Caso Clínico

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ESTÁGIO SUPERVISIONADO – SAÚDE DO ADULTO 
DISCENTES: AMANDA TOSTO, CARLA MACHADO, LARISSA CUNHA, LUANA MORENA, RAFAEL DA HORA 
PRECEPTORA: VANDRÉIA FÉLIX
	
Caso Clínico
Paciente R.D.C, sexo feminino, 88 anos, procedente de Salvador, solteira, católica, aposentada(professora), acamada há dois anos, não possui filhos, possui uma irmã, também com demandas de saúde, e dois sobrinhos. Admitida no dia 29/05/2022, transferida de abrigo por serviço de emergência médica (Vitalmed), em companhia de amiga (Sra. Agripina), dependente funcional de todas as atividades diárias, apresentou desconforto respiratório há dois dias da admissão. Alergia à Dipirona. Nega tabagismo e etilismo. Vacinada em três doses para Covid. Possui histórico de Alzheimer, múltiplos internamentos por ITR. Encontra-se emagrecida, comunicativa, porém desorientada e não lúcida. 
Exame físico:
Couro cabeludo íntegro e limpo, sem lesões auriculares, pupilas isocóricas, mucosas normocrômicas, escleróticas anictéricas, cavidade oral íntegra sem uso de próteses, fossas nasais sem sujidades, tórax simétrico com expansão bilateral, ventilando sem oxigenoterapia, abdômen depressível e flácido, em uso de GTT localizado no QSE há 11 meses, dorso com filme protetor em região costal para prevenção de UPP, ferida cavitaria decorrente de UPP de decúbito em região sacral, com bordas irregulares, pouco exsudato, membros sem edemas, em uso de AVP em MSE, curativo limpo, seco, sem sinais flogísticos, em uso de filme protetor em região calcânea bilateral, genitália não visualizada. Diurese e dejeções presentes, em uso de fralda. Ciclo de sono vigília conservado.
Sinais Vitais:
· FC: 106 bpm
· SP O2: 96%
· PAS: 112 mmHg
· PAD: 60 mmHg
· PAM: 79 mmHg
· FR: 19 ipm
· T: 37°C
Patologias
· Alzheimer
· ITR 
· Derrame pleural à esquerda com atelectasia do parênquima pulmonar adjacente
· Úlcera de decúbito em região sacral
Prescrição Médica
· Seroquel: para amenizar os episódios de surtos psicóticos resultantes do Alzheimer.
· Atropina: colírio utilizado para amenizar a hipersalivação.
· Flumicil D – expectorante, para proporcionar maior conforto no trato respiratório.
· Plamet (se necessário): – em caso de náuseas e vômitos.
· Pantozol: alívio de sintomas gastrointestinais e possíveis inflamações da gastrostomia por irritação química (suco gástrico) por conta da GTT.
· Tylenol: (se necessário) – em caso de dor ou febre.
· Glicose (se necessário): – se HGT < 70 mg/dl.
· Reparil: inflamações, e aumento de calor em local acometido, principalmente em locais não expostos.
Cuidados de enfermagem
· Atenção à mudança de decúbito a cada duas horas.
· Troca de curativo.
· Registrar sempre as condições dos pacientes e dos procedimentos feitos.
· Orientar acompanhante quanto aos possíveis riscos.
· Aprazar a medicações diariamente CPM.
· Lavar a sonda da GTT com 20 ml de água, antes e após administração de dieta e medicamentos. Ajudando a prevenir obstrução de sonda.
· Administrar dieta e medicamentos conforme prescrição.
· Manter GTT sempre limpo e seco.
· Manter Cabeceira elevada 30° a 45°.
· Verificar diariamente presença de vazamentos de secreção gástrica ou de dieta, examinando a inserção da sonda para sinais e sintomas de infecção como: eritema, edema, dor, presença de exsudato com odor fétido ou febre. Se presentes, comunicar equipe médica responsável.
· Manter sonda sempre fechada quando não estiver em uso.
· Manter pele sempre hidratada e livre de humidades.