Embriologia Humana - Período Fetal da Nona Semana ao Nascimento

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Embriologia Humana
Período Fetal: da Nona
Semana ao Nascimento
O desenvolvimento durante o período fetal está
relacionado, principalmente, com o crescimento corporal
e a diferenciação de tecidos, órgãos e sistemas. Os
sistemas de órgãos rudimentares foram formados
durante o período embrionário. A taxa de crescimento
corporal durante o período fetal é rápida, e, durante as
últimas semanas, o ganho de peso do feto é muito
grande. Medições por ultrassom do comprimento
cabeça-nádega (CRL) podem ser usadas para determinar
o tamanho e a provável idade do feto. O período
intrauterino pode ser dividido em dias, semanas ou
meses, mas surgem dúvidas quando não se especifica se
a idade foi calculada a partir do último período
menstrual normal (LNMP) ou a partir da idade de
fecundação. Clinicamente, o período gestacional é
dividido em três trimestres, com duração de três meses
cada. Várias medidas e características externas são úteis
para fazer uma estimativa da idade fetal. A medição do
CRL é o método de escolha para estimar a idade
gestacional até ao final do primeiro trimestre.
Principais eventos do período fetal
Não existe um sistema formal para o estagiamento do
período fetal; no entanto, é útil levar em consideração as
principais mudanças que ocorrem no período de 4 a 9
semanas.
Da Nona à Décima Segunda Semana
No início da nona semana, a cabeça constitui metade do
CRL do feto. Em seguida, há uma rápida aceleração do
crescimento do comprimento do corpo, de modo que,
ao final de 12 semanas, o CRL corresponde a quase o
dobro.
Com 9 semanas a face é larga, os olhos estão bem
separados, as orelhas têm implantação baixa e as
pálpebras estão fusionadas. No início da nona semana,
as pernas são curtas e as coxas são relativamente
pequenas. Ao final de 12 semanas, os membros
superiores já quase alcançaram os seus comprimentos
relativos finais, mas os membros inferiores ainda são
ligeiramente mais curtos do que os seus comprimentos
relativos finais.
Até o final da 12ª semana, a genitália externa masculina e
feminina ainda não está totalmente desenvolvida. As
alças intestinais são claramente visíveis na extremidade
proximal do cordão umbilical até a metade da décima
semana. Na 11ª semana, o intestino já retornou ao
abdome. A formação de urina começa entre a 9ª e a 12ª
semana, e a urina é lançada pela uretra no líquido
amniótico. O feto reabsorve um pouco deste líquido
após degluti‑lo. Os produtos de excreção fetal são
transferidos para a circulação materna, passando através
da membrana placentária.
Da Décima Terceira à Décima Sexta Semana
Durante este período, o crescimento é muito rápido.
Com 16 semanas, a cabeça é relativamente pequena em
comparação com a de um feto de 12 semanas, e os
membros inferiores estão mais compridos. Os
movimentos dos membros, que ocorrem pela primeira
vez no final do período embrionário, tornam-se
coordenados a partir da 14ª semana, mas ainda são 
discretos demais para serem sentidos pela mãe. No
entanto, esses movimentos são visíveis nos exames de
ultrassom.
Os ossos em desenvolvimento são claramente visíveis
em imagens de ultrassom obtidas no início da 16ª
semana. Movimentos lentos dos olhos ocorrem com 14
semanas. A padronização dos cabelos do couro
cabeludo também é determinada durante este período.
Com 16 semanas, os ovários são diferenciados e contêm
folículos ovarianos primordiais com ovogônias (células
germinativas primordiais). Os olhos ocupam uma posição
anterior na face, e não mais anterolateral.
Da Décima Sétima à Vigésima Semana
O crescimento desacelera durante este período, mas o
CRL do feto ainda aumenta cerca de 50 mm. Os
movimentos fetais – pontapés – são percebidos com
maior frequência pela mãe. Neste momento, a pele está
coberta com um material gorduroso – o vérnix caseoso.
Este é constituído por células mortas da epiderme e por
um material gorduroso secretado pelas glândulas
sebáceas do feto. O vérnix caseoso protege a pele
delicada do feto contra abrasões, rachaduras e
endurecimento, que poderiam resultar da exposição ao
líquido amniótico. Em geral, os fetos estão
completamente cobertos por uma penugem muito fina e
delicada, o lanugo, que ajuda a manter o vérnix sobre a
pele.
As sobrancelhas e os cabelos também são visíveis. Uma
gordura marrom se forma da 17ª à 20ª semana, sendo o
local de produção de calor no recém‑nascido, em
particular. Esse tecido adiposo especializado, encontrado
principalmente no pescoço, em posição posterior ao
esterno, produz calor pela oxidação de ácidos graxos.
Com 18 semanas, o útero fetal já está formado e a
canalização da vagina já começou. Com 20 semanas, os
testículos já começaram a descer, mas ainda estão
localizados na parede abdominal posterior.
Ocorre um ganho de peso importante durante este
período, e o feto está mais bem proporcionado. A pele é
geralmente enrugada e mais translúcida. A pele tem
coloração rósea a vermelha porque é possível ver o
sangue nos capilares. Com 21 semanas começam os
movimentos rápidos dos olhos, e foram relatadas
respostas de piscar por sobressalto com 22 a 23
semanas. As unhas já estão presentes com 24 semanas.
Também com 24 semanas, as células epiteliais
secretoras (pneumócitos tipo II) dos septos
interalveolares do pulmão começaram a secretar o
surfactante, um lipídio tensoativo que mantém abertos
os alvéolos pulmonares em desenvolvimento. Embora
um feto de 22 a 25 semanas nascido prematuramente
possa sobreviver inicialmente se receber cuidados
intensivos, ele pode morrer, pois seu sistema
respiratório ainda é imaturo. Fetos nascidos antes de 26
semanas de gestação têm risco elevado de deficiência
(funcional) no desenvolvimento neurológico.
Da Vigésima Primeira à Vigésima Quinta Semana
Da Vigésima Sexta à Vigésima Nona Semana
Durante este período, em geral os fetos sobrevivem se
nascerem prematuramente e receberem cuidados
intensivos, porque os pulmões já se desenvolveram o
suficiente para realizar trocas gasosas adequadas. Além
disso, o sistema nervoso central já amadureceu para o
estágio em que pode guiar o ritmo dos movimentos
respiratórios e controlar a temperatura corporal. A
mortalidade neonatal acontece principalmente em
recém‑nascidos de baixo peso ao nascer com 2.500 g ou
menos. Com 26 semanas, as pálpebras já estão abertas e
o lanugo e o cabelo estão bem desenvolvidos. As unhas
dos pés tornam‑se visíveis e uma considerável
quantidade de gordura subcutânea está presente,
suavizando muitas rugas da pele.
Da Trigésima à Trigésima Oitava Semana
O reflexo pupilar dos olhos à luz pode ser induzido com
30 semanas. Normalmente, ao final deste período, a pele
é rósea e suave e os membros superiores e inferiores
têm uma aparência gordinha. Os fetos nascidos com 32
semanas normalmente sobrevivem. Fetos com 35
semanas têm um aperto firme e orientam‑se
espontaneamente para a luz.
Próximo ao termo (37 a 38 semanas), o sistema nervoso
está suficientemente maduro para realizar algumas
funções integrativas. Durante esse “período de
acabamento”, a maioria dos fetos é gorda. Com 36
semanas, as circunferências da cabeça e do abdome são
aproximadamente iguais. Conforme se aproxima o
momento do nascimento, há uma desaceleração do
crescimento. A maioria dos fetos pesa cerca de 3.400 g
ao nascer. Durante as últimas semanas de gestação, o
feto ganha cerca de 14 g de gordura por dia. O tórax é
saliente e as mamas fazem leve protrusão em ambos os
sexos.
A data provável do parto de um feto é de 266 dias, ou 38
semanas, após a fecundação (ou seja, 280 dias ou 40
semanas após o LNMP). Cerca de 12% dos bebês
nascem 1 a 2 semanas após a data esperada do
nascimento.
Data Provável do Parto
O feto requer substratos para o crescimento e produção
de energia. Gases e nutrientes passam livremente da
mãe para o feto através da membrana placentária. A
glicose é a principal fonte de energia para o metabolismo
e crescimento fetal; os aminoácidos também são
necessários. A insulina é necessária para o metabolismo
da glicose e é secretada pelo pâncreas do feto.
Acredita‑se que a insulina,o hormônio de crescimento
humano e alguns pequenos polipeptídios (p. ex., fator de
crescimento semelhante à insulina I) estimulam o
crescimento fetal.
Diversos fatores — maternos, fetais e ambientais —
podem afetar o crescimento pré‑natal. Em geral, fatores
que atuam durante toda a gravidez, como o tabagismo e
o consumo de álcool, tendem a fazer com que as
crianças tenham restrição ao crescimento intrauterino
(RCIU) e sejam pequenas, enquanto fatores que atuam
Fatores que influenciam o crescimento fetal
durante o último trimestre (p. ex., desnutrição materna)
geralmente fazem com que elas tenham peso reduzido,
mas com comprimento e tamanho da cabeça normais. A
desnutrição materna grave resultante de dieta de má
qualidade causa redução no crescimento fetal.
Os neonatos (recém‑nascidos) resultantes de gravidez de
gêmeos, trigêmeos e outras gravidezes múltiplas
geralmente pesam menos do que os bebês resultantes
de uma única gravidez. Isso mostra que os requisitos
totais de dois ou mais fetos excedem o fornecimento
nutricional disponível da placenta durante o terceiro
trimestre.
A repetição de casos de RCIU em uma família indica que
genes recessivos podem ser a causa do crescimento
anormal. Nos últimos anos, também foi demonstrada a
associação de aberrações estruturais e numéricas nos
cromossomos com casos de retardo de crescimento
fetal. O RCIU é acentuado em recém‑nascidos com
trissomia do 21 (síndrome de Down).
O baixo peso ao nascer tem se mostrado um fator de
risco para muitas doenças em adultos, incluindo
hipertensão, diabetes e doenças cardiovasculares. O
peso elevado ao nascer, resultante de diabetes
gestacional, está associado a obesidade e diabetes no
adulto.
Ultrassonografia
A ultrassonografia é o principal exame de imagem para
avaliação do feto, devido à sua ampla disponibilidade, à
qualidade das imagens, baixo custo e ausência de efeitos
adversos conhecidos. Também é possível determinar o
tamanho placentário e fetal, gravidezes múltiplas,
anormalidades na forma da placenta e apresentações
anormais. Muitas anomalias congênitas também podem
ser detectadas no pré‑natal por ultrassonografia.
Procedimentos para avaliação do estado do feto
Amniocentese Diagnóstica
A amniocentese diagnóstica é um procedimento
diagnóstico invasivo comum no pré‑natal tipicamente
realizado durante o segundo trimestre. Para o
diagnóstico pré‑natal, uma amostra de líquido amniótico
é obtida da cavidade amniótica pela inserção de uma
agulha oca através das paredes abdominal anterior e
uterina da mãe. Uma seringa é, então, ligada à agulha e o
líquido amniótico é retirado. O procedimento é
relativamente desprovido de riscos, especialmente
quando realizado por um médico experiente que esteja
utilizando ultrassonografia como guia para determinar a
posição do feto e da placenta.
Amostras de Vilosidades Coriônicas
A biópsia das vilosidades coriônicas é realizada para
detectar anomalias cromossômicas, erros inatos do
metabolismo e doenças ligadas ao X. A coleta das
vilosidades coriônicas pode ser realizada a partir de sete
semanas após a fecundação. A taxa de perda fetal é de
aproximadamente 1%, ligeiramente mais alta do que o
risco associado à amniocentese diagnóstica (0,5%). A
principal vantagem da amostragem de vilosidades
coriônicas sobre a amniocentese diagnóstica é que ela
permite realizar a análise dos cromossomas fetais várias
semanas mais cedo.
Culturas de Células
O diagnóstico do sexo do feto e de aberrações
cromossômicas também pode ser realizado pelo estudo
dos cromossomas sexuais de células fetais obtidas por
amniocentese mantidas em cultura. As culturas são
normalmente realizadas quando há suspeita de uma
anomalia autossômica, como ocorre na síndrome de
Down. Através do estudo de culturas de células, também
é possível detectar erros inatos do metabolismo e
deficiências enzimáticas em fetos.
Amostra de Sangue por Punção Percutânea do
Cordão Umbilical
É possível realizar análises cromossômicas a partir de
amostras de sangue da veia do cordão umbilical por
punção percutânea do cordão umbilical (PUBS). A
localização dos vasos é definida por ultrassonografia. A
obtenção de amostras para análise cromossômica por
PUBS é muitas vezes feita aproximadamente 20 semanas
após o LNMP, quando um exame de ultrassom ou outros
exames mostram características de defeitos congênitos.
Imagem por Ressonância Magnética
Quando um tratamento fetal, como cirurgia, está
previsto, é possível utilizar tomografia computadorizada
e imagem por ressonância magnética (RM). A RM tem a
vantagem de não necessitar de radiação ionizante para
produzir imagens. A análise por RM pode fornecer
informações adicionais sobre uma anomalia congênita
detectada por ultrassom.
Monitoramento Fetal
O monitoramento contínuo da frequência cardíaca fetal
em gestações de alto risco é uma prática de rotina e
fornece informações sobre o estado de oxigenação do
feto. A angústia fetal, indicada por um ritmo ou
frequência cardíaca anormal, sugere que o feto está em
sofrimento.
Dosagem de Alfafetoproteína
A alfafetoproteína (AFP), uma glicoproteína sintetizada
pelo fígado fetal e saco vitelino, escapa da circulação fetal
para o líquido amniótico em fetos cujo tubo neural
apresenta um defeito de abertura, como na espinha
bífida com mielosquise. A AFP também pode entrar no
líquido amniótico por defeitos de abertura na parede
ventral, como ocorre na gastrosquise e onfalocele.
Também é possível medir a AFP no soro materno.
Diagnóstico Prénatal Não Invasivo
A síndrome de Down (trissomia do 21) é o distúrbio
cromossômico sobre o qual mais se tem conhecimento;
as crianças que nascem com essa condição têm graus
variados de deficiência intelectual.
O diagnóstico não invasivo da trissomia do 21 se baseia
no isolamento de células fetais no sangue materno e a
detecção de DNA e RNA fetal. Os resultados,
comparados com a amniocentese e a biópsia de
vilosidades coriônicas, tornam‑se disponíveis mais cedo e
há menos complicações. A metodologia deste teste
diagnóstico baseado em DNA continua a evoluir e a
tornar‑se mais refinada para melhorar sua
confiabilidade.
Período neonatal
O período neonatal corresponde às primeiras quatro
semanas após o nascimento. O período neonatal inicial
abrange o período desde o nascimento até 7 dias após o
nascimento. O neonato (recém‑nascido) não é um adulto
em miniatura, e um prematuro extremo não é o mesmo
que um recém‑nascido a termo. O período neonatal final
abrange o período de 7 a 28 dias após o nascimento. Em
geral, o cordão umbilical cai 7 a 8 dias após o
nascimento, ao final do período neonatal inicial.
No momento do nascimento, a cabeça de um
recém‑nascido é grande em proporcionalmente ao resto
do corpo. Depois disso, a cabeça apresenta um
crescimento mais lento do que o tronco (torso) do corpo.
Normalmente, um neonato perde cerca de 10% do seu
peso dentro de 3 a 4 dias após o nascimento devido à
perda do excesso de fluido extracelular e descarga do
mecônio, o material intestinal esverdeado ejetado pela
primeira vez do reto.
Quando a mão do neonato é tocada, ela normalmente
agarra o dedo. Se a mãe segurar o bebê perto do seu
peito, o bebê irá procurar a mama para encontrar o
mamilo e se alimentar. Os neonatos nascem com uma
capacidade visual completa de enxergar objetos e cores
a cerca de 20 a 38 centímetros de distância; no entanto,
eles são extremamente míopes. Os olhos de alguns
neonatos prematuros são cruzados porque os músculos
dos olhos não se desenvolveram totalmente. Um leve
estalar na bochecha do bebê faz com que ele se volte em
direção à fonte de contato com a boca aberta.