Infecções do SNC

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NEUROCIÊNCIA CLÍNICA
Infecções do SNC
Infecções do SNC
Proteção do SNC → Estruturas ósseas (calota craniana e vértebras), meninges e barreira hematoencefálica
Quando não se sabe a etiologia da meningite de um paciente, faz-se o tratamento profilático com → Aciclovir (HSV-1), Vancomicina (pneumococos resistentes às cefalosporinas de III geração), Ceftriaxona, RHZE (tuberculose, em quadros de evolução subaguda).
	Compartimentos
	1. Entre o osso e a dura máter — Epidural — Empiema
2. Entre a dura máter e a aracnóide — Subdural — Empiema
3. Entre a aracnóide e o tecido nervoso — Subaracnóideo — Leptomeningite
4. Tecido nervoso — Encéfalo e medula espinhal — Encefalite, mielite, neuroAIDS e neurossífilis.
Meningites
Viral, bacteriana (piogênica ou não piogênica) ou fúngica;
Investigação: questionar tempo de instalação, sintomas associados, solicitar perfil do líquor (exame de punção lombar) e exames de imagem.
	Meningite viral
Constitui o tipo mais frequente de infecção das meninges, sendo os agentes etiológicos mais comuns os vírus echovirus, coxsackie, outros enterovírus, HSV-2, caxumba, HIV, CMV.
A doença geralmente tem um curso benigno e autolimitado.
Sinais e sintomas não específicos, decorrentes do processo inflamatório: cefaléia, febre, fotofobia, rigidez de nuca (variável).
LCR → Pleocitose (presença de linfócitos), aumento moderado da quantidade de proteínas e glicose normal, podendo a identificação do vírus ser feita por PCR (o que não é comum, excetuando-se casos mais graves — herpes e JC vírus).
	Meningite bacteriana
Constitui uma emergência médica e se caracteriza clinicamente por cefaléia intensa (a pior dor já sentida), febre, rigidez de nuca e alteração de consciência. 
As bactérias atingem o sistema nervoso por disseminação hematogênica. Na maior parte das vezes, o paciente apresenta uma infecção de vias aéreas que evolui para bacteremia (infecção do sangue) e, com o vencimento da barreira hematoencefálica pelos microrganismos, tem-se a meningite.
Agentes mais comuns em adultos: Streptococcus pneumoniae, (2) Neisseria meningitidis (meningococos) e (3) Haemophilus influenzae B (menos frequente, hoje, em razão do esquema vacinal).
Gestantes, idosos e imunossuprimidos → Listeria monocytogenes (com apresentação clínica subaguda, assemelha-se a uma meningite viral);
Pacientes submetidos a procedimentos neurocirúrgicos → Staphylococcus aureus, bactérias gram negativas e anaeróbios
Investigação: hemocultura, punção lombar e antibioticoterapia empírica, exame de imagem (caso não se tenha certeza da segurança da punção lombar).
LCR → Nível reduzido de glicose (uma vez que esta é consumida pelas bactérias), aumento da quantidade de proteínas, pleocitose (predomínio de neutrófilos).
É mandatório investigar se a bactéria é Gram + ou Gram -, pois se a infecção do paciente for por meningococo (Neisseria meningitidis), é necessário fazer antibioticoterapia de profilaxia nos contatos próximos.
Fatores de risco (crianças): pobreza/desnutrição, asplenia (ausência de baço), imunodeficiência primária, infecção pelo HIV, anemia falciforme, implante coclear, shunt do SNC, infecção recente/presente do sistema respiratório, exposição recente a outro paciente com meningite meningocócica ou por Haemophilus influenzae, esquema vacinal incompleto, viagem recente a país com surto de meningite meningocócica.
Fatores de risco (adultos): doenças pulmonares (pneumonia, DPOC, asma, tabagismo), neoplasias (melanoma, leucemia linfocítica crônica, cânceres avançados, quimioterapia, câncer metastático), sinusite crônica, DM, doenças autoimunes (artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico), imunodeficiências, asplenia, realização de diálise crônica, ITU, doença hepática crônica, cirrose, cultura hematológica positiva, choque ou hipotensão, neurocirurgia recente, etc.
Complicações: convulsões, AVCi, hidrocefalia, abscesso, empiema subdural.
Tratamento: 
Antibioticoterapia (iniciar precocemente)
· Cefalosporinas de III geração (Ceftriaxona ou Ceftazidime)
· Meningococo → Penicilina cristalina
· Pneumococo resistente à cefalosporina de III geração → Vancomicina
· Ampicilina — Listeria
Conduta: quando o paciente chega à emergência com apresentação clínica sugestiva de meningite (febre, fotofobia, cefaléia, rigidez nucal), coleta-se hemocultura e, depois, enquanto se espera o exame de imagem, inicia-se antibioticoterapia com Cefalosporinas de III geração (ceftriaxona e ceftazidima) combinadas à Vancomicina (para cobrir pneumococos resistentes — podendo a vancomicina ser retirada caso se comprove que a bactéria é sensível às cefalosporinas).
O uso combinado de de dexametasona (corticóide) nos 4 primeiros dias de antibioticoterapia é indicado, pois, apesar de não reduzir a mortalidade, diminui a perda auditiva (muito vista em meningite pneumocócica) e outras sequelas neurológicas.
	Meningoencefalite tuberculosa (subaguda)
A apresentação inicial é de sintomas não específicos de tuberculose, como mal-estar, perda de peso, febre baixa e no final do dia. Em seguida, manifesta dor de cabeça cuja intensidade aumenta ao longo de aproximadamente 2 semanas. A partir disso, o paciente pode apresentar náuseas, vômitos, confusão mental, alterações de nervos craniano e graus variados de rigidez na nuca. Quando não tratada, podem ocorrer infartos cerebrais e, consequentemente, déficits focais.
Fase precoce: acredita-se que, em uma fase precoce da doença (enquanto esta se instala no parênquima pulmonar), as micobactérias chegam ao SNC por meio de disseminação hematogênica e, lá, formam tubérculos miliares nas leptmoneninges, gerando inflamação do córtex cerebral adjacente. A isso damos o nome de meningoencefalite tuberculosa.
Fase tardia: os tubérculos miliares invadem a vasculatura do espaço subaracnóideo e, gerando um processo inflamatório intenso, provocam o que chamamos de endoarterite obliterante, um espessamento intenso da camada íntima que resulta em parcial ou completa obstrução da luz vascular. É por isso que a meningoencefalite tuberculosa pode ocasionar infartos cerebrais.
LCR → Pleocitose (com predomínio de linfócitos), níveis extremamente baixos de glicose, 
Diagnóstico → RM com apresentação de tríade clássica: (1) captação meníngea basilar, (2) hidrocefalia (por alterações do fluxo liquórico), (3) infartos isquêmicos (sequela permanente). O diagnóstico laboratorial é difícil em virtude da característica paucibacilar (poucos bacilos) do líquor, o que dificulta a visualização do BK. A cultura, apesar de bastante sensível (83%), demora cerca de 40 dias, tempo do qual não dispomos em virtude da alta morbimortalidade da condição. O método diagnóstico mais rápido é o PCR (80% sensibilidade), mas este não está disponível em todos os serviços. Na dúvida, tratar.
· Pacientes mais jovens têm mais TB;
· Se o paciente apresenta leucocitose (alta contagem de glóbulos brancos), provavelmente não se trata de TB; a contagem total de leucócitos no líquor não deve ultrapassar 750, sendo a participação de neutrófilos neste número muito reduzida;
· História clínica de período superior a 6 dias fala a favor de meningoencefalite TB;
Tratamento 
· Corticoide (prednisona ou dexametasona) por 6-8 semanas para prevenir endoarterite obliterante
· 9 meses de tratamento → 2 meses de RHZE (Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida + Etambutol) e 7 meses de RH (Rifampicina + Isoniazida).
· Alguns países já estendem o período de tratamento para 1 ano, medida que está em avaliação pela OMS.
Meningite fúngica criptocócica (subaguda, crônica)
A mais prevalente das meningites fúngicas, acomete principalmente pacientes com AIDS e ocorre concomitante com outras infecções oportunistas. É um quadro extremamente grave e, mesmo tratado, resulta em morte em importante parte dos casos.
Clínica → Cefaleia, náuseas, vômitos, fotofobia, febre, alterações do estado mental, meningismo. Sinais focais são raros, uma vez que o acometimento é exclusivo das leptomeninges.
LCR → Aumento da pressão de abertura (o paciente geralmente tem um quadro de hipertensãointracraniana), pleocitose mononuclear (aumento do número de linfócitos), aumento da quantidade de proteínas, diminuição da quantidade de glicose.
O criptococo tem predileção pela região periventricular, causando uma alteração significativa do fluxo liquórico. Nessa doença, então, os pacientes acabam morrendo por consequência da hidrocefalia e da hipertensão intracraniana.
Diagnóstico → Pesquisa direta de fungos no líquor (70% de sensibilidade), cultura do líquor (90% de sensibilidade).
Tratamento → Anfotericina + Fluocitosina (2 semanas) → Fluconazol (por 10 semanas, excetuando-se os pacientes HIV+ que devem utilizar o antifúngico oral permanentemente).
Encefalite
A encefalite aguda é uma condição neurológica caracterizada por inflamação do parênquima cerebral. As etiologias são múltiplas (e não necessariamente infecciosas), mas a causa mais frequente é a infecção por vírus (principalmente o herpes vírus). Hoje, existem mais de 100 patógenos reconhecidos como causadores de encefalite, mas a importância de cada um deles depende muito da localização geográfica e a taxa de identificação do agente é consideravelmente baixa.
· HSV-1 (herpes simplex virus) é a causa mais comum de encefalite esporádica viral.
Sinais e sintomas → Alteração do nível de consciência, febre, cefaléia, sinais focais, convulsões (que evoluem em horas ou dias).
As encefalites virais costumam ter sintomas sistêmicos associados ou precedentes ao quadro neurológico. Dentre esses, cita-se:
· Rash difuso (enterovírus);
· Rash e vesículas (HZV);
· Faringite e Infecção do Trato Urinário (Influenza e Adenovírus);
· Parotidite, orquite, pancreatite (caxumba, coriomeningite linfocítica);
· Conjuntivite (Adenovírus e Saint Louis);
· Sintomas urinários (Sant louis);
· Retinite (CMV, HZV).
Todos os pacientes com suspeita de encefalite devem realizar punção lombar e exame de LCR, assim como exame bioquímico, Gram, cultura (pesquisa de fungos e de TB), PCR (HSV, VZV, Enterovírus, WNV, EBV, TBC), HIV e VDRL, CMV, HHV-6, EBV, JCV (se paciente imunodeprimido).
Herpes
Meningoencefalite hemorrágica e necrosante que, se não tratada, incorre em alta mortalidade.
Sinais e sintomas → Febre, cefaléia, alterações de consciência ou de personalidade (neurotropismo pelo lobo temporal), sinais focais e convulsões.
LCR → Pleocitose (com predomínio de linfócitos), glicose normal, aumento moderado do número de proteínas e presença de hemácias.
Tratamento → Aciclovir EV (14 dias) → Reduz a mortalidade de 80% para 20%.
NeuroAIDS
Com o advento da combinação da Terapia Anti-retroviral (TARV), a doença passa a ser crônica e a expectativa dos doentes é muito próxima da normal. Apesar disso, as complicações neurológicas decorrentes permanecem comuns, tanto em pacientes TARV naive quanto nos que são tratados adequadamente. Isso acontece porque (1) o HIV é um vírus naturalmente neurotrópico e (2) porque as drogas anti-retrovirais não ultrapassam a BHE, fazendo com que o SN seja um reservatório para o vírus. Dentre essas, cita-se: efeitos diretos do HIV no SNC ou SNP, infecções oportunistas, resposta imune aberrante no início da TARV (principalmente entre os pacientes que tem meningoencefalite tuberculosa e coinfecção pelo HIV; nesses casos, prefere-se tratar primeiro a infecção do SNC e, depois, iniciar a TARV) e efeitos adversos dos medicamento anti-retrovirais.
Complicações diretas do HIV
Quebra da BHE → Efeito tóxico das proteínas virais → Mudanças estruturais no SNC (3 meses após contágio)
Distúrbios cognitivos associados ao HIV → Apesar do uso da TARV, cerca de 50% dos indivíduos vivendo com o HIV apresentam alterações cognitivas, e parte desses evolui para o que chamamos de demência do HIV.
Fatores de risco: CD4 baixo, alta carga viral no início da doença, idade >50a, HAS, DM, tabagismo, uso de álcool e de drogas.
Manejo
· O início precoce de TARV parece não ter impacto na HAND;
· Tratar outros fatores de risco (tabagismo, alcoolismo, DM, HAS, apneia do sono e depressão) pode ter benefício a longo prazo;
· A monitorização de alterações cognitivas deve ser feita semestralmente;
· Não existe tratamento específico.
Toxoplasmose → Causa mais comum de lesão de massa do SNC em pacientes com AIDS; a clínica é de sinais focais acompanhados de febre e mal-estar, geralmente hemiparesia (por acometimento dos núcleos da base).