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Livro Integrado Digital de Estudos — Síndrome do Manguito Rotador
Síndrome do Manguito Rotador · Página 1
Síndrome do Manguito Rotador
Material de estudo — anatomia, epidemiologia, fatores de risco, fisiopatologia, manifestações
clínicas, red flags, exames complementares e tratamento
A síndrome do manguito rotador (SMR) é, do ponto de vista propedêutico, um exemplo paradigmático
de dor periarticular do ombro: origina-se nos tendões supraespinal, infraespinal, subescapular e redondo
menor — e nas estruturas bursais adjacentes —, e não na cápsula ou na sinóvia da articulação glenoumeral
propriamente ditas. Está entre as principais causas de dor e incapacidade do ombro em adultos, e sua
abordagem exige distinguir com precisão três entidades relacionadas, mas não equivalentes: dor no ombro
(sintoma inespecífico e de altíssima prevalência), tendinopatia do manguito (alteração estrutural em
atividade, com ou sem sintomas) e ruptura estrutural (parcial ou completa).
Este material aborda, nesta ordem, a anatomia do complexo do ombro, a epidemiologia, os fatores de
risco, a fisiopatologia, as manifestações clínicas, os red flags, a investigação complementar (exames
laboratoriais e de imagem) e o tratamento da SMR. A anamnese dirigida e o exame físico sistematizado —
inspeção, palpação e os testes provocativos específicos de cada tendão — são desenvolvidos em capítulo
próprio e não serão retomados aqui.
Vídeos complementares: como introdução visual ao tema, antes da leitura, recomenda-se assistir a
estes três vídeos de apoio: Vídeo 1, Vídeo 2 e Vídeo 3.
https://youtu.be/N5BxyGuwws8?is=HWpWUWFL0wy7U9ES
https://www.youtube.com/watch?v=AtdLZWDvzkY&t=68s
https://www.youtube.com/watch?v=BVCMlX6uZHM
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SUMÁRIO
CONCEITOS FUNDAMENTAIS ................................................................................................................. 3
CAPÍTULO 1 — ANATOMIA .................................................................................................................... 4
CAPÍTULO 2 — EPIDEMIOLOGIA .......................................................................................................... 21
CAPÍTULO 3 — ETIOLOGIA ................................................................................................................... 25
CAPÍTULO 4 — FATORES DE RISCO ...................................................................................................... 26
CAPÍTULO 5 — CLASSIFICAÇÃO ............................................................................................................ 29
CAPÍTULO 6 — FISIOPATOLOGIA ......................................................................................................... 31
CAPÍTULO 7 — MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS .......................................................................................... 44
CAPÍTULO 8 — RED FLAGS ................................................................................................................... 47
CAPÍTULO 9 — DIAGNÓSTICO .............................................................................................................. 49
CAPÍTULO 10 — EXAMES COMPLEMENTARES ...................................................................................... 50
CAPÍTULO 11 — DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ....................................................................................... 53
CAPÍTULO 12 — TRATAMENTO ............................................................................................................ 55
CAPÍTULO 13 — COMPLICAÇÕES E PROGNÓSTICO ............................................................................... 62
CAPÍTULO 14 — SAÚDE DO TRABALHADOR E DOENÇAS OCUPACIONAIS ............................................. 63
NOTA SOBRE O ESCOPO DESTE MATERIAL ........................................................................................... 65
FICHA-RESUMO ................................................................................................................................... 66
REFERÊNCIAS ...................................................................................................................................... 68
ANEXO — DISCUSSÃO DO PROBLEMA ................................................................................................. 69
GLOSSÁRIO DE TERMOS ESSENCIAIS .................................................................................................... 72
MAPA DE REVISÃO .............................................................................................................................. 74
ANEXO — QUESTÕES .......................................................................................................................... 71
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Conceitos fundamentais
A síndrome do manguito rotador (SMR) é o termo abrangente usado para descrever o espectro de
alterações dolorosas e/ou funcionais que acometem os tendões do manguito rotador e as estruturas
periarticulares associadas — variando desde uma tendinopatia leve e reversível até a ruptura completa,
maciça e irreparável do manguito, com eventual evolução para artropatia. Por se tratar de uma síndrome,
e não de uma doença única, a SMR reúne um conjunto de sinais e sintomas — sobretudo dor e limitação
funcional do ombro — que podem ter múltiplas causas convergentes (Vias I a IV, Capítulo 6), e não um
mecanismo etiológico único e exclusivo.
Alguns termos são usados na literatura como aproximadamente sinônimos de SMR, mas carregam
nuances importantes que vale diferenciar desde já:
• Síndrome do impacto subacromial — termo historicamente associado ao mecanismo
extrínseco/compressivo (Via II) como causa central da doença; hoje considerado incompleto, já que
a fisiopatologia é reconhecidamente multifatorial (Seção 6.4).
• Tendinopatia do manguito rotador — refere-se especificamente à alteração do próprio tendão
(degeneração, desorganização do colágeno), sem necessariamente implicar ruptura estrutural
demonstrável.
• Ruptura (ou lesão) do manguito rotador — denota especificamente a descontinuidade estrutural do
tendão, parcial ou completa. É um subconjunto da SMR, e não um sinônimo direto: nem toda SMR
sintomática cursa com ruptura estrutural demonstrável, assim como existem rupturas estruturais
completamente assintomáticas (Seção 2.6).
As estruturas primariamente acometidas são os quatro tendões do manguito rotador — supraespinal,
infraespinal, redondo menor e subescapular (Seção 1.10) —, e secundariamente a bursa subacromial-
subdeltoidea (Seção 1.18) e o tendão da cabeça longa do bíceps (Seção 1.15), estruturas anatomicamente
contíguas e frequentemente coacometidas no mesmo processo.
PARA MEMORIZAR
SMR é um termo guarda-chuva: reúne tendinopatia, bursite associada e rupturas parciais ou
completas do manguito rotador, com fisiopatologia multifatorial e não uma causa única.
O supraespinal é o tendão mais frequentemente acometido (Seção 1.12).
“Síndrome do impacto” é um termo historicamente ligado ao mecanismo extrínseco; hoje é entendido
como apenas uma das vias fisiopatológicas possíveis, não a causa exclusiva.
Ruptura é um achado estrutural específico, não sinônimo de SMR: pode haver SMR sintomática sem
ruptura demonstrável, e ruptura estrutural assintomática.
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CAPÍTULO 1 — ANATOMIA
Para entender o ombro de forma lógica, a anatomia deve ser estudada nesta sequência:
ossos → articulações → labrum/cartilagem → cápsula → ligamentos → músculos → tendões →
êntese → bursas → nervos → vascularização → biomecânica.
O complexo do ombro não é apenas a articulação glenoumeral: é um sistema integrado que conecta odo lábio póstero-superior. Mais recentemente,
reconheceu-se que o impacto interno não é exclusivo de atletas arremessadores, podendo ocorrer também
na população geral durante movimentos forçados de flexão do braço na vida diária, e não apenas no padrão
clássico de abdução/rotação externa/extensão.
Na prática, o impacto interno funciona como uma via adicional de sobrecarga articular do manguito,
que se soma — e não substitui — os mecanismos intrínseco, extrínseco, biomecânico e traumático já
descritos, sendo particularmente relevante na avaliação de dor no ombro em atletas jovens com demanda
overhead.
6.17 Sistemas de classificação das lesões do manguito rotador
A progressão estrutural descrita na Seção 6.7 — de microrruptura a ruptura parcial e, por fim, a ruptura
de espessura total — é graduada, na prática clínica e cirúrgica, por sistemas de classificação
complementares entre si, cada um avaliando um parâmetro diferente da lesão:
Além dos sistemas já descritos, as rupturas do manguito também podem ser classificadas quanto à
duração e à etiologia: rupturas agudas ou traumáticas, decorrentes de um evento traumático bem definido;
rupturas crônicas ou degenerativas, com longo período de evolução dos sintomas; e extensão aguda de
uma ruptura crônica, quando um novo trauma acomete um ombro já previamente sintomático, com piora
clínica súbita. Essa distinção tem implicação prática direta: influencia a urgência da investigação (Capítulo
8) e, com frequência, a indicação e o momento da cirurgia (Seção 12.5).
Sistema Parâmetro avaliado Categorias
Ellman Profundidade da ruptura parcial Tipo I — até 1/4 da espessura do tendão; Tipo II —
até 1/2; Tipo III — mais da metade
Cofield Tamanho da ruptura completa
Pequena ( 5 cm)
Burkhart Geometria da ruptura completa
Em crescente (mais comum); em “U”; em “L” —
cada formato exige estratégia de reparo cirúrgico
distinta
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Sistema Parâmetro avaliado Categorias
Gerber Padrão das rupturas maciças (≥ 2
tendões)
Póstero-superior (supraespinal + infraespinal,
mais frequente); ântero-superior (supraespinal +
subescapular)
Goutallier Grau de infiltração gordurosa
muscular
0 (músculo de aspecto normal) a 4 (predomínio de
tecido gorduroso sobre fibras musculares)
A classificação de Ellman estratifica as rupturas parciais conforme a profundidade acometida na
espessura do tendão. Já as rupturas completas são graduadas por tamanho segundo Cofield e, do ponto
de vista geométrico, por formato segundo Burkhart — sendo a lesão em crescente a mais frequente,
geralmente associada a boa mobilidade das bordas tendíneas no sentido medial-lateral durante o reparo,
enquanto as lesões em “U” e em “L” exigem estratégias cirúrgicas de reaproximação distintas. Quando
duas ou mais tendões estão envolvidos, fala-se em ruptura maciça, classificada por Gerber conforme o
padrão de acometimento.
Por fim, a infiltração gordurosa muscular consequente à retração tendínea crônica (Seção 6.8) é
graduada pela escala de Goutallier, de 0 a 4. Esse achado tem valor prognóstico importante: quanto maior
o grau de degeneração gordurosa, pior tende a ser o resultado funcional esperado após o reparo cirúrgico,
e o processo é considerado irreversível mesmo quando o tendão é reparado com sucesso — reforçando,
junto à atrofia muscular já discutida (Seção 6.8), a importância do diagnóstico e do encaminhamento
oportunos diante de quadros com potencial de progressão estrutural.
6.18 Artropatia do manguito rotador: gênese do estágio mais avançado
O estágio mais avançado da progressão estrutural descrita na Seção 6.15 — a artropatia do manguito
rotador (“cuff tear arthropathy”) — foi descrito ainda no século XIX, por J. G. Smith, em 1834, mas só
recebeu esse nome e uma caracterização fisiopatológica sistemática em 1983, quando Neer e
colaboradores cunharam o termo para descrever o conjunto de alterações associadas a rupturas maciças
e crônicas do manguito. Apenas uma pequena parcela dos pacientes com ruptura maciça evolui
efetivamente para esse quadro.
A hipótese mais aceita para sua gênese é chamada de patomecânica: a perda crônica do equilíbrio de
forças descrita na Seção 1.24, associada à inatividade e ao desuso do ombro, permite o extravasamento do
líquido sinovial da articulação glenoumeral para o espaço subacromial e favorece a instabilidade da cabeça
umeral. Essa alteração mecânica soma-se a um componente biológico/nutricional — a cartilagem articular
depende, em parte, da nutrição promovida pelo manguito íntegro (Seção 1.18) —, resultando em atrofia
da cartilagem glenoumeral e em osteoporose do osso subcondral da cabeça umeral. Uma segunda teoria,
menos aceita isoladamente, atribui parte do quadro à artrite induzida por cristais de fosfato de cálcio
depositados na sinóvia.
Clinicamente, a condição é mais frequente em mulheres acima dos 60 anos, com dor crônica de longa
data e história de múltiplas tentativas de tratamento prévias, havendo bilateralidade em cerca de 60% dos
casos. Assim como nas demais rupturas maciças, a perda do equilíbrio de forças pode levar à migração
superior e à instabilidade da cabeça umeral, que passa a atritar contra o acrômio e, eventualmente, contra
a articulação acromioclavicular. O quadro representa, portanto, não apenas uma falha tendínea, mas o
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comprometimento de todo o sistema articular — retomando e aprofundando o que já foi introduzido na
Seção 6.15, e discutido do ponto de vista terapêutico na Seção 12.7.
Esquema completo para memorizar
IDADE + SOBRECARGA + FATORES METABÓLICOS/VASCULARES + ALTERAÇÕES BIOMECÂNICAS ±
TRAUMA
↓
Estresse mecânico do tendão (tração + compressão + cisalhamento)
↓
Mecanotransdução anormal dos tenócitos → alteração da expressão gênica e atividade celular
↓
Mediadores inflamatórios e de remodelamento: IL-1β / IL-6 / TNF-α / COX-2 / prostaglandinas / MMPs
↓
Desequilíbrio da matriz extracelular: desorganização do colágeno, ↓ colágeno I funcional, ↑ colágeno
III relativo, ↑ proteoglicanos, ↑ conteúdo hídrico
↓
Degeneração tendínea → menor resistência mecânica
↓
Microrrupturas → Ruptura parcial → Ruptura de espessura total
↓
Retração + atrofia + infiltração gordurosa
↓
Perda da função do manguito → alteração da centralização da cabeça umeral → alteração biomecânica
→ mais sobrecarga
↓
Nocicepção: lesão + mediadores químicos + bursa + neoinervação → sensibilização periférica
↓
Sintomas: dor no ombro (elevação/atividades acima da cabeça) · dor noturna · fraqueza (inibição por
dor, depois falha mecânica) · limitação funcional
↓
Doença avançada: ruptura maciça → perda do equilíbrio de forças → migração superior da cabeça
umeral → degeneração glenoumeral → artropatia do manguito rotador
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IDEIA CENTRAL PARA PROVA
A síndrome do manguito rotador não é simplesmente consequência de "impacto do acrômio sobre o
tendão". O modelo atual é multifatorial: fatores mecânicos extrínsecos interagem com degeneração
intrínseca do tendão, alterações celulares dos tenócitos, desequilíbrio da remodelação da matriz
extracelular, estresse oxidativo, alterações vasculares, alteração biomecânica escapuloumeral e
mediadores inflamatórios, culminando em perda progressiva da capacidade biomecânica do tendão
e eventual ruptura.
Em uma única linha: fatores predisponentes → sobrecarga/compressão/trauma → alteração dos
tenócitos → desregulação da matriz extracelular → degeneração do colágeno → perda da
resistência tendínea → microrrupturas → ruptura parcial/total → alteração biomecânica + resposta
nociceptiva → dor e fraqueza → limitação funcional →nas lesões maciças, artropatia do manguito.
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CAPÍTULO 7 — MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
As manifestações clínicas variam conforme o tendão acometido, a extensão da lesão e a presença de
tendinopatia ou ruptura. O quadro predominante é de dor no ombro associada à movimentação,
especialmente na elevação do membro superior, podendo ocorrer fraqueza e perda funcional.
7.1 Dor — manifestação principal
A dor geralmente apresenta as seguintes características:
• Localização: região anterolateral/lateral do ombro, frequentemente próxima ao deltoide.
• Pode irradiar para a face lateral do braço, geralmente sem ultrapassar o cotovelo.
• Piora com: elevação do braço; abdução; atividades acima da cabeça; vestir ou retirar roupas;
pentear o cabelo; alcançar objetos em locais elevados; colocar a mão atrás das costas.
• Pode ocorrer após esforços repetitivos ou atividades que sobrecarregam o ombro.
Arco doloroso
Uma manifestação bastante característica é a presença de dor durante determinado intervalo da
abdução:
0°–60° → geralmente pouco doloroso
↓
60°–120° → arco doloroso
↓
120° → a dor pode diminuir
O arco doloroso é sugestivo de dor relacionada ao manguito rotador/subacromial, mas isoladamente
não confirma o diagnóstico.
7.2 Dor noturna
É uma queixa frequente, cujo mecanismo foi detalhado na Seção 6.12. Caracteristicamente: piora
durante a noite; pode despertar o paciente; dificuldade para dormir sobre o ombro acometido; pode
dificultar encontrar posição confortável para dormir. Em quadros mais sintomáticos, a dor pode ocorrer
mesmo em repouso.
7.3 Fraqueza muscular
Pode ocorrer principalmente durante abdução, elevação do braço, rotação externa ou rotação interna,
dependendo do tendão acometido. Como discutido na Seção 6.13, é importante diferenciar:
• Fraqueza por dor → o paciente poderia produzir força, mas a dor limita o movimento.
• Fraqueza verdadeira → perda efetiva da capacidade muscular, achado mais preocupante e
associado a rupturas maiores ou completas do manguito (ver Red Flags, Capítulo 8).
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7.4 Limitação funcional
O paciente pode apresentar dificuldade para atividades cotidianas, como pentear ou lavar o cabelo,
vestir camisa, colocar ou retirar roupas, alcançar prateleiras, pegar objetos acima da cabeça, colocar a mão
atrás das costas, realizar atividades profissionais com os braços elevados, e praticar natação, vôlei, tênis e
esportes de arremesso. Quanto maior a lesão e a fraqueza, maior tende a ser a repercussão funcional.
7.5 Alteração da amplitude de movimento
Uma característica clínica importante é a relação entre movimento ativo e passivo.
Na tendinopatia/lesão do manguito, o movimento ativo pode estar doloroso ou reduzido, enquanto o
movimento passivo geralmente está relativamente preservado — a articulação ainda pode ser mobilizada
externamente, mas a contração dos músculos lesionados provoca dor ou não gera força suficiente.
Em rupturas extensas, pode ocorrer grande dissociação: amplitude passiva preservada + incapacidade
de realizar ativamente o movimento. Essa dissociação aumenta a suspeita de ruptura importante e, em
casos extremos, pode configurar a pseudoparalisia descrita na Seção 6.14.
7.6 Crepitação ou estalidos
Alguns pacientes relatam estalidos, sensação de atrito ou crepitação durante determinados
movimentos — manifestações possíveis, mas pouco específicas.
7.7 Manifestações conforme o tendão predominante
Tendão/músculo Manifestação clínica predominante
Supraespinal Dor e/ou fraqueza principalmente na abdução/elevação
Infraespinal Fraqueza e dor na rotação externa
Redondo menor Fraqueza de rotação externa, especialmente em determinadas
posições de abdução
Subescapular Dor e/ou fraqueza na rotação interna
O supraespinal está entre os tendões mais frequentemente envolvidos.
7.8 Apresentação aguda × apresentação crônica
Ruptura aguda do manguito rotador
Quando ocorre uma ruptura traumática importante (Via IV, Seção 6.6), a apresentação pode ser mais
abrupta:
Trauma → dor súbita intensa → fraqueza imediata → dificuldade/incapacidade de elevar ativamente
o braço → movimento passivo relativamente preservado.
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Uma perda súbita importante de força após trauma deve aumentar a suspeita de ruptura aguda
significativa (Red Flag — Capítulo 8).
Ruptura crônica/extensa
Pode apresentar dor crônica, fraqueza progressiva, perda da capacidade de elevar o braço, dificuldade
importante nas atividades acima da cabeça, atrofia muscular em casos avançados e alterações
compensatórias do movimento escapular. Em algumas rupturas crônicas, especialmente em idosos, a
fraqueza pode ser mais evidente que a dor.
Quadro clínico típico — síntese
Manifestação Característica
Dor Anterolateral/lateral do ombro
Irradiação Face lateral do braço, geralmente sem ultrapassar o cotovelo
Movimento desencadeante Elevação/abdução e atividades acima da cabeça
Arco doloroso Frequentemente entre 60–120°
Dor noturna Frequente; pior ao deitar sobre o lado afetado
Força Pode estar reduzida por dor ou por ruptura
ADM ativa Dolorosa e/ou reduzida
ADM passiva Geralmente relativamente preservada
Função Dificuldade para elevar o braço, vestir-se, pentear o cabelo etc.
Ruptura extensa Fraqueza acentuada e possível incapacidade de elevação ativa
Ruptura aguda traumática Dor súbita + perda de força/função
PARA MEMORIZAR
Dor lateral do ombro → piora ao elevar o braço → arco doloroso 60–120° → dor noturna →
dificuldade para atividades acima da cabeça → ADM ativa dolorosa/reduzida com passiva
relativamente preservada → fraqueza verdadeira importante = pensar especialmente em ruptura
significativa do manguito.
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CAPÍTULO 8 — RED FLAGS
As red flags são achados que sugerem que a dor no ombro pode não ser explicada apenas pela SMR,
ou que existe uma lesão grave que exige investigação/encaminhamento prioritário. Nem todos exigem o
mesmo grau de urgência: os achados a seguir estão organizados em três níveis — urgência, prioridade
elevada e alerta para diagnóstico alternativo.
Urgência
Red flag Achado clínico Principal preocupação
Trauma
importante
Queda, acidente, impacto
direto ou tração do membro
Fratura, luxação ou ruptura traumática do manguito
Incapacidade
súbita de elevar o
braço após trauma
Perda importante da elevação
ativa, especialmente com
mobilidade passiva
relativamente preservada
Ruptura aguda extensa/completa do manguito
rotador
Fraqueza súbita e
acentuada
Déficit importante de força
em abdução ou rotação
externa
Ruptura extensa do manguito ou lesão neurológica
Deformidade
evidente
Alteração do contorno do
ombro após trauma Luxação ou fratura
Dor intensa + febre
Ombro muito doloroso,
quente, edemaciado,
associado a febre ou mal-
estar
Artrite séptica / infecção
Eritema, calor e
edema
importantes
Sinais inflamatórios locais
intensos Infecção articular ou periarticular
Sintomas
cardiopulmonares
associados à dor
no ombro
Dor torácica, dispneia,
sudorese, náusea ou mal-
estar
Dor referida de origem cardíaca/pulmonar
Prioridade elevada
Red flag Achado clínico Principal preocupação
Dor progressiva,
constante e não
mecânica
Dor sem relação clara com
movimento ou posição e com
piora progressiva
Neoplasia, infecção ou outra doença sistêmica
Perda de peso
inexplicada
Emagrecimento sem causa
aparente Neoplasia ou doença sistêmica
História prévia de
câncer
Principalmente associada a
dor nova, progressiva e não
mecânica
Metástaseóssea
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Red flag Achado clínico Principal preocupação
Imunossupressão
Uso de imunossupressores,
quimioterapia etc. associado
a quadro suspeito
Maior risco de infecção
Déficit neurológico
progressivo
Fraqueza, alteração sensitiva,
reflexos anormais ou perda
funcional progressiva
Radiculopatia cervical, plexopatia ou neuropatia
Alerta para diagnóstico alternativo
Red flag Achado clínico Principal preocupação
Dor noturna
persistente não
relacionada à
posição
Dor importante em repouso e
durante a noite,
especialmente associada a
outros sinais sistêmicos
Neoplasia ou infecção
Dor cervical +
déficit neurológico
Dor irradiada para membro
superior associada a
parestesias/fraqueza
Comprometimento cervical, e não SMR isolada
Dor no ombro
direito + sintomas
abdominais
Dor abdominal, náuseas ou
sintomas hepatobiliares
associados
Dor referida visceral
RED FLAG PRIORITÁRIO
Trauma + incapacidade súbita de elevar ativamente o braço + fraqueza importante → suspeitar de
ruptura traumática aguda do manguito rotador, principalmente ruptura completa/extensa (ver
também Seção 6.6 e Seção 12.5).
Regra prática
Dor mecânica, gradual, relacionada ao movimento e sem sinais sistêmicos → compatível com doença
do manguito rotador.
Trauma importante, perda súbita de função, febre, sinais sistêmicos, déficit neurológico ou dor não
mecânica progressiva → RED FLAG → investigar outra condição ou complicação antes de atribuir os
sintomas simplesmente à síndrome do manguito rotador.
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CAPÍTULO 9 — DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da SMR é primariamente clínico, baseado na anamnese dirigida e no exame físico
sistematizado — desenvolvidos em capítulo próprio e não retomados aqui —, sendo a investigação
complementar (Capítulo 10) utilizada para confirmação estrutural, quantificação da extensão da lesão e
planejamento terapêutico, e não como pré-requisito obrigatório diante de toda suspeita clínica.
Existe padrão-ouro?
Não há um único critério diagnóstico universalmente aceito para a SMR enquanto síndrome clínica.
Para a confirmação estrutural de ruptura tendínea especificamente, a ressonância magnética é
considerada o exame de referência (Seção 10.2), por avaliar simultaneamente extensão, retração e
repercussão muscular. Isso não equivale, porém, a um “padrão-ouro diagnóstico” para a síndrome
dolorosa como um todo: uma RM alterada pode ser encontrada em ombros completamente
assintomáticos (Seção 2.6), e uma RM normal não exclui tendinopatia sintomática sem ruptura estrutural
demonstrável.
Por isso, o diagnóstico de SMR combina, necessariamente, achado clínico compatível somado a achado
de imagem coerente — sem que nenhum dos dois, isoladamente, seja suficiente ou obrigatório para todo
caso.
Como o diagnóstico é estabelecido na prática
• 1. Suspeita clínica a partir do quadro típico (Capítulo 7) — dor anterolateral do ombro, arco
doloroso, dor noturna, limitação funcional.
• 2. Exclusão ativa de red flags (Capítulo 8).
• 3. Exclusão dos principais diagnósticos diferenciais (capítulo próprio, a seguir).
• 4. Confirmação por imagem quando há indicação (Seção 10.2) — reservada principalmente para
dúvida diagnóstica, falha do tratamento conservador adequado ou planejamento cirúrgico, e não
como exame de rotina para todo paciente com dor no ombro.
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CAPÍTULO 10 — EXAMES COMPLEMENTARES
O diagnóstico da SMR é predominantemente clínico — construído a partir da anamnese dirigida e do
exame físico sistematizado (capítulo próprio deste material). Os exames complementares cumprem papel
mais restrito: confirmar e caracterizar a lesão estrutural quando há suspeita de ruptura, e excluir
diagnósticos diferenciais sistêmicos, inflamatórios, infecciosos ou metabólicos quando o quadro clínico
não é totalmente típico.
10.1 Exames laboratoriais
Na SMR, os exames laboratoriais não fazem parte da rotina diagnóstica. Eles são utilizados
principalmente quando existe suspeita de outra doença sistêmica, inflamatória, infecciosa ou metabólica
causando ou contribuindo para a dor no ombro.
Exame
laboratorial
Quando solicitar O que pode indicar
Hemograma Suspeita de infecção ou
doença sistêmica Leucocitose pode sugerir processo infeccioso
PCR Suspeita de processo
inflamatório/infeccioso Elevação indica inflamação, mas é inespecífica
VHS Suspeita de doença
inflamatória ou infecção
Pode estar elevado em processos inflamatórios
sistêmicos
Glicemia de jejum
/ HbA1c
Avaliação de diabetes ou
controle glicêmico
Diabetes associa-se a maior frequência de
alterações tendíneas do manguito
TSH ± T4 livre Suspeita clínica de disfunção
tireoidiana
Alterações tireoidianas podem estar associadas a
tendinopatias
Ácido úrico Somente se houver suspeita
clínica de doença por cristais
Hiperuricemia isolada não diagnostica gota no
ombro
Fator reumatoide
(FR)
Suspeita de artrite
reumatoide
Auxilia na investigação de doença reumatológica,
não da SMR
Anti-CCP Suspeita de artrite
reumatoide Mais específico para AR
FAN Suspeita clínica de doença
autoimune sistêmica Exame de triagem em contexto apropriado
CK (CPK)
Fraqueza muscular não
explicada pela dor/tendão
Investiga miopatias; não diagnostica lesão do
manguito
PONTO-CHAVE
Não existe marcador laboratorial específico para a síndrome do manguito rotador. Em um paciente
com quadro típico de SMR, hemograma, PCR, VHS, FAN, FR e outros exames reumatológicos não
devem ser solicitados indiscriminadamente.
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Para memorizar:
Síndrome do manguito rotador → laboratório geralmente normal → exames laboratoriais não
confirmam o diagnóstico → solicitar apenas diante de suspeita de diagnóstico sistêmico ou diferencial.
Laboratório = papel complementar/de exclusão de outras causas, e não de confirmação da SMR.
10.2 Exames de imagem
Diferentemente do laboratório, a imagem tem papel central na caracterização estrutural da SMR —
sobretudo quando há suspeita de ruptura.
A radiografia simples não visualiza adequadamente os tendões do manguito, mas continua útil na
avaliação inicial, pesquisando alterações ósseas e outras causas de dor. A ultrassonografia, quando
realizada por examinador experiente, tem a vantagem de permitir avaliação dinâmica dos tendões,
embora seu rendimento dependa bastante da experiência de quem a realiza. A ressonância magnética é o
exame mais completo, pois avalia simultaneamente a extensão da lesão tendínea e a repercussão sobre o
músculo (retração, atrofia, infiltração gordurosa — Seção 6.8) — sendo particularmente importante diante
de fraqueza significativa, trauma, suspeita de ruptura extensa ou planejamento cirúrgico.
Exame Papel principal Achados relevantes
Radiografia do
ombro
Avaliação inicial;
principalmente para
excluir/identificar alterações
ósseas
Artrose acromioclavicular/glenoumeral,
calcificações, alterações do acrômio, redução do
espaço acromioumeral
Ultrassonografia
(USG)
Excelente para avaliação
dinâmica dos tendões
Tendinopatia, bursite, rotura parcial ou completa;
depende bastante do examinador
Ressonância
magnética (RM)
Principal exame de imagem /
referência para avaliação
global do manguito
Localização e extensão da rotura, retração tendínea,
atrofia muscular, infiltração gordurosa, bursite e
outras estruturas do ombro
Artro-RM
Maior sensibilidade em
situações específicas
Especialmente útil para roturas parciais, lesões
intra-articulares e lesões labrais associadas
TC / Artro-TC
Alternativa quando a RM é
contraindicada,ou para
avaliação óssea
Alterações ósseas; a artro-TC pode demonstrar
roturas do manguito
Uma limitação prática da classificação morfológica do acrômio (Seção 4, classificação de Bigliani) é que
o posicionamento do paciente durante a radiografia pode alterar o tipo atribuído ao mesmo acrômio,
reduzindo a reprodutibilidade da classificação. Por isso, foram propostas medidas radiográficas mais
objetivas: o índice acromial, calculado pela razão entre a distância da glenoide até a borda lateral do
acrômio e a distância da glenoide até a borda lateral do tubérculo maior — valores mais altos (em torno
de 0,73) associam-se a maior risco de ruptura do manguito, enquanto valores mais baixos (em torno de
0,64) são mais frequentes em manguitos íntegros —; e o ângulo crítico do ombro, formado entre a
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Síndrome do Manguito Rotador · Página 52
inclinação da glenoide e o acrômio — ângulos acima de 38° associam-se a maior risco de ruptura do
manguito, enquanto ângulos abaixo de 28° associam-se a maior risco de osteoartrose glenoumeral.
PONTO-CHAVE — PADRÃO-OURO
Para a avaliação por imagem da síndrome/lesões do manguito rotador, a ressonância magnética (RM)
do ombro é o exame de referência para a confirmação estrutural da lesão tendínea, pois avalia
simultaneamente os tendões e a repercussão muscular — o que não equivale a padrão-ouro para a
síndrome dolorosa como um todo, cujo diagnóstico permanece fundamentalmente clínico (Capítulo
9).
Sequência prática:
Radiografia inicial → USG ou RM → Artro-RM em casos selecionados
PARA MEMORIZAR (PARA PROVA)
Se a pergunta for simplesmente "qual o exame de imagem padrão-ouro para avaliação do manguito
rotador?" → Ressonância magnética do ombro.
RED FLAG
Trauma agudo com perda funcional súbita é red flag para ruptura extensa/completa (Capítulo 8) e
deve acelerar a solicitação de RM e o encaminhamento ortopédico, já que o reparo cirúrgico precoce
tende a se associar a melhores resultados funcionais (Seção 12.5).
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Síndrome do Manguito Rotador · Página 53
CAPÍTULO 11 — DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Diversas condições podem mimetizar total ou parcialmente o quadro da SMR, sobretudo por
compartilharem a mesma topografia (região subacromial/glenoumeral) e um repertório semelhante de
queixas — dor no ombro e limitação funcional. A tabela a seguir prioriza os diferenciais mais frequentes,
os mais graves (que não podem ser perdidos) e os mímicos clássicos.
Diagnóstico diferencial Por que se
parece
Favorece o
diferencial
Afasta o
diferencial /
favorece SMR
Exame discriminador
Capsulite adesiva (ombro
congelado)
Dor +
limitação de
movimento
do ombro;
pode
coexistir com
SMR crônica
Limitação GLOBAL
e progressiva,
inclusive da
mobilidade
PASSIVA
Mobilidade
passiva
preservada
(típica da SMR
isolada)
Exame físico (ADM
passiva); RM se
dúvida
Tendinopatia calcária
Dor
anterolateral
do ombro;
pode
reproduzir
arco doloroso
semelhante
Dor aguda e
intensa em crise
(fase de reabsorção
do cálcio); depósito
visível
Ausência de
calcificação à
radiografia
Radiografia simples
Bursite subacromial isolada
Dor
subacromial;
arco doloroso
Dor à palpação
direta da bursa,
sem fraqueza
muscular associada
Força muscular
preservada;
sem sinal de
ruptura à
imagem
USG ou RM
Radiculopatia/cervicobraquialgia
Dor irradiada
ao ombro e
ao membro
superior
Dor que ultrapassa
o cotovelo;
parestesias em
dermátomo; piora
com manobras
cervicais
Dor genuína do
ombro
tipicamente não
ultrapassa o
cotovelo (Seção
7.1)
Exame da coluna
cervical; RM cervical
se indicado
Instabilidade glenoumeral
Dor no
ombro;
sobreposição
com impacto
interno em
jovens atletas
overhead
(Seção 6.16)
História de
subluxação/luxação
prévia; apreensão
ao exame
Ausência de
história de
instabilidade ou
apreensão
Testes específicos de
instabilidade;
RM/artro-RM
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Síndrome do Manguito Rotador · Página 54
Diagnóstico diferencial Por que se
parece
Favorece o
diferencial
Afasta o
diferencial /
favorece SMR
Exame discriminador
Artropatia acromioclavicular
Dor no
ombro; pode
coexistir com
SMR
Dor localizada à
palpação direta da
articulação AC;
piora com adução
horizontal
Dor referida ao
espaço
subacromial,
não à AC
especificamente
Radiografia da AC;
teste de infiltração
local
Neuropatia do nervo
supraescapular
Fraqueza e
atrofia do
infraespinal
(por vezes do
supraespinal),
podendo
mimetizar
ruptura
maciça
Atrofia
desproporcional à
dor referida,
frequentemente
indolor
Presença de dor
mecânica típica
e testes
provocativos
claramente
positivos
Eletroneuromiografia
Do ponto de vista fisiopatológico, a distinção mais importante costuma ser entre um processo
puramente periarticular/tendíneo (SMR, bursite, tendinopatia calcária) — no qual a mobilidade passiva é
preservada — e um processo capsular (capsulite adesiva) ou referido/neurológico (cervicalgia,
neuropatia), nos quais a limitação ou a dor não se origina primariamente no espaço subacromial. Essa
distinção orienta diretamente a conduta: o tratamento da SMR (Capítulo 12) não é o mesmo da capsulite
adesiva nem o de uma radiculopatia cervical.
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Síndrome do Manguito Rotador · Página 55
CAPÍTULO 12 — TRATAMENTO
O tratamento depende da intensidade dos sintomas, da duração, da limitação funcional e da
presença/tamanho de eventual ruptura. Na maioria dos casos atraumáticos, o tratamento inicial é
conservador (não cirúrgico).
12.1 Tratamento não medicamentoso — base do tratamento
O tratamento conservador não medicamentoso é a abordagem inicial na maioria dos pacientes com
afecções do manguito rotador, especialmente nas tendinopatias, bursites associadas e lesões parciais sem
déficit funcional importante.
Educação e modificação das atividades
O objetivo é reduzir temporariamente a sobrecarga mecânica, sem imobilizar completamente o
ombro:
• Evitar ou reduzir movimentos repetitivos acima da cabeça.
• Reduzir temporariamente atividades que desencadeiam dor intensa.
• Adaptar atividades ocupacionais e esportivas.
• Evitar repouso absoluto prolongado.
• Manter movimentos toleráveis do ombro para prevenir rigidez.
• Orientar retorno progressivo às atividades conforme dor, força e função melhoram.
PRINCÍPIO
Não se trata de "parar de usar o braço", mas de controlar a carga sobre o tendão enquanto se
recupera sua capacidade de suportar esforço.
Fisioterapia como intervenção central
É o componente central do tratamento conservador. Os objetivos seguem uma progressão lógica:
dor → recuperação da amplitude → fortalecimento → controle escapular → aumento progressivo da
carga → retorno funcional.
A recuperação da mobilidade é indicada principalmente quando existe limitação da amplitude de
movimento, podendo envolver mobilização ativa, exercícios ativo-assistidos, alongamentos, mobilização
da cápsula posterior quando necessário e exercícios de amplitude de movimento — sempre com o objetivo
de preservar ou recuperar a mobilidade glenoumeral sem provocar sobrecarga excessiva do tendão.
Fortalecimento do manguito rotador
É um dos componentes mais importantes da reabilitação.
Músculo Função relevante
Supraespinal Abdução e estabilização da cabeça umeral
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Síndrome do Manguito Rotador · Página 56
Músculo Função relevante
Infraespinal Rotação externa
Redondo menor Rotação externa
Subescapular Rotação interna
O fortalecimento melhora a capacidade do manguito de centralizar dinamicamente a cabeça do
úmero na glenoide.
Progressão típica: isométricos → exercíciosisotônicos leves → resistência progressiva → exercícios
funcionais/específicos.
Exemplos: rotação externa com faixa elástica, rotação interna resistida, abdução controlada, exercícios
isométricos de rotação — com fortalecimento progressivo conforme tolerância e carga aumentada
gradualmente.
Vídeo complementar: demonstração prática dos exercícios de fortalecimento do manguito rotador —
assista aqui.
Reabilitação da escápula
Não se deve trabalhar apenas a articulação glenoumeral: a escápula constitui a base mecânica sobre
a qual o úmero se movimenta. São especialmente trabalhados o serrátil anterior, o trapézio superior,
médio e inferior, e os romboides, com os objetivos de melhorar o controle escapular, a rotação superior
da escápula, a inclinação posterior, a estabilidade durante a elevação do braço e favorecer o ritmo
escapuloumeral (Seção 1.22). Exemplos incluem remadas, exercícios de retração escapular, wall slides e
exercícios específicos para serrátil anterior e trapézio.
Exercício terapêutico progressivo e mecanotransdução
Atualmente, o raciocínio não é simplesmente "desinflamar o tendão". A tendinopatia envolve
alterações da estrutura e da capacidade mecânica do tendão (Capítulo 6), portanto ele precisa ser
progressivamente reexposto à carga — o mesmo princípio de mecanotransdução discutido na
fisiopatologia (Seção 6.3), agora aplicado terapeuticamente:
carga mecânica adequada → deformação controlada da matriz extracelular → sinalização dos
tenócitos → adaptação celular e da matriz → melhora progressiva da capacidade mecânica do tendão.
Por isso, exercícios resistidos progressivos são fundamentais.
Alongamentos
Podem ser incorporados quando existe encurtamento ou restrição específica, envolvendo a cápsula
posterior, o peitoral maior, o peitoral menor ou a musculatura posterior do ombro. O alongamento não
deve ser utilizado indiscriminadamente; deve corresponder às limitações identificadas no exame físico.
Correção de fatores biomecânicos
A fisioterapia também procura identificar alterações que aumentem a sobrecarga do manguito (Via III,
Seção 6.5):
https://youtu.be/Xnmhk5sYABA?si=FNKC9J8Qc_WzXnGN
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Síndrome do Manguito Rotador · Página 57
alteração escapular → controle inadequado durante elevação do membro → alteração da mecânica
glenoumeral → maior demanda sobre o manguito → sobrecarga tendínea.
Por isso podem ser trabalhados o controle neuromuscular, a coordenação escapuloumeral, a postura
funcional, a mobilidade torácica, a força da musculatura escapular e a técnica esportiva ou ocupacional.
Terapia manual
Pode ser utilizada como adjuvante, principalmente para melhora temporária da dor ou mobilidade,
incluindo mobilizações articulares, técnicas para tecidos moles, mobilização escapular e mobilização
glenoumeral.
Importante: a terapia manual isoladamente não substitui o programa de exercícios.
Recursos físicos
Alguns recursos podem ser utilizados como coadjuvantes, mas não constituem a base do tratamento:
• Crioterapia — pode proporcionar analgesia temporária, principalmente após atividades dolorosas.
• Calor — pode auxiliar temporariamente no conforto e na mobilidade antes dos exercícios em alguns
pacientes.
• Ultrassom terapêutico — não apresenta benefício consistente que justifique seu uso rotineiro como
tratamento principal.
• TENS — pode produzir analgesia temporária em alguns pacientes, mas não trata a alteração
mecânica/tendínea propriamente dita.
• Laser/fotobiomodulação — evidência variável, dependente do protocolo; quando empregada, deve
ser considerada adjuvante, e não substituta do exercício.
Ondas de choque (ESWT)
A terapia extracorpórea por ondas de choque merece uma distinção importante:
• Tendinopatia calcária do manguito — pode ser considerada principalmente em pacientes com
depósitos calcificados persistentes e sintomáticos, especialmente quando o tratamento conservador
inicial não foi suficiente.
• Tendinopatia não calcária — o benefício é menos consistente, portanto não constitui tratamento
rotineiro de primeira escolha.
Retorno progressivo às atividades
A fase final não deve ser baseada apenas na ausência de dor, mas em:
amplitude funcional adequada + força + resistência + controle escapular + tolerância à carga →
exercícios específicos da atividade → retorno gradual ao trabalho/esporte → progressão de volume e
intensidade → retorno completo.
Para atletas que realizam movimentos acima da cabeça, a reabilitação deve evoluir para movimentos
específicos do esporte.
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Síndrome do Manguito Rotador · Página 58
Esquema geral do tratamento não medicamentoso
Educação + modificação temporária da carga
↓
Manutenção/recuperação da amplitude de movimento
↓
Exercício terapêutico
↓
Fortalecimento progressivo do manguito rotador + fortalecimento e controle escapular
↓
Correção de déficits biomecânicos
↓
Progressão da carga
↓
Treinamento funcional específico
↓
Retorno progressivo às atividades
PARA MEMORIZAR
O eixo do tratamento não medicamentoso da síndrome do manguito rotador é exercício terapêutico
com carga progressiva, associado à educação e ao manejo da atividade. Recursos passivos podem ser
utilizados como auxiliares, mas não substituem a reabilitação ativa.
12.2 Tratamento medicamentoso
Os medicamentos têm principalmente a função de controlar a dor para permitir a manutenção das
atividades e a participação adequada na reabilitação.
Analgésicos
• Paracetamol — pode ser utilizado para analgesia; não possui efeito anti-inflamatório significativo;
deve-se respeitar a dose máxima diária e considerar o risco hepático.
• Dipirona — frequentemente utilizada no Brasil como opção analgésica; pode ser empregada para
controle sintomático da dor.
AINEs
Exemplos: ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco, celecoxibe.
Podem proporcionar redução da dor no curto prazo, especialmente quando existe componente
inflamatório associado. Devem ser utilizados, quando indicados, na menor dose eficaz e pelo menor
período necessário, considerando principalmente os riscos gastrintestinais, renais e cardiovasculares.
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Síndrome do Manguito Rotador · Página 59
O AINE tópico, como o diclofenaco tópico, pode ser considerado em determinadas situações, com
menor exposição sistêmica.
12.3 Infiltração com corticosteroide
A infiltração subacromial com corticosteroide pode ser considerada quando existe dor importante
persistente, especialmente quando a dor impede a realização adequada da fisioterapia.
Objetivo principal: redução da dor no curto prazo.
ATENÇÃO
A infiltração não repara o tendão e não deve substituir a reabilitação. O benefício tende a ser
predominantemente temporário. Infiltrações repetidas devem ser utilizadas com cautela, pois existe
preocupação com efeitos deletérios sobre o tecido tendíneo.
12.4 O que não é tratamento rotineiro
• Opioides — não são recomendados como tratamento rotineiro da síndrome do manguito rotador.
• Corticosteroide sistêmico — não constitui tratamento habitual de longo prazo.
• PRP e outras terapias biológicas — evidências variáveis; não constituem tratamento universal de
primeira linha.
12.5 Tratamento cirúrgico
A cirurgia não é o tratamento inicial da maioria dos quadros atraumáticos. Pode ser considerada
principalmente quando há:
• ruptura traumática aguda, especialmente completa;
• perda importante de força/função;
• ruptura de espessura total clinicamente relevante;
• progressão estrutural;
• paciente ativo com demanda funcional elevada;
• sintomas persistentes apesar de tratamento conservador adequadamente realizado.
Procedimento possível: reparo artroscópico do manguito rotador (reinserção do tendão rompido no
úmero). Outros procedimentos podem serassociados dependendo da lesão encontrada, mas a
acromioplastia/descompressão subacromial isolada não deve ser considerada automaticamente
necessária para todo paciente com dor relacionada ao manguito rotador.
Um levantamento nacional com cirurgiões de ombro brasileiros mostrou tendências relevantes de
conduta: preferência pela configuração de âncoras em fileira única (cerca de metade dos cirurgiões) sobre
a fileira dupla; consenso quanto ao tempo de imobilização pós-operatória entre 3 e 6 semanas; retorno ao
esporte, em geral, apenas após 6 meses; e, entre os cirurgiões especializados em ombro, o grau de
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Síndrome do Manguito Rotador · Página 60
infiltração gordurosa (Seção 6.17, escala de Goutallier) como critério mais utilizado para definir uma
ruptura como irreparável — mais do que o tamanho da lesão isoladamente —, refletindo a preocupação
com o caráter evolutivo e progressivo da doença enfatizado ao longo deste material.
12.6 Esquema prático de conduta
Síndrome do manguito rotador
↓
Tratamento conservador inicialmente na maioria dos casos
↓
Educação + modificação temporária das atividades
↓
Fisioterapia/exercícios terapêuticos = componente central
↓
Analgésico ± AINE conforme necessidade e contraindicações
↓
Persistência de dor limitante → considerar infiltração subacromial de corticosteroide
↓
Persistência de sintomas/disfunção apesar de reabilitação adequada, ou ruptura traumática relevante
(Capítulo 8) → avaliação ortopédica para possível reparo cirúrgico
PARA MEMORIZAR
Fisioterapia/exercício terapêutico é a base do tratamento conservador. Medicamentos e infiltração
atuam principalmente no controle da dor; a cirurgia fica reservada para situações selecionadas.
12.7 Artropatia do manguito rotador e a prótese reversa
Quando a ruptura maciça evolui para artropatia do manguito rotador (Seção 6.18), o tratamento torna-
se mais limitado e menos previsível. Em pacientes com pouca dor e função preservada, o tratamento
conservador — analgesia e reforço muscular residual — pode ser suficiente. Infiltrações articulares de
corticosteroide, no entanto, devem ser evitadas nesse contexto, pelo risco de infecção e pela baixa eficácia
observada.
Para pacientes com dor significativa e pseudoparalisia (Seção 6.14), a artroplastia reversa do ombro é
atualmente a melhor opção terapêutica disponível. Desenvolvida por Paul Grammont em 1987, a prótese
inverte a configuração habitual da articulação — a esfera fica fixa na glenoide, e o componente côncavo,
no úmero —, o que medializa e rebaixa o centro de rotação da cabeça umeral. Esse reposicionamento
aumenta o braço de alavanca do deltoide em cerca de 30%, permitindo que esse músculo, isoladamente,
promova a elevação do braço mesmo na ausência funcional do manguito rotador. A indicação principal é
a pseudoparalisia dolorosa da elevação anterior em pacientes idosos (geralmente acima de 65-70 anos)
com deltoide preservado, especialmente após reparos prévios do manguito sem sucesso.
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Síndrome do Manguito Rotador · Página 61
Como qualquer artroplastia, a prótese reversa apresenta complicações possíveis — luxação, infecção,
soltura do componente glenoidal, fratura do acrômio e lesão nervosa entre as principais —, mas sua
sobrevida em longo prazo é elevada, e ela se consolidou como o principal recurso cirúrgico para a disfunção
dolorosa de ombros com manguito irreparável e artropatia estabelecida.
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Síndrome do Manguito Rotador · Página 62
CAPÍTULO 13 — COMPLICAÇÕES E PROGNÓSTICO
Complicações relacionadas à progressão da doença
• Progressão estrutural — de tendinopatia a ruptura parcial e, eventualmente, completa/maciça
(Seção 6.7), com perda progressiva de força e função.
• Atrofia e infiltração gordurosa irreversíveis — uma vez estabelecidas, não regridem mesmo após
reparo cirúrgico bem-sucedido (Seção 6.17), sendo o principal determinante do resultado funcional
a longo prazo.
• Artropatia do manguito rotador — estágio final da progressão em rupturas maciças e crônicas não
tratadas (Seção 6.18), com degeneração articular estabelecida e opções terapêuticas mais limitadas
(Seção 12.7).
• Capsulite adesiva secundária — pode se desenvolver a partir da dor e da imobilidade prolongada do
ombro afetado, sobrepondo um segundo quadro capsular ao quadro tendíneo original (ver
Diagnóstico diferencial).
• Neuropatia do nervo supraescapular — descrita em rupturas maciças e retraídas, por tração
mecânica sobre o nervo; pode ser reversível com o reparo da lesão.
Complicações relacionadas ao tratamento
• Rerruptura pós-cirúrgica — falha estrutural da cicatrização tendão-osso, cuja frequência se
relaciona ao tamanho da lesão original, ao grau de infiltração gordurosa e à qualidade tecidual
(Seção 12.5).
• Rigidez pós-operatória/capsulite pós-imobilização — relacionada ao período de imobilização
necessário à cicatrização (Seção 12.5).
• Efeitos deletérios de infiltrações repetidas de corticosteroide — alteração da estrutura do colágeno
tendíneo, com potencial de piorar a lesão em longo prazo (Seção 12.3).
Fatores prognósticos
Entre os fatores associados a pior prognóstico funcional, destacam-se: idade avançada, tempo
prolongado de evolução dos sintomas antes do tratamento, maior grau de infiltração gordurosa (Goutallier
≥ 2), maior tamanho e retração da lesão (Cofield/Patte avançados), tabagismo e diabetes mellitus mal
controlado — este último associado a pior qualidade tendínea e cicatricial. Já o diagnóstico e o tratamento
precoces, a boa qualidade tecidual do tendão e a ausência de infiltração gordurosa significativa associam-
se a melhor prognóstico funcional, tanto no tratamento conservador quanto no cirúrgico.
De forma geral, a história natural da SMR é heterogênea: uma parcela relevante das rupturas
estruturais permanece estável ou mesmo assintomática por anos (Seção 2.6), enquanto outra parcela
progride em tamanho e sintomas com o tempo — o que reforça a importância do acompanhamento clínico,
mesmo nos casos manejados inicialmente de forma conservadora.
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Síndrome do Manguito Rotador · Página 63
CAPÍTULO 14 — SAÚDE DO TRABALHADOR E DOENÇAS OCUPACIONAIS
A síndrome do manguito rotador figura entre os distúrbios osteomusculares mais frequentemente
relacionados ao trabalho, o que dá a ela uma dimensão que vai além da fisiopatologia e do tratamento
clínico: a dimensão ocupacional e legal. Esta seção situa a SMR dentro desse contexto, complementando
os fatores de risco ocupacionais já discutidos na Seção 4.
Marco legal das doenças ocupacionais no Brasil
A Consolidação das Leis do Trabalho (CLT), instituída pelo Decreto-Lei nº 5.452/1943, é o conjunto de
normas que regula as relações individuais e coletivas de trabalho no Brasil, estabelecendo direitos e
deveres de empregados e empregadores — jornada, remuneração, férias, aviso prévio e normas de
segurança do trabalho, entre outros.
Já a Lei nº 8.213/1991 define as doenças ocupacionais como aquelas causadas pela profissão ou pelas
condições em que o trabalho é realizado, dividindo-as em duas categorias:
• Doença profissional — decorre de uma atividade típica de determinada profissão, de modo que
todos os trabalhadores daquela área compartilham o risco (por exemplo, a silicose entre
trabalhadores da mineração, expostos rotineiramente à poeira de sílica).
• Doença do trabalho — decorre de condições específicas de como aquele trabalho é executado, e
não é um risco inerente à profissão em si (por exemplo, perda auditiva em um funcionário de
escritório exposto a ruído excessivo no ambiente de trabalho, uma condição atípica para a função).
A síndrome do manguito rotador relacionada ao trabalho enquadra-setipicamente como doença do
trabalho quando decorre de condições específicas de uma ocupação que exige sobrecarga mecânica
repetitiva do ombro — e não da profissão em si, mas de como ela é exercida.
LER/DORT e a síndrome do manguito rotador
As lesões por esforço repetitivo (LER) e os distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT)
são causados, respectivamente, pela repetição excessiva de movimentos e pela postura inadequada
mantida durante a atividade laboral. Ambos geram dores crônicas que, se não tratadas, tendem a se
agravar progressivamente e podem tornar o trabalhador inapto para suas funções habituais. As tendinites
— particularmente as do ombro, cotovelo e punho —, junto às lombalgias e mialgias, estão entre os
distúrbios osteomusculares ocupacionais mais frequentes.
A tendinopatia do manguito rotador é um exemplo clássico de LER/DORT quando associada a
atividades que exigem elevação repetida dos membros superiores. Um exemplo bem documentado é a
atividade de cabeleireiros: o gesto laboral envolve movimentos repetitivos de abdução e flexão do ombro
concentrados justamente entre 70° e 120° de amplitude — dentro ou muito próximo do arco doloroso
descrito na Seção 7.1 —, o que predispõe à inflamação dos tendões do manguito (supraespinal,
infraespinal, redondo menor e subescapular). Esse padrão é semelhante, em sua lógica de sobrecarga
postural mantida, ao já discutido para trabalhadores de linha de montagem na Seção 4.
Do ponto de vista regulatório, a Norma Regulamentadora nº 17 (ergonomia), do Ministério do
Trabalho, estabelece parâmetros para adequação das condições de trabalho às características
psicofisiológicas dos trabalhadores — incluindo mobiliário adequado, pausas para descanso em atividades
Livro Integrado Digital de Estudos — Síndrome do Manguito Rotador
Síndrome do Manguito Rotador · Página 64
com sobrecarga muscular estática ou dinâmica dos ombros, e limites para o ritmo de trabalho. Essas
medidas têm relação direta com a prevenção da SMR ocupacional, já que atuam justamente sobre o fator
de risco modificável discutido na Seção 4.1: a sobrecarga mecânica repetitiva.
Implicações práticas
Quando a SMR é identificada em um contexto ocupacional, a conduta clínica não se limita ao
tratamento da tendinopatia em si (Capítulo 12): cabe também orientar a adaptação ergonômica da
atividade — pausas, alternância de tarefas, modificação de posturas que mantenham o braço acima do
plano horizontal por tempo prolongado — como parte do controle do fator de risco modificável. A
documentação médica (atestados, laudos e, quando pertinente, a Comunicação de Acidente de Trabalho)
tem papel relevante na condução previdenciária do caso, mas constitui um processo administrativo e legal
distinto da fisiopatologia e do tratamento clínico da doença, não sendo aprofundado neste material.
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Nota sobre o escopo deste material
Este material integra conceitos fundamentais, anatomia, epidemiologia, etiologia, fatores de risco,
classificação, fisiopatologia, manifestações clínicas, red flags, diagnóstico, exames complementares,
diagnóstico diferencial, tratamento, complicações e prognóstico, e saúde do trabalhador. Para completar
o paralelo com a estrutura do material de Artralgias, ainda podem ser desenvolvidos em capítulos próprios:
• Anamnese dirigida e exame físico sistematizado — inspeção, palpação e os testes provocativos
específicos de cada tendão (Jobe/Empty Can, Full Can, Drop Arm, rotação externa resistida, Lift-off,
Belly-press, Neer, Hawkins-Kennedy).
• Algoritmo integrado de abordagem — fluxograma único conectando manifestações clínicas, red
flags, exames complementares e tratamento.
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Ficha-resumo — Síndrome do Manguito Rotador
Campo Resumo
Definição
Espectro de alterações dos tendões do manguito rotador, da
tendinopatia à ruptura parcial ou completa, com dor periarticular do
ombro como manifestação central.
Anatomia-chave
Supraespinal, infraespinal, redondo menor e subescapular
centralizam dinamicamente a cabeça umeral na glenoide; o
supraespinal, mais vulnerável (tração+compressão+cisalhamento sob
o arco coracoacromial), é o tendão mais acometido.
Fisiopatologia (resumo)
Quatro vias convergentes — intrínseca/degenerativa,
extrínseca/compressiva, biomecânica e traumática — levam a
mecanotransdução anormal, resposta inflamatória, desequilíbrio
MMP/TIMP, degeneração do colágeno (I→III),
hipóxia/neovascularização e senescência dos tenócitos, culminando
em ruptura parcial/completa, retração, atrofia, infiltração gordurosa
e, nos casos avançados, artropatia do manguito.
Epidemiologia
Incidência de tendinopatia 0,3–5,5%; prevalência anual 0,5–7,4%;
aumenta progressivamente com a idade (9,7% emT.E.P.
(Org.). Ortopedia e Traumatologia. [dados de edição, editora e ano a confirmar junto à obra de referência].
[8] HEBERT, S.K.; XAVIER, R.; PARDINI JR., A.G.; BARROS FILHO, T.E.P. (Org.). Lesões do Manguito
Rotador. In: Ortopedia e Traumatologia: Princípios e Prática. Porto Alegre: Artmed. [edição e ano a
confirmar junto à obra de referência].
[9] REIMANN, R.M.; BONETE, S.P.; TABORDA, R.S. et al. Anatomia e etiologia do ombro doloroso. Rev.
Méd. Paraná, Curitiba, 2021;79(Supl.1):21-22. DOI: 10.55684/79.2.1638
[10] VIEIRA, F.A.; OLAWA, P.J.; BELANGERO, P.S.; ARLIANI, G.G.; FIGUEIREDO, E.A.; EJNISMAN, B. Lesão
do manguito rotador: tratamento e reabilitação. Perspectivas e tendências atuais. Rev Bras Ortop.
2015;50(6):647-651. DOI: 10.1016/j.rbo.2014.08.008
[11] FILHO, T.E.P.B.; CAMARGO, O.P.; CAMANHO, G.L. Clínica Ortopédica. São Paulo: Manole, 2012.
[12] BRASIL. Decreto-Lei nº 5.452, de 1º de maio de 1943 (Consolidação das Leis do Trabalho); BRASIL.
Lei nº 8.213, de 24 de julho de 1991 (Planos de Benefícios da Previdência Social).
[13] RAMOS, R.Y.; FREITAS, E. Predisposição de lesão do ombro em profissionais cabeleireiros. Journal
Health, 2014. [dados completos de volume/fascículo a confirmar junto à fonte original]
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Síndrome do Manguito Rotador · Página 69
Anexo — Discussão do problema: dor no ombro em um trabalhador
Este anexo retoma, de forma consolidada, um problema clínico utilizado como ponto de partida para
o estudo da síndrome do manguito rotador em uma atividade de aprendizagem baseada em problemas.
Os dados de identificação do paciente foram alterados; os achados clínicos foram mantidos exatamente
como apresentados originalmente. A discussão a seguir percorre o problema parte por parte, articulando
cada achado aos conceitos desenvolvidos nos capítulos anteriores — e serve, assim, como verificação de
que os temas necessários para raciocinar sobre o caso foram de fato cobertos por este material.
O problema
Antônio Ferreira, 48 anos, é pintor de paredes há 20 anos. Nos últimos três meses, passou a sentir dor
no ombro direito, de início insidioso, piorando progressivamente. Refere dificuldade para erguer o braço
acima da cabeça, vestir-se e pentear o cabelo. Relata que a dor é mais intensa à noite e piora ao deitar
sobre o ombro afetado.
Antônio procurou atendimento médico, e o clínico geral prescreveu anti-inflamatório por 7 dias, com
alívio discreto. Atualmente, a dor retornou com a mesma intensidade. Ele teme perder dias de trabalho e
menciona que a empresa exige atestados e laudos para afastamento.
Ao exame físico, observa-se limitação de movimentos de abdução e rotação externa do ombro direito,
dor à palpação na região do acrômio e arco doloroso entre 60° e 120° de abdução. Os testes de Neer e
Hawkins são positivos. Força muscular levemente reduzida. Nenhum sinal de artrite ou deformidade
evidente.
Discussão, parte por parte
Perfil e histórico ocupacional
Antônio tem 48 anos e exerce, há duas décadas, uma profissão que exige elevação repetida dos
membros superiores acima da cabeça — exatamente o padrão ocupacional identificado como fator de risco
mecânico na Seção 4 (trabalho repetitivo com os braços elevados) e ilustrado, no mesmo capítulo, pelo
estudo com trabalhadores de linha de montagem. A idade também não é neutra: é a faixa em que a
prevalência de alterações estruturais do manguito começa a se tornar expressiva (Seção 2.2).
Características da dor
O início insidioso e a piora progressiva ao longo de três meses — sem relato de trauma — apontam
para um mecanismo mecânico/degenerativo crônico (Vias I, II e III do Capítulo 6), e não para uma ruptura
traumática aguda (Via IV), o que já direciona o raciocínio para longe dos red flags discutidos no Capítulo 8.
A dificuldade para atividades acima da cabeça e a dor noturna, pior ao deitar sobre o lado afetado,
reproduzem o quadro clínico típico descrito nas Seções 7.1 e 7.2 — inclusive o mecanismo da dor noturna
detalhado na Seção 6.12.
Resposta parcial ao tratamento prévio
O alívio discreto e temporário com sete dias de anti-inflamatório, seguido do retorno da dor com a
mesma intensidade, é coerente com o papel dos AINEs descrito na Seção 12.2: eles reduzem a dor no curto
prazo, sobretudo quando há componente inflamatório associado, mas não revertem a tendinopatia
Livro Integrado Digital de Estudos — Síndrome do Manguito Rotador
Síndrome do Manguito Rotador · Página 70
subjacente nem substituem a reeducação da carga mecânica sobre o tendão (Seção 12.1) — por isso a
melhora tende a ser parcial e não se sustenta sem um programa de exercício terapêutico.
Exame físico: limitação de movimento, dor à palpação do acrômio e arco doloroso
A limitação de abdução e rotação externa ativas, associada à dor à palpação sobre o acrômio, é
consistente com o comprometimento do supraespinal e da bursa subacromial-subdeltoidea (Seções 1.12
e 1.18) — estrutura ricamente inervada e, por isso, importante fonte de nocicepção (Seção 6.9). O arco
doloroso entre 60° e 120° reproduz exatamente a faixa descrita na Seção 7.1 como sugestiva de
comprometimento do manguito e das estruturas subacromiais.
Testes de Neer e Hawkins positivos
Esses testes provocativos, cuja técnica é desenvolvida em capítulo próprio de exame físico, têm em
comum alta sensibilidade e baixa especificidade para dor de origem subacromial: um resultado positivo
reforça a suspeita clínica, mas isoladamente não confirma o diagnóstico nem distingue tendinopatia de
ruptura, já que também podem ser positivos em outras condições que acometem o espaço subacromial.
Força muscular levemente reduzida, sem sinais de artrite ou deformidade
Uma redução leve da força é mais compatível com fraqueza por dor — inibição muscular reflexa, sem
descontinuidade tendínea (Seção 6.13) — do que com uma ruptura extensa, na qual se esperaria fraqueza
verdadeira e mais acentuada (Seção 7.3). A ausência de artrite, deformidade ou outros sinais sistêmicos
funciona, aqui, como uma checagem negativa de red flags (Capítulo 8): não há elementos sugerindo
fratura, luxação, artrite séptica ou doença sistêmica subjacente.
Hipótese diagnóstica e conduta
O conjunto de achados — dor crônica mecânica em trabalhador com sobrecarga ocupacional acima da
cabeça, arco doloroso, testes provocativos positivos e fraqueza leve, sem red flags — é compatível com
tendinopatia do manguito rotador, provavelmente do supraespinal, sem elementos que neste momento
indiquem ruptura extensa. Diante desse quadro, a conduta inicial segue o esquema prático da Seção 12.6:
educação e modificação temporária das atividades, fisioterapia com exercício terapêutico progressivo
como eixo central, e analgesia/anti-inflamatório pontual conforme necessidade — reservando a
investigação por imagem (Capítulo 10) e a avaliação ortopédica para os casos sem melhora após
tratamento conservador adequado ou diante de sinais de alarme.
A dimensão ocupacional do caso
O receio de Antônio em perder dias de trabalho e a exigência de atestados e laudos pela empresa
refletem a dimensão ocupacional e legal da SMR, tratada de forma dedicada na seção "Saúde do
trabalhador e doenças ocupacionais". A atividade descrita — pintura de paredes, com elevação repetida
dos membros superiores por duas décadas — é compatível com o fator de risco mecânico discutido na
Seção 4, o que confere plausibilidade a uma relação ocupacional; ainda assim, o enquadramento formal
como doença do trabalho (Lei nº 8.213/1991) depende da caracterização objetiva da exposição
(intensidade, frequência, duração, pausas) e não deve ser concluído automaticamente apenas pela
profissão relatada. Do ponto de vista clínico, vale reforçar a Seção 4: a sobrecarga ocupacional é um fator
de risco modificável (Seção 4.1), e orientar a adaptação ergonômica da atividade — sem necessariamente
Livro Integrado Digital deEstudos — Síndrome do Manguito Rotador
Síndrome do Manguito Rotador · Página 71
afastar o paciente do trabalho por completo — costuma ser mais eficaz do que o repouso absoluto
prolongado.
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Síndrome do Manguito Rotador · Página 72
Glossário de termos essenciais
Reúne os termos técnicos mais relevantes para compreender a síndrome do manguito rotador, com
definição curta e contextualizada. Não substitui a explicação completa apresentada em cada capítulo —
para aprofundamento, siga a referência de seção indicada em cada entrada.
• Arco coracoacromial — teto osteoligamentar formado pelo acrômio, pelo processo coracoide e pelo
ligamento coracoacromial, sob o qual o manguito rotador desliza durante a elevação do braço
(Seção 1.6).
• Arco doloroso — dor tipicamente localizada entre 60° e 120° de abdução do ombro, sugestiva de
compressão subacromial (Seção 7.1).
• Artropatia do manguito rotador (“cuff tear arthropathy”) — degeneração glenoumeral avançada
secundária a ruptura maciça e crônica do manguito, com migração superior da cabeça umeral
(Seções 6.18 e 12.7).
• Bursa subacromial-subdeltoidea — bolsa sinovial situada entre o manguito rotador e o arco
coracoacromial/deltoide; reduz o atrito durante o movimento e é fonte importante de dor por sua
rica inervação (Seção 1.18).
• Cabo rotador (“rotator cable”) — espessamento fibroso na face profunda do manguito que distribui
a carga mecânica e protege o crescente rotador (Seção 1.24).
• Colágeno tipo I / tipo III — o tipo I predomina no tendão normal, com alta resistência à tração; na
tendinopatia há aumento relativo do colágeno tipo III, mais fino e desorganizado (Seção 6.3).
• Crescente rotador — faixa fina de tendão entre o cabo rotador e sua inserção óssea; região mais
suscetível a rupturas parciais da face articular (Seção 1.24).
• Discinesia escapular — alteração do padrão normal de movimento da escápula, que compromete o
ritmo escapuloumeral e favorece a sobrecarga do manguito (Seção 6.5).
• Ênteses — região de transição entre tendão e osso, com gradiente de fibrocartilagem que distribui
progressivamente a carga mecânica (Seção 1.11).
• Escala de Goutallier — sistema de graduação (0 a 4) da infiltração gordurosa muscular à ressonância
magnética, com valor prognóstico sobre o resultado do reparo cirúrgico (Seção 6.17).
• Força conjunta (“force couple”) — equilíbrio de forças musculares opostas — deltoide × manguito;
subescapular × infraespinal/redondo menor — que mantém a cabeça umeral centralizada na
glenoide (Seção 1.24).
• Impacto interno — mecanismo de lesão pela face articular do manguito contra a glenoide póstero-
superior, típico de atletas com demanda “overhead” (Seção 6.16).
• Impacto subacromial (síndrome do impacto) — compressão mecânica do manguito entre a cabeça
umeral e o arco coracoacromial; hoje entendida como um entre vários mecanismos convergentes,
não o único (Seção 6.4).
• Índice acromial / ângulo crítico do ombro — medidas radiográficas objetivas associadas,
respectivamente, ao risco de ruptura do manguito e ao risco de osteoartrose glenoumeral (Seção
10.2).
• MMPs / TIMPs — metaloproteinases de matriz (degradam o colágeno) e seus inibidores teciduais; o
desequilíbrio entre eles caracteriza a degeneração tendínea (Seção 6.3).
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Síndrome do Manguito Rotador · Página 73
• Neovascularização — formação de vasos sanguíneos anômalos no tendão degenerado,
acompanhada de crescimento de terminações nervosas sensitivas, contribuindo para a dor (Seção
6.10).
• Pseudoparalisia — incapacidade de elevação ativa do braço apesar de mobilidade passiva
preservada; sinal de ruptura extensa do manguito (Seção 6.14).
• Sensibilização periférica — redução do limiar de ativação dos nociceptores por mediadores
inflamatórios locais, fazendo estímulos antes indolores produzirem dor (Seção 6.11).
• Substância P / glutamato — neuropeptídeo e neurotransmissor liberados por terminações nervosas
sensibilizadas, envolvidos na transmissão e amplificação da dor tendínea (Seção 6.9).
• Tendinose — degeneração tendínea crônica com desorganização do colágeno e escassa resposta
inflamatória celular, distinta da “tendinite” clássica (Seção 6.3).
• Tenócito — célula fibroblástica especializada do tendão, responsável pela síntese e remodelação da
matriz colágena; sofre alteração funcional e senescência na tendinopatia (Seção 6.3).
• Vias de sinalização MAPK / NF-κB — vias intracelulares ativadas por sobrecarga mecânica do
tenócito (mecanotransdução), que induzem a expressão de mediadores inflamatórios (Seção 6.3).
• Zona crítica de Codman — região hipovascular do tendão do supraespinal, cerca de 1 cm medial à
sua inserção, classicamente associada ao início da degeneração (Seção 6.3).
• LER/DORT — lesões por esforço repetitivo / distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho;
categoria que inclui a tendinopatia ocupacional do manguito rotador (seção Saúde do trabalhador).
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Síndrome do Manguito Rotador · Página 74
Mapa de revisão
Revisão ultracondensada da síndrome do manguito rotador, pensada para ser percorrida em cerca de
2 a 3 minutos antes de uma prova, APG ou apresentação.
SÍNDROME DO MANGUITO ROTADOR
• → Estrutura normal envolvida: manguito rotador (supraespinal, infraespinal, subescapular, redondo
menor) + bursa subacromial-subdeltoidea + arco coracoacromial (Capítulo 1).
• → Função normal: força conjunta — equilíbrio de forças que centraliza dinamicamente a cabeça
umeral na glenoide (Seção 1.24).
• → Alteração inicial: degeneração/hipovascularização da zona crítica do supraespinal, compressão
subacromial e/ou sobrecarga biomecânica (Capítulo 6).
• → Mecanismo fisiopatológico central: convergência das Vias I a IV (intrínseca, extrínseca,
biomecânica, traumática) → mecanotransdução anormal → desequilíbrio MMP/TIMP →
degeneração do colágeno.
• → Alteração estrutural: tendinopatia → ruptura parcial → ruptura completa →
retração/atrofia/infiltração gordurosa → (raramente) artropatia do manguito rotador (Seções 6.7 e
6.18).
• → Manifestação característica: dor anterolateral do ombro, pior à noite, arco doloroso entre 60° e
120°, fraqueza variável (Capítulo 7).
• → Principal exame: ressonância magnética do ombro (Seção 10.2).
• → Padrão-ouro: não há critério único para a síndrome clínica como um todo; a RM é a referência
para a confirmação estrutural da ruptura (capítulo Diagnóstico).
• → Principal diferencial: capsulite adesiva (ombro congelado) — ver capítulo Diagnóstico Diferencial.
• → Tratamento de primeira linha: educação, modificação de atividade e fisioterapia com exercício
terapêutico progressivo (Seção 12.1).
• → Principal complicação: artropatia do manguito rotador, secundária a ruptura maciça irreparável
(capítulo Complicações e Prognóstico).
• → Principal red flag: perda funcional súbita após trauma, ou sinais sistêmicos associados como febre
e perda de peso (Capítulo 8).
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Anexo — Questões
Este anexo reúne vinte questões objetivas de múltipla escolha sobre a síndrome do manguito rotador,
elaboradas a partir dos conceitos de anatomia, fisiopatologia, classificação, manifestações clínicas e
tratamento desenvolvidos ao longo deste material. Cada questão apresenta um caso clínico seguido de
quatro alternativas, das quais apenas uma está correta. O gabarito, a conferência das respostas e a base
bibliográfica utilizada na revisão técnica das questões encontram-se ao final desta seção.
Instrução: assinale a alternativa correta em cada questão. O gabarito encontra-se exclusivamente ao final
desta seção.
Questões objetivas
Questão 1
Homem de 58 anos, pintor, apresentador progressiva no ombro direito há 8 meses, predominante na
região anterolateral, pior durante atividades acima da cabeça e à noite. Nega trauma específico. Ao exame,
apresenta arco doloroso entre 60° e 120° de abdução, teste de Hawkins positivo e fraqueza dolorosa no
teste de Jobe. A mobilidade passiva está preservada.
Considerando a biomecânica normal do ombro e a fisiopatologia das lesões do manguito rotador,
qual sequência melhor explica a evolução do quadro?
(A) Degeneração tendínea do supraespinhal, favorecida por fatores intrínsecos e/ou mecânicos → falência
progressiva das fibras → redução da contribuição do manguito para compressão e centralização da
cabeça umeral → alteração do equilíbrio de forças glenoumerais, podendo aumentar a translação
superior e a sobrecarga subacromial durante a elevação.
(B) Fibrose primária da cápsula glenoumeral → perda predominante da mobilidade passiva → translação
inferior da cabeça umeral → sobrecarga secundária do supraespinhal.
(C) Insuficiência primária do deltoide → depressão excessiva da cabeça umeral → aumento da distância
acromioumeral → compressão progressiva do supraespinhal.
(D) Lesão inicial do lábio glenoidal inferior → instabilidade exclusivamente posterior → redução da
translação umeral → degeneração secundária do manguito rotador.
Questão 2
Mulher de 63 anos apresenta dor crônica no ombro esquerdo, fraqueza progressiva para elevar o
membro e dificuldade para atividades acima da cabeça. Ao exame, observa-se redução da força de
abdução, teste de Jobe com fraqueza e mobilidade passiva relativamente preservada. Há suspeita de
ruptura do manguito rotador, e o médico deseja avaliar não apenas a presença da lesão, mas também sua
extensão, qualidade do tecido remanescente e degeneração gordurosa muscular.
Qual exame fornece a avaliação mais adequada para esses objetivos?
(A) Radiografia simples do ombro, por permitir caracterização direta da espessura e retração do tendão.
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(B) Ultrassonografia, por quantificar de forma mais fidedigna a degeneração gordurosa e o tecido tendíneo
remanescente.
(C) Artrografia convencional, por permitir simultaneamente avaliar retração tendínea, atrofia muscular e
infiltração gordurosa.
(D) Ressonância magnética, por avaliar a lesão, sua extensão, o tecido remanescente e a degeneração
gordurosa muscular.
Questão 3
Homem de 47 anos, praticante recreacional de tênis, apresenta dor no ombro dominante há vários
meses. A ressonância magnética demonstra ruptura parcial do supraespinhal na superfície articular, com
profundidade superior a 6 mm e comprometimento superior a 50% da espessura tendínea, sem ruptura
transfixante.
De acordo com a classificação das lesões parciais do manguito rotador apresentada nos materiais,
essa lesão corresponde a:
(A) lesão parcial grau I.
(B) lesão parcial grau III.
(C) lesão parcial grau II.
(D) lesão completa de pequeno tamanho.
Questão 4
Paciente de 56 anos apresenta dor no ombro direito há aproximadamente 9 meses, com piora
progressiva ao realizar movimentos de elevação do membro superior. Refere dor noturna e dificuldade
para dormir sobre o lado afetado. Ao exame físico, apresenta mobilidade passiva preservada e dor durante
a mobilidade ativa.
Considerando a função biomecânica primária do manguito rotador, qual alternativa está correta?
(A) Produzir a maior parte da força responsável pela elevação do membro superior, substituindo
funcionalmente o músculo deltoide.
(B) Promover principalmente a translação superior da cabeça umeral durante a abdução, aproximando-a
do arco coracoacromial.
(C) Estabilizar dinamicamente a cabeça do úmero, comprimindo-a contra a cavidade glenoidal e resistindo
às forças de translação.
(D) Estabilizar primariamente a escápula contra a parede torácica durante todo o arco de elevação.
Questão 5
Homem de 44 anos, trabalhador que realiza movimentos repetitivos dos membros superiores,
apresenta dor anterolateral no ombro, principalmente durante a elevação do braço. O exame demonstra
arco doloroso durante a abdução e teste de Hawkins positivo.
Em relação à fisiopatologia das lesões do manguito rotador, assinale a alternativa correta:
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Síndrome do Manguito Rotador · Página 73
(A) A etiologia é multifatorial, envolvendo fatores intrínsecos, como degeneração tendínea, alterações
vasculares e sobrecarga, e fatores extrínsecos relacionados à mecânica do espaço subacromial.
(B) O mecanismo predominante é extrínseco, e as alterações intrínsecas do tendão têm papel apenas
secundário após o início do impacto subacromial.
(C) A degeneração tendínea está mais relacionada a episódios traumáticos isolados do que ao
envelhecimento e à sobrecarga cumulativa.
(D) O processo inicia-se tipicamente pela degeneração da cartilagem glenoidal, progredindo
posteriormente para os tendões do manguito.
Questão 6
Paciente de 61 anos apresenta dor e fraqueza no ombro. Durante o exame físico, o médico solicita que
o paciente eleve o braço no plano da escápula, com resistência aplicada pelo examinador. O paciente
apresenta dor e fraqueza significativa durante a manobra.
Qual estrutura do manguito rotador está sendo avaliada principalmente por esse teste?
(A) Subescapular.
(B) Redondo menor.
(C) Infraespinhal.
(D) Supraespinhal.
Questão 7
Homem de 62 anos, pedreiro, procura atendimento por dor progressiva no ombro direito há cerca de
14 meses. Relata que inicialmente apresentava desconforto apenas ao trabalhar com os braços elevados,
mas, nos últimos meses, passou a apresentar dor noturna, dificuldade para vestir uma camisa e redução
progressiva da força para elevar objetos. Nega episódio traumático específico. Ao exame, apresenta dor
na região anterolateral do ombro, redução da força durante a abdução contra resistência e teste de Jobe
positivo. A amplitude passiva está preservada.
A ressonância magnética demonstra tendinopatia degenerativa do supraespinhal associada a ruptura
parcial de sua superfície articular. Considerando que o manguito rotador exerce importante função de
compressão e centralização da cabeça umeral na glenoide, analise o mecanismo fisiopatológico
responsável pela progressão desse quadro.
Qual alternativa descreve de maneira mais adequada essa sequência?
(A) A degeneração inicial do supraespinhal aumenta sua capacidade de compressão da cabeça umeral,
produzindo depressão excessiva do úmero e consequente tração da cápsula inferior, que
posteriormente evolui para ruptura tendínea.
(B) A degeneração das fibras do supraespinhal reduz progressivamente a contribuição do manguito para a
compressão e centralização da cabeça umeral; com a progressão da falência tendínea, o equilíbrio de
forças pode se alterar, favorecendo maior translação superior durante a elevação e perpetuando a
sobrecarga mecânica do complexo do manguito.
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(C) A ruptura parcial do supraespinhal provoca inicialmente bloqueio da articulação escapulotorácica;
como consequência, ocorre migração inferior permanente da cabeça umeral, aumentando a distância
acromioumeral e produzindo impacto contra o lábio glenoidal inferior.
(D) A perda funcional do supraespinhal determina primariamente instabilidade da articulação
acromioclavicular, levando à medialização do acrômio e posteriormente à compressão do tendão do
subescapular contra o tubérculo menor.
Questão 8
Mulher de 53 anos, professora de educação física, apresenta dor no ombro esquerdo há
aproximadamente 7 meses. Refere piora ao elevar o braço para alcançar objetos em prateleiras altas e
durante exercícios acima da cabeça. Nas últimas semanas, passou a apresentar dor noturna, mas ainda
consegue realizar os movimentosmembro superior ao esqueleto axial e permite enorme mobilidade, à custa de menor estabilidade óssea.
1.1 Ossos do complexo do ombro
Três ossos constituem a base anatômica do ombro:
Osso Classificação Estruturas importantes
Clavícula Osso longo (formato em S) Extremidade esternal, extremidade acromial, corpo
Escápula Osso plano e triangular
Glenoide, acrômio, processo coracoide, espinha,
fossas supraespinal/infraespinal/subescapular
Úmero Osso longo Cabeça, colo anatômico, colo cirúrgico, tubérculo
maior, tubérculo menor, sulco intertubercular
Ossos do complexo do ombro: clavícula, escápula e úmero.
Clavícula: localizada horizontalmente entre tórax e membro superior; a extremidade esternal articula-
se com o manúbrio, e a extremidade acromial articula-se com o acrômio. Funciona como um suporte que
mantém o membro superior afastado do tórax e transmite forças do membro superior ao esqueleto axial
(esterno → clavícula → escápula → úmero).
Escápula: na face posterior encontram-se a espinha da escápula, a fossa supraespinal, a fossa
infraespinal e o acrômio; na face anterior, a fossa subescapular; na borda lateral, a cavidade glenoidal e os
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tubérculos supra e infraglenoidal. Completam a anatomia o processo coracoide, a incisura escapular, as
bordas medial, lateral e superior, e o ângulo inferior. A cavidade glenoidal é uma superfície relativamente
rasa, e a cabeça do úmero é muito maior que ela — daí decorre o princípio central da articulação
glenoumeral: grande mobilidade → pequena congruência óssea → maior dependência de estabilizadores
musculares, tendíneos, capsulares e ligamentares.
Úmero: na extremidade proximal encontram-se a cabeça do úmero, o colo anatômico, o tubérculo
maior, o tubérculo menor, o sulco intertubercular e o colo cirúrgico. No tubérculo maior inserem-se
supraespinal, infraespinal e redondo menor; no tubérculo menor, o subescapular. Entre os dois tubérculos
passa o sulco intertubercular, por onde percorre o tendão da cabeça longa do bíceps braquial.
1.2 Articulações do complexo do ombro
O complexo possui três articulações anatômicas verdadeiras e uma articulação funcional:
Articulação Estruturas Tipo
Glenoumeral Cabeça do úmero + glenoide Sinovial esferoide (enartrose)
Acromioclavicular Acrômio + clavícula Sinovial plana
Esternoclavicular Clavícula + esterno Sinovial selar
Escapulotorácica Escápula + parede torácica Articulação funcional
Articulações do complexo do ombro: vista anterior.
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1.3 Articulação glenoumeral
É a principal articulação do ombro: sinovial, esferoide/enartrose, multiaxial. A superfície articular da
cabeça do úmero e da glenoide é revestida por cartilagem hialina. Permite flexão, extensão, abdução,
adução, rotação interna, rotação externa e circundução. Em qualquer instante do movimento, a cabeça
umeral mantém contato com apenas cerca de 25–30% da superfície glenoidal — proporção que traduz
numericamente o descompasso entre as duas superfícies articulares mencionado a seguir.
A grande vantagem dessa articulação é a enorme amplitude de movimento; a grande desvantagem é
a baixa estabilidade óssea intrínseca. A estabilidade depende, portanto, de labrum, cápsula, ligamentos,
manguito rotador, pressão intra-articular negativa e musculatura escapular.
Articulação glenoumeral: vista anatômica lateral.
1.4 Labrum glenoidal
É um anel de fibrocartilagem disposto ao redor da cavidade glenoidal. Sua função é:
aumentar a profundidade da glenoide → aumentar a superfície de contato → melhorar a congruência
→ aumentar a estabilidade da cabeça umeral.
Na região superior existe relação direta entre o labrum e a origem do tendão da cabeça longa do bíceps
— é justamente nessa região que podem ocorrer as chamadas lesões SLAP.
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1.5 Cápsula articular e membrana sinovial
A glenoumeral é envolvida por uma cápsula fibrosa relativamente frouxa, característica necessária
para permitir grande amplitude de movimento. Origina-se na margem da cavidade glenoidal e insere-se no
colo anatômico do úmero, com variações inferiores. Inferiormente, a cápsula apresenta maior frouxidão
com o braço aduzido, formando o recesso axilar, que se distende durante a abdução. Internamente, a
membrana sinovial é responsável pela produção do líquido sinovial.
1.6 Ligamentos do ombro
Ligamentos glenoumerais (reforços da cápsula anterior):
• Superior — limita principalmente a translação inferior do úmero em determinadas posições.
• Médio — contribui para limitar a translação anterior.
• Complexo glenoumeral inferior — possui banda anterior, banda posterior e recesso axilar; é um dos
principais estabilizadores da articulação com o braço em abdução.
Ligamento coracoumeral — origina-se no processo coracoide e insere-se na região dos tubérculos do
úmero/cápsula superior; contribui para a estabilização superior e limita a translação inferior do úmero.
Arco coracoacromial — formado por acrômio, ligamento coracoacromial e processo coracoide; forma
uma estrutura superior à cabeça do úmero. Abaixo dele encontram-se estruturas clinicamente centrais
para a SMR: bursa subacromial-subdeltoidea + tendão do supraespinal + cabeça umeral.
Ligamento acromioclavicular e ligamento coracoclavicular (com feixes conoide e trapezoide) —
estabilizadores da articulação acromioclavicular, fundamentais para a estabilidade vertical entre clavícula
e escápula.
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Síndrome do Manguito Rotador · Página 8
Ligamentos do ombro: vista anatômica anterior.
1.7 Articulação acromioclavicular
Formada por acrômio e extremidade lateral da clavícula; classificação: sinovial plana (artrodia).
Permite pequenos deslizamentos e rotações importantes para o posicionamento da escápula.
1.8 Articulação esternoclavicular
Constitui a principal conexão óssea direta entre o membro superior e o esqueleto axial. Formada pela
extremidade medial da clavícula, o manúbrio do esterno e a primeira cartilagem costal; classificação:
sinovial selar, funcionalmente bastante móvel, com disco articular fibrocartilaginoso. Ligamentos
principais: esternoclavicular anterior, esternoclavicular posterior, interclavicular e costoclavicular.
1.9 Articulação escapulotorácica
Não é uma articulação sinovial verdadeira, mas uma articulação funcional/fisiológica: representa o
deslizamento da escápula sobre a parede torácica, com músculos entre elas (especialmente subescapular
e serrátil anterior). Permite elevação, depressão, protração, retração, rotação superior e rotação inferior.
Sem movimento adequado da escápula, a elevação normal do braço fica comprometida.
1.10 Manguito rotador: os quatro músculos
O núcleo funcional da SMR. O acrônimo mnemônico é SITS: Supraspinatus, Infraspinatus, Teres minor,
Subscapularis.
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Síndrome do Manguito Rotador · Página 9
Músculo Origem Inserção Função principal Nervo
Supraespinal Fossa supraespinal Tubérculo maior Inicia/auxilia a
abdução Supraescapular
Infraespinal Fossa infraespinal Tubérculo maior Rotação externa Supraescapular
Redondo menor Borda lateral da
escápula
Tubérculo maior Rotação externa Axilar
Subescapular Fossa subescapular Tubérculo menor Rotação interna Subescapulares
Além de movimentarem o braço, esses músculos produzem forças que mantêm a cabeça do úmero
centralizada na cavidade glenoidal — essa é sua função central, retomada em detalhe na Seção 1.22 e na
fisiopatologia (Capítulo 6).
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Síndrome do Manguito Rotadordo ombro.
No exame físico, observa-se amplitude passiva preservada; arco doloroso entre aproximadamente 60°
e 120° de abdução; teste de Neer positivo; teste de Hawkins positivo; teste de Jobe com dor, porém sem
perda importante de força; ausência de atrofia evidente das fossas supraespinhal e infraespinhal.
O médico explica que nenhum desses testes, quando utilizado isoladamente, estabelece de forma
absoluta a presença e a extensão de uma ruptura do manguito rotador e decide complementar a
investigação.
Considerando a interpretação integrada do exame físico e a finalidade dos diferentes métodos de
imagem, qual é a conduta diagnóstica mais adequada?
(A) Considerar provável ruptura transfixante do supraespinhal apenas pela associação de Neer e Hawkins
positivos, pois a combinação desses testes possui alta especificidade para definir a extensão estrutural
da lesão.
(B) Solicitar apenas radiografia simples, pois ela permite visualizar diretamente a continuidade das fibras
tendíneas e quantificar a extensão de eventuais rupturas parciais.
(C) Priorizar capsulite adesiva como diagnóstico, pois a preservação da mobilidade passiva e a ausência de
atrofia tornam pouco provável comprometimento estrutural do manguito.
(D) Interpretar os testes clínicos em conjunto e, diante da persistência dos sintomas e suspeita estrutural,
utilizar exame de imagem apropriado, sendo a ressonância magnética capaz de avaliar presença e
extensão da lesão, qualidade do tecido remanescente e degeneração gordurosa muscular.
Questão 9
Homem de 68 anos apresenta história de dor no ombro dominante há vários anos, inicialmente
desencadeada por atividades acima da cabeça. Nos últimos meses, apesar de referir redução relativa da
intensidade da dor, percebeu piora acentuada da função: não consegue mais elevar adequadamente o
membro superior e apresenta importante dificuldade para realizar atividades da vida diária.
Ao exame físico, observa-se atrofia das fossas supraespinhal e infraespinhal, importante redução da
força de abdução e rotação externa e dificuldade para manter ativamente a rotação externa. A mobilidade
passiva permanece significativamente maior que a ativa.
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Síndrome do Manguito Rotador · Página 75
A ressonância magnética demonstra ruptura extensa envolvendo supraespinhal e infraespinhal,
retração tendínea e importante infiltração gordurosa da musculatura.
Considerando a progressão das lesões crônicas do manguito rotador e a biomecânica glenoumeral,
qual alternativa explica melhor a perda funcional apresentada pelo paciente?
(A) A ruptura extensa compromete o equilíbrio das forças responsáveis pela centralização da cabeça
umeral; a perda da ação estabilizadora do manguito favorece translação superior da cabeça do úmero,
altera a mecânica glenoumeral e pode culminar em incapacidade importante de elevação ativa apesar
de mobilidade passiva relativamente preservada.
(B) A infiltração gordurosa aumenta a capacidade contrátil dos músculos remanescentes, mas impede
exclusivamente a movimentação escapulotorácica, razão pela qual a elevação ativa é perdida.
(C) A perda de força decorre principalmente da ruptura do ligamento coracoacromial, estrutura
responsável pela geração ativa da abdução e da rotação externa do braço.
(D) A ruptura do supraespinhal e do infraespinhal produz contratura capsular global obrigatória, de modo
que a característica fundamental das lesões extensas é a redução equivalente das amplitudes ativa e
passiva.
Questão 10
Homem de 51 anos, praticante de musculação recreacional, procura atendimento por dor progressiva
no ombro esquerdo há aproximadamente 10 meses. Refere que a dor começou durante exercícios
realizados acima da cabeça e inicialmente desaparecia com repouso. Atualmente, apresenta dor noturna,
dificuldade para vestir camisetas e desconforto ao elevar o membro. Nega trauma agudo.
Ao exame físico, apresenta amplitude passiva preservada, arco doloroso durante a elevação e dor no
teste de Jobe, porém sem pseudoparalisia. A ressonância magnética demonstra ruptura parcial do
supraespinhal localizada na superfície articular, com profundidade aproximada de 4,5 mm, sem
comunicação completa entre as superfícies articular e bursal.
Considerando a classificação das rupturas parciais do manguito rotador segundo sua
profundidade/espessura, qual alternativa caracteriza corretamente essa lesão?
(A) Ruptura parcial grau I, pois lesões entre 3 e 6 mm correspondem ao estágio inicial de comprometimento
tendíneo.
(B) Ruptura completa pequena, pois qualquer defeito superior a 3 mm estabelece comunicação entre as
superfícies articular e bursal.
(C) Ruptura parcial grau II, correspondente a comprometimento intermediário da espessura tendínea,
aproximadamente entre 3 e 6 mm.
(D) Ruptura parcial grau III, obrigatoriamente definida por qualquer lesão da superfície articular do
supraespinhal, independentemente da profundidade.
Questão 11
Mulher de 59 anos apresenta dor progressiva no ombro direito há cerca de dois anos. Trabalhou
durante décadas realizando atividades repetitivas com os membros superiores. Inicialmente, apresentava
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Síndrome do Manguito Rotador · Página 76
dor somente durante a elevação do braço; posteriormente, desenvolveu dor noturna e perda progressiva
da força.
Ao exame, há fraqueza na abdução e na rotação externa. O teste de Jobe demonstra importante déficit
de força. A ressonância magnética evidencia ruptura crônica do supraespinhal associada a retração
tendínea e infiltração gordurosa do ventre muscular.
Durante a discussão do caso, considera-se a classificação de Goutallier, utilizada para graduar a
degeneração gordurosa. O exame mostra que, no músculo avaliado, existe aproximadamente a mesma
quantidade de gordura e tecido muscular.
Qual grau corresponde a esse achado?
(A) Grau 3.
(B) Grau 1.
(C) Grau 4.
(D) Grau 2.
Questão 12
Homem de 42 anos, jogador amador de vôlei, apresenta dor no ombro dominante durante movimentos
repetitivos de saque e ataque. Refere que os sintomas são particularmente intensos quando posiciona o
braço em abdução associada à rotação externa e extensão, principalmente nas fases finais do movimento
acima da cabeça.
Não apresenta perda importante da amplitude passiva. A investigação demonstra comprometimento
da superfície articular do manguito associado a alterações na região póstero-superior do lábio glenoidal. O
ortopedista explica que o mecanismo envolvido é diferente do impacto subacromial clássico: nessa
situação, ocorre contato repetitivo entre estruturas dentro da articulação glenoumeral.
Qual mecanismo fisiopatológico explica melhor esse padrão de lesão?
(A) Impacto subcoracoide decorrente da compressão do supraespinhal entre o processo coracoide e o
tubérculo maior durante a rotação externa.
(B) Impacto subacromial externo decorrente exclusivamente da compressão da superfície bursal do
supraespinhal contra a porção anterior do acrômio.
(C) Instabilidade acromioclavicular, levando ao deslocamento inferior da clavícula e ao contato direto com
o lábio glenoidal póstero-superior.
(D) Impacto interno, no qual a superfície articular do manguito entra repetidamente em contato com a
borda póstero-superior da glenoide, especialmente durante abdução, rotação externa e extensão.
Questão 13
Mulher de 57 anos, auxiliar de serviços gerais, apresenta dor no ombro direito há aproximadamente
11 meses. Relata início insidioso, sem trauma definido, inicialmente durante atividades repetitivas de
elevação do membro superior. Com a evolução, passou a apresentar dor noturna, dificuldade para pentear
os cabelos e desconforto ao vestir roupas. Ao exame físico, a mobilidade passiva está preservada, enquanto
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Síndrome do Manguito Rotador· Página 77
a elevação ativa é dolorosa. Há arco doloroso entre aproximadamente 60° e 120°, teste de Hawkins positivo
e dor associada à redução de força no teste de Jobe.
Considerando especificamente a síndrome do manguito rotador (SMR) como um espectro de
alterações que pode incluir tendinopatia e rupturas tendíneas, qual interpretação integra melhor os
achados apresentados?
(A) A preservação da amplitude passiva favorece capsulite adesiva em relação à doença do manguito, já
que nas lesões do manguito a limitação passiva costuma acompanhar a perda ativa desde as fases
iniciais.
(B) O quadro é mais compatível com comprometimento isolado da articulação acromioclavicular, pois o
teste de Jobe não possui relação funcional com os componentes do manguito rotador.
(C) O conjunto é compatível com SMR com provável comprometimento do supraespinhal; o arco doloroso
e Hawkins sugerem irritação relacionada ao espaço subacromial, enquanto dor e fraqueza no Jobe
direcionam a avaliação para o supraespinhal.
(D) O conjunto de dor noturna e Hawkins positivo torna mais provável ruptura maciça do que tendinopatia
ou lesão parcial, mesmo sem déficit motor acentuado ou confirmação por imagem.
Questão 14
Homem de 64 anos apresenta síndrome do manguito rotador de evolução crônica. Há
aproximadamente três anos iniciou dor ao elevar o braço, posteriormente acompanhada de dor noturna e
perda progressiva de força. Atualmente apresenta dificuldade importante para realizar atividades acima
da cabeça.
Ao exame, observa-se atrofia discreta das fossas supraespinhal e infraespinhal, fraqueza acentuada da
rotação externa e dificuldade para manter o braço em rotação externa contra a gravidade. O teste de Jobe
também demonstra déficit de força. A ressonância magnética evidencia ruptura envolvendo supraespinhal
e infraespinhal.
Considerando a anatomia funcional dos componentes do manguito rotador, qual achado é mais
diretamente explicado pelo comprometimento significativo do infraespinhal?
(A) Fraqueza da rotação externa do úmero, uma vez que o infraespinhal participa de forma importante
desse movimento e da estabilização dinâmica da cabeça umeral.
(B) Incapacidade predominante de realizar rotação interna, pois o infraespinhal constitui o principal
rotador interno do ombro.
(C) Perda isolada da flexão do cotovelo, decorrente da interrupção da ação mecânica do infraespinhal sobre
a cabeça longa do bíceps.
(D) Incapacidade de protração escapular, pois o infraespinhal constitui o principal estabilizador da borda
medial da escápula contra o tórax.
Questão 15
Homem de 60 anos apresenta síndrome do manguito rotador com dor crônica, fraqueza progressiva e
dificuldade para elevar o membro superior. A investigação demonstra ruptura extensa do supraespinhal e
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Síndrome do Manguito Rotador · Página 78
infraespinhal. Durante a elevação ativa, observa-se perda do mecanismo normal de centralização da
cabeça umeral, com tendência à sua migração superior.
Para compreender esse achado, é necessário considerar o equilíbrio de forças entre o deltoide e o
manguito rotador. Em condições normais, durante a elevação do membro, o deltoide produz importante
componente de força dirigido superiormente, enquanto o manguito contribui para manter a cabeça do
úmero comprimida e adequadamente posicionada contra a glenoide.
Na SMR com perda funcional significativa do manguito, qual consequência biomecânica é mais
provável?
(A) A ação do deltoide pode compensar a perda do manguito mantendo a centralização da cabeça umeral,
desde que a mobilidade passiva esteja preservada.
(B) A cabeça umeral sofre translação inferior excessiva, aumentando progressivamente o espaço
subacromial e impedindo qualquer contato com o arco coracoacromial.
(C) A principal consequência é a imobilização da escápula contra o tórax, sem alteração relevante da
mecânica da articulação glenoumeral.
(D) O desequilíbrio entre a força do deltoide e a capacidade estabilizadora/compressiva do manguito
favorece migração superior da cabeça umeral, altera a mecânica glenoumeral e pode intensificar o
conflito subacromial e a perda funcional.
Questão 16
Homem de 66 anos, aposentado, apresenta síndrome do manguito rotador de longa evolução. Há
cerca de quatro anos iniciou dor insidiosa no ombro dominante, inicialmente relacionada à elevação do
membro. Progressivamente desenvolveu dor noturna, fraqueza e dificuldade para atividades como colocar
objetos em prateleiras. Nos últimos meses percebeu redução acentuada da capacidade de elevar
ativamente o braço.
Ao exame físico, a elevação ativa está bastante limitada, enquanto a amplitude passiva permanece
relativamente preservada. Há atrofia das fossas supraespinhal e infraespinhal e importante fraqueza de
abdução e rotação externa. A radiografia demonstra diminuição do espaço acromioumeral. A ressonância
magnética evidencia ruptura extensa e crônica do manguito, com retração tendínea e degeneração
gordurosa.
Considerando a evolução anatomofuncional da síndrome do manguito rotador, qual mecanismo
explica melhor a discrepância entre a mobilidade ativa e passiva observada?
(A) A degeneração gordurosa provoca primariamente bloqueio capsular mecânico, mas a ação preservada
do deltoide mantém a amplitude ativa superior à passiva.
(B) A ruptura extensa compromete o equilíbrio das forças estabilizadoras do manguito, dificultando a
manutenção de um fulcro glenoumeral estável para a ação do deltoide; consequentemente, a elevação
ativa pode ficar gravemente comprometida apesar da preservação relativa da mobilidade passiva.
(C) A retração tendínea provoca ruptura secundária obrigatória do lábio glenoidal inferior, sendo essa lesão
labral a causa exclusiva da incapacidade de elevação ativa.
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Síndrome do Manguito Rotador · Página 79
(D) A diminuição do espaço acromioumeral resulta de contratura isolada da cápsula inferior, condição que
necessariamente produz perda equivalente da amplitude ativa e passiva.
Questão 17
Mulher de 48 anos trabalha há duas décadas em atividade que exige movimentos repetitivos dos
membros superiores e períodos prolongados com os braços elevados. Apresenta dor anterolateral no
ombro dominante há aproximadamente nove meses, pior durante a elevação e à noite. Não houve trauma
agudo.
A avaliação demonstra mobilidade passiva preservada, arco doloroso, dor no teste de Hawkins e
fraqueza dolorosa no teste de Jobe. O médico explica que a síndrome do manguito rotador não deve ser
compreendida simplesmente como consequência de um acrômio que “pinça” um tendão normal, pois sua
etiopatogênese pode resultar da interação entre fatores intrínsecos e extrínsecos.
Qual alternativa representa adequadamente essa concepção fisiopatológica?
(A) Alterações degenerativas intratendíneas relacionadas à idade, vascularização e sobrecarga podem
reduzir a resistência das fibras; a perda funcional resultante altera a estabilização da cabeça umeral e
pode favorecer impacto subacromial secundário, coexistindo com fatores mecânicos extrínsecos.
(B) O processo obrigatoriamente começa por osteófito acromial congênito, enquanto alterações
intratendíneas surgem somente após ruptura completa e não participam da fase inicial da doença.
(C) A degeneração começa primariamente na cartilagem glenoumeral, causando osteoartrite e somente
posteriormente comprometendo os tendões do manguito por invasão do espaço subacromial.
(D) A hipovascularização protege o supraespinhal contra microtraumas repetitivos ao diminuir sua
atividade metabólica, sendo o trauma agudo necessário para iniciar a degeneração tendínea.
Questão 18
Homem de 55 anos apresenta síndrome do manguito rotador com dor progressiva há um ano. A dor
predomina na região anterolateral, piora à noite e durante movimentos acima da cabeça. Ao exame,
apresentamobilidade passiva preservada e testes provocativos compatíveis com comprometimento do
manguito.
Durante a avaliação específica, o paciente consegue realizar o teste de Jobe com força relativamente
preservada, mas apresenta importante dificuldade em uma manobra na qual deve afastar a mão da região
lombar contra resistência. Uma segunda manobra, realizada pressionando o abdome enquanto se observa
a posição do cotovelo, também demonstra déficit.
A ressonância posteriormente confirma comprometimento do tendão sugerido pelas manobras.
Qual componente do manguito rotador é avaliado prioritariamente por esses testes?
(A) Supraespinhal, responsável predominantemente pela rotação interna e avaliado pelos testes de lift-off
e belly-press.
(B) Infraespinhal, cuja principal função é a rotação interna e cuja insuficiência é demonstrada pelo belly-
press.
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Síndrome do Manguito Rotador · Página 80
(C) Redondo menor, principal rotador interno do ombro e estrutura mais diretamente avaliada pelo lift-
off.
(D) Subescapular, importante rotador interno do ombro, avaliado especificamente por manobras como lift-
off de Gerber e belly-press.
Questão 19
Homem de 59 anos, trabalhador da construção civil, apresenta síndrome do manguito rotador com
dor no ombro dominante há aproximadamente 18 meses. Inicialmente, a dor ocorria apenas durante
atividades acima da cabeça, mas evoluiu com dor noturna e redução progressiva da força. Nas últimas
semanas, passou a apresentar dificuldade importante para realizar rotação externa do braço.
Ao exame, a amplitude passiva está preservada. O teste de Jobe demonstra fraqueza, e o paciente
apresenta incapacidade de manter ativamente a rotação externa máxima com o braço junto ao corpo
(external rotation lag sign positivo). A ressonância magnética evidencia ruptura extensa envolvendo mais
de um componente do manguito.
Considerando a correlação entre o exame físico, a anatomia funcional dos rotadores externos e a
extensão da lesão, qual interpretação é mais adequada?
(A) O achado indica predominantemente insuficiência do subescapular, pois esse músculo constitui o
principal responsável pela manutenção ativa da rotação externa.
(B) O achado sugere lesão isolada da cabeça longa do bíceps, estrutura responsável pela maior parte da
força de rotação externa do ombro.
(C) O achado sugere insuficiência significativa dos rotadores externos, sobretudo do infraespinhal; em
rupturas póstero-superiores extensas, pode coexistir comprometimento do supraespinhal e, conforme
a extensão da lesão, do redondo menor.
(D) O achado caracteriza predominantemente lesão capsular inferior, pois a incapacidade de manter
rotação externa depende da perda da estabilidade passiva, independentemente dos tendões do
manguito.
Questão 20
Mulher de 46 anos, cabeleireira há 20 anos, apresenta síndrome do manguito rotador com dor
anterolateral no ombro direito há oito meses. A atividade profissional exige períodos prolongados de
elevação dos membros superiores. Não apresenta história de trauma agudo. Refere piora durante o
trabalho e dor noturna, mas ainda consegue realizar suas atividades, embora com limitação.
Ao exame, apresenta mobilidade passiva preservada, arco doloroso, Hawkins positivo e dor no teste
de Jobe, sem déficit motor acentuado. Exames de imagem não demonstram ruptura completa. Após
avaliação clínica, opta-se inicialmente por abordagem conservadora.
Considerando a função biomecânica do manguito rotador e os objetivos fundamentais da
reabilitação, qual estratégia está mais adequadamente direcionada ao mecanismo funcional da doença?
(A) Repouso absoluto prolongado do membro, evitando exercícios até desaparecimento completo dos
sintomas, pois qualquer ativação do manguito aumenta necessariamente a progressão estrutural da
lesão.
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(B) Fortalecimento exclusivo do deltoide, aumentando sua capacidade de elevar a cabeça umeral e
compensando diretamente a perda da ação estabilizadora do manguito.
(C) Alongamento isolado dos músculos do antebraço, pois a reabilitação da síndrome depende
prioritariamente da redução das forças transmitidas pelo cotovelo à articulação glenoumeral.
(D) Programa progressivo de exercícios direcionado ao manguito rotador e aos estabilizadores escapulares,
buscando recuperar força, coordenação e estabilidade dinâmica do complexo do ombro, associado à
modificação das atividades que perpetuam a sobrecarga.
Gabarito
Nota de revisão: este banco de questões foi reavaliado e retificado com base no conteúdo deste material.
Foram corrigidas formulações de causalidade biomecânica e a interpretação do external rotation lag sign,
mantendo-se o nível de dificuldade e a distribuição original do gabarito.
Conferido quanto ao conteúdo e à distribuição das alternativas corretas.
1 — A 2 — D 3 — B 4 — C
5 — A 6 — D 7 — B 8 — D
9 — A 10 — C 11 — A 12 — D
13 — C 14 — A 15 — D 16 — B
17 — A 18 — D 19 — C 20 — D
Conferência do gabarito: as respostas foram revisadas com base nos materiais utilizados para a elaboração
das questões. Nos blocos completos de três questões, as alternativas corretas ocupam letras diferentes,
mantendo a randomização definida no simulador.
Base bibliográfica para a revisão técnica
• Motta & Barros. Ortopedia e Traumatologia - capítulo sobre lesões do manguito rotador.
• Sizínio Hebert et al. Ortopedia e Traumatologia - lesões do manguito rotador.
• Lesões do Manguito Rotador - Revista Brasileira de Ortopedia.
• Materiais APG/S3P1 anexos, utilizados como apoio e conferência terminológica.· Página 10
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Os quatro músculos do manguito rotador (SITS): supraespinal, infraespinal, redondo menor e subescapular.
1.11 Por que "manguito"? Inserção dos tendões e êntese
Os quatro tendões convergem para a região proximal do úmero e se integram à cápsula articular,
envolvendo a cabeça umeral: superiormente → supraespinal; posteriormente → infraespinal + redondo
menor; anteriormente → subescapular. Assim, formam uma espécie de manguito musculotendíneo ao
redor da cabeça umeral.
A região de transição tendão → osso é denominada êntese. Didaticamente, a inserção
fibrocartilaginosa apresenta uma transição progressiva: tendão → fibrocartilagem não calcificada →
fibrocartilagem calcificada → osso, permitindo uma mudança gradual das propriedades mecânicas entre
tecido flexível e tecido rígido.
1.12 Supraespinal em detalhe
Percurso: origina-se na fossa supraespinal → segue lateralmente → seu tendão passa inferiormente ao
acrômio e ao arco coracoacromial → insere-se na região superior do tubérculo maior do úmero. Função:
participa especialmente do início da abdução e, junto aos demais componentes do manguito, estabiliza a
cabeça umeral. Inervação: nervo supraescapular (predominantemente C5-C6).
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Por essa localização anatômica, o tendão do supraespinal está sujeito simultaneamente a tração +
compressão + cisalhamento — o que ajuda a explicar por que é, disparadamente, o tendão mais
frequentemente envolvido na doença do manguito rotador (Capítulo 2).
Do ponto de vista histológico, a inserção do supraespinal no tubérculo maior organiza-se em cinco
camadas, da superfície para a profundidade: porção superficial do ligamento coracoumeral; fibras
musculares paralelas; fibras musculares com orientação menos regular; tecido conjuntivo frouxo; e cápsula
articular. Essa organização em camadas ajuda a entender por que a compressão exercida entre o acrômio
e o tubérculo maior se transmite transversalmente ao longo de toda a espessura do tendão, e não apenas
em sua superfície.
1.13 Infraespinal, redondo menor e subescapular
Infraespinal — origem na fossa infraespinal, inserção no tubérculo maior; função de rotação externa e
estabilização da cabeça umeral; nervo supraescapular (C5-C6).
Redondo menor — origem na borda lateral da escápula, inserção na faceta inferior do tubérculo maior;
função de rotação externa, auxílio na adução e estabilização glenoumeral; nervo axilar (C5-C6).
Subescapular — componente anterior do manguito; origem na fossa subescapular, inserção no
tubérculo menor; função principalmente de rotação interna, além de importante estabilização anterior da
cabeça umeral; inervação pelos nervos subescapulares superior e inferior (predominantemente C5-C6).
1.14 Deltoide
Grande músculo superficial do ombro, com três porções: anterior (origem na clavícula; flexão + rotação
interna), média (origem no acrômio; abdução) e posterior (origem na espinha da escápula; extensão +
rotação externa). Todas convergem para a tuberosidade deltoidea do úmero. Inervação: nervo axilar (C5-
C6).
1.15 Bíceps braquial — cabeça longa
A cabeça longa do bíceps tem relação anatômica e funcional íntima com o manguito rotador. Origina-
se predominantemente na região do tubérculo supraglenoidal/labrum superior → o tendão percorre a
articulação glenoumeral (sendo considerado intracapsular e extrasinovial) → segue pelo sulco
intertubercular do úmero → continua até o ventre muscular. Possui relação próxima com o subescapular,
o supraespinal, os ligamentos da região superior e a polia do bíceps. Estudos biomecânicos clássicos
relatam perda de até 20% da força de abdução do ombro após ruptura da cabeça longa do bíceps, embora
sua real contribuição para a estabilidade dinâmica da cabeça umeral ainda seja debatida na literatura mais
recente.
1.16 Músculos estabilizadores da escápula
Trapézio — funções de elevação, retração, depressão e rotação superior da escápula; inervação pelo
nervo acessório (XI par craniano), com contribuição cervical proprioceptiva.
Serrátil anterior — funções de protração, fixação da escápula à parede torácica e rotação superior;
inervação pelo nervo torácico longo (C5-C7). Sua lesão produz fraqueza do serrátil anterior e escápula
alada.
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Romboides — funções de retração e rotação inferior da escápula; inervação pelo nervo dorsal da
escápula.
Levantador da escápula — elevação e participação na rotação inferior da escápula.
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Músculos estabilizadores da escápula: trapézio, romboides, levantador da escápula e serrátil anterior.
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1.17 Outros músculos que atuam no ombro
O complexo funcional do ombro inclui ainda: peitoral maior, peitoral menor, latíssimo do dorso,
redondo maior, coracobraquial, bíceps e tríceps (especialmente a cabeça longa). Por isso, não se deve
confundir músculos do ombro com manguito rotador — este último é apenas um subconjunto específico
e funcionalmente central.
1.18 Bursa subacromial-subdeltoidea
Estrutura muito importante clinicamente: localiza-se entre as estruturas superiores do manguito
(principalmente o supraespinal) e o arco coracoacromial/deltoide. Sua função principal é reduzir o atrito e
permitir o deslizamento entre estruturas durante o movimento. Por ser bastante inervada, pode
participar intensamente da geração de dor nas síndromes relacionadas ao manguito. Existem ainda outras
bursas, como a subescapular, que pode comunicar-se com a cavidade articular.
1.19 Inervação do ombro
A maior parte da inervação do membro superior deriva do plexo braquial, formado pelos ramos
anteriores de C5, C6, C7, C8 e T1, que se organizam em raízes → troncos → divisões → fascículos → nervos
periféricos.
Nervo Origem Trajeto essencial Inerva Relevância clínica
Supraescapular C5-C6, tronco
superior Incisura escapular Supraespinal +
infraespinal
Compressão/lesão
altera abdução
inicial e rotação
externa
Axilar Fascículo posterior,
C5-C6
Espaço
quadrangular;
contorna o colo
cirúrgico do
úmero
Deltoide +
redondo menor;
sensibilidade da
região
superolateral do
braço
Luxação anterior
ou fratura do colo
cirúrgico podem
lesá-lo
Torácico longo C5-C7
Trajeto superficial
na parede torácica
lateral
Serrátil anterior
Lesão produz
escápula alada
Dorsal da escápula
Predominantemente
C5 —
Romboides +
parte do
levantador da
escápula
—
Subescapulares
(superior e
inferior)
Fascículo posterior —
Subescapular (o
inferior também o
redondo maior)
—
Passam ainda pela região axilar e proximal do membro superior os nervos musculocutâneo, radial,
mediano e ulnar — não são os principais responsáveis pela inervação do manguito, mas sua proximidade
é clinicamente importante em traumas e cirurgias do ombro.
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Síndrome do Manguito Rotador · Página 17
1.20 Vascularização do ombro
A irrigação deriva principalmente da sequência artéria subclávia → (ao ultrapassar a borda lateral da
1ª costela) → artéria axilar → (ao ultrapassar a borda inferior do redondo maior) → artéria braquial, com
uma rica rede de anastomoses escapulares e periarticulares.
A artéria axilar é dividida pelo peitoral menor em três partes: a 1ª parte origina principalmente a artéria
torácica superior; a 2ª parte origina a artéria toracoacromiale a artéria torácica lateral; a 3ª parte origina
a artéria subescapular e as artérias circunflexas umerais anterior e posterior.
A artéria circunflexa umeral posterior é particularmente importante: origina-se da terceira porção da
axilar, passa pelo espaço quadrangular acompanhada do nervo axilar, contorna o colo cirúrgico do úmero
e irriga o deltoide, a região glenoumeral, os tecidos periarticulares e parte da cabeça umeral. A artéria
circunflexa umeral anterior também irriga a cabeça umeral e estruturas periarticulares, formando
anastomoses com a circunflexa posterior.
A artéria supraescapular deriva geralmente do tronco tireocervical (ramo da subclávia) e irriga
principalmente o supraespinal, o infraespinal e a região glenoumeral. A artéria subescapular, grande ramo
da axilar, origina a artéria circunflexa da escápula e a artéria toracodorsal.
Uma característica importante do ombro é a anastomose escapular — comunicação entre vasos dos
sistemas subclávio e axilar (supraescapular ↕ dorsal da escápula ↕ circunflexa da escápula), criando
importante circulação colateral. O retorno venoso acompanha as artérias: veias
circunflexas/subescapulares → veia axilar → (ao cruzar a 1ª costela) → veia subclávia → veia
braquiocefálica → veia cava superior.
1.21 Estabilizadores estáticos e dinâmicos
Estabilizadores estáticos (independem da contração muscular): congruência glenoumeral, labrum,
cápsula, ligamentos glenoumerais, ligamento coracoumeral e pressão intra-articular negativa.
Estabilizadores dinâmicos (dependem de atividade muscular): manguito rotador, deltoide, cabeça
longa do bíceps e músculos estabilizadores escapulares.
1.22 Biomecânica do manguito rotador e ritmo escapuloumeral
Existe um equilíbrio de forças essencial para o funcionamento normal do ombro. Durante a abdução,
o deltoide produz elevação do úmero e um componente que tende a deslocar a cabeça umeral
superiormente, enquanto o manguito rotador produz forças compressivas e estabilizadoras que
centralizam a cabeça umeral na glenoide. Resultado: deltoide + manguito rotador = elevação eficiente e
controlada do braço. Se o manguito falhar, a centralização se perde, a cinemática glenoumeral se altera e
outras estruturas passam a sofrer sobrecarga adicional — o elo direto com a fisiopatologia da SMR
(Capítulo 6).
A elevação completa do braço (cerca de 180°) não ocorre apenas na glenoumeral: resulta da
combinação de aproximadamente 120° de movimento glenoumeral com 60° de rotação escapular — uma
relação aproximada de 2:1 (2° glenoumerais para cada 1° escapulotorácico), que varia ao longo da
amplitude. Uma forma prática de memorizar a sequência da abdução:
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Síndrome do Manguito Rotador · Página 18
• 0°–15°: predomina o supraespinal.
• ≈15°–90°: predomina o deltoide, com estabilização contínua pelo manguito.
• Acima de 90°: torna-se necessária participação crescente da rotação superior da escápula, realizada
principalmente por trapézio + serrátil anterior.
Movimento Principais músculos
Flexão
Deltoide anterior, peitoral maior (porção clavicular), coracobraquial,
bíceps
Extensão Deltoide posterior, latíssimo do dorso, redondo maior
Abdução Supraespinal + deltoide
Adução Peitoral maior, latíssimo do dorso, redondo maior
Rotação interna Subescapular, peitoral maior, latíssimo do dorso, redondo maior
Rotação externa Infraespinal, redondo menor
Protração escapular Serrátil anterior, peitoral menor
Retração escapular Trapézio médio, romboides
Rotação superior da escápula Serrátil anterior + trapézio
Rotação inferior da escápula Romboides, levantador da escápula
1.23 Graus de liberdade, eixos de movimento e o "paradoxo de Codman"
Do ponto de vista biomecânico, o ombro é a articulação mais móvel do corpo humano porque dispõe
de três graus de liberdade, cada um associado a um eixo principal: o eixo transverso, contido no plano
frontal, permite os movimentos de flexão e extensão realizados no plano sagital; o eixo sagital
(anteroposterior), também contido no plano frontal, permite a abdução (afastamento do membro em
relação ao plano de simetria do corpo) e a adução (aproximação a esse plano), realizadas no plano frontal;
e o eixo vertical (axial), definido pela intersecção dos planos sagital e frontal, permite flexão e extensão
realizadas no plano horizontal quando o braço está em abdução de 90°. Na posição de referência —
membro pendurado verticalmente ao longo do corpo — o eixo longitudinal do úmero coincide com o eixo
vertical; em abdução de 90°, coincide com o eixo transverso; em flexão de 90°, coincide com o eixo
anteroposterior.
A rotação interna e externa em torno do eixo longitudinal do úmero pode ocorrer por dois mecanismos
distintos. A rotação voluntária (ou “adjunta”) depende da contração ativa dos músculos rotadores e só é
possível em articulações com três eixos, como a glenoumeral. Já a rotação automática (ou “conjunta”)
surge sem qualquer ação muscular voluntária, como consequência do próprio posicionamento articular —
fenômeno típico de articulações de dois eixos que, paradoxalmente, também pode ocorrer na glenoumeral
quando esta passa a se comportar momentaneamente como uma articulação de dois eixos em
determinadas posições. Essa relação é conhecida como paradoxo de Codman e ajuda a explicar por que a
amplitude de rotação avaliada em diferentes posições do braço pode variar — o mesmo princípio
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geométrico que sustenta a relação 2:1 entre movimento glenoumeral e escapulotorácico discutida na
biomecânica do ritmo escapuloumeral (Seção 1.22).
1.24 Cabo rotador e força conjunta ("force couple"): por que pequenas rupturas nem
sempre alteram a função
Ao longo da face profunda (articular) dos tendões do supraespinal e do infraespinal, um espessamento
fibroso semicircular — o cabo rotador — cruza transversalmente as fibras tendíneas, funcionando como
uma extensão do ligamento coracoumeral. Esse cabo delimita, em sua borda distal, uma faixa mais fina de
tecido tendíneo que se insere diretamente no tubérculo maior, chamada de crescente rotador. Por ser
mais espesso e resistente, o cabo funciona como uma espécie de “blindagem de estresse” sobre o
crescente: ele absorve e redistribui parte da carga mecânica gerada pela contração muscular para as
inserções ósseas anterior e posterior, poupando o crescente — mais fino — de parte dessa sobrecarga. É
justamente no crescente que se concentra a maior parte das lesões parciais da face articular.
Esse arranjo é a base anatômica de um princípio conhecido como força conjunta (“force couple”): a
função primária do manguito rotador não é propriamente gerar movimento, mas manter o equilíbrio de
forças na articulação glenoumeral, já introduzido na discussão do ritmo escapuloumeral (Seção 1.22). Esse
equilíbrio ocorre em pelo menos dois planos: no plano coronal, o momento de elevação gerado pelo
deltoide é contrabalançado pelo momento gerado pela porção inferior do manguito (infraespinal +
redondo menor + subescapular); no plano transverso, a tração exercida anteriormente pelo subescapular
equilibra-se com a tração exercida posteriormente pelo infraespinal e pelo redondo menor — equilíbrio
que o cabo rotador ajuda a transmitir e distribuir entre as porções anterior e posterior do manguito.
Esse conceito tem uma consequência clínica direta, descrita por Burkhart como princípio da “ponte
suspensa”: enquanto o cabo rotador permanecer íntegro e funcional, ele pode continuar transferindo e
equilibrando as forças musculares mesmo quando parte do crescente está rompida — de forma análoga
ao cabo de uma ponte suspensa, que sustenta o tabuleiro mesmo com falhas pontuais na estrutura que
ele sustenta. É por isso que rupturas restritas ao supraespinal e a uma pequena porção do infraespinal
frequentemente preservama cinemática e a força funcional do ombro, e por isso que o objetivo primário
da cirurgia diante de uma ruptura extensa é restaurar esse equilíbrio de forças — reparando ou
preservando o cabo rotador —, e não necessariamente fechar por completo o defeito tendíneo. Do ponto
de vista biomecânico, esse é mais um motivo pelo qual a extensão de uma lesão estrutural nem sempre se
traduz diretamente em perda proporcional de função, tema retomado sob a ótica da dor e da nocicepção
na Seção 6.9.
Achados anatômicos mais recentes propõem uma nuance a essa descrição clássica: a topografia onde
a degeneração do manguito tipicamente se inicia coincidiria com o centro do próprio cabo rotador — região
que se tornaria progressivamente mais frágil com o envelhecimento —, e não exclusivamente na margem
anterior da inserção do supraespinal, próxima ao tendão do bíceps, como sugere a sequência clássica de
propagação anteroposterior. Essa hipótese ainda convive com outras teorias sobre a origem exata da
degeneração, mas reforça, de qualquer forma, o papel central do cabo rotador tanto na função quanto na
falha do manguito.
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PONTO-CHAVE
Essa anatomia é exatamente a base para entender por que, na síndrome do manguito rotador,
alterações do supraespinal, da bursa subacromial, da biomecânica escapular, do tendão do bíceps e
da centralização da cabeça umeral frequentemente aparecem juntas — cada capítulo seguinte deste
material retoma diretamente uma dessas estruturas.
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CAPÍTULO 2 — EPIDEMIOLOGIA
A epidemiologia da SMR exige separar dor no ombro, tendinopatia do manguito e rupturas
estruturais, já que esses grupos apresentam prevalências diferentes e não devem ser tratados como
equivalentes.
2.1 Frequência na população
A tendinopatia do manguito rotador é uma condição frequente, embora os estudos apresentem grande
heterogeneidade devido às diferentes definições diagnósticas utilizadas.
Uma revisão sistemática específica sobre tendinopatia do manguito encontrou:
Indicador Frequência
Incidência 0,3–5,5%
Prevalência anual 0,5–7,4%
Essas variações refletem diferenças de idade, população estudada, critérios diagnósticos e ambiente
assistencial [1].
Quando se considera dor no ombro em geral — e não especificamente a SMR —, a frequência é ainda
maior. Uma revisão sistemática mundial com 61 estudos encontrou prevalência comunitária mediana de
aproximadamente 16%, com grande variação entre populações (0,7–55,2%). A incidência de dor no ombro
variou de 7,7 a 62 casos/1.000 pessoas-ano [2].
Importante: esses números de dor no ombro não devem ser apresentados como prevalência da
síndrome do manguito rotador; servem apenas para contextualizar a elevada carga epidemiológica das
doenças do ombro como um todo.
2.2 Relação com a idade
A idade é um dos determinantes epidemiológicos mais marcantes das alterações do manguito
rotador. A prevalência de alterações estruturais aumenta progressivamente com o envelhecimento:
Faixa etária Prevalência de alterações do manguito
idade ↑ → alterações degenerativas do manguito ↑
mas não necessariamente:
alterações estruturais ↑ = dor ↑ na mesma proporção.
Revisões mostram que as alterações degenerativas continuam aumentando após os 50 anos, enquanto
a frequência de dor não acompanha necessariamente esse crescimento nas idades mais avançadas [3].
Assim, alterações degenerativas do manguito podem ser consideradas, em certa medida, parte frequente
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do envelhecimento musculoesquelético — ponto que será retomado do ponto de vista mecanicista na
fisiopatologia, sobretudo ao discutir a relação entre lesão estrutural e intensidade da dor (Capítulo 6).
2.7 Síntese epidemiológica
Aspecto Epidemiologia
Importância Uma das principais causas de dor e disfunção do ombro
Incidência da tendinopatia 0,3–5,5%
Prevalência anual da tendinopatia 0,5–7,4%
Principal relação epidemiológica Aumento expressivo com a idade
50–59 anos (estudo brasileiro) Pico de tendinopatia e ruptura parcial
60–69 anos (estudo brasileiro) Pico de ruptura completa
≥ 80 anos Alterações do manguito em cerca de 62% (análise agrupada
internacional)
Sexo
Maior frequência feminina na maioria dos estudos clínicos e de dor
no ombro
Brasil — ambulatório especializado 64,3% dos 1.001 pacientes com doenças do ombro tinham afecção
do manguito
Brasil — US de clínica de referência Lesões em 16,2% de 1.330 ultrassonografias
Tendão mais acometido (estudo
brasileiro de US) Supraespinal
Lesões assintomáticas Tornam-se progressivamente frequentes com o envelhecimento
Dado nacional brasileiro Não há, nos estudos disponíveis, prevalência nacional populacional
representativa de SMR
PONTO-CHAVE
Síndrome/afecções do manguito rotador = condição muito frequente do ombro → predominante na
meia-idade e nos idosos → prevalência de alterações estruturais cresce fortemente após os 50 anos
→ rupturas completas tornam-se especialmente frequentes nas décadas mais avançadas → mulheres
aparecem mais frequentemente em várias séries clínicas → muitas alterações encontradas por
imagem em idosos são assintomáticas [3].
No Brasil, existem dados reais de serviços especializados, mas eles não devem ser extrapolados como
prevalência nacional — um ponto importante para não se inventar uma "prevalência brasileira" que
os estudos disponíveis não demonstram.
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CAPÍTULO 3 — ETIOLOGIA
A etiologia da SMR refere-se às causas que iniciam o processo patológico — distintas dos fatores de
risco (Capítulo 4), que aumentam a probabilidade de a doença ocorrer sem necessariamente causá-la
diretamente, e dos mecanismos fisiopatológicos (Capítulo 6), que descrevem como o dano se instala e
progride uma vez iniciado. Um fator de risco como a idade avançada, por exemplo, não é em si a causa da
ruptura tendínea — é a degeneração intrínseca relacionada à idade (etiologia degenerativa) que
efetivamente causa a lesão, sendo a idade apenas o marcador de risco que sinaliza sua maior
probabilidade.
Do ponto de vista etiológico, a SMR pode ser organizada nas seguintes categorias, que tipicamente
coexistem e se sobrepõem em um mesmo paciente (Seção 6.7):
• Degenerativa — a causa mais prevalente na população geral acima dos 40-50 anos: o
envelhecimento biológico do tendão (Seção 6.3) reduz sua resistência mecânica independentemente
de sobrecarga externa significativa.
• Traumática — evento agudo bem definido (queda, luxação, movimento súbito contra resistência)
que rompe fibras tendíneas sadias ou já fragilizadas (Via IV, Seção 6.6).
• Mecânica/por sobreuso — sobrecarga repetitiva, geralmente ocupacional ou esportiva, que acelera
o processo degenerativo por microtraumas cumulativos (Vias II e III, Seções 6.4-6.5).
• Anatômica/congênita — variações estruturais que predispõem ao impacto mecânico, como a
morfologia do acrômio ou o os acromiale (Seção 6.4).
• Vascular — hipovascularização relativa da zona crítica do supraespinal, contribuindo para a
degeneração intrínseca (Seção 6.3).
• Iatrogênica — mais rara; pode ocorrer secundariamente a infiltrações repetidas de corticosteroide,
com efeito deletério documentado sobre a estrutura tendínea (Seção 12.3), ou a cirurgias prévias no
ombro.
Em grande parte dos casos, sobretudo em pacientes de meia-idade e idosos, a SMR resulta da
convergência de mais de uma dessas categorias — tipicamente componente degenerativo somado a
sobrecarga mecânica —, e não de uma causa isolada. Essa multiplicidade etiológica é a razão pela qual a
SMR é mais bem compreendida como uma via final comum de diferentes processos, e não como uma
doença de causa única.
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CAPÍTULO 4 — FATORES DE RISCO
Os fatores de risco para a SMR podem ser organizados em intrínsecos (individuais) e extrínsecos
(mecânicos/ocupacionais).
Categoria Fator de risco Relação com o risco
Demográfico Idade avançada
Principal fator de risco. A prevalência de
alterações e rupturas do manguito aumenta
progressivamente com a idade.
Ocupacional Trabalho repetitivo com os
braços elevados
Aumenta a sobrecarga mecânica dos tendões,
especialmente em atividades acima da cabeça.
Ocupacional Trabalho manual pesado
Maior carga e estresse repetitivo sobre o
complexo do ombro.
Esportivo Esportes com movimentos
acima da cabeça
Natação, vôlei, tênis, handebol, beisebol e
modalidades de arremesso aumentam a
exposição à sobrecarga repetitiva.
Mecânico
Movimentos repetitivos do
ombro
Microtraumas cumulativos aumentam o risco
de tendinopatia.
Mecânico Sobrecarga excessiva
Cargas elevadas ou aumento abrupto da
demanda podem exceder a capacidade
adaptativa dos tendões.
Traumático Trauma prévio do ombro
Quedas, luxações ou movimentos súbitos
podem precipitar ou agravar lesões do
manguito.
Anatômico Alterações morfológicas do
acrômio
Determinadas configurações anatômicas
podem estar associadas a maior risco de
doença do manguito, sobretudo os acrômios
curvos (tipo II) e ganchosos (tipo III) da
classificação de Bigliani, em contraste com o
tipo I (plano).
Anatômico
Alterações degenerativas da
articulação
acromioclavicular
Podem coexistir com doença do manguito e
contribuir para alterações mecânicas locais.
Metabólico Diabetes mellitus Associado a maior frequência de tendinopatias
e alterações estruturais dos tendões.
Metabólico Dislipidemia
Associada, em estudos observacionais, a maior
risco de doença e ruptura do manguito
rotador.
Antropométrico Obesidade
Associa-se a maior ocorrência de alterações do
manguito, provavelmente por componentes
metabólicos e mecânicos.
Vascular/comportamental Tabagismo Relacionado a pior vascularização e qualidade
tendínea e a maior risco de ruptura.
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Categoria Fator de risco Relação com o risco
Cardiometabólico Hipertensão arterial
Estudos epidemiológicos demonstram
associação com doença do manguito, embora
seja menos consistente que idade e diabetes.
Genético/familiar Predisposição
genética/familiar
Familiares de indivíduos com determinadas
lesões do manguito podem apresentar risco
aumentado.
Histórico
Lesão prévia do manguito
rotador
Aumenta o risco de persistência, progressão ou
recorrência da doença.
Mecânico Membro dominante
O lado dominante tende a ser mais utilizado
em atividades acima da cabeça e mais
sobrecarregado ocupacionalmente; a
associação é descrita na literatura, mas a
magnitude varia entre estudos e não deve ser
interpretada isoladamente como evidência
causal.
4.1 Fatores modificáveis × não modificáveis
Assim como em outras condições musculoesqueléticas,separar os fatores de risco pela possibilidade
de intervenção orienta diretamente o aconselhamento sobre prevenção e o tratamento não
medicamentoso (Seção 12.1).
Não modificáveis Modificáveis (alvo de intervenção)
Idade avançada Obesidade
Alterações morfológicas do
acrômio Tabagismo
Alterações degenerativas da
articulação acromioclavicular Diabetes mellitus (controle glicêmico)
Predisposição genética/familiar Dislipidemia (controle metabólico)
Trauma prévio do ombro Hipertensão arterial (controle pressórico)
Lesão prévia do manguito rotador
Sobrecarga mecânica ocupacional/esportiva (trabalho repetitivo com
braços elevados, trabalho manual pesado, esportes acima da cabeça,
movimentos repetitivos, sobrecarga excessiva)
Os fatores mais importantes para memorizar
Idade ↑ → sobrecarga/repetição ↑ → trabalho ou esporte acima da cabeça → trauma prévio →
tabagismo → diabetes → obesidade/dislipidemia → fatores anatômicos e predisposição individual
Um exemplo concreto dessa sobrecarga ocupacional foi documentado em trabalhadores de linha de
montagem de cabines de caminhão, entre os quais a maioria dos postos avaliados exigia elevação dos
membros superiores acima de 90°: a síndrome do manguito rotador foi identificada em 17,7% dos
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participantes, associando-se estatisticamente à idade a partir de 40 anos e a dez ou mais anos de empresa
— reforçando a interação entre os fatores etário e ocupacional discutidos nesta seção.
PONTO-CHAVE
Entre todos, a idade é um dos fatores de risco mais fortemente e consistentemente associados às
alterações degenerativas e rupturas do manguito rotador.
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CAPÍTULO 5 — CLASSIFICAÇÃO
A SMR não possui um único sistema de classificação universal: diferentes eixos classificatórios foram
desenvolvidos ao longo do tempo, cada um capturando uma dimensão clinicamente relevante distinta —
evolução temporal, mecanismo, profundidade, tamanho, geometria, padrão de acometimento, retração
ou repercussão muscular. Este capítulo reúne, de forma consolidada, os sistemas já apresentados ao longo
do material, e acrescenta um eixo ainda não detalhado: a classificação por retração tendínea.
Eixo classificatório Sistema Onde é detalhado
Evolução clínica (estágios) Neer (3 estágios) Seção 6.4
Mecanismo/via
fisiopatológica
Vias I a IV + impacto
interno
Seções 6.2 e 6.16
Duração e etiologia
Aguda × crônica ×
extensão aguda de
crônica
Seção 6.17
Profundidade (rupturas
parciais) Ellman Seção 6.17
Tamanho (rupturas
completas) Cofield Seção 6.17
Geometria (rupturas
completas) Burkhart Seção 6.17
Padrão das rupturas
maciças
Gerber Seção 6.17
Infiltração gordurosa
muscular Goutallier Seção 6.17
Retração tendínea Patte Detalhada a seguir
Morfologia acromial (fator
associado) Bigliani Seções 4 e 6.4
Classificação de Patte: retração tendínea
Avaliada por ressonância magnética em corte coronal, a classificação de Patte gradua o grau de
retração do coto tendíneo rompido em relação às referências ósseas do ombro, em três tipos:
Tipo Grau de retração
Tipo I Coto tendíneo não retraído — ainda alcança sua inserção anatômica original no
tubérculo maior
Tipo II Coto retraído até o nível da cabeça do úmero
Tipo III Coto retraído até o nível da glenoide
Quanto maior o grau de retração, maior tende a ser a dificuldade técnica do reparo cirúrgico e menor
a chance de reinserção sem tensão excessiva (Seção 12.5) — a classificação de Patte complementa, assim,
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as classificações por tamanho (Cofield) e por infiltração gordurosa (Goutallier) na avaliação pré-operatória
de uma ruptura completa.
Classificação de Patte: graus de retração do coto tendíneo (Tipos I, II e III).
Na prática clínica e cirúrgica, esses sistemas não competem entre si — são complementares. Um
mesmo paciente pode ser descrito, por exemplo, como portador de uma ruptura completa (espessura) de
tamanho médio (Cofield), formato em crescente (Burkhart), retração tipo II (Patte) e infiltração gordurosa
grau 1 do supraespinal (Goutallier): cada eixo classificatório contribui uma informação distinta e
clinicamente acionável para a decisão terapêutica.
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CAPÍTULO 6 — FISIOPATOLOGIA
A SMR não deve ser tratada como uma doença única, mas como um continuum fisiopatológico: fatores
mecânicos, degenerativos, vasculares, biomecânicos e traumáticos podem iniciar o processo por caminhos
diferentes, mas convergem para falha tendínea → alteração biomecânica → dor → perda funcional.
6.1 Qual estrutura adoece?
O manguito rotador é formado pelos tendões do supraespinal (abdução inicial/estabilização),
infraespinal e redondo menor (rotação externa) e subescapular (rotação interna) — revistos em detalhe
no Capítulo 1. Além de movimentarem o braço, esses músculos produzem forças que mantêm a cabeça do
úmero centralizada na glenoide. O tendão mais frequentemente comprometido é o supraespinal,
particularmente próximo à sua inserção no tubérculo maior, região sujeita simultaneamente a tração,
compressão e cisalhamento (Seção 1.12).
6.2 Classificação fisiopatológica
Didaticamente, os mecanismos que levam à SMR podem ser divididos em cinco grupos:
Mecanismo Origem predominante Processo central
Intrínseco/degenerativo Dentro do tendão Envelhecimento, sobrecarga, hipóxia,
degeneração da matriz
Extrínseco/mecânico Compressão externa Conflito/compressão subacromial ou interno
Traumático Trauma agudo ou
sobrecarga abrupta Ruptura das fibras
Biomecânico/funcional
Alteração da dinâmica
escapuloumeral Sobrecarga e compressão secundária
Inflamatório secundário Resposta à lesão Mediadores inflamatórios e sensibilização
nociceptiva
Na prática, esses mecanismos se sobrepõem: um tendão degenerado tolera menos carga e pode
romper após um trauma relativamente pequeno.
6.3 Via I — Mecanismo intrínseco/degenerativo
Uma das vias fundamentais para compreender a doença.
Sobrecarga mecânica repetitiva
Movimentos repetitivos, especialmente com elevação do membro, produzem carga de tração +
compressão + cisalhamento sobre os tendões do manguito. O supraespinal sofre ciclos repetidos de carga
→ deformação → recuperação. Quando existe recuperação adequada: microlesão → reparo →
manutenção da homeostase. Quando a carga supera a capacidade adaptativa: microlesão > capacidade de
reparo → início da tendinopatia.
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Resposta celular do tenócito e mecanotransdução
O tendão não é uma estrutura biologicamente inerte. Os tenócitos percebem alterações mecânicas
por mecanotransdução: carga mecânica excessiva altera integrinas → citoesqueleto → sinalização
intracelular (vias como MAPK, NF-κB, JNK, ERK) → expressão gênica. Os tenócitos passam a apresentar
alteração de sua atividade metabólica, com aumento de mediadores como IL-1β, IL-6, TNF-α,
prostaglandinas (especialmente PGE₂), COX-2, fatores de crescimento e metaloproteinases da matriz
(MMPs), modificando a matriz extracelular do tendão.
PONTO-CHAVE
A SMR crônica não deve ser interpretada simplesmente como uma "tendinite". Em grande parte dos
casos existe tendinopatia degenerativa, com inflamação participando do processo, mas não sendo
sua única causa.
Via I — mecanismo intrínseco/degenerativo: mecanotransdução do tenócito.
Desequilíbrio da matriz extracelular
Normalmente, o tendão apresenta grande quantidade de colágeno tipo I, organizado paralelamente à
direção das forças. Na tendinopatia, as MMPs degradamcomponentes da matriz enquanto ocorre
alteração da síntese de colágeno — resultado: ↓ organização do colágeno tipo I, ↑ colágeno relativamente
menos resistente (incluindo o tipo III), ↑ proteoglicanos e glicosaminoglicanos, ↑ conteúdo de água. As
fibras deixam de apresentar sua arquitetura paralela normal. Esse desequilíbrio só ocorre porque,
normalmente, existe balanço entre as MMPs e as TIMPs (seus inibidores teciduais); na tendinopatia, a
atividade degradadora passa a superar a capacidade de síntese/reparo.
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Degeneração tendínea
Histologicamente, passa a existir desorganização das fibras colágenas → alteração da morfologia dos
tenócitos → aumento da substância fundamental → neovascularização → degeneração mucoide (mixoide)
→ redução das propriedades mecânicas do tendão. Esse processo é frequentemente descrito como
tendinose, porque a degeneração estrutural crônica pode ser mais marcante do que uma inflamação
celular clássica persistente. Com a progressão, os tenócitos podem também apresentar senescência, com
um fenótipo secretor associado à senescência (SASP) que libera mediadores pró-inflamatórios e
catabólicos — resultando em menor capacidade de regeneração tendínea.
Hipovascularização e hipóxia
Algumas regiões do tendão, especialmente próximas à inserção do supraespinal, podem apresentar
menor capacidade vascular relativa — área descrita já em 1934 por Codman como a zona crítica, situada
cerca de 1 cm medialmente à inserção do supraespinal no tubérculo maior, e apontada por ele como o
local de maior concentração de alterações degenerativas. Estudos posteriores de fluxometria
questionaram se essa região é, de fato, hipovascular em tendões normais, mas a nomenclatura e a
localização anatômica permanecem amplamente utilizadas na literatura. Somam-se idade + compressão +
alterações microvasculares + sobrecarga → menor capacidade de fornecer O₂ e nutrientes → estresse
celular → alterações metabólicas → menor capacidade de síntese/reparo da matriz. A hipóxia também
estimula o HIF-1α, que induz fatores angiogênicos como o VEGF, levando a neovascularização patológica
— esses novos vasos podem acompanhar o crescimento de fibras nervosas sensitivas, tema retomado na
Seção 6.10.
O tendão perde resistência mecânica: o ciclo de degeneração
Forma-se um ciclo importante: degeneração da matriz → ↓ resistência à tração → a mesma atividade
cotidiana passa a produzir maior deformação do tendão → novas microlesões → mais alteração da matriz
→ mais degeneração.
Sobrecarga → microlesão → reparo inadequado → degeneração → menor resistência → nova
microlesão.
6.4 Via II — Mecanismo extrínseco/compressivo
Aqui o problema predominante é a interação mecânica do tendão com estruturas adjacentes. Durante
a elevação do braço, o manguito passa em relação estreita com o acrômio, o ligamento coracoacromial, a
articulação acromioclavicular e a bursa subacromial-subdeltoidea (Seções 1.6 e 1.18). Alterações
anatômicas ou funcionais podem aumentar a carga compressiva sobre esses tecidos.
Sequência: redução funcional do espaço disponível/aumento da carga compressiva → compressão
repetitiva do manguito e/ou bursa → microtrauma → alteração dos tenócitos e da matriz → tendinopatia
→ degeneração → ruptura parcial ou completa.
Do ponto de vista histórico, foi Neer quem, em 1972, cunhou o termo síndrome do impacto
subacromial, atribuindo o quadro ao atrito mecânico repetitivo entre o arco coracoacromial e a face bursal
do manguito, e descreveu três estágios evolutivos: estágio I, de edema e hemorragia reversíveis, típico de
pacientes jovens (menores de 25 anos); estágio II, de fibrose e tendinite, com ruptura parcial e evolução
crônica intermitente, mais comum entre 25 e 40 anos; e estágio III, de ruptura completa do manguito com
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Síndrome do Manguito Rotador · Página 34
alterações ósseas associadas, mais frequente acima dos 40–50 anos. Bigliani e colaboradores
complementaram essa teoria classificando a morfologia do acrômio em três tipos — plano (I), curvo (II) e
ganchoso (III) —, associando os tipos curvo e ganchoso a maior predisposição ao impacto subacromial.
Estudos anatômicos com peças de cadáver situam essa distribuição em aproximadamente 32% para o
tipo I (plano), 42% para o tipo II (curvo) e 26% para o tipo III (ganchoso). Uma variante anatômica adicional
é o os acromiale — a ausência de fusão entre os núcleos de ossificação do acrômio, presente em cerca de
6% da população e identificável em radiografia com incidência de perfil axilar —, que pode se tornar
hipermóvel pela tração do músculo deltoide e contribuir para o impacto sobre o tendão do supraespinal.
ATENÇÃO
Atualmente, a doença não deve ser explicada simplesmente como "o acrômio raspa o tendão". A
fisiopatologia é muito mais multifatorial, e os mecanismos intrínseco e extrínseco tipicamente
coexistem e se potencializam.
Via II — mecanismo extrínseco/compressivo: redução do espaço subacromial.
6.5 Via III — Alteração biomecânica
Existe outro mecanismo que pode alimentar tanto a compressão quanto a sobrecarga. Normalmente,
o deltoide tende a deslocar a cabeça umeral superiormente, enquanto o manguito rotador promove
compressão e centralização da cabeça umeral na glenoide (Seção 1.22) — um equilíbrio de forças.
Quando o manguito começa a falhar: fraqueza/dor do manguito → ↓ capacidade de centralização da
cabeça umeral → alteração da cinemática glenoumeral → sobrecarga de estruturas remanescentes → mais
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Síndrome do Manguito Rotador · Página 35
estresse sobre o manguito. Além disso, a discinesia escapular (alteração da rotação superior, da inclinação
posterior e da rotação externa da escápula) altera a relação entre úmero, glenoide e acrômio, aumentando
cargas anormais sobre o manguito.
Forma-se outro ciclo: lesão → dor/fraqueza → alteração biomecânica → maior sobrecarga → maior
lesão.
Em nível mecanístico, o uso excessivo do membro superior desencadeia um conjunto de alterações
que, somadas, comprometem os mecanismos motores e estabilizadores dinâmicos do ombro: perturbação
do metabolismo do cálcio muscular, hipóxia local com acúmulo de ácido lático, sobrecarga das fibras
musculares do tipo I e alteração do padrão de estimulação gama da musculatura. O resultado funcional é
a perturbação da força e do sincronismo entre os músculos do manguito rotador e os músculos
periescapulares — estes últimos responsáveis por estabilizar a escápula como uma plataforma firme para
o movimento do braço (Seção 1.22). Esse fenômeno é particularmente relevante em atletas, nos quais
tanto a fadiga do manguito quanto a fadiga da musculatura escapular contribuem para o quadro.
Soma-se a isso o estiramento excessivo e prolongado do manguito, dos ligamentos e da cápsula
articular, que pode produzir deformações plásticas irreversíveis — alterações estruturais que não retornam
à configuração original mesmo após cessado o estímulo — e microrrupturas. Esse mecanismo é
característico de esportistas de arremesso e de nado, e é agravado em atletas amadores, tipicamente
menos preparados fisicamente e menos propensos a respeitar seus próprios limites funcionais.
Via III — alteração biomecânica: desequilíbrio deltoide-manguito e discinesia escapular.
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6.6 Via IV — Mecanismo traumático
Aqui o início pode ser abrupto: queda sobre o membro, movimento súbito contra resistência ou
luxação do ombro → a força excede a capacidade mecânica do tendão → ruptura das fibras colágenas →
hemorragia/micro-hemorragia local → resposta inflamatória → dor + edema + perda de força. O trauma
pode produzir ruptura parcial ou rupturatransfixante/completa.
Em indivíduos mais velhos, é muito comum existir um tendão previamente degenerado que sofre um
trauma relativamente pequeno e rompe — ou seja, o trauma pode ser apenas o evento final de um
processo degenerativo já existente (Vias I–III), e não necessariamente o início da doença.
6.7 Convergência: progressão estrutural da doença
As diferentes vias convergem para uma sequência estrutural comum:
TENDÃO NORMAL
↓
SOBRECARGA / COMPRESSÃO / ENVELHECIMENTO / TRAUMA
↓
ALTERAÇÃO DOS TENÓCITOS
↓
DESREGULAÇÃO DA MATRIZ EXTRACELULAR
↓
DESORGANIZAÇÃO DO COLÁGENO
↓
TENDINOPATIA
↓
MICRORRUPTURAS
↓
RUPTURA PARCIAL
↓
RUPTURA DE ESPESSURA TOTAL
↓
RETRAÇÃO TENDÍNEA
↓
ALTERAÇÕES MUSCULARES
↓
ATROFIA + INFILTRAÇÃO GORDUROSA
↓
PERDA PROGRESSIVA DA FUNÇÃO DO MANGUITO
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Síndrome do Manguito Rotador · Página 37
Esse continuum não significa que todo paciente progrida obrigatoriamente até uma ruptura
completa — muitos permanecem estáveis em fases iniciais por anos.
Convergência: progressão estrutural da doença do manguito rotador.
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Síndrome do Manguito Rotador · Página 38
6.8 Consequências da ruptura: força, retração e atrofia muscular
Quando fibras suficientes são rompidas: ↓ transmissão da força músculo → tendão → osso → ↓
capacidade contrátil funcional → fraqueza. Se a ruptura progride: retração do tendão → alteração da
relação comprimento-tensão do músculo → menor eficiência contrátil → atrofia muscular → infiltração
gordurosa → piora da capacidade funcional e também do potencial de recuperação estrutural.
ATENÇÃO
Rupturas crônicas extensas apresentam menor potencial de recuperação funcional e de reparo,
especialmente quando existem atrofia e infiltração gordurosa importantes — um dos motivos pelos
quais o diagnóstico e o encaminhamento precoces são relevantes diante de trauma agudo (Capítulo
8 e Seção 12.5).
6.9 Mecanismos da dor
Este ponto é fundamental porque quantidade de lesão estrutural ≠ intensidade obrigatória da dor:
existem pessoas com ruptura do manguito relativamente assintomáticas. A dor resulta da interação entre
a lesão tecidual e a liberação/aumento local de mediadores — prostaglandinas, citocinas, substância P,
glutamato e outros mediadores nociceptivos — que ativam e sensibilizam os nociceptores. Estruturas como
a bursa subacromial-subdeltoidea, por serem ricamente inervadas, são fontes potenciais importantes de
nocicepção (Seção 1.18).
Um achado aparentemente paradoxal reforça esse ponto: a dor tende a ser mais intensa nas lesões
parciais ou nas rupturas completas de pequena extensão — quando as fibras lesadas permanecem sob
tração —, podendo diminuir quando a ruptura se torna mais extensa, já que o relaxamento das fibras
rompidas reduz a tração mecânica sobre a região sensibilizada. Esse fenômeno reforça por que a
intensidade da dor relatada pelo paciente não deve, isoladamente, ser usada para estimar o tamanho da
lesão.
PONTO-CHAVE
A intensidade da dor e a extensão da lesão estrutural não apresentam necessariamente relação
direta. Uma pequena lesão pode causar bastante dor, enquanto algumas rupturas extensas podem
apresentar sintomas relativamente discretos.
6.10 Neovascularização e neoinervação
Na tendinopatia crônica, a degeneração, a hipóxia e os estímulos celulares aumentam fatores
angiogênicos → neovascularização (Seção 6.3) → crescimento associado de terminações nervosas →
aumento da capacidade de geração/transmissão nociceptiva. Assim, um tecido inicialmente pouco
sintomático pode tornar-se progressivamente doloroso.
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Síndrome do Manguito Rotador · Página 39
6.11 Sensibilização periférica
Mediadores inflamatórios/nociceptivos reduzem o limiar de ativação das terminações nervosas: um
estímulo mecânico que antes não produzia dor passa a produzir maior descarga nociceptiva. Clinicamente:
movimentar → comprimir/carregar estruturas sensibilizadas → dor. Por isso, atividades como elevar o
braço, colocar objetos em locais altos, vestir-se, pentear o cabelo e realizar movimentos repetitivos podem
desencadear dor.
6.12 Mecanismo da dor noturna
A dor noturna, queixa muito característica na SMR, resulta da combinação entre posição do membro
+ compressão/carga sobre estruturas sensibilizadas + alteração da pressão tecidual + sensibilização
nociceptiva → dor ao deitar sobre o ombro afetado → despertares → alteração do sono.
6.13 Mecanismos da fraqueza
Existem pelo menos dois componentes. Inicialmente: dor → inibição muscular reflexa → o paciente
não consegue recrutar completamente o músculo → fraqueza funcional. Com ruptura significativa:
descontinuidade tendínea → ↓ transmissão da força → fraqueza estrutural verdadeira. Por isso, dor e
ruptura podem produzir fraqueza por mecanismos diferentes — distinção clinicamente relevante (Capítulo
7).
6.14 Mecanismos da limitação de movimento
Inicialmente: movimento → dor → o paciente evita determinados movimentos → limitação ativa por
dor. Com progressão: ruptura + fraqueza → incapacidade de gerar torque suficiente → redução da
amplitude ativa. Em rupturas extensas, a perda importante da função do manguito pode levar a um quadro
em que o deltoide eleva a cabeça umeral mas não consegue produzir elevação funcional adequada do
braço — a chamada pseudoparalisia/pseudoparesia do ombro.
6.15 Estágio avançado: ruptura maciça e artropatia do manguito rotador
Nos quadros mais avançados: ruptura extensa do manguito → perda das forças estabilizadoras →
descentralização/migração superior da cabeça umeral → alteração grave da biomecânica glenoumeral →
sobrecarga e degeneração articular → alterações cartilaginosas e ósseas → artropatia por ruptura do
manguito rotador. Nesse estágio já existe comprometimento não apenas tendíneo, mas de todo o sistema
articular.
6.16 Mecanismo do impacto interno (atletas "overhead")
Em atletas que realizam movimento repetitivo do braço acima da cabeça — arremessadores,
nadadores, jogadores de vôlei e de tênis —, existe um mecanismo fisiopatológico adicional, distinto das
Vias I a IV: o impacto interno, descrito de forma independente por Walch et al. e por Paley et al. Nele, a
lesão não se inicia na face bursal do manguito (como na Via II) nem exclusivamente por degeneração
intrínseca (Via I), mas no contato entre a face articular (interna) do manguito — principalmente
supraespinal e infraespinal — e a borda póstero-superior da glenoide, quando o braço se posiciona em
abdução, rotação externa e extensão (fase de armação do arremesso, e postura análoga em outras
modalidades overhead).
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Síndrome do Manguito Rotador · Página 40
Esse contato entre o manguito e a glenoide póstero-superior pode ser fisiológico em pequeno grau.
Com a repetição imposta pelo treinamento esportivo, no entanto, ele tende a se tornar mais intenso e
frequente, favorecendo lesão articular do manguito e desgaste do lábio póstero-superior, frequentemente
concomitantes.
Dois fatores biomecânicos ajudam a explicar por que o impacto interno se torna patológico. Andrews
e colaboradores descreveram, em arremessadores de beisebol, frouxidão da cápsula anterior da
glenoumeral — com rotação externa excessiva e rotação interna restrita —, atribuindo o impacto interno
a graus variados de instabilidade glenoumeral: a incapacidade do manguito rotador de conter essa
frouxidão permitiria microssubluxação da cabeça umeral e favoreceria o impacto. Burkhart e Morgan, por
sua vez, destacaram o papel da contratura da cápsula posterior, que altera a translação normal da cabeça
umeral durante o movimento e lesiona a origem do bíceps na borda superior da glenoide — mecanismo
conhecido como “peel back”, que leva à delaminaçãoMais conteúdos dessa disciplina
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