno atua como agonista de receptores opioides μ, justificando analgesia potente, porém aumentando o risco de depressão respiratória quando associado à redução da volemia. (C) O ibuprofeno exerce ação analgésica predominantemente central sem interferência nas prostaglandinas, e sua principal toxicidade aguda esperada nesse contexto é hepatotoxicidade dose-dependente. (D) O ibuprofeno inibe ciclo-oxigenase e reduz a síntese de prostaglandinas; em situação de hipovolemia, essa ação pode comprometer mecanismos de manutenção da perfusão renal, além de produzir efeitos gastrointestinais e hemorrágicos. 6. Lactente de 3 meses com DDQ e luxação redutível inicia tratamento com suspensório de Pavlik. Em retorno, observa-se que a órtese foi ajustada de modo a manter os quadris em abdução excessiva. O ortopedista modifica imediatamente o posicionamento e orienta os responsáveis quanto ao risco de manter a posição inadequada. A principal justificativa fisiopatológica para evitar abdução excessivamente forçada é: (A) A posição pode comprometer a circulação da epífise femoral e aumentar o risco de osteonecrose da cabeça femoral; o objetivo terapêutico é obter redução concêntrica e estável sem tensão vascular excessiva. (B) A posição provoca fechamento precoce da cartilagem trirradiada, impedindo definitivamente o crescimento da pelve independentemente da duração do tratamento. (C) A posição produz ruptura mecânica obrigatória do ligamento da cabeça femoral, interrompendo a única fonte vascular da epífise durante toda a infância. (D) A posição aumenta a perfusão retinacular e causa hipertensão intraóssea da cabeça femoral, levando secundariamente à necrose por hiperemia persistente. Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 91 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril 7. Menina de 20 meses, com diagnóstico tardio de Displasia do Desenvolvimento do Quadril à esquerda, apresenta limitação acentuada da abdução e discrepância aparente entre os membros inferiores. A radiografia evidencia migração superior e lateral do fêmur proximal. Durante redução sob anestesia, a cabeça femoral aproxima-se do acetábulo verdadeiro, porém não consegue ocupar profundamente a cavidade. A avaliação intraoperatória demonstra tecido ocupando o acetábulo e deformação de estruturas periarticulares. Qual conjunto de alterações anatomopatológicas é mais compatível com a persistência prolongada da luxação e pode contribuir diretamente para impedir uma redução concêntrica? (A) Hipoplasia do pulvinar, afinamento do ligamento da cabeça femoral, relaxamento progressivo dos adutores e aprofundamento compensatório do acetábulo verdadeiro. (B) Ossificação precoce do labrum, desaparecimento do tecido fibroadiposo acetabular, alongamento do iliopsoas e aumento uniforme da cobertura acetabular. (C) Hipertrofia do pulvinar, espessamento do ligamento da cabeça femoral, deformação ou inversão do labrum e alterações capsulares associadas a retrações periarticulares. (D) Necrose primária da cartilagem trirradiada, ruptura obrigatória da cápsula, atrofia dos adutores e formação de um acetábulo verdadeiro progressivamente mais profundo. 8. Criança de 5 anos com DDQ unilateral não reconhecida durante a lactância apresenta claudicação e queda da pelve contralateral durante apoio no membro acometido. O exame radiográfico demonstra lateralização do centro de rotação do quadril e cobertura acetabular reduzida. Não há doença neurológica nem lesão primária dos músculos glúteos. Considerando a fisiologia dos abdutores e a biomecânica do quadril, qual mecanismo explica melhor o padrão de marcha apresentado? (A) A lateralização do centro articular reduz a eficiência mecânica dos abdutores, exigindo maior força do glúteo médio e mínimo para equilibrar o momento produzido pelo peso corporal e favorecendo instabilidade pélvica durante o apoio unipodal. (B) A lateralização do centro articular aumenta o braço de momento dos abdutores, reduzindo a necessidade de recrutamento muscular e causando queda pélvica por excesso de estabilização do lado acometido. (C) A menor cobertura acetabular desloca o centro articular medialmente, aumenta a vantagem mecânica dos abdutores e produz queda da pelve exclusivamente por encurtamento do membro inferior. (D) A alteração acetabular bloqueia diretamente a contração do glúteo médio por compressão de sua inervação, sendo a perda de força muscular uma neuropatia obrigatória da DDQ avançada. 9. Menino de 4 anos é submetido a procedimento cirúrgico para correção de DDQ diagnosticada tardiamente. No pós-operatório, recebe paracetamol para analgesia. Horas depois, os responsáveis informam que administraram em casa, antes da internação, várias doses adicionais do mesmo medicamento por acreditarem que ele também auxiliaria na correção da inflamação e da deformidade do quadril. Considerando a farmacologia do paracetamol e seu papel na DDQ, qual interpretação é a mais adequada? (A) O paracetamol inibe intensamente a ciclo-oxigenase periférica nos tecidos articulares e, por isso, pode contribuir para remodelamento acetabular, sendo a nefrotoxicidade sua principal complicação em superdosagem. (B) O paracetamol exerce ação analgésica e antipirética predominantemente central, não corrige a fisiopatologia estrutural da DDQ e, em superdosagem, pode causar hepatotoxicidade potencialmente grave. (C) O paracetamol atua como agonista parcial de receptores opioides μ e, embora não interfira no acetábulo, sua toxicidade característica é depressão respiratória dose-dependente. (D) O paracetamol bloqueia a síntese periférica de prostaglandinas de modo semelhante aos AINEs e reduz diretamente a instabilidadecapsuloligamentar, sendo o sangramento gastrointestinal sua principal toxicidade. Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 92 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril 10. Adolescente de 16 anos, com antecedente de Displasia do Desenvolvimento do Quadril não reconhecida na primeira infância, apresenta dor inguinal progressiva aos esforços. A radiografia demonstra acetábulo raso, cobertura superolateral insuficiente e discreta lateralização da cabeça femoral. A ressonância magnética evidencia hipertrofia e degeneração do labrum anterossuperior, associadas a alterações iniciais da cartilagem adjacente, ainda sem redução radiográfica importante do espaço articular. Considerando a progressão fisiopatológica da DDQ residual, qual sequência melhor explica os achados dessa paciente? (A) Aumento da cobertura acetabular → redução da área de contato → descarga mecânica do labrum → degeneração primária da cartilagem → osteoartrose secundária. (B) Medialização do centro articular → aumento do braço de momento dos abdutores → hiperpressão exclusivamente central → ruptura labral por tração capsular. (C) Ausência completa de contato cabeça–acetábulo → aumento da carga fisiológica sobre toda a cartilagem acetabular → hipertrofia labral compensatória → aumento progressivo da congruência. (D) Cobertura acetabular insuficiente → redução da área efetiva de contato → concentração de cargas junto ao rebordo → sobrecarga labral e condral → dano progressivo da cartilagem e do osso subcondral → osteoartrose secundária. 11. Menino de 5 anos encontra-se no pós-operatório de correção cirúrgica de DDQ. Apresenta dor moderada, edema relacionado ao procedimento e mantém ingestão hídrica reduzida, com episódios de vômitos. A prescrição analgésica inclui um fármaco que reduz a síntese de prostaglandinas pela inibição da ciclo-oxigenase. Durante a discussão terapêutica, a equipe destaca que o estado de hipovolemia aumenta a preocupação com determinado efeito adverso desse medicamento. Qual associação entre fármaco, mecanismo e efeito adverso está correta? (A) Paracetamol — agonismo de receptores μ — redução da transmissão nociceptiva — risco predominante de depressão respiratória. (B) Ibuprofeno — inibição da ciclo-oxigenase e redução da síntese de prostaglandinas — analgesia e ação anti- inflamatória — possibilidade de comprometimento da função renal, além de efeitos gastrointestinais e hemorrágicos. (C) Morfina — inibição periférica da síntese de prostaglandinas — analgesia anti-inflamatória — risco predominante de hepatotoxicidade em superdosagem. (D) Paracetamol — bloqueio periférico intenso da ciclo-oxigenase — analgesia anti-inflamatória — possibilidade de broncoespasmo e sangramento gastrointestinal como toxicidades características. 12. Lactente de 2 meses apresenta quadril esquerdo luxado, porém redutível, e inicia tratamento com suspensório de Pavlik. Após algumas semanas, a ultrassonografia demonstra manutenção concêntrica da cabeça femoral no acetábulo e melhora progressiva da morfologia acetabular. Os responsáveis questionam por que o simples reposicionamento precoce da cabeça femoral pode modificar o desenvolvimento do acetábulo. Qual mecanismo explica melhor esse efeito terapêutico? (A) A órtese imobiliza completamente a articulação, suprime as forças mecânicas sobre a cartilagem trirradiada e permite que o acetábulo se aprofunde independentemente da posição da cabeça femoral. (B) A abdução máxima comprime mecanicamente o teto acetabular e estimula sua ossificação direta, tornando desnecessária a manutenção de contato concêntrico entre cabeça femoral e acetábulo. (C) A restauração e manutenção da relação concêntrica restabelecem estímulos mecânicos fisiológicos sobre o acetábulo em crescimento, permitindo que a cabeça femoral volte a atuar como molde para o aprofundamento e remodelamento acetabular. (D) A redução promove hipertrofia do labrum, que passa a substituir permanentemente a cobertura óssea insuficiente e constitui o principal responsável pelo desenvolvimento posterior do acetábulo. Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 93 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril GABARITO — ANEXO DE QUESTÕES Questão 1 Questão 2 Questão 3 Questão 4 Questão 5 Questão 6 D A C B D A Questão 7 Questão 8 Questão 9 Questão 10 Questão 11 Questão 12 C A B D B C Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 94Músculos flexores do quadril: origens, inserções e ações do iliopsoas, reto femoral, sartório, tensor da fáscia lata e pectíneo. Extensores Principais: glúteo máximo, semitendíneo, semimembranáceo, cabeça longa do bíceps femoral e porção posterior do adutor magno. O glúteo máximo é o principal extensor potente do quadril. Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 9 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril Músculos extensores do quadril: origens, inserções e ações do glúteo máximo, semitendíneo, semimembranáceo e cabeça longa do bíceps femoral. Abdutores Principais: glúteo médio, glúteo mínimo e tensor da fáscia lata. Os músculos glúteo médio e glúteo mínimo são fundamentais para a estabilidade da pelve durante apoio unipodal. Durante a marcha: peso corporal tende a inclinar a pelve → abdutores produzem momento oposto → pelve permanece aproximadamente nivelada Esse mecanismo depende de um braço de alavanca adequado entre o centro de rotação do quadril e as inserções dos músculos abdutores. Adutores Principais: adutor longo, adutor curto, adutor magno, grácil e pectíneo. Além da adução, esses músculos participam da estabilização do membro durante diferentes fases da marcha. Rotadores externos Incluem piriforme, obturador interno, obturador externo, gêmeo superior, gêmeo inferior, quadrado femoral e glúteo máximo, contribuindo para o controle rotacional e a estabilização dinâmica da cabeça femoral. Rotadores internos Participam principalmente as fibras anteriores do glúteo médio, o glúteo mínimo e o tensor da fáscia lata. Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 10 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril 1.12 Tendões particularmente relevantes • Tendões dos glúteos médio e mínimo — inserem-se em diferentes regiões do trocânter maior; importantes para abdução, estabilização da pelve e controle da cabeça femoral durante a carga. • Tendão do iliopsoas — passa anteriormente à cápsula e insere-se no trocânter menor. • Tendão do reto femoral — relaciona-se à região anterior do acetábulo e participa da flexão do quadril e extensão do joelho. • Tendões dos rotadores externos — passam posteriormente à articulação e participam do controle rotacional e da estabilização dinâmica. 1.13 Bursas periarticulares As principais bursas da região são: • Bursa iliopsoas ou iliopectínea — localizada anteriormente, entre o iliopsoas e estruturas anteriores da articulação. • Bursa trocantérica — localizada na região lateral do trocânter maior, diminuindo o atrito entre estruturas tendíneas/fasciais e o trocânter. • Bursa isquiática — relacionada à tuberosidade isquiática e aos tecidos adjacentes. Essas bursas têm função predominantemente de redução do atrito entre estruturas móveis. Não constituem estruturas primariamente envolvidas na DDQ e, portanto, não necessitam de aprofundamento adicional neste capítulo. 1.14 Vascularização A vascularização da cabeça femoral possui grande importância ortopédica porque parte de seus vasos percorre o colo femoral antes de penetrar na epífise. Artéria circunflexa femoral medial Na anatomia madura, constitui a principal fonte vascular para a cabeça femoral, sobretudo através de sua circulação retinacular. Seus ramos percorrem a região posterior do colo e originam vasos retinaculares que seguem em direção à cabeça femoral. Artéria circunflexa femoral lateral Fornece contribuição principalmente anterior, embora geralmente menos importante para a epífise da cabeça femoral que a circulação retinacular proveniente da circunflexa medial. Artéria do ligamento da cabeça femoral Geralmente deriva da circulação obturatória e percorre o ligamento da cabeça femoral até a fóvea. Sua importância é dependente da idade, sendo relativamente maior em determinadas fases iniciais do desenvolvimento infantil. CONCEITO ESSENCIAL A vascularização da cabeça femoral infantil é dinâmica e muda com o crescimento. Esse fato será fundamental mais adiante para compreender complicações relacionadas à DDQ e ao seu tratamento, especialmente a vulnerabilidade vascular da epífise femoral (Capítulos 12 e 13). Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 11 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril 1.15 Vascularização do acetábulo e do labrum O acetábulo recebe contribuições de ramos provenientes principalmente das circulações glútea, obturatória e circunflexa femoral. O labrum possui vascularização predominantemente periférica. Isso produz diferenças regionais de vascularização e, consequentemente, de potencial biológico de reparação. 1.16 Drenagem venosa A drenagem venosa acompanha aproximadamente as redes arteriais, formando plexos periarticulares que drenam para as veias circunflexas femorais, a veia femoral profunda e os sistemas glúteos e obturatórios. A circulação venosa participa da manutenção metabólica do osso subcondral, da epífise femoral, da cápsula e das estruturas periarticulares. 1.17 Inervação articular A cápsula do quadril apresenta inervação sensitiva múltipla, o que explica por que a nocicepção proveniente da articulação não depende de um único nervo. Região Principal inervação Cápsula anterior Ramos articulares dos nervos femoral, obturatório e obturatório acessório (quando presente) Cápsula posterior Nervo para o quadrado femoral, nervo glúteo superior e ramos articulares variáveis do nervo ciático 1.18 Relações anatômicas importantes Posição Principais estruturas relacionadas Anteriormente Iliopsoas, nervo femoral, artéria e veia femorais, pectíneo, reto femoral Posteriormente Glúteo máximo, rotadores externos profundos, nervo ciático, estruturas glúteas Lateralmente Trocânter maior, glúteo médio, glúteo mínimo, tensor da fáscia lata, trato iliotibial Medialmente Musculatura adutora, obturador externo, estruturas do forame obturatório Essas relações explicam a proximidade entre componentes osteoarticulares, vasculares, musculares e neurológicos do quadril. 1.19 Biomecânica normal do quadril A biomecânica normal depende fundamentalmente de quatro elementos: congruência → cobertura → estabilidade → mobilidade Congruência A cabeça femoral deve permanecer adequadamente centrada no acetábulo durante movimento e carga. Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 12 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril Cobertura O acetábulo deve envolver uma proporção suficiente da cabeça femoral para distribuir as forças por ampla superfície. Estabilidade Resulta de dois grupos de estabilizadores: Categoria Estruturas Estabilizadores estáticos Profundidade acetabular, labrum, cápsula, ligamentos, pressão intra- articular Estabilizadores dinâmicos Glúteo médio, glúteo mínimo, glúteo máximo, iliopsoas, adutores, rotadores profundos 1.20 Distribuição das cargas Durante a sustentação do peso corporal, forças provenientes do tronco são transmitidas: pelve → acetábulo → cartilagem articular → cabeça femoral → colo femoral → diáfise femoral Quanto maior a congruência e a área efetiva de contato: maior distribuição da carga → menor concentração de pressão por unidade de área O teto acetabular participa intensamente dessa transmissão de carga. O labrum complementa esse mecanismo ao manter a pressurização do líquido intra-articular e aumentar a estabilidade à distração. 1.21 Biomecânica dos abdutores Durante apoio em um único membro, o peso do tronco produz um momento que tende a inclinar a pelve para o lado oposto. O glúteo médio e o glúteo mínimo geram momento em sentido contrário. Portanto: peso corporal (momento de adução) → abdutores (momento de abdução) → equilíbrio: pelve estabilizada A eficiência desse mecanismo depende da posição do centro de rotação do quadril e do comprimento funcional do braço de alavanca dos abdutores. 1.22 Movimentos fisiológicosA articulação coxofemoral permite movimentos em três planos: Plano Movimentos Sagital Flexão, extensão Frontal Abdução, adução Transversal Rotação interna, rotação externa Além desses movimentos isolados ocorre circundução. A amplitude varia significativamente com a idade, a posição do joelho, a posição da pelve, a tensão capsular, a versão femoral e a orientação acetabular. Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 13 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril Nas crianças pequenas existe geralmente maior mobilidade e maior componente cartilaginoso, enquanto crescimento, remodelamento femoral e maturação capsulomuscular modificam progressivamente a cinemática. 1.23 O princípio da estabilidade concêntrica Este é o conceito anatômico mais importante para compreender posteriormente a DDQ. Em condições normais: Cabeça femoral esférica ↓ Centralizada no acetábulo ↓ Contato articular relativamente congruente ↓ Pressões distribuídas ↓ Estímulo mecânico adequado ao crescimento acetabular ↓ Aprofundamento e maturação progressivos do acetábulo ↓ Estabilidade crescente do quadril A anatomia do quadril infantil é, portanto, moldada pela interação entre crescimento biológico e forças mecânicas. 1.24 Integração anatomofuncional Estrutura Função normal Importância para a DDQ Cabeça femoral Superfície móvel e transmissora de carga Deve permanecer centrada para permitir desenvolvimento articular adequado Acetábulo Cobertura e contenção da cabeça femoral Sua profundidade e orientação determinam cobertura e estabilidade Cartilagem trirradiada Crescimento da pelve e acetábulo Fundamental para remodelamento durante a infância Cartilagem acetabular Crescimento e formação progressiva do acetábulo Permite aprofundamento durante o desenvolvimento Labrum Amplia profundidade funcional e produz selo articular Complementa a estabilidade quando a cabeça está adequadamente posicionada Cápsula Contenção passiva Restringe translação excessiva Ligamento iliofemoral Controle de extensão e rotação Importante estabilizador anterior Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 14 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril Estrutura Função normal Importância para a DDQ Ligamentos pubofemoral e isquiofemoral Controle dos extremos de movimento Participam da estabilidade multidirecional Ligamento da cabeça femoral Estabilidade secundária e condução vascular Contribuição vascular mais relevante durante o desenvolvimento Glúteo médio e mínimo Abdução e estabilidade pélvica Mantêm o equilíbrio da pelve durante a marcha Iliopsoas Flexão e estabilização anterior Importante relação anatômica anterior Rotadores profundos Controle rotacional Estabilizadores dinâmicos Circulação retinacular Irrigação da cabeça femoral Essencial para viabilidade da epífise femoral Inervação capsular Propriocepção e nocicepção Explica a origem articular de sintomas em doença do quadril 1.25 Síntese anatômica essencial Para compreender a Displasia do Desenvolvimento do Quadril, cinco conceitos anatômicos devem estar sólidos: 1. O quadril infantil é uma articulação em formação. Grande parte de seus componentes é inicialmente cartilaginosa e sofre remodelamento durante o crescimento. 2. Cabeça femoral e acetábulo desenvolvem-se reciprocamente. A cabeça femoral adequadamente centrada fornece estímulos mecânicos necessários ao desenvolvimento acetabular. 3. A estabilidade resulta de várias estruturas. Osso + labrum + cápsula + ligamentos + músculos + pressão intra-articular. 4. A cobertura acetabular determina a distribuição das cargas. Boa cobertura → grande área de contato → pressão distribuída. 5. O quadril pediátrico possui vascularização delicada e dependente da idade. A circulação epifisária da cabeça femoral será particularmente importante quando forem discutidos tratamento e complicações. MAPA CONCEITUAL DA ANATOMOFISIOLOGIA NORMAL PELVE EM CRESCIMENTO → ílio + ísquio + púbis + cartilagem trirradiada → formação e aprofundamento do acetábulo → cabeça femoral centralizada congruência coxofemoral → labrum + cápsula + ligamentos → estabilidade estática + dinâmica distribuição adequada das cargas → estímulo mecânico fisiológico → crescimento recíproco do acetábulo e fêmur proximal → quadril maduro, congruente e estável Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 15 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril PONTO-CHAVE Essa anatomia é exatamente a base para entender por que, na Displasia do Desenvolvimento do Quadril, alterações do acetábulo, da cartilagem trirradiada, do labrum, da cápsula e da centralização da cabeça femoral frequentemente aparecem juntas — cada capítulo seguinte deste material retoma diretamente uma dessas estruturas. Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 16 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril CAPÍTULO 2 — EPIDEMIOLOGIA 2.1 Visão epidemiológica geral A Displasia do Desenvolvimento do Quadril (DDQ) é uma das alterações ortopédicas mais relevantes da infância. Sua frequência não pode ser expressa por um único número universal, porque depende de quais alterações são incluídas no conceito de DDQ, da idade em que a criança é avaliada e, principalmente, do método utilizado para detecção. A frequência também varia entre populações e regiões, provavelmente pela interação entre predisposição genética, ambiente, práticas de cuidado pós-natal e estratégias de rastreamento 3,11. Portanto, ao interpretar qualquer dado epidemiológico da DDQ, deve-se perguntar: Qual população foi estudada? → Em que idade? → Qual método diagnóstico foi utilizado? → Qual definição de DDQ foi adotada? 2.2 Incidência e prevalência Uma meta-análise abrangendo 76 estudos e aproximadamente 16,9 milhões de recém-nascidos demonstrou grande variação na incidência de DDQ identificada precocemente de acordo com a estratégia de rastreamento 3. Estratégia de detecção DDQ identificada precocemente (por 1.000 RN) Rastreamento clínico 8,4 Ultrassonografia seletiva 4,4 Ultrassonografia universal 23 Esses números não significam que a ultrassonografia universal provoque maior DDQ: ela simplesmente identifica um número maior de quadris com alterações morfológicas ou maturacionais precoces, parte das quais pode evoluir espontaneamente para a normalidade. Na mesma revisão, cerca de 97% dos quadris ultrassonograficamente imaturos citados pelos autores normalizaram nos primeiros meses sem tratamento 3. CONCEITO EPIDEMIOLÓGICO ESSENCIAL Números aparentemente diferentes como 5/1.000, 10/1.000 e 20/1.000 ou mais podem coexistir na literatura sem necessariamente serem contraditórios, pois correspondem a populações, critérios e estratégias de rastreamento diferentes. 2.3 DDQ clinicamente relevante × imaturidade transitória A distinção é particularmente importante no período neonatal. Alguns recém-nascidos apresentam frouxidão transitória, instabilidade discreta ou acetábulo ultrassonograficamente imaturo. Muitos desses quadris amadurecem espontaneamente. Por outro lado, uma parcela apresenta displasia verdadeira, instabilidade persistente, subluxação ou luxação, com maior possibilidade de progressão caso não seja reconhecida. Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 17 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril alteração ultrassonográfica neonatal → ≠ necessariamente DDQ persistente clinicamente significativa 2.4 Distribuição segundo o sexo A DDQ apresenta predomínio consistente no sexo feminino. Séries clássicas descrevem relação aproximada de 4:1 entre meninas e meninos 11; revisões demográficas amplas encontram cerca de 75% de meninas e, em grande série britânica recente, aproximadamente 86% 12. O predomínioé consistente, mas sua magnitude varia entre séries. 2.5 Lateralidade A DDQ pode ser unilateral ou bilateral. Quando unilateral, predomina o quadril esquerdo, com percentuais próximos de 60% em séries clássicas 11. Uma revisão epidemiológica ampla encontrou aproximadamente 12: • 64% de predomínio do lado esquerdo entre os casos com lateralidade definida • 63,4% de doença unilateral PADRÃO CLÁSSICO A MEMORIZAR MENINAS > MENINOS ESQUERDO > DIREITO UNILATERAL > BILATERAL A bilateralidade é suficientemente frequente para ter importância clínica e varia entre séries conforme população, definição de DDQ, idade e método de rastreamento (≈ 20% em séries clássicas 11). A explicação anatômica e mecânica dessa distribuição será retomada entre os fatores predisponentes (Capítulo 4). 2.6 Influência da estratégia de rastreamento A DDQ é um exemplo clássico de doença cuja epidemiologia aparente é influenciada pela forma como se procura a doença. Existem três grandes estratégias descritas na literatura: avaliação clínica → avaliação clínica + ultrassonografia seletiva → ultrassonografia universal Entretanto, conforme a mesma meta-análise, a maior detecção precoce obtida pela ultrassonografia universal não se traduziu proporcionalmente em menor incidência de diagnósticos tardios ou de procedimentos cirúrgicos quando as diferentes estratégias foram comparadas 3. ATENÇÃO Taxa de detecção não é sinônimo de incidência biológica verdadeira da doença persistente. 2.7 Diagnóstico tardio Epidemiologicamente, um dos indicadores mais importantes dos programas de detecção é a frequência de DDQ diagnosticada tardiamente. Na meta-análise internacional, considerando diagnóstico a partir de 12 semanas, foram encontradas incidências agrupadas aproximadas de 3: Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 18 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril Estratégia de rastreamento DDQ tardia (por 1.000 RN) Rastreamento clínico 0,5 Ultrassonografia seletiva 0,6 Ultrassonografia universal 0,2 2.8 Epidemiologia no Brasil O Brasil ainda não dispõe de uma estimativa nacional robusta e homogênea da incidência ou prevalência de DDQ. Uma revisão de escopo publicada em 2025 reuniu 52 estudos brasileiros publicados entre 1951 e 2023 e encontrou prevalências descritas variando aproximadamente entre 0,75 e 56,4 casos por 1.000 crianças 5. Entretanto, essa amplitude decorre de importantes diferenças entre populações, métodos diagnósticos, regiões e desenhos dos estudos. ATENÇÃO Não é cientificamente adequado utilizar um único estudo regional como “prevalência brasileira” da DDQ. Uma avaliação clínica neonatal brasileira de 9.171 crianças encontrou incidência aproximada de 5,01 casos/1.000 recém-nascidos, com base principalmente na avaliação clínica neonatal pelo sinal de Ortolani 6. Esse número é próximo de estimativas historicamente encontradas em outras populações submetidas principalmente ao rastreamento clínico. Um estudo prospectivo realizado em uma maternidade de São Paulo submeteu 678 recém-nascidos — 1.356 quadris — à ultrassonografia pelo método de Graf nos primeiros dias de vida 7. Considerando DDQ os quadris classificados como Graf IIc ou mais graves, foram identificados 37 recém-nascidos afetados, correspondendo a prevalência de 5,46%. 2.9 Síntese epidemiológica PARA MEMORIZAR 1. Não existe uma única incidência universal de DDQ — a frequência observada depende principalmente da população, da definição diagnóstica e da estratégia de rastreamento. 2. Meninas são muito mais frequentemente acometidas — o predomínio feminino é um dos achados epidemiológicos mais consistentes. 3. O quadril esquerdo é o mais frequentemente envolvido, especialmente nas apresentações unilaterais. 4. A ultrassonografia universal aumenta muito a detecção (≈ 23/1.000 versus ≈ 4,4/1.000 na ultrassonografia seletiva), sem que isso signifique que todas essas alterações evoluirão para doença persistente. 5. Diagnósticos tardios são muito menos frequentes que alterações detectadas no período neonatal — em grandes estudos, ficam na ordem de frações de um caso por 1.000 nascimentos. 6. O Brasil ainda não possui uma taxa nacional confiável — os estudos disponíveis são heterogêneos e fortemente concentrados nas regiões Sudeste e Sul. Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 19 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril CAPÍTULO 3 — ETIOLOGIA 3.1 Etiologia multifatorial A DDQ não possui causa única. Sua etiologia é multifatorial e resulta da interação entre predisposição genética/biológica e influências mecânicas sobre um quadril em desenvolvimento, cuja consequência comum é a perda ou insuficiência da relação concêntrica entre cabeça femoral e acetábulo. 3.2 Componente genético A agregação familiar demonstra participação genética importante, embora a doença não apresente, na maioria dos casos, padrão monogênico simples. As variantes hereditárias influenciam principalmente o desenvolvimento acetabular, a morfologia do fêmur proximal, as propriedades do tecido conjuntivo e a estabilidade capsuloligamentar. Nenhum gene isolado responde pela maioria dos casos de DDQ típica. 3.3 Componente mecânico intrauterino As forças mecânicas intrauterinas constituem um dos principais componentes etiológicos: posições fetais que mantêm o quadril em combinações desfavoráveis de adução, extensão ou rotação favorecem o deslocamento relativo da cabeça femoral. Quando a cabeça femoral deixa de permanecer adequadamente centralizada, instala-se a seguinte sequência: posição mecânica desfavorável → redução da congruência cabeça–acetábulo → estímulo mecânico anormal sobre o acetábulo em crescimento → menor aprofundamento acetabular → instabilidade progressiva. 3.4 Influências mecânicas pós-natais O desenvolvimento do quadril continua após o nascimento. Manter os quadris repetidamente em extensão e adução dificulta a permanência fisiológica da cabeça femoral no fundo do acetábulo; posições em flexão e abdução são compatíveis com a maturação normal. 3.5 Componente capsuloligamentar Maior laxidade capsuloligamentar reduz a capacidade das estruturas passivas de manter a cabeça femoral centralizada. Resulta da interação entre fatores genéticos, tecido conjuntivo e influências hormonais — estas com participação isolada menos bem estabelecida. ATENÇÃO Não é adequado definir a DDQ simplesmente como uma doença causada por “excesso de hormônios maternos”. Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 20 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril 3.6 O ponto central da etiologia Independentemente da combinação etiológica predominante, o evento fundamental é o mesmo: predisposição genética/biológica + ambiente mecânico desfavorável → centralização inadequada da cabeça femoral → desenvolvimento recíproco inadequado entre cabeça femoral e acetábulo → DDQ. Etiologia multifatorial da DDQ: da predisposição genética/biológica e do ambiente mecânico desfavorável até a displasia estabelecida. PARA MEMORIZAR Três pilares etiológicos: predisposição genética · suscetibilidade capsuloligamentar · influências mecânicas desfavoráveis. genética + suscetibilidade tecidual + mecânica desfavorável → centralização inadequada da cabeça femoral → desenvolvimento acetabular anormal → DDQ Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 21 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril CAPÍTULO 4 — FATORES DE RISCO A DDQ é multifatorial. Apresentação pélvica e história familiar positiva têm a associação mais consistente; sexo feminino e restrição mecânica intrauterina também são relevantes, e o posicionamento pós- natal forçado em extensão e adução é o principal fator modificável. História prévia de instabilidade clínica doquadril, embora não seja fator etiológico, também motiva investigação por imagem. 4.1 Principais fatores de risco Fator Mecanismo provável Relevância Apresentação pélvica Posicionamento fetal desfavorável e maior restrição mecânica sobre os quadris Muito alta História familiar de DDQ Predisposição genética para alterações morfológicas e/ou de estabilidade articular Muito alta Sexo feminino Maior suscetibilidade biológica e capsuloligamentar Alta Oligodrâmnio/restrição intrauterina Redução da mobilidade fetal e aumento das forças posicionais sobre o quadril Moderada Alto peso ao nascer/feto grande Potencial aumento da restrição mecânica intrauterina Associação descrita Enfaixamento inadequado pós-natal Manutenção dos quadris em extensão e adução Modificável 4.2 Apresentação pélvica É um dos fatores de risco mais importantes, sobretudo no terceiro trimestre e em configurações com maior restrição dos membros inferiores — por exemplo, com os joelhos estendidos 11 —, por manter o quadril sob forças mecânicas desfavoráveis em fase crítica de crescimento. Sua importância é tão significativa que a AAOS recomenda investigação por imagem antes dos 6 meses em crianças com história de apresentação pélvica, mesmo quando o exame clínico é normal 1. 4.3 História familiar A presença de DDQ em familiares de primeiro grau, particularmente pais ou irmãos, aumenta significativamente a probabilidade da doença e constitui um dos fatores de risco mais importantes reconhecidos pela AAOS e pela American Academy of Pediatrics (AAP) 1,2. Séries clássicas descrevem DDQ em aproximadamente 12–33% dos casos com história familiar positiva, com risco várias vezes maior entre irmãos 11. 4.4 Sexo feminino A DDQ é consideravelmente mais frequente em meninas, o que faz do sexo feminino um importante marcador epidemiológico de risco, classicamente associado à apresentação pélvica e à história familiar positiva 12. A hipótese tradicional envolve maior suscetibilidade à frouxidão ligamentar, possivelmente hormonal, mas esse mecanismo não está estabelecido como causa isolada. Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 22 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril 4.5 Restrição do espaço intrauterino Condições que reduzem a mobilidade fetal favorecem posições inadequadas do quadril: oligodrâmnio, alto peso ao nascer ou feto grande, redução importante da mobilidade fetal e outras situações de restrição mecânica intrauterina. Primiparidade/primogênito é associação historicamente descrita, possivelmente relacionada à maior restrição mecânica intrauterina, mas com importância independente menos consistente que apresentação pélvica e história familiar. Torcicolo muscular congênito, metatarso aduto e outras deformidades posicionais são condições associadas descritas — cerca de 5–20% e 1,5–10%, respectivamente, em séries 11 — e justificam atenção especial ao exame dos quadris, sem que devam ser tratadas como causas diretas estabelecidas. 4.6 Posicionamento pós-natal inadequado É o principal fator modificável. Enfaixar o lactente mantendo quadris e joelhos rigidamente estendidos, sobretudo em adução, aumenta o risco de displasia e luxação. A prevenção baseia-se em evitar a contenção rígida dos membros inferiores em extensão e adução: o lactente deve manter flexão fisiológica dos quadris, alguma abdução e liberdade de movimento. VÍDEO COMPLEMENTAR — ▶ Alerta sobre Enfaixamento (“Charutinho”) e Cangurus Inadequados Assista em: https://www.youtube.com/watch?v=1SIAhp7Jy6Q Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 23 https://www.youtube.com/watch?v=1SIAhp7Jy6Q https://www.youtube.com/watch?v=1SIAhp7Jy6Q Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril CAPÍTULO 5 — CLASSIFICAÇÃO A DDQ constitui um espectro de alterações da relação entre cabeça femoral e acetábulo, da displasia acetabular com cabeça centrada até a luxação completa. Como a terminologia clínica não é totalmente uniforme, as classificações por imagem são particularmente úteis para graduar a gravidade1. 5.1 Classificação anatomofuncional Condição Característica Displasia acetabular Acetábulo insuficientemente desenvolvido, geralmente com cabeça femoral ainda centrada Instabilidade Cabeça femoral pode deslocar-se parcial ou completamente sob determinadas forças Subluxação Perda parcial da relação normal cabeça–acetábulo Luxação Cabeça femoral encontra-se deslocada para fora do acetábulo Displasia acetabular → Instabilidade → Subluxação → Luxação 5.2 Classificação segundo o contexto clínico Típica/idiopática Ocorre em lactente sem doença neuromuscular ou síndrome malformativa e corresponde ao espectro clássico da DDQ. Teratológica Luxação já estabelecida no período intrauterino, habitualmente rígida ou pouco redutível ao nascimento e frequentemente associada a síndromes, artrogripose ou outras malformações. Neuromuscular Decorre da alteração do tônus e do equilíbrio muscular em doenças neuromusculares, podendo evoluir com subluxação ou luxação progressiva durante o crescimento. 5.3 Classificação ultrassonográfica de Graf É a principal classificação morfológica da ultrassonografia do quadril infantil. Baseia-se no desenvolvimento do teto ósseo acetabular, medido pelo ângulo α, associado à avaliação do teto cartilaginoso pelo ângulo β9. Graf Característica principal I Quadril maduro — α ≥ 60° IIa Imaturidade fisiológica em lactente jovem — α 50–59° IIb Atraso de maturação após aproximadamente 3 meses — α 50–59° Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 24 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril Graf Característica principal IIc Displasia importante / “quadril crítico” — α 43–49° D Quadril em descentração III Quadril gravemente displásico e descentrado/subluxado, com deslocamento cranial da cabeça femoral e alteração do teto cartilaginoso IV Luxação grave/completa, com cabeça femoral deslocada cranial e posteriormente para fora do acetábulo 5.4 Classificação radiográfica de Tönnis Divide a DDQ em graus I a IV conforme o deslocamento do núcleo de ossificação da cabeça femoral em relação às linhas de Hilgenreiner e Perkin — quanto maior o grau, maior a gravidade. Sua principal limitação é depender desse núcleo de ossificação, que pode ainda não estar visível nos lactentes pequenos. 5.5 Classificação IHDI A classificação do International Hip Dysplasia Institute (IHDI) também divide o deslocamento em graus I– IV, porém utiliza um ponto da metáfise femoral proximal em vez do núcleo de ossificação 10. Por isso, pode ser aplicada mesmo quando o núcleo da cabeça femoral ainda não está ossificado. A gravidade aumenta progressivamente de I para IV. PARA MEMORIZAR DDQ = espectro anatomofuncional, não sequência obrigatória: displasia acetabular → instabilidade → subluxação → luxação. Os padrões podem coexistir. Lactente — Graf (morfológica, ângulos α e β): I maduro · IIa imaturidade fisiológica · IIb atraso de maturação · IIc displasia importante · D descentração · III displasia grave · IV luxação. Criança — Tönnis e IHDI: graus I a IV. ↑ grau = ↑ deslocamento = ↑ gravidade. A IHDI dispensa o núcleo de ossificação. Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 25 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril Classificação da DDQ: espectro anatomofuncional, contexto clínico, Graf (ultrassonografia) e Tönnis/IHDI (radiografia). Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 26 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril CAPÍTULO 6 — FISIOPATOLOGIA A fisiopatologia da Displasia do Desenvolvimento do Quadril (DDQ) deve ser entendida como um distúrbio do crescimento e da interação mecânica entre a cabeça femoral e o acetábulo. Este capítulo integra, em uma sequência única e nãorepetitiva, os mecanismos estruturais e biomecânicos que explicam por que a doença surge, como progride e por que tende a se agravar quando não corrigida precocemente, sempre no nível anatomofuncional relevante para a prática clínica. 6.1 Conceito central: a dependência recíproca cabeça–acetábulo O ponto mais importante da fisiopatologia da DDQ é este: PRINCÍPIO CENTRAL O acetábulo infantil precisa da presença de uma cabeça femoral esférica, centralizada e submetida a estímulos mecânicos fisiológicos para desenvolver adequadamente sua profundidade e sua forma. No quadril normal, o crescimento da cartilagem trirradiada e do complexo cartilaginoso acetabular aumenta progressivamente a cavidade, enquanto a cabeça femoral funciona como um verdadeiro molde biológico e mecânico do acetábulo. Essa relação é recíproca: a cabeça femoral molda o acetábulo → o acetábulo contém a cabeça femoral Quando essa reciprocidade se rompe, instala-se o mecanismo central de toda a doença: perda da relação concêntrica cabeça femoral–acetábulo → estímulo mecânico anormal → desenvolvimento acetabular inadequado → maior instabilidade → maior descentralização Esse mecanismo forma um ciclo de retroalimentação que será detalhado passo a passo neste capítulo e reunido, ao final, em uma síntese fisiopatológica única (Seção 6.8). 6.2 Onde ocorre a primeira quebra da homeostase? Não existe obrigatoriamente um único ponto inicial em todos os pacientes. Dois caminhos podem participar: 1. Instabilidade predominante — predisposição capsuloligamentar e/ou forças mecânicas desfavoráveis permitem que a cabeça femoral se desloque parcialmente. 2. Desenvolvimento acetabular insuficiente predominante — um acetábulo relativamente raso oferece menor cobertura para a cabeça femoral, favorecendo instabilidade. Na prática, os dois fenômenos passam a se potencializar mutuamente: Acetábulo raso ↓ Menor contenção ↓ Instabilidade ↓ Descentralização da cabeça Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 27 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril ↓ Menor estímulo para desenvolvimento do acetábulo ↓ Acetábulo ainda mais raso Portanto, não é correto imaginar que todos os casos começam obrigatoriamente por uma única alteração anatômica. 6.3 Fisiopatologia em etapas progressivas A partir da quebra inicial de homeostase, a doença evolui por etapas reconhecíveis, que se sobrepõem no tempo e se retroalimentam. Etapa 1 — Predisposição A criança pode apresentar uma combinação de suscetibilidade genética, maior laxidade capsuloligamentar, características morfológicas predisponentes, forças intrauterinas desfavoráveis, apresentação pélvica, redução dos movimentos fetais e posicionamento pós-natal inadequado. Estudos utilizando movimentos fetais avaliados por cine-RM e modelagem biomecânica demonstraram menor força de movimento e alteração dos estímulos mecânicos sobre o quadril em situações como apresentação pélvica e oligodrâmnio, apoiando o papel da mecânica fetal na morfogênese articular. Ainda assim: fator de risco ≠ doença. A doença aparece quando esses fatores interferem suficientemente na estabilidade ou no desenvolvimento concêntrico da articulação. Etapa 2 — Instabilidade inicial Quando a cápsula e os estabilizadores não conseguem manter a cabeça femoral perfeitamente centrada, surge uma microinstabilidade ou instabilidade franca. Inicialmente, a cabeça pode ainda permanecer no acetábulo em repouso, porém apresentar deslocamento durante determinadas posições. laxidade/força mecânica → translação da cabeça femoral → perda intermitente da congruência → distribuição anormal das forças sobre o acetábulo Se essa alteração for pequena e transitória, o quadril pode amadurecer normalmente. Se persistir, passa a interferir no crescimento. Etapa 3 — Descentralização da cabeça femoral O evento decisivo para a progressão da DDQ é a perda persistente da relação concêntrica entre a cabeça femoral e o acetábulo. Ela pode ocorrer em graus: instabilidade → subluxação → luxação Na subluxação, ainda existe contato parcial. Na luxação, a cabeça femoral perde grande parte ou totalmente seu contato normal com a cavidade acetabular. Quanto maior e mais prolongada a descentralização, menor o estímulo mecânico fisiológico recebido pelo acetábulo verdadeiro. Etapa 4 — Falha do desenvolvimento acetabular e o ciclo vicioso Aqui ocorre o núcleo da doença. No quadril normal, a cabeça femoral exerce forças sobre diferentes regiões da cartilagem acetabular durante movimentos e carga. Quando a cabeça está deslocada: O estímulo deixa de atingir corretamente o acetábulo Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 28 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril ↓ O acetábulo não aprofunda adequadamente ↓ O teto acetabular permanece mais oblíquo ↓ A cavidade torna-se relativamente rasa ↓ Diminui ainda mais a cobertura da cabeça femoral Os estudos anatômicos de Ponseti demonstraram que o crescimento acetabular depende de crescimento intersticial da cartilagem trirradiada, crescimento periférico e formação óssea, além da presença da cabeça femoral na formação da concavidade 8. Portanto: a displasia acetabular não é simplesmente um “acetábulo pequeno”; é um acetábulo cuja morfogênese tridimensional foi alterada. Uma vez iniciado, esse desequilíbrio forma o principal circuito fisiopatológico da doença — o ciclo vicioso da DDQ: Menor cobertura acetabular ↓ Menor estabilidade ↓ Maior lateralização/superiorização da cabeça femoral ↓ Menor contato concêntrico ↓ Menor estímulo para crescimento do acetábulo ↓ Maior displasia ↓ Menor cobertura (o ciclo se repete) PONTO-CHAVE É exatamente por isso que a restauração precoce de uma relação concêntrica possui tamanho potencial de remodelamento na criança: o crescimento ainda pode utilizar novamente a cabeça femoral como molde (ver Capítulo 12). Etapa 5 — Remodelamento patológico dos tecidos moles Quando a cabeça femoral permanece subluxada ou luxada, o organismo adapta os tecidos ao novo posicionamento patológico. Inicialmente essas alterações são secundárias, mas, com o tempo, podem contribuir para manter a luxação. Cápsula articular A cápsula é progressivamente distendida pela migração da cabeça femoral: Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 29 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril migração da cabeça → alongamento capsular → aumento do espaço capsular superior → piora da estabilidade Posteriormente, determinadas regiões podem sofrer retração e fibrose. Labrum O labrum inicialmente tenta aumentar a contenção da cabeça femoral. Quando submetido repetidamente ao deslocamento da cabeça, pode hipertrofiar, deformar-se, ser evertido ou, em quadros mais avançados, inverter-se. Essas alterações deixam de ser apenas consequências e podem tornar-se obstáculos mecânicos para uma redução concêntrica. Em estudo de crianças submetidas a redução aberta por DDQ, alterações como labrum invertido, tecido fibroadiposo intra-acetabular e espessamento do ligamento da cabeça femoral foram encontradas com frequência. Pulvinar e tecido fibroadiposo A região central do acetábulo contém tecido adiposo denominado pulvinar. Na luxação persistente, esse tecido pode tornar-se hiperplásico, fibroso e volumoso: acetábulo não ocupado pela cabeça → preenchimento progressivo por tecido fibroadiposo → redução do espaço disponível para retorno profundo da cabeça femoral O pulvinar hipertrofiado é uma das alterações observadas em quadris com luxação de longa duração. Ligamento da cabeça femoral Quando a cabeça migra para fora do acetábulo, o ligamentum teres é submetido a tração crônica, podendo sofrer alongamento, espessamento e hipertrofia/fibrose. Em quadros avançados, o próprioligamento pode ocupar espaço intra-acetabular e dificultar uma redução perfeitamente concêntrica. Iliopsoas e musculatura periarticular A migração superior da cabeça femoral altera a relação entre a articulação e os músculos que a atravessam. Com o tempo podem surgir encurtamento do iliopsoas, retração dos adutores, alteração do comprimento funcional dos músculos e mudança dos braços de momento. O tendão do iliopsoas passa anteriormente à cápsula e pode contribuir mecanicamente para a dificuldade de redução em quadris luxados persistentes. Assim: alteração óssea → alteração muscular → perpetuação da alteração articular Etapa 6 — Alterações do fêmur proximal A cabeça e o colo femorais também estão em crescimento. Quando deixam de articular normalmente com o acetábulo, passam a receber estímulos mecânicos anormais, podendo ocorrer alteração da esfericidade da cabeça, alteração do crescimento proximal, alterações do colo femoral e variações da versão femoral. A anteversão femoral frequentemente está aumentada em crianças com DDQ, mas apresenta grande variabilidade individual e não deve ser considerada obrigatoriamente aumentada em todos os pacientes. Em uma série pediátrica, a média foi elevada, porém os valores variaram de aproximadamente 0° a 96°. ATENÇÃO “DDQ = anteversão femoral aumentada” é uma simplificação inadequada. A deformidade femoral depende da gravidade, da duração da doença, do crescimento e de características individuais. Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 30 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril Fisiopatologia da DDQ em etapas progressivas: da predisposição ao ciclo vicioso, ao remodelamento de partes moles e às alterações do fêmur proximal. 6.4 Progressão estrutural por fases Com a persistência da doença, a articulação passa progressivamente de um problema predominantemente funcional de estabilidade para um problema estrutural estabelecido. As etapas descritas na Seção 6.3 podem ser agrupadas em três grandes fases evolutivas: Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 31 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril Fase Achados predominantes Característica dominante 1 — Instabilidade Predisposição + forças mecânicas → laxidade/deslocabilidade; cabeça ainda potencialmente centrada ou facilmente redutível Alteração funcional da estabilidade 2 — Displasia e remodelament o Descentralização persistente → menor estímulo acetabular → acetábulo raso e oblíquo → progressão da subluxação/luxação → alteração do labrum, cápsula, pulvinar e ligamentum teres Alteração do crescimento e da anatomia 3 — Sobrecarga e degeneração Menor cobertura → biomecânica anormal → sobrecarga do labrum e da cartilagem → lesão labrocondral progressiva → osteoartrose secundária Falência biomecânica progressiva da articulação Esse processo explica por que a idade influencia diretamente a capacidade espontânea de remodelamento: quanto mais precoce a intervenção, maior a chance de a articulação ainda estar na Fase 1 ou no início da Fase 2, nas quais o potencial de correção biológica é maior. 6.5 Alteração da biomecânica articular Mesmo quando a cabeça permanece parcialmente dentro do acetábulo, a displasia reduz a área efetiva de cobertura. Imagine a mesma força corporal distribuída por uma superfície menor: Situação Distribuição da força Quadril normal Força distribuída por grande área de contato → pressão relativamente distribuída Quadril displásico Força concentrada em pequena área de contato → maior concentração regional de carga Entretanto, a biomecânica real é mais complexa do que simplesmente “toda a cartilagem recebe maior pressão”. Modelos específicos de pacientes mostram que o labrum passa a participar muito mais da transmissão das cargas no quadril displásico, chegando a sustentar proporcionalmente várias vezes mais carga que em quadris normais. Sobrecarga do labrum cobertura insuficiente → cabeça femoral tende à lateralização → maior força próxima ao rebordo acetabular → labrum assume função mecânica excessiva → hipertrofia e sobrecarga → lesão labral Em quadris displásicos adultos, lesões degenerativas do labrum e da cartilagem frequentemente começam na região anterossuperior de carga. Assim, o labrum inicialmente funciona como mecanismo compensatório, mas pode posteriormente transformar-se em estrutura lesada. Desvantagem biomecânica dos abdutores centro do quadril lateralizado → redução relativa do braço de momento dos abdutores → glúteo médio e mínimo precisam produzir maior força → maior demanda muscular e força de reação articular Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 32 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril Estudos biomecânicos em pacientes com DDQ demonstram centro articular mais lateralizado e redução dos braços de momento dos músculos abdutores, o que ajuda a explicar, nos quadros mais avançados, fadiga dos abdutores, instabilidade pélvica e alterações da marcha. Consequências sobre a cartilagem Existem dois cenários mecânicos importantes: • Quadril subluxado/displásico — existe contato, porém a área de cobertura é inadequada: carga concentrada no rebordo → sobrecarga labral e condral → microdano progressivo → degeneração da matriz cartilaginosa. • Quadril completamente luxado — partes do acetábulo deixam de receber o estímulo mecânico fisiológico produzido pela cabeça femoral: redução do carregamento dinâmico → menor estímulo para a manutenção do tecido cartilaginoso → alteração da matriz → atrofia/degeneração cartilaginosa. Portanto, tanto carga excessivamente concentrada quanto ausência do estímulo mecânico normal podem ser prejudiciais — por mecanismos diferentes. Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 33 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril Biomecânica da DDQ: distribuição de cargas, sobrecarga do labrum, desvantagem dos abdutores e os dois cenários de degeneração da cartilagem. 6.6 Progressão para degeneração articular Se uma displasia acetabular persiste até a adolescência ou a vida adulta: Cobertura insuficiente ↓ Menor área funcional de contato ↓ Sobrecarga do rebordo acetabular ↓ Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 34 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril Sobrecarga labral ↓ Lesão labral ↓ Dano da cartilagem adjacente ↓ Alterações do osso subcondral ↓ Osteoartrose secundária precoce Alterações bioquímicas da cartilagem podem ser detectadas antes de redução importante do espaço articular convencional; estudos com técnicas de RM sensíveis à composição da cartilagem demonstraram associação entre integridade bioquímica da cartilagem, gravidade da displasia e sintomas. 6.7 Correlação entre fisiopatologia e manifestações clínicas A relação entre o mecanismo fisiopatológico e a manifestação clínica esperada é fundamental para a prática — e será retomada em detalhe no Capítulo 7: Alteração fisiopatológica Consequência clínica esperada Instabilidade neonatal Cabeça femoral deslocável/redutível Migração da cabeça femoral Assimetria anatômica Retração de adutores/partes moles Redução progressiva da abdução Luxação unilateral alta Encurtamento funcional do membro Luxação bilateral Alteração simétrica da mecânica da marcha Centro articular lateralizado Desvantagem dos abdutores Insuficiência abdutora Queda pélvica/marcha compensatória Sobrecarga labral Dor mecânica em adolescentes/adultos Degeneração condral Dor, rigidez e perda funcional Osteoartrose secundária Limitação articular progressiva O lactente, portanto, pode apresentar alteração estrutural importante sem dor, porque o problema inicial é de estabilidade e desenvolvimento, e não necessariamente de destruição inflamatória dolorosa. 6.8Síntese fisiopatológica integrada A doença piora com o tempo quando não corrigida porque existe uma transição progressiva: de um problema potencialmente reversível de posicionamento para uma alteração do crescimento, depois deformidade estrutural, depois adaptação dos tecidos moles, até uma biomecânica permanentemente alterada e degeneração articular. Quanto mais tempo a cabeça permanece fora da posição concêntrica, mais o acetábulo cresce sem o molde adequado e mais os tecidos se adaptam à posição patológica. Por isso, uma luxação neonatal relativamente móvel pode transformar-se em uma deformidade complexa na criança maior. Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 35 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril A sequência completa, reunindo todas as etapas discutidas neste capítulo, pode ser resumida em um único fluxo integrado, partindo sempre da predisposição — e não da idade ou da sobrecarga tardia, que são moduladores e consequências, respectivamente, e não o ponto de partida do processo: Predisposição genética/capsuloligamentar ± fatores mecânicos desfavoráveis ↓ Instabilidade e/ou centralização inadequada da cabeça femoral ↓ Descentralização persistente ↓ Redução do estímulo mecânico fisiológico sobre o acetábulo em crescimento ↓ Desenvolvimento acetabular insuficiente ↓ Acetábulo mais raso e oblíquo ↓ Menor cobertura da cabeça femoral ↓ Maior instabilidade ↓ Subluxação/luxação ↓ Remodelamento patológico de cápsula, labrum, pulvinar e ligamento da cabeça femoral ↓ Alterações do fêmur proximal e da biomecânica do quadril ↓ Sobrecarga labral e condral na displasia residual ↓ Degeneração articular/osteoartrose secundária ATENÇÃO A idade não é um mecanismo etiológico inicial: ela modifica a redutibilidade, o potencial de remodelamento, a complexidade terapêutica e o prognóstico ao longo da progressão descrita acima. A sobrecarga labrocondral, por sua vez, não inicia o processo — é consequência tardia da cobertura insuficiente e da displasia residual. Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 36 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril PARA MEMORIZAR A ideia mais importante da DDQ é: a cabeça femoral precisa permanecer centrada para o acetábulo desenvolver-se normalmente. A quebra fundamental é: descentralização → menor estímulo acetabular → displasia → maior descentralização. INSTABILIDADE → SUBLUXAÇÃO → ALTERAÇÃO DO CRESCIMENTO → DISPLASIA ACETABULAR MAIOR INSTABILIDADE → LUXAÇÃO → REMODELAMENTO PATOLÓGICO → ALTERAÇÃO BIOMECÂNICA → DEGENERAÇÃO DDQ não é apenas “um quadril fora do lugar”. É uma alteração dinâmica do desenvolvimento na qual a perda da congruência modifica o próprio crescimento da articulação. Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 37 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril CAPÍTULO 7 — MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS As manifestações da Displasia do Desenvolvimento do Quadril (DDQ) variam principalmente com a idade, o grau de instabilidade e se o comprometimento é unilateral ou bilateral. Nos primeiros meses, a doença geralmente é indolor e manifesta-se sobretudo por sinais de instabilidade ou assimetria. 7.1 Recém-nascido e lactente jovem Instabilidade do quadril É a manifestação mais característica no período neonatal. • Barlow positivo — quadril inicialmente reduzido demonstra deslocabilidade. • Ortolani positivo — cabeça femoral luxada pode ser reduzida para dentro do acetábulo, produzindo sensação de “clunk” verdadeiro. Esses achados refletem diretamente a instabilidade e a perda da relação concêntrica cabeça femoral– acetábulo. ATENÇÃO “Clique” inespecífico não é sinônimo de Ortolani positivo. O achado relevante é a percepção de deslocamento/redução da cabeça femoral. Nessa fase, o lactente costuma apresentar alteração estrutural importante sem dor, já que o problema inicial é de estabilidade e desenvolvimento, e não de destruição inflamatória dolorosa — por isso o rastreamento clínico ativo é indispensável. VÍDEO COMPLEMENTAR — ▶ O Caráter Silencioso da DDQ no Lactente Assista em: https://www.youtube.com/watch?v=wy8PTxcvojg 7.2 Lactente maior Com a persistência da luxação, os tecidos periarticulares adaptam-se e o quadril torna-se progressivamente mais fixo. Por volta dos primeiros meses de vida, Barlow e Ortolani perdem sensibilidade; passam a ser mais importantes a limitação e a assimetria da abdução. Principais achados: • Abdução limitada ou assimétrica do quadril • Assimetria de pregas glúteas ou femorais • Discrepância aparente do comprimento dos membros • Sinal de Galeazzi positivo nos casos unilaterais luxação/superiorização da cabeça femoral → encurtamento funcional do membro + retração progressiva dos tecidos → limitação da abdução e assimetria Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 38 https://www.youtube.com/watch?v=wy8PTxcvojg https://www.youtube.com/watch?v=wy8PTxcvojg Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril 7.3 Sinal de Galeazzi Com a criança em decúbito dorsal, quadris e joelhos flexionados, observa-se diferença na altura dos joelhos. migração proximal do fêmur (lado luxado) → joelho aparentemente mais baixo → Galeazzi positivo É particularmente útil na DDQ unilateral; na luxação bilateral simétrica pode estar ausente. Sinal de Galeazzi: posicionamento, comparação da altura dos joelhos e base anatômica do achado na DDQ unilateral. 7.4 Criança após início da marcha Quando a DDQ não é reconhecida antes da deambulação, as alterações biomecânicas tornam-se mais evidentes. Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 39 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril Luxação unilateral • Claudicação • Discrepância funcional do comprimento dos membros • Inclinação compensatória do tronco • Queda pélvica decorrente de insuficiência mecânica dos abdutores Luxação bilateral • Marcha anormal bilateral • Aumento da lordose lombar compensatória • Marcha bamboleante • Menor evidência de discrepância entre os membros, porque ambos estão acometidos Essas manifestações resultam da alteração do centro de rotação do quadril e da eficiência dos músculos abdutores (ver Seção 6.5). 7.5 Adolescente ou adulto com displasia residual Formas mais leves podem permanecer não diagnosticadas durante a infância e manifestar-se posteriormente como doença mecânica do quadril. Os principais sintomas são: • Dor inguinal ou anterior do quadril • Dor relacionada à atividade física • Redução da tolerância ao esforço • Sensação de instabilidade • Sintomas mecânicos associados a lesões labrais • Perda progressiva da função nos casos degenerativos cobertura acetabular insuficiente → sobrecarga do rebordo e do labrum → lesão labrocondral → dor mecânica e, posteriormente, osteoartrose secundária 7.6 Manifestação × mecanismo Manifestação Base fisiopatológica Barlow positivo Instabilidade permite deslocamento da cabeça Ortolani positivo Cabeça luxada ainda é redutível Abdução limitada Luxação persistente + retração de partes moles Galeazzi positivo Migração proximal unilateral do fêmur Assimetria de pregas Alteração da posição relativa dos membros/pelve Claudicação Alteração do comprimento e biomecânica do quadril Queda pélvica Desvantagem mecânica dos abdutores Dor tardia Sobrecarga labral e condral Rigidez tardia Degeneração articular secundária Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 40 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril Manifestações clínicas da DDQ: da instabilidade neonatal à degeneração adulta. Displasia do Desenvolvimento do Quadril · Página 41 Livro Integrado Digital de Estudo — Displasia do Desenvolvimento do Quadril PARA MEMORIZAR RECÉM-NASCIDO → instabilidade:
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