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Guizão Semiologia Reumatológica Para a semiologia reumatológica devemos considerar a idade, o sexo, a raça, a profissão e a origem desse paciente. Devemos ainda conhecer alguns termos importantes: - Artralgia: dor articular. Pode ser poliartralgia quando atinge mais de uma articulação. - Artrite: inflamação da articulação, pode ser monoartrite, oligoartrite (1-4), poliartrite. Acompanha-se de sinais fluogísticos. - Entesite: inflamação da inserção do tendão ou ligamento. - Bursite ou Tendinite: inflamação no tendão ou bursas. Exame físico (Visão Geral) As etapas do exame físico envolvem inspeção, palpação, movimentação ativa, passiva e contrarresistência. Inspeção - Aumento de Volume; - Eritema ou vermelhidão; - Nódulos subcutâneos ; - Atrofias; - Fístulas; - Deformidades; - Assimetrias e desalinhamentos: segmentos amplos ou específica. Palpação - Temperatura; - Creptações; - Estalidos; - Edema; - Nodulações ou massas; - Pontos dolorosos; Movimentação ativa, passiva e contrarresistência Na movimentação ativa o paciente executa o movimento sem a ajuda do examinador. Na movimentação passiva o examinador move a articulação do paciente. Já na contrarresistência o examinador aplica força contrária à força exercida pelo paciente. Assim ele difere em uma dor articular ou periarticular. - Amplitude passiva e ativa parecida, dor pode aparecer mesmo sem movimentação: articular. - Amplitude ativa reduzida, maior na passiva. Dor na contrarresistência e ativa maior: periarticular. Manobras semióticas Coluna Vertebral Para o exame da coluna, o paciente deve estar em posição ortostática, com tórax despido, pés descalços e juntos e braços ao longo do corpo. Paciente em posição dorsal Inspeção - Posição da cabeça; - Alinhamento horizontal dos ombros; - Alinhamento horizontal das escápulas; - Alinhamento da linha de cintura; - Alinhamento dos glúteos; - Alinhamento da linha poplítea; - Alinhamento dos pés; - atrofias, hematomas, eritemas, cicatrizes. - Alinhamento da coluna: verifica-se a presença ou não de lordose. Palpação Palpação dos processos espinhosos e musculatura paravertebral para identificar dor, hiper/hipotonia e espasmos musculares; Paciente de perfil Inspeção - Curvaturas fisiológicas: cifose torácica e sacral e lordose cervical e lombar. Guizão Movimentos da coluna Nos movimentos da coluna avalia- se a presença de dor ou limitação de amplitude Cervical - Flexão, extensão, lateralização e rotação Torácica - Os movimentos torácicos são limitados e geralmente analisados junto com os movimentos lombares. Pode-se medir a expansibilidade da caixa torácica, medindo com fita métrica a expansão na inspiração e expiração, o normal é em torno de 3 cm de diferença. Lombar - Flexão: avalia-se a facilidade, a amplitude e desvios quando o paciente tenta encostar as mãos no chão sem fletir os joelhos. - Extensão: pede-se para o paciente inclinar para trás. A amplitude normal é cerca de 25º. - Rotação: estabiliza-se a pelve do paciente, pede para ele colocar as mãos na cabeça e rotacionar para um lado e depois para o outro. A amplitude normal é cerca de 45º. - Lateralização: pede-se para o paciente se inclinar para um lado e para o outro. A amplitude normal é cerca de 30º. Manobra de Lasegue: utilizado para a verificação de radiculopatias lombares (L4-S1). Eleva-se a perna do paciente totalmente estendida. O teste é positivo quando há sintoma de lombociatalgia ipsilateral. Em caso de dor contralateral, chama-se de lasegue cruzado. A manobra de Bragard é uma manobra complementar, abaixa-se a perna 5º da onde se sente a dor, e realiza-se a dorsiflexão dos pés. Lasegue invertido: utilizado para identificar lombociatalgia acima de L4. O paciente fica em decúbito ventral e levanta-se a perna com o joelho fletido. Guizão Articulações sacroiliacas Palpação Para a articulação sacoriliaca, utiliza-se as covas de vênus como ponto anatômico da articulação. Primeiro apoia- se as mãos sobre as cristas ilíacas e os dedões sobre as interlinhas ilíacas, movendo os dedões medialmente, buscando a presença de fossas articulares. Movimentos sacroiliacos Manobra de Patrick FABERE: realiza-se a flexão, abdução e rotação externa do quadril, com o paciente em decúbito e o joelho fletido no membro examinado em relação ao joelho contralateral. Manobra de Volkann: realiza-se a compressão em tentativa de afastar as cristas ilíacas, comprimindo as sacroiliacas. (verificar dor a compressão) Manobra de Lewin: realiza-se a compressão da crista ilíaca em decúbito lateral, para verificar dor a distensão da crista ilíaca. (verificar dor a distensão) Manobra de Gaelsen: com o paciente em decúbito dorsal a beira da maca, estende-se uma perna para fora e a outra é fletida, o medico realiza uma compressão para verificar dor na articulação sacroiliaca Articulação temporomandibular Movimentos ATM Pede-se ao paciente que realize os seguintes movimentos: - Abra e feche a boca; - Lateralização da mandíbula; - Propulsão e retropulsão da mandíbula; Palpação Para a palpação, coloca-se os dedos indicadores na linha do trago das orelhas e pede-se pro paciente abrir a boca. O dedo deve entrar na região interarticular. Pesquisa-se dor, crepitação, estalido, edema, desvios. Ombros Inspeção Deve-se verificar o contorno da musculatura, a simetria e o posicionamento anteroposterior na inspeção. Palpação Na palpação, busca-se edema, eritema, aumento de temperatura, deformidades, nodulações, palpa-se a Guizão articulação esternoclavicular, a articulação acromioclavicular, a região subacromial, o tendão do musculo bíceps braquial, articulação glenoumeral. Movimentos do ombro Na movimentação ativa, realiza-se os seguintes movimentos: - Flexão: 180º - Extensão: 50º - Abdução: 180º - Adução: 50º - Rotação externa: 90º - Rotação interna: 70º Essa combinação serve principalmente para identificar tendinopatias como a síndrome do impacto na região dos músculos que compõem o manguito rotator (supraespinhoso, infraespinhoso, subescapular e redondo menor), quando há a compressão da Bursa subacromial, do tendão do bíceps braquial e de estruturas dessa região por movimentos de elevação acima do ombro. Manobra para os pacientes com queixas Arco doloroso de Simmonds: pede-se ao paciente que abduza os ombros. Testa-se as articulações glenoumeral entre 70º e 120º e a articulação acromioclavicular entre 170º e 180º Teste de Jobes: o paciente deve sustentar os braços flexionados a 30º, com rotação interna, dedões para baixo, contra a força do médico. A presença de dor, fraqueza ou dificuldade em sustentar indica tendinopatia do supraespinhoso. Teste de Patte: o paciente deve sustentar os braços abduzidos e com cotovelos fletidos em 90º. O médico executa força contrária a rotação externa. Dor ou dificuldade representa possível tendinopatia de infraespinhoso. Teste de Gerber: o paciente deve posicionar o dorso da mao sobre a região lombar e ir distanciando-a do dorso. A dificuldade pode indicar comprometimento do musculo subescapular Teste de Speed ou palm-up test: o paciente deve flexionar os braços com o cotovelo estendido, o médico pede para ele elevar os braços enquanto faz força contrária segurando os tendões do bíceps braquial. A dor indica tendinopatia bicipital. Guizão Cotovelos Inspeção Na inspeção, avaliam-se o contorno articular posterior,verificando edema, eritema, nódulos, deformidades. Palpação Na palpação, palpam-se as interlinhas articulares, as fossas do olecrano e o nervo ulnar, identificando dor, edema, nódulos, espessamento neural. Movimentos do cotovelo Na movimentação, o paciente faz a flexão, extensão, pronação e supinação do antebraço. Nas epicondilites, há dor resistida a pronossupinação, dor a flexão na epicondilite medial e dor a extensão na epicondilite lateral. Punho Inspeção Verifica-se em posição palmar a região da articulação do punho, procurando edema, eritema, deformações, abaulamentos, hipotonia tenar. Na região dorsal da mão, confere- se a musculatura, descartando artrite, tenossinovite. Palpação Palpa-se as interlinhas articulares, procurando dor, aumento de temperatura, nódulos, sinal de osteoartrite com sinal de quadratura em articulação trapeziometacarpal. Movimentos do punho Aqui, realizam-se os movimentos de flexão (90º), extensão (70º), rotação medial (20º) e rotação lateral (50º). Em caso de queixas de dor, parestesia ou alterações vasculares, investiga-se complementarmente, sobretudo síndrome do túnel do carpo. A síndrome do túnel do carpo ocorre por compressão do nervo mediano que inerva sensitivamente os dedos do terço do quarto ao primeiro quirodáctilo. Ocorre com parestesia, formigamento, choque. Sinal de tinel e teste de Phalen: o primeiro é a percussão da parte radial do tendão palmar e o segundo o posicionamento do dorso das mãos em 90º em relação ao punho. A parestesia, o formigamento e dor é positivo para os testes. O de Phalen leva-se 1 minuto. Mãos Inspeção A inspeção baseia-se principalmente na identificação de deformidades ou de edemas interarticulares. Devem-se analisar também atrofias musculares na região tenar, hipotênar e mediopalmar. Palpação Na palpação, deve-se avaliar todas as articulações: metacarpofalangianas, interfalangianas proximais e distais. Para a metacarpofalangiana, usa-se o polegar para apalpar e o segundo quirodáctilo para apoiar a palma do dedo. Para as interfalangianas usa-se os dois dedos, palpando as laterais. Busca- se edema, dor, deformidades. Guizão Movimentos dos dedos Peça ao paciente que feche bem forte as mãos, que abre bem forte as mãos, que abra os dedos e feche os dedos, que faça o formato de uma garra, que abra. Depois teste o dedão, flexão, adução, extensão, abdução, oposição a todos os dedos. Quadril Palpação Para articulação do quadril é de interesse a palpação do trocanter maior e da tuberosidade isquiática, passando pelo nervo isquiático no meio do caminho. Movimentos do quadril Pede-se ao paciente que faça a flexão, extensão, hiperextensão, abdução, adução, rotação interna e rotação externa das pernas. Manobra de tedelenburg: pede-se ao paciente de levante o pé, em caso de queda do quadril, o teste é positivo, indicando fraqueza abdutora ipsilateral. Joelho Inspeção Na inspeção analisa-se o contorno articular, se existe desvio medial – genuvalgo – ou desvio lateral – genovaro. Com o paciente de lado observa-se se existe hiperextensão – geno recurvato. Verifica-se edema, eritema, tanto do joelho como de fossa poplítea. Palpação Na palpação, verifica-se as interlinhas articulares patelofemorais e femorotibiais, além dos tendões do ligamento patelar, tendão quadricipital, “pata de ganso” – tendão do sartório, grácil e semitendinoso – e a bainha iliotibial. Palpa-se também a fossa poplitia em busca de abaulamentos como o cisto de Baker que é um abaulamento que pode se romper e provocar sintomas parecidos com TVP. Movimentos do joelho Realiza-se a flexão e extensão dos joelhos. Na rotação interna e externa testa-se também a articulação do quadril Sinal da tecla: o examinador estabiliza o joelho do paciente deitado e aplica uma força contra a patela, se existir derrame articular a patela irá se mover contra o fêmur. Sinal da onda e manobra de ordenha: o examinador aperta e empurra o liquido da capsula articular contra sua mão e verifica onda, depois puxa de volta tentando identificar liquido. Sinal da gaveta: o médico puxa a perna segurando na interlinha articular femorotibial para frente e para trás. O movimento posterior identifica lesão no ligamento cruzado posterior, o movimento Guizão anterior, no ligamento cruzado anterior, dando sinal da gaveta posterior ou anterior positivo. Teste de compressão de Apley: realiza-se a compressão do joelho em posição axial e rotação medial e lateral da perna. O paciente em decúbito ventral e perna fletida. Em caso de estalido ou dor em rotação medial, tem-se comprometimento de menisco lateral, em caso de estalido ou dor em rotação lateral, tem-se comprometimento de menisco medial. Teste de ligamentos colaterais: faz-se a lateralização em contraforça, se houver grande lateralização lateral tem-se comprometimento em ligamento colateral medial, e vice-versa. Tornozelo e pés Inspeção Na inspeção deve-se identificar a curvatura fisiológica longitudinal dos pés, se há excesso no caso do pé cavo ou se há falta como no pé plano. Deve-se avaliar se há valgismo ou verismo dos pododáctilos. Deve-se avaliar se há calosidades. Palpação Com os pés pendentes, apalpa-se a interlinha subtalar com os pés em inversão e eversão. Palpa-se a interlinha metatarsofalangianas em porção dorsal e se palpa a fáscia plantar dos pés. Também palpa-se o tendão e a inserção do tendão de aquiles. Movimentos do tornozelo e pés Realiza-se a extensão, flexão, inversão e eversão dos pés, e interfalangianas. Squeeze-test: comprime-se as articulações metatarsais, verificando-se dor de artrites e inflamações. Reflexo aquileu: testa o tendão de aquiles, utilizando o estiramento do tendão. Ordem recomendada Sentado - ATM, ombro, cotovelos, mãos; Deitado – Quadril, joelho, tornozelo, pés e Lasegue; Em pé – Coluna e marcha. Guizão Condições patológicas Condições patológicas que acometem as mãos Artrite reumatoide A artrite reumatoide é uma artropatia inflamatória sistêmica autoimune – ligada a deposição de imunocomplexos, geralmente simétrica, associada à inflamação sinovial crônica das pequenas articulações periféricas. É mais comum em mulheres (70%) e em adultos jovens (20 a 40 anos). Promove anquilose da epífises articulares. Os sintomas incluem rigidez pós- repouso, crepitação, edema articular, atrofia muscular, febre, astenia, anorexia, perda de peso, nódulos subcutâneos. No exame físico destacam-se: - Deformidade em dorso de camelo: edema da articulação do punho e das metacarpofalangianas, com atrofia da musculatura interossea; - Deformidade em desvio ulnar dos dedos: os dedos tendem a desviar para a direção lateral ulnar, contra o dedão; - Deformidade em Z do polegar: flexão da articulação metacarpofalangeana, e hiperextensão da interfalangeana; - Deformidade em pescoço de cisne: flexão da interfalangeana distal e hiperextensão da proximal dos dedos; - Deformidade em casa de botão: flexão da interfalangeana proximal e hiperextensão da interfalangeana distal. Para o diagnóstico precoce, recomenda-se o teste de compressão das metacarpofalangeanas (Squeeze-test). Radiografia da artrite reumatoide “a artrite reumatoide tira osso” A radiografia geralmente é póstero- anterior e de Norgaad ou oblíqua. - osteopenia periarticular; - erosões; - tumefacção de tecidos moles; - diminuição de espaço interarticular; - punhos, metacarpofalangicas e interfalangicas proximais.- luxação e subluxação. Osteoartrite, artrose ou osteoartrose A artrose é uma artropatia degenerativa, que acomete a cartilagem articular. É uma doença exclusivamente articular, não tendo repercussões inflamatórias sistêmicas. Acomete mais as mulheres, quase exclusivamente pós- menopausa. Desenvolve-se com osteófitos periarticulares, rigidez pós-repouse, dor com piora ao movimento, crepitação. Acometem principalmente as articulações interfalangianas proximais (nódulos de Bouchard), interfalangianas distais (nódulos de Heberden), metatarsofalangiana do halux e carpometarcarpal (rizartrose) dos primeiros quirodáctilos (sinal da quadratura). Radiografia da artrite reumatoide “a artrose adiciona osso” A radiografia geralmente é póstero- anterior. - diminuição do espaço interarticular; - geodos (entrada de liquido sinovial no osso); - osteófitos periarticulares (IF distal e proximal); - esclerose subcondral (aumento da densidade óssea na região subcondral); - Sinal da quadratura; Geralmente não acomete a articulação metacarpofalangiana, mas em casos em que parece acometer, é comum o diagnóstico de artrose por deposição de pirofosfato de cálcio. Não é comum tumefacção. Guizão Tendinite de De Quervain Conhecido também como tenossinovite de Quervain, acomete a bainha dos tendões dos músculos abdutores longos e extensor curto do polegar. Associa-se a edema no processo estiloide do rádio e compressão pelo ligamento anular. O diagnóstico pode ser comprovado pelo teste de Finkelstein, quando acompanhado de dor na manobra. Artrite gotosa A artrite gotosa advém de uma artrite aguda, de predomínio em madrugada, com mais risco em homens acima dos 50 anos. Associa-se a hiperuricemia e pode progredir com insuficiência renal. Tem predomínio no hálux (podagra), pode acometer o punho (quiragra) e joelhos (gonagra). A dor é aguda, cruciante e geralmente acorda o paciente. Os acúmulos de cristais de monourato de sódio promovem essa inflamação aguda. Surgem então, tofos de cristais em regiões articulares e tecidos moles como pavilhão auricular. Radiografia da artrite gotosa - predomínio em metatarsofalangica do primeiro pododáctilo, com tofo e aumento de parte mole; - pode não acometer superfícies articulares; - erosão justa- articular, não necessariamente articular. Chamada de lesão em saca- bocado (saca um bocado do osso no ladinho, uma mordidinha de rato). Artrite psoriástica Tipo de artrite comum de pessoas com psoríase. Na radiografia aparece o sinal de lápis em taça, com alargamento da base das falanges e estreitamento da região distal. Radiografia da artrite psoríastica - Acrosteólise; - exostose proximal de falange distal; - erosão distal de falange distal; - diminuição de espaço interarticular. Exercícios 16. A rigidez articular matinal com duração superior a 1 hora, é característica de: (A) Artrite reumatóide (B) Artrite gotosa (C) Pseudogota (D) Osteoartrite (E) Todas as acima A) Rigidez matinal duradoura é típica de AR 17. A principal característica de uma periartrite (especialmente com acometimento de tendões e bursas) que permite diferenciar de um processo intraarticular seria: (A) Inspeção com tumefação de toda a articulação (B) Palpação com crepitação (C) Dor à movimentação passiva (D) Dor à movimentação contra-resistência (E) Rubor cutâneo D) em uma periartrite, não há muita dor na movimentação passiva, pois o paciente não faz o estimulo da região periarticular. Em contrapartida, o movimento de contrarresistência estimula bursas e tendões, promovendo a dor. 18. A atrofia muscular localizada na eminência tênar sugere distúrbio de nervo mediano. Uma causa comum é compressão deste nervo ao nível do punho, constituindo a síndrome do túnel carpiano. Que manobra(s) no exame físico pode(m) sugerir a presença desta síndrome? (A) Manobra de Lasègue e sinal de Kernig (B) Sinal de Chvostek e Trousseau (C) Palpação de todas as articulações carpometacarpianas, desencadeando dor (D) Teste de Phalen e sinal de Tinel (E) Sinal de Brudzinski e sinal de Kernig D) o sinal de phalen com a oposição dos dorsos da mão e identificação de choque ou parestesia e o de tinel com percussão em posição ulnar no tendão do músculo flexor. 22. Na artrite reumatóide, quais características clínicas são típicas dessa artropatia: (A) Rigidez matinal prolongada, simetria, sintomas gerais, não deformante (B) Rigidez matinal prolongada, assimetria, sintomas gerais, deformante (C) Rigidez matinal fugaz, simetria, sintomas gerais, deformante (D) Rigidez matinal prolongada, simetria, sintomas locais, deformante (E) Rigidez matinal prolongada, simetria, sintomas gerais, deformante E) rigidez matinal prolongada, simetria, sintomas gerais como febre, astenia, anorexia, perda de peso, e deformação como luxação, subluxação, deformidade angular em direção ulnar. 23. Paciente do sexo feminino, 52 anos, obesa, consulta por dor nos joelhos, que piora com o movimento, alivia com o repouso, moderada limitação funcional, crepitação a movimentação ativa e passiva e rigidez de curta duração. Devemos pensar em: (A) Osteoartrite (B) Artrite gotosa (C) Artrite reumatóide (D) Tendinite patelotibial (E) Espondilite anquilosante A) paciente obesa, logo possui um grande impacto sobre o joelho, resultando em esforço repetitivo e comprometimento da cartilagem articular. Paciente tem piora da dor ao movimento. Os sinais clínicos indicam uma artrose ou osteoartrite. Guizão 24. Em um paciente com suspeita de tendinite de ombro, qual a semiotécnica ao exame físico potencialmente mais informativa: (A) Palpação (B) Percussão (C) Movimentação passiva (D) Movimentação contra resistência (E) TODAS as acima D) movimentação contrarresistência, para estimular os tendões dos músculos que compõem o manguito rotator (subscapular, infra e supraespinhoso e redondo menor). É possível a realização do teste de Jobe, Patte, Gerber e Palm- up. 32. Os nódulos de Heberden caracterizam a osteoartrose e são localizados na: (A) Articulação interfalangiana proximal (B) Articulação do primeito metatarsiano (C) Articulação interfalangiana distal (D) Articulação capro-metacarpiana (E) Articulação matatarso-falangiana C) característico da artrose, o nódulo de Heberdeen afeta a articulação interfalangiana distal 44. O sinal de Lasègue está relacionado a: (A) Ciatalgia (B) Colecistite (C) Abdome agudo (D) Apendicite (E) Pielonefrite A) O sinal de lasegue refere-se a uma radiculopatia lombar com lombociatalgia de S4-L1 55. A presença do sinal da tecla rotuliana indica: (A) Fratura da rótula (B) Luxação da rótula (C) Fibrose da articulação do joelho (D) Presença de líquido na cavidade articular (E) Nenhuma das anteriores D) a presença de derrame articular coloca a patela em posição natante a articulação do joelho, apresentando sinal da tecla positivo 87. Qual dos seguintes achados articulares é mais sugestivo de uma causa inflamatória em vez de degenerativa (osteoartrose) de artralgia? (A) Amplitude de movimentos dolorosa. (B) Crepitação. (C) Aumento articular ósseo. (D) Tumefação articular e calor. (E) Instabilidade D) palitando-se nos sinais fluogísticos CDEFR (calor, dor, edema, função e rubor), a causa inflamatória teria como um dos sinais a tumefação ou edema e calor 88. Paciente de 45 anos de idade, sexo feminino, apresenta queixa de dor nas articulações interfalangeanas distais e primeira carpo-metacarpiana nas duas mãos há vários anos. Acompanha rigidez fugaz protocinética. A mãe da paciente, já falecida, apresentava quadro similar ao da paciente,mas com desenvolvimento de tumefações ósseas nas interfalangeanas distais, algumas apresentando desvios. Ao exame, há dolorimento na palpação das articulações referidas, algumas delas apresentando discretos nódulos de Heberden. Qual dos seguintes achados radiográficos seria mais provável nessa paciente? (A) Erosões marginais e osteopenia periarticular, típicas de artrite reumatoide. (B) Diminuição do espaço articular, osteofitose e esclerose subcondral, típicas de osteoartrose. (C) Erosões marginais e para-marginais, tipo “saca-bocado”, típicas da gota tofacea crônica. (D) Reabsorção da falange distal e lesões tipo “lápis-em- taça”, sugestivas de artrite psoriásica. (E) Nenhuma alteração radiológica, pois o Lúpus Eritematoso Sistêmico usualmente não provoca dano articular permanente. B) pelo acometimento das interfalangicas distais, com formação de aumento ósseo interarticular, sinal da quadratura, e nódulo de Heberdeen, é característico de uma artrose. Então na radiografia espera-se encontrar osteófitos, diminuição articular, esclerose subcondral. 91. Um operário de linha de montagem queixa-se de acordar à noite sentindo formigamento na mão direita que desaparece após vários minutos. Após 3 semanas de sintomas contínuos, ele procura um médico. O exame físico revela fraqueza discreta da abdução do polegar e sensibilidade álgica reduzida na face palmar do polegar e do dedo indicador. Há hipersensibilidade à percussão anterior do punho e manobra de Phalen positiva. Qual o diagnóstico mais provável? (A) Tendinite dos flexores dos dedos. (B) Radiculopatia cervical. (C) Distrofia simpático-reflexa. (D) Ataques isquêmicos transitórios da artéria cerebral média esquerda. (E) Síndrome do túnel do carpo. E) Pela inervação do nervo mediano, abrangendo um terço do quarto quirodáctilo até o primeiro quirodáctilo, teste de Phalen positivo e estresse de repetição, desconfia-se de síndrome do túnel do carpo. 100. Tumefações endurecidas nas articulações interfalangeanas distais das mãos são: (A)Conhecidas como nódulos de Heberden e características da osteoartrose (B)Conhecidas como nódulos de Heberden e características da artrite reumatóide (C) Chamadas de nódulos reumatóides e características da artrite reumatóide (D)Chamadas de “Pannus” e características da artrite reumatóide (E) Chamadas de tofos e características da artrite gotosa. A) Tumefações das porções distais interfalangica são conhecidos como nódulos de Heberdeen, comum na artrose ou osteoartrite ou osteoartrose 101. Associe as características dos sintomas de dor musculoesqueléticas com a patologia mais provável: (A)Síndrome s dolorosas regionais (como tendinites e bursites) (B)Processo degenerativo articular (osteartrose) (C) Processo inflamatório articular (sinovite) (D)Neoplasia maligna (E) Processo psicossomático ( ) Dor óssea profunda e intensa, pior à noite, despertando o paciente ( ) Dor articular contínua, com rigidez matinal prolongada (>1h) ( ) Dor articular que piora progressivamente com esforço prolongado, com rigidez protocinética fugaz ( ) Dor bem localizada, periarticular, piora com movimentação ativa e contra resistência R) DCBA 109. Nódulos nas articulações interfalangeanas proximais e distais são chamados respectivamente de: (A) Osler e Bouchard (B) Bouchard e Heberden (C) Heberden e Osler (D) Osler proximal e Osler distal B) Se o B vem primeiro que o H, Bouchard vem primeiro que Heberdeen, logo, proximal e distal
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