Eskape

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MICRO - ESKAPE
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Julia Ladeira de Moraes - 11/04/2022
ESKAPE: 
~ Grupo de bactérias com resistência antimicrobiana, logo são muito resistentes
~ Os fatores de virulência (capacidade que um agente infeccioso tem de desencadear uma resposta doentia no hospedeiro dentro de um período de tempo) de um patógeno estão relacionados à estrutura, ao metabolismo e à patogenicidade 
Enterococcus faecium: 
~ Gênero Enterococcus spp.
- Enterococcus (cocos entéricos) são inicialmente classificados como Estreptococos do grupo D
- Em 1984, os Enterococos foram classificados em um novo gênero, chamado Enterococcus, que é composto, atualmente, por 40 espécies
- As espécies clinicamente mais importantes por serem as mais virulentas e por colonizarem o trato intestinal humano são a Enterococcus faecalis e a Enterococcus faecium, mas existem a Enterococcus gallinarum e a Enterococcus casseliflavus que são avirulentas, colonizam o trato intestinal humano e são intrinsecamente resistentes ao antimicrobiano vancomicina (glicopeptídeo que atua sobre parede celular)
~ Fisiologia e estrutura:
- São cocos Gram positivos, tipicamente arranjados em pares e em cadeias curtas
- São catalase negativos
- Crescem em uma ampla faixa de temperatura (10° a 45°C) e pH (4,6 a 9,9), e em presença de alta concentração de cloreto de sódio (NaCl) e de sais biliares 
- Realizam a fermentação da glicose, produzindo ácido (logo são bactérias láticas)
- Após 24 horas de incubação, as colônias em ágar-sangue são grandes, podendo apresentar ou não padrão hemolítico (produzindo hemolisinas)
~ Patogênese e imunidade 
- Causam doenças graves, logo as cepas resistentes se tornaram um problema em pacientes hospitalizados
- A virulência é mediada por duas propriedades gerais, sendo uma pela capacidade de aderir a tecidos e formar biofilme, e a outra pela resistência ao antimicrobiano
- São mediadores da aderência e formação de biofilme (tais como proteínas de superfície, glicolipídios de membrana, gelatinase e pili sexual)
- Possuem resistência intrínseca/natural a muitos antimicrobianos comumente usados (ex: oxacilina e cefalosporina) ou adquirem genes de resistência a eles (ex: aminoglicosídeo e vancomicina)
~ Resistência intrínseca/natural:
~ Epidemiologia:
- Os Enterococos são bactérias entéricas, comumente isoladas de fezes humanas e de vários animais
. Os Enterococos faecalis são encontrados em altas concentrações no intestino grosso (105 a 107 bactérias/grama de fezes) e no trato geniturinário
- Os fatores de risco para infecções enterocócicas são o uso de cateter urinário ou intravascular; a hospitalização prolongada; e o uso de antimicrobianos de amplo espectro, especialmente aqueles que são inerentemente inativos contra os Enterococos (ex: oxacilina e cefalosporina) 
- Os Enterococos gallinarum e Enterococos casseliflavus são espécies relativamente avirulentas, as quais são importantes pois, embora raramente associadas a doenças no ser humano, são resistentes à vancomicina e podem ser confundidas com as espécies mais importantes (Enterococos faecalis e Enterococos faecium)
~ Doenças clínicas:
- A infecção do trato urinário é a mais comum das infecções enterocócicas, frequentemente associadas à cateterização
- As infecções do peritônio são tipicamente polimicrobianas (ou seja, associadas a outras bactérias aeróbias ou anaeróbias) e relacionadas ao extravasamento de bactérias intestinais devido a um trauma ou a doenças que comprometem a integridade intestinal
- A bacteremia (presença de bactérias na corrente sanguínea) pode ocorrer por disseminação de infecção localizada no trato urinário, peritônio ou tecido, ou pode representar infecção primária do endocárdio (endocardite)
. A endocardite é uma infecção especialmente séria, pois muitos Enterococos são resistentes aos antimicrobianos mais frequentemente usados para tratá-la
~ Quadro geral das doenças clínicas:
- Infecção do trato urinário (ITU): 
. Disúria (micção dolorosa ou desconfortável) e piúria (micção excessiva): São mais frequentes em pacientes hospitalizados com cateter urinário e usando o antimicrobiano cefalosporina de amplo espectro 
. Peritonite: Ocorre distensão e dor abdominal após trauma ou cirurgia; os pacientes tipicamente apresentam quadro agudo, febre e hemoculturas positivas; e é característica de infecções polimicrobianas
. Bacteremia: É associada tanto a infecções localizadas como à endocardite 
. Endocardite: É a infecção do endotélio ou das válvulas cardíacas; é associada à bacteremia persistente; e pode ser aguda ou crônica
~ Diagnóstico:
- É feito por amostras clínicas de urina, de tecidos, ou de sangue 
~ Isolamento primário:
- É feito por amostras clínicas de ágar sangue de carneiro 5%, de meios sólidos seletivos, ou de microaerofilia de 35°C a 37°C por 24 a 48 horas
~ Isolamento seletivo:
- É feito por amostras clínicas de ágar sangue com azida sódica (NaN3), ou de microaerofilia com 5% a 10% de CO2 (ausência de catalase)
~ Classificação hemolítica:
- A identificação preliminar é feita pelas morfologias das colônias (perfil de hemólise), pela coloração de Gram (características morfotintoriais), pela prova da catalase (diferenciação) e pelas provas bioquímicas (crescimento em NaCl 6,5% e bile esculina; fermentação de arabinose e sorbitol) 
~ Tratamento, prevenção e controle:
- O tratamento tradicional de infecções graves é baseado na combinação de um aminoglicosídeo e um antimicrobiano ativo (ex: ampicilina e vancomicina) contra a parede celular
. Entretanto, alguns antimicrobianos não apresentam atividade sobre a parede de Enterococos (ex: oxacilina e cefalosporina); a ampicilina e a penicilina geralmente são ineficazes contra os Enterococos faecium; as espécies clinicamente mais importantes do gênero Enterococos são resistentes à vancomicina (especialmente o Enterococos faecium); mais de 25% dos Enterococos são resistentes aos aminoglicosídeos; e a resistência aos aminoglicosídeos e à vancomicina é um problema por ser mediada por plasmídeos, podendo ser transferida para outras bactérias
- Novos antimicrobianos têm sido desenvolvidos para tratar Enterococos resistentes à ampicilina, à vancomicina e aos aminoglicosídeos, como o linezolida, o daptomicina, o tigeciclina e o quinupristin/dalfopristin
. Infelizmente, a resistência dos Enterococos ao antimicrobiano linezolida tem aumentado e o antimicrobiano quinupristin/dalfopristin não é ativo contra os Enterococos faecalis
. Portanto, conclui-se, que é difícil prevenir e controlar as infecções enterocócicas
- A restrição de uso de antimicrobiano e a aplicação de práticas apropriadas ao controle de infecção (ex: isolamento do paciente infectado; ex: uso de luvas e jaleco por qualquer pessoa que tenha contato com ele) podem reduzir o risco de colonização bacteriana (a eliminação completa de infecções é incomum)
Staphylococcus aureus:
~ Gênero Staphylococcus spp. 
- São capazes de crescer em várias condições (ex: aeróbia e anaeróbia, na presença de concentração elevada de sal e em temperaturas que podem variar entre 18°C e 40°C)
- Estão presentes na pele e nas membranas mucosas dos seres humanos
- Algumas espécies são comumente encontradas em nichos muito específicos. Ex: Staphylococcus aureus coloniza as narinas; Staphylococcus capitis é encontrado onde as glândulas sebáceas aparecem em maior número (ex: na testa); Staphylococcus haemolyticus e Staphylococcus hominis são encontrados em áreas onde as glândulas apócrinas estão presentes (ex: na axila)
- São responsáveis por um amplo espectro de doenças sistêmicas (ex: infecções da pele, de tecidos moles, de ossos e de trato urinário) e por infecções oportunistas 
- As espécies mais comumente associadas a doenças humanas são Staphylococcus aureus (que é o mais virulento e conhecido do gênero), Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus lugdunensis e Staphylococcus saprophyticus
- Os membros de Staphylococcus aureus resistentesà meticilina (methicillin-resistant Staphylococcus aureus -MRSA-) são conhecidos como agentes de infecções graves em pacientes hospitalizados (sendo que os profissionais de saúde agem como um disseminador de microrganismos dentro do ambiente hospitalar) e no ambiente extra-hospitalar, e, por serem meticilina resistentes, o que abrange toda a classe dos antimicrobianos beta lactâmicos, esses fármacos não são uma opção de tratamento para pacientes com esses microrganismos
~ Fisiologia e estrutura:
- São cocos Gram positivos, tipicamente arranjados em cachos de uvas - São imóveis, não formadores de esporos - São oxidase negativos
- São catalase positivos, sendo anaeróbios facultativos - Realizam a fermentação
- A camada mais externa da parede celular de muitos Estafilococos é recoberta por uma cápsula polissacarídica (promove proteção contra a ação do sistema imune)
- Os Estafilococos produzem quantidades variáveis de um filme frouxamente ligado e hidrossolúvel (camada mucoide ou biofilme) que consiste em monossacarídeos, proteínas e pequenos peptídeos, o que favorece a adesão da bactéria aos tecidos, aos dispositivos médicos ou aos corpos estranhos (ex: cateteres, enxertos, próteses valvulares ou articulares e derivações)
- Os Estafilococos apresentam proteínas de superfície importantes para adesão às proteínas de matriz ligadas aos tecidos do hospedeiro (ex: fibronectina, elastina e colágeno)
- Os Estafilococos produzem enzimas e toxinas
~ Patogênese e imunidade:
- A patologia das infecções por Estafilococos depende da habilidade da bactéria em evadir/sair da fagocitose, expressar proteínas de superfície que medeiam a adesão aos tecidos do hospedeiro, e produzir dano tecidual através da elaboração de toxinas específicas e enzimas hidrolíticas
~ Epidemiologia: 
- Todas as pessoas apresentam Estafilococos coagulase negativos na pele
. É comum a colonização transitória das dobras úmidas da pele, a colonização do coto umbilical, da pele e da região perineal de recém-nascidos, e a colonização da orofaringe e dos tratos gastrointestinal e urogenital por Staphylococcus aureus
- São suscetíveis/vulneráveis à temperatura alta, aos desinfetantes e às soluções antissépticas, mas podem sobreviver em superfícies secas por longos períodos
- Podem ser transferidos para um indivíduo suscetível através do contato direto dele com o patógeno ou através do contato dele com fômites (partículas capazes de transportar germes patogênicos; ex: vestimentas e roupas de cama contaminadas)
- A equipe clínica deve utilizar técnicas apropriadas para lavagem das mãos a fim de prevenir a transferência de cepas de Estafilococos presentes nos profissionais para os pacientes e entre os pacientes
~ Doenças clínicas:
- Staphylococcus aureus causa doença através da produção de toxinas ou da invasão direta e destruição do tecido. As manifestações clínicas de algumas doenças 
estafilocócicas são quase que exclusivamente o resultado da atividade de toxinas
. Síndrome da pele escaldada estafilocócica/Toxina esfoliativa/Dermatite esfoliativa: É o aparecimento abrupto de um eritema localizado na região perioral (vermelhidão e inflamação ao redor da boca) que se espalha por todo o corpo em dois dias; paciente (principalmente crianças) apresenta grandes vesículas ou bolhas cutâneas que se formam logo depois, seguidas da descamação do epitélio; as bolhas contêm um fluido claro, mas não apresentam microrganismos ou leucócitos, o que é indício marcante dessa doença, a qual é causada pela toxina bacteriana; e o epitélio se torna intacto novamente dentro de 7 a 10 dias, quando aparecem os anticorpos contra a toxina 
. Intoxicação alimentar por Estafilococos: Doença transmitida por alimentos causada pela toxina bacteriana, e não pela ação direta do microrganismo no paciente; os alimentos mais comumente contaminados são as carnes processadas (ex: presunto e carne de porco salgada), bolos recheados com creme, saladas de batata e sorvetes; ocorre a contaminação do alimento por um portador humano a partir da colonização de nasofaringe em portadores assintomáticos; após os Estafilococos terem sido introduzidos no alimento (ex: através de um espirro ou de mãos contaminadas), eles devem permanecer à temperatura ambiente ou aquecido, para que o microrganismo cresça e libere a toxina; o alimento contaminado não apresenta aparência nem gosto de alimento deteriorado; o aquecimento subsequente do alimento irá matar a bactéria, mas não inativa a toxina termoestável (100°C por 30 min) produzida por ela; após a ingestão do alimento contaminado, o início da doença é abrupto/repentino e rápido, com um período médio de incubação de quatro horas (doença mediada por toxina pré-formada); os sintomas geralmente duram menos de 24 horas (ex: dores abdominais, náuseas, vômitos intensos, e diarreia aquosa e não sanguinolenta, podendo ocasionar desidratação em decorrência da considerável perda de fluidos; podem ocorrer suores e dores de cabeça; não há febre)
. Infecções cutâneas: Foliculite, carbúnculo, impetigo e furúnculo . Pneumonias . Endocardite . Osteomielite . Artrites sépticas . Infecção de trato urinário
~ Diagnóstico:
- É feito por amostras clínicas de exsudatos, de pus de abscessos, de secreção dérmica, de pústulas, de urina e de tecidos, e pela pesquisa de Bacilo Álcool Ácido Resistente (BAAR)
~ Isolamento primário: 
- É feito por amostras clínicas de ágar sangue de carneiro 5%, de meios sólidos seletivos, ou de aerobiose de 35°C a 37°C por 24 a 48 horas
~ A identificação preliminar é feita pelas morfologias das colônias (perfil de hemólise), pela coloração de Gram (características morfotintoriais), pela prova da catalase (diferenciação) e pela resistência à bacitracina [suscetibilidade à bacitracina: bacitracina 0,04 UI; Micrococcus spp. são sensíveis (≥10 mm); e Staphylococcus spp. são resistentes (sem halo); o que os diferenciam do Micrococcus que também são cocos Gram positivos e catalase positivos]
~ Colônias:
- Podem ser redondas, convexas, cremosas, lisas e brilhantes, ou com pigmentação
- Ex: Ágar manitol vermelho de fenol peptona; manitol; vermelho de fenol; cloreto de sódio 7.5%; e ágar-ágar 
. Avermelhado (pH 7,4 ± 0,1) . Seletivo (NaCl 7,5%) 
. Diferencial (fermentação do manitol) . Aerobiose de 35°C a 37°C por 24 a 48 horas
. Amarelo [fermentação do manitol (pH ácido); típica dee Staphylococcus aureus] 
. Rosa [não fermentação do manitol e utilização da peptona com formação de amônia (pH básico)]
~ Prova da coagulase (enzima considerada um fator de virulência):
- Estafilococos coagulase negativos (ECNs) ou Estafilococos coagulase positivos (ECPs; típica de Staphylococcus aureus), sendo que os Estafilococcus coagulase positivos são mais virulentos do que os coagulase negativos
~ Tratamento, prevenção e controle:
- A terapia é complicada em casos de MRSA
- Nas infecções de pele e de tecidos moles são feitas a incisão, a drenagem e, em caso de sinais sistêmicos, a antibioticoterapia
- O número necessário de microrganismos para estabelecer uma infecção (dose infectante) geralmente é grande, a menos que um corpo estranho (ex: sujeira, farpa, espinho ou suturas) esteja presente na ferida
- Deve-se fazer a limpeza apropriada do ferimento e utilizar antissépticos (ex: sabonete germicida, solução de iodo e hexaclorofeno), pois essas medidas evitam a maioria das infecções em indivíduos sadios
Klebsiella pneumoniae e Enterobacter species: 
~ São da família Enterobacteriaceae
- Maior e mais heterogêneo grupo de bacilos Gram negativos de importância médica
- Estão amplamente disseminadas na natureza; muitas de suas espécies colonizam o intestino de humanos e animais; e um pequeno grupo é considerado patógeno estrito
~ Fisiologia e estrutura:
- Possuem motilidade variável (desde imóveis até muito móveis)
- Reduzem nitrato a nitrito
- São bacilos Gram negativo
- São catalase positivos e oxidase negativos
- Realizam a fermentaçãoda glicose (mas também pode 
fermentar outros açucares)
~ Características estruturais:
- Classificação epidemiológica sorológica
. Antígenos O (relacionado à cadeia O que compõem o LPS
da membrana externa): Tipagem sorológica com identifi-
cação de mais de 170 tipos
. Antígeno K (relacionado à cápsula): Tipagem sorológica 
com identificação de mais de 85 tipos
. Antígeno H (relacionado aos flagelos): Tipagem sorológica 
com identificação de 100 tipos
~ Patogenicidade e virulência:
- Fatores de virulência: Endotoxina (Lipídeo A do LPS da membrana externa); cápsula; variação de fase antigênica (antígenos somático O, capsular K e flagelar H); sistemas secretórios tipo III (transferência/introdução de fator de virulência); sequestro de fatores de crescimento sideróforos (quelantes de Fe); e resistência aos antimicrobianos
- 70% das infecções são do trato urinário (ITU)
- Pneumonia
- Doenças transmitidas por alimentos (DTA´s)
- Infecções hospitalares (uso de dispositivos)
- Meningite (em neonatos)
- Infecções de pele (escaras e queimaduras)
- Toxinfecções, como Salmonella entérica e E.coli
~ Klebsiella pneumoniae:
- Possuem cápsula (que é considerada um fator de virulência) proeminente, a qual é responsável pela aparência mucoide das colônias isoladas e pelo aumento da virulência dos microrganismos in vivo ao promover a adesão e evasão/proteção do sistema imune
- Podem causar pneumonia lobar adquirida na comunidade ou no hospital. Os quadros de pneumonia por Klebsiella frequentemente envolvem a destruição necrótica dos espaços alveolares, a formação de cavidades e a produção de escarro com sangue
- Essa bactéria causa feridas, infecções dos tecidos moles e ITU
~ Enterobacter spp.:
- Infecções primárias causadas por Enterobacter são raras em pacientes imunocompetentes
- As infecções causadas por esse gênero são as mais comuns das adquiridas no hospital em pacientes recém-nascidos e imunocomprometidos
- A terapia antimicrobiana para esse gênero pode não ser efetiva, pois os microrganismos frequentemente são resistentes a vários antimicrobianos, sendo um
problema sério com as espécies de Enterobacter
~ Diagnóstico:
- Para confirmar se há no meio a família Enterobacteriaceae, são feitas técnicas (ex: provas bioquímicas) que identificam a presença de bacilos Gram negativos fermentadores de glicose; aeróbios/anaeróbios facultativos; catalase positivos; oxidase negativos; redução de nitrato; flagelos (ex: Klebsiella spp. e Shigella spp. são imóveis; ex: Proteus spp. são muito móvel; ex: os demais possuem flagelos peritríquios)
- A fermentação da lactose auxilia na separação dos grupos da família Enterobacteriaceae, pois ela deixa o meio róseo e ácido na presença deles, e deixa o meio amarelo e básico na ausência deles
~ Tratamento, prevenção e controle:
- A antibioticoterapia para infecções causadas por enterobactérias deve ser orientada pelos resultados dos testes de suscetibilidade in vitro e pela experiência clínica
- É difícil prevenir as infecções causadas por enterobactérias, pois esses microrganismos são os principais componentes da população microbiana endógena
- As ações que favorecem as infecções são o uso irrestrito de antimicrobiano, a realização de procedimentos que traumatizam as barreiras da mucosa sem uso profilático de antimicrobiano e o uso de cateteres urinários
- Pacientes imunocomprometidos ficam hospitalizados por longos períodos
Acinetobacter baumannii e Pseudomonas aeruginosa: 
- São do grupo não-Enterobacterales (não enterobactérias)
- São Gram negativos não fermentadores
- São amplamente distribuídos no solo e na água
- São patógenos oportunistas envolvidos em infecções hospitalares
~ Pseudomonas spp.:
- Carcaterísticas gerais:
. São bacilos Gram negativos, geralmente em pares
. São móveis
. Crescem em aerobiose e em anaerobiose
. São oxidase positivos (o que favorece a versatilidade nutricional)
. Algumas cepas são mucoides e produtoras de pigmentos e odores
. Ex: Pseudomonas aeruginosa
- Fisiologia e estrutura:
. Estão presentes em ambiente hospitalar nos reservatórios úmidos (ex: alimentos, arranjos de flores, pias, banheiros, espanadores de chão, equipamentos de fisioterapia respiratória e de diálise, e em soluções desinfetantes)
. É incomum persistirem em seres humanos como parte da microbiota normal, exceto em pacientes hospitalizados e ambulatoriais, e em pacientes imunodeprimidos
. Possuem versatilidade nutricional (se alimentam de compostos orgânicos como fontes de carbono e nitrogênio, e algumas cepas podem crescer em água destilada usando pequenas quantidades de nutrientes essenciais), logo são amplamente disseminadas
. São oportunistas, sendo limitados aos pacientes que recebem antimicrobiano de amplo espectro que suprimem a população bacteriana normal ou aos pacientes com as defesas comprometidas
 Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa 
~ Patogênese e imunidade:
- Adesinas
- Exotoxina A (ETA) [interrompe a síntese de proteínas (dermatonecrose)]
- Piocianina (catalisa a produção de superóxidos e peróxido de hidrogênio)
- Elastases (elastina)
- Fosfolipase C (lipídeos e lectina)
- Exoenzimas A e S (toxinas que causam dano tecidual)
- Resistência antimicrobiana (mutação de porinas e produção de beta-lactamases) 
~ Manifestações clínicas: Infecções pulmonares; infecções de pele e tecidos moles; foliculite; ITU; infeção ocular; otites; bacteremia; e endocardite
~ Acinetobacter spp.:
- São cocobacilos Gram negativos não fermentadores
- São arredondados
- São estritamente aeróbicos 
- São oxidase negativos
- Estão presentes na natureza e no hospital e são capazes de sobreviver tanto em superfícies úmidas (ex: equipamento de ventilação mecânica) como em superfícies secas (ex: pele humana), o que é incomum para bacilos Gram-negativos
- Ex: Complexo Acinetobacter calcoaceticus-baumannii (Complexo Acb)
. A. baumannii . A. pittii . A. nosocomialis
- Compõem a microbiota orofaríngea de indivíduos saudáveis, podendo se proliferar durante a hospitalização
- São patógenos oportunistas que podem causar infecções no trato respiratório, no trato urinário, nas feridas cutâneas (em pacientes com queimaduras), em tecidos moles, ou septicemia 
. Os pacientes em risco são aqueles que realizam antibioticoterapia de amplo espectro
~ Resistência intrínseca:
~ Diagnóstico:
- É feito por amostras clínicas de bactérias relacionadas às mucosas e ao ambiente 
. Swabs otológicos, feridas, mucosa nasal, ocular, genital, trato respiratório superior e inferior, e urina
. Meios de cultura: Ágar sangue de carneiro 5% e ágar MacConkey 
- É feito pela prova da catalase
- É feito pela fermentação da lactose
- É feito pela prova da oxidase
- É feito pela avaliação da presença de pigmentos
~ Tratamento, prevenção e controle:
. A terapia antimicrobiana para infecções por Pseudomonas é frustrante, pois as bactérias são tipicamente resistentes à maioria dos antimicrobianos e o paciente infectado com defesas comprometidas não favorece a atividade dos fármacos
. Mesmo os organismos sensíveis podem tornar-se resistentes durante a terapia por induzir a formação de enzimas que inativam os antimicrobianos (ex: β-lactamases), a mutação dos genes que codificam as proteínas dos poros da membrana externa, ou a transferência de resistência mediada pelos plasmídeos a partir de um organismo resistente para um suscetível
. A terapia combinada é geralmente necessária para infecções graves
. Deve ser feita a prevenção da contaminação dos equipamentos estéreis (ex: equipamentos de ventilação mecânica e máquinas de diálise) e da contaminação cruzada de pacientes pela equipe médica