2 Nefrolitiase (1)

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Mayra Alencar
Nefrolitíase/ Litíase Renal
Conceito
Enfermidade caracterizada pela formação de cálculos de diferentes
composições no trato urinário, podendo ou não apresentar sintomas.
Epidemiologia
Condição extremamente comum.
➔ Incidência de 1:1000 da população
➔ Entre 20 - 50 anos
- Associação com a alimentação e ingesta de álcool
Obs.: Tem se observado um aumento no índice de crianças e adolescentes
com nefrolitíase, visto o consumo cada vez maior e precoce de
refrigerantes e processados por esse grupo.
➔ Homens
➔ Taxa de recorrência de até 50% em 5 anos (alta)
- Visto essa elevada taxa de recorrência, há a necessidade de
orientação quanto àm necessidade de mudanças de hábitos de
vida para aqueles indivíduos já acometidos pelo quadro.
Fatores de risco
➔ História familiar positiva
➔ Baixa ingesta de água
- Principal fator de risco
- Torna a urina mais concentrada, o que facilita a aderência
entre substâncias
➔ Dieta rica em sal e proteínas
- Sangue rico em sódio + baixa [Na] nos túbulos → Menor [H2O]
nos túbulos
➔ Hiperuricemia
- Moléculas de ácido úrico possuem capacidade de se aderir
umas às outras, podendo formar cálculos.
➔ I.T.U crônica ou recorrente
- A urease produzida pela bactéria é capaz de converter ureia
em amônia. A amônia liga-se ao fosfato formando estruturas
fosfato amônio magnesiana (cálculos)
➔ Medicações
- Exemplo: Topiramato
➔ Alterações do Ph urinário
- Ph ácido ou Ph básico formam cálculos específicos
- Urina ácida (obesidade, insulina, diabetes mellitus tipo 2)
➔ Obesidade e DM
Composição dos cálculos
➔ Cálculos de cálcio
- Tipo mais comum (70-80%)
- O cálcio liga-se ao fosfato, fosfato de cálcio (apatita), ou
ao oxalato, oxalato de cálcio (mais comum).
➔ Cálculos de estruvita
- Fosfato de amônio magnesiano
- Representa cerca de 10-20% dos cálculos
- Geralmente, são cálculos grandes capazes de obstruir toda a
pelve renal.
- São cálculos formado por processos infecciosos, a partir do
composto urease liberado pelas bactérias (ex: I.T.U por
Proteus e Klebsiella, bactérias mais comuns de produzirem
urease)
- Cálculos coraliformes (aspectos de corais marinhos, cálculos
grandes, os quais representam um prognóstico ruim
Cálculo coraliforme
➔ Cálculos de Ácido úrico
- Para facilitar a formação de cálculos de ácido úrico,
é preciso: Ph baixo + baixo volume urinário +
hiperuricosúria
➔ Cálculos de Cistina
- Quando associado a baixa ingesta hídrica, pode favorecer a
formação de cálculos.
Fisiopatologia
Formação de cristais por ação de elementos químicos + sais insolúveis.
Na urina, existem vários elementos químicos os quais, ao se
combinarem, podem produzir sais insolúveis, levando a formação de
cristais. O crescimento e agregação desses cristais levam a formação
dos cálculos.
1. Supersaturação da urina
- Pré-requisito para a formação dos cristais
- Favorece a aderência entre as substâncias que formam os
cristais
- Os produtores dessa supersaturação da urina sofre influência
do:
➔ Ph urinário
- > 7,0 (básico): estruvita e fosfato de cálcio
- < 5,0 (ácido): ácido úrico e cistina
- Oxalato de cálcio (mais comum) independe do ph
2. Crescimento e agregação
- Aderência ao epitélio da pelve renal
3. Desprendimento de todo ou de parte do cálculo
4. Obstrução de qualquer região do trato urinário
Fisiopatologia - Cálculos de estruvita (fosfato de amônio magnesiano)
Inibidores Fisiológicos
Mecanismos fisiológicos que ajudam a impedir a formação do cálculo.
Água
Inibidor fisiológico mais importante, o qual inibe as fases de
cristalização, crescimento e agregação de um cálculo renal.
- A urina diluída reduz a concentração de todos os elementos
químicos, logo, diminuindo a cristalização.
- Aumenta o fluxo urinário, o que auxilia na eliminação de cristais
recém formados.
Citrato
- Inibidor do oxalato de cálcio
Capacidade de ligar ao cálcio, logo, compete com o fosfato e o com o
oxalato, impedindo a formação de cálculo.
Magnésio
- Inibidor do oxalato de cálcio
Capacidade de se ligar ao oxalato, impedindo sua interação com o
cálcio.
Dessa forma, em quadros de infecção, o magnésio piora o quadro de
nefrolitíase, porém, em situações fisiológicas, atua como efeito
protetor.
Proteínas de Tamm- Horsfall
➔ Presentes nos túbulos renais
➔ Possuem a capacidade de interagir com os cristais de Ca, Na e ác.
úrico, logo, competindo com demais substâncias impedindo a
formação de cálculos.
Pontos de contração fisiológica
Representam pontos de redução do lúmen ureteral os quais são mais
propensos a obstruções por cálculos.
Junção ureteropélvica
- Mais comum
⅓ inferior do ureter
- Local de contato com as veias ilíacas
Junção vesicoureteral
Manifestações clínicas
➔ Cólica nefrítica
- Principal sintoma
- Quadro álgico intenso
- A sintomatologia é resultado da mobilização e da obstrução,
logo, cálculos grandes e imóveis podem ser assintomáticos
até provocarem obstrução.
- Contração ureteral, espasmódica e repetitiva.
Como tentativa de expulsar o cálculo, há uma contração espasmódica e
repetitiva ureteral.
➔ Duração de 20-60 minutos (na prática, pode durar mais)
➔ Sinal de giordano
- Positivo nos casos de obstruções na porções superiores
- Assim como, pode ser positivo nos quadros de obstruções nas
porções inferiores que levam ao quadro de hidronefrose.
➔ Náuseas, vômitos, sudorese, taquicardia e síncope
➔ A altura da obstrução influência na sintomatologia
- Junção ureteropélvica (dor em flanco + sinal de giordano
positivo)
- ⅓ inferior do ureter (dor abdominal com irradiação para
testículos e grandes lábios ipsilateral)
- Junção vesicoureteral (polaciúria, disúria, noctúria, dor
peniana - sintomas que lembram I.T.U)
Obs.:
Polaciúria (urina muito, porém em pouca quantidade)
Disúria (dor ao urinar)
Noctúria (“urina noturna”; acorda o paciente)
➔ Hematúria
- Presente em 90% dos casos (muito comum, porém, não
obrigatório)
- Pode ser micro ou macroscópica
➔ Infecção do trato urinário
- Secundária a obstrução
Obs.: A urina possui propriedades antimicrobianas, visto que o ato de
urinar protege a bexiga e a uretra.
Obstrução → Urina retida → Baixo volume de urina na bexiga → Bactéria
presente na uretra ascende até a bexiga → Colonização na bexiga
➔ Hidronefrose
- Dilatação renal em consequência da obstrução.
Obs: Cálculos coraliformes apresentam o pior prognóstico.
Diagnóstico
➔ Clínico e laboratorial
A suspeita de nefrolitíase deve ser formulada a partir das
apresentações clínicas de Síndrome de “cólica nefrética”, hidronefrose
e hematúria.
- Logo, necessita-se de uma anamnese detalhada
- Quadro insidioso: cólica nefrítica, hematúria, disúria,
náuseas e vômitos
- Pode apresentar febre (I.T.U)
➔ Exames:
- Hemograma, leucocitose, neutrofilia
- EAS: ph, cristais
- Urocultura: proteus e klebsiella
- Dosagem sérica: cálcio, fosfato, sódio, ácido úrico, ureia,
creatinina e pth
O paratormônio é responsável pelo controle da saúde óssea, logo, se
alterações do pth → desmineralização óssea intensa → Favorece formação
de cálculos. O pth é avaliado, principalmente, nos casos de calculose
recorrente.
➔ Raio X de abdome
- Cálculos de ácido úrico são de difícil visualização (não
absorvem radiação)
- Auxiliam a visualização de cálculos de cálcio (“branquinho”)
Obs.: Visto a anatomia, as alterações vistas no raio x podem ser dos
rins ou do intestino. Nesses casos, diferenciar pela clínica.
➔ Ultrassonografia de vias urinárias
- Visualiza as alterações nas conformações dos rins
- Hidronefrose
- Estruturas mais sólidas → formam sombras escuras, denominada
sombra acústica posterior
➔ Tomografia de abdome
- Padrão outro
- Melhor visualização de cálculos, de qualquer tipo, e
hidronefrose
- Boa visualização de cálculos de ácido úrico
Tratamento
Cálculos assintomáticos
➔ Conduta expectante
➔ Orienta-se ingestão hídrica várias vezes ao dia , melhora na
alimentação e, caso aparecimento de sintomas, solicitar retorno.
Cálculos < 10 mm
➔ Terapia médicaexpulsiva
- Associação de AINE + Bloqueador alfa 1 adrenérgico
- Cálculos <10mm conseguem atravessar o ureter
➔ Duração de 4-6 semanas
- Acompanhamento a cada 10 dias
➔ Analgesia
- AINES (1º escolha), reduz o espasmo ureteral
- Opióides, se dor refratária, insuficiência renal ou
contraindicação de AINES. Não reduzem o espasmo ureteral,
sendo por isso, 2º opção.
➔ Bloqueador alfa 1 adrenérgico (Tamsulosin)
- Relaxa a musculatura lisa ureteral, o que facilita a
passagem do cálculo e, consequente, eliminação espontânea.
- Nifedipina - BCC- (2º opção, caso alergia a tamsulosin),
risco de hipotensão
➔ Repetir USG de vias urinárias de 7-14 dias
➔ Hidratação
- Não há evidência científica entre hiperidratação x
eliminação do cálculo, visto que o ideal não é urinar muito,
mas sim urinar várias vezes ao dia.
- Importante a longo prazo, com intuito de prevenção
- Orientar ingestão hídrica várias vezes ao dia
Obs.: Diuréticos não auxiliam no quadro, visto que o uso de diuréticos
associados a baixa ingestão hídrica pode favorecer ainda mais a
formação de cálculos
Cálculos >10mm (ou refratários ao tratamento)
1. Litotripsia extracorpórea por ondas de choque (loce)
-1º escolha, técnica não
invasiva
-Cálculos em cálice renal ou
ureter proximal
-Fragmentação dos cálculos por
vibração, o facilita sua
expelição
- A vibração deve ser correta e controlada
2. Litotripsia por ureterorrenoscopia
- Procedimento invasivo
- Cálculos em ureter distal
- Introduz aparelho pela uretra até o cálculo, o fragmentando
por vibração. Pode ocorrer retirada
3. Nefrolitotomia percutânea
- Procedimento invasivo (mais que o anterior)
- Cálculos refratários a loce
- Introduz aparelho pelo rim
4. Nefrolitotomia aberta
- Última opção
- Cálculos complexos ou refratários