Síndrome febril hemorrágica aguda - Etiologias mais prevalentes no Brasil (Dengue, Malária, Febre amarela, Leptospirose)

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Síndrome febril hemorrágica aguda.
As mais prevalentes no Brasil são:
Dengue, Malária, Febre amarela, Leptospirose.
⇒ Síndromes febris hemorrágicas: Doenças com diferentes etiologias, caracterizadas por quadro febril agudo, acompanhado de fenômenos hemorrágicos (podendo ou não ter icterícia), queda do estado geral, mialgia, artralgia, cefaléia, e em casos mais graves sintomas respiratórios, neurológicos, falência hemodinâmica e outras disfunções orgânicas observadas laboratorialmente.
Malária
⇒ Como as doenças que causam síndrome febril hemorrágica apresentam sinais e sintomas muitas vezes semelhantes. Cabe aos médicos, muita atenção durante a consulta. 
⇒ Para realizar os diagnósticos diferenciais, devemos investigar a história clínica do paciente (detalhamento/evolução de sintomas e exame físico) associado aos antecedentes epidemiológicos como: contexto geográfico, exposição a ambientes de maior ou menor risco de doenças transmitidas por vetores (Febre Amarela, Febre Maculosa, Dengue, Zika, Chikungunya, Malária, Leptospiroses, Hantavirose etc), ingestão de alimentos contaminados (hepatite A, síndrome hemolítico urêmica associado E.coli enterohemorrágica), uso de substâncias hepatotóxicas (medicamentos, drogas ilícitas), exposições materiais contaminados com sangue fluidos biológicos (hepatite B ou C agudas). 
Leptospirose
⇒ Infecção sistêmica zoonótica causada pela bactéria espiroqueta Leptospira spp.
⇒ Transmissão através de contato com urina de roedores contaminados (enchentes, ocupações relacionadas à limpeza).
⇒ Pode cursar com síndrome febril miálgica com complicações hemorrágicas (podendo evoluir para insuficiência respiratória e/ou renal). 
 causa vasculite de pequenos vasos (provoca inflamação do endotélio vascular em diversos tecidos - aumento da permeabilidade capilar).
⇒ Zoonose com elevada incidência em algumas áreas. Sua letalidade chega a 40%.
Leptospirose
Manifestação clínica:
⇒ Fase precoce: Corresponde à síndrome febril aguda com febre alta (39-40ºC); calafrios; mialgias intensas (principalmente em panturrilhas e lombar); vasodilatação cutânea e de mucosas (principalmente conjuntival) com eritemas; sufusão conjuntival (hiperemia e edema da conjuntiva); fotofobia; dor ocular; tosse; pode levar à desidratação (por sudorese, vômitos, diarreia e taquipneia); hepato e/ou esplenomegalia linfadenopatia. 
# Geralmente, é autolimitada e dura entre 3-7 dias, sem sequelas.
⇒ Fase tardia (15% dos pacientes): As manifestações clínicas graves iniciam após a 1ª semana da doença ou podem ocorrer precocemente em evoluções fulminantes. A manifestação clássica da leptospirose grave é a síndrome de Weil (tríade de icterícia, insuficiência renal e hemorragia alveolar). A icterícia aparece entre o 3º-7º dias da doença e é um preditor de pior prognóstico.
Leptospirose
Quando suspeitar de Leptospirose ? 
Caso suspeito = Paciente com febre, cefaleia e mialgia associado a ao menos um dos critérios abaixo:
 # Critério epidemiológico (possível exposição nos últimos 30 dias). 
 # Critério clínico (sufusão conjuntival, insuf renal aguda, icterícia, hemorragia).
Diagnóstico 
⇒ Na fase precoce, o patógeno pode ser visualizado no sangue por exame direto.
⇒ Na fase tardia, é necessário a sorologia por testes imunoenzimáticos [Ex. soroconversão na microaglutinação (MAT).
⇒ Exames laboratoriais de rotina: Hemograma (Leucocitose com neutrofilia e desvio a esquerda + anemia e plaquetopenia), ureia e creatinina (elevados), eletrólitos (geralmente apresenta hipocalemia), gasometria arterial (hipoxemia e acidose metabólica), função hepática, enzimas musculares; EAS; ECG; radiografía de tórax( pneumonite intersticial ou extensas áreas de consolidação - hemorragias); exame do líquor; sorologia para leptospirose.
Leptospirose
Tratamento:
⇒ Na maioria dos casos a doença é autolimitada (pacientes melhoram espontaneamente). 
⇒ Pacientes hígidos com forma anactérica e sem manifestações hemorrágicas podem ser tratados apenas com sintomáticos. Pacientes com a forma ictérica, aqueles que apresentam comorbidades e/ou com manifestações hemorrágicas, devem receber antibioticoterapia.
	# ATB na forma precoce/leve = Amoxicilina ( 500 mg VO de 8/8h por 7 dias) ou Azitromicina ( 500 mg VO 1x ao dia por 3 dias).
 # ATB na fase tardia/grave = Ceftriaxona (1-2 g EV 1x dia por > 7 dias) ou Doxiciclina (100 mg EV de 12/12 h por > 7 dias) ou Azitromicina (500 mg EV 1x ao dia por > 7 dias).
⇒ No quadro grave, devemos fornecer suporte clínico ( reposição volêmica, correção de eletrólitos, suporte ventilatório, e avaliar necessidade de diálise).
Malária
⇒ Doença infecciosa febril aguda com potencial letal, causada pelas espécies do protozoário Plasmodium transmitidas pela fêmea do mosquito Anopheles.
⇒ A malária causada pelo Plasmodium falciparum apresenta o pior prognóstico, se não tratada.
# São cinco as espécies associadas à malária humana: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae, Plasmodium knowlesi e Plasmodium simium. (No Brasil, há três espécies circulantes: P. falciparum, P. vivax e P. malariae)
⇒ Fique atento, pacientes com essa doença apresentam febre característica.
⇒ Os períodos de incubação são também espécie-específicos (geralmente de 8 a 30 dias). As etapas do ciclo de replicação incluem as formas esporozoítas (mosquito), esquizontes (fígado e eritrócitos), merozoítas (intraesquizontes), trofozoítas (eritrócitos), macrogametas e microgametas. A ruptura dos eritrócitos infectados contendo os esquizontes resulta em febre e liberação dos merozoítas.
Malária
⇒ Quadro clínico: A maioria dos pacientes apresenta sintomas inespecíficos em semanas. 
 
 # Entre as manifestações temos: Cefaleia, fadiga, mal estar, calafrios, artralgia, mialgia. Podem ocorrer náuseas, vômitos, diarreia e icterícia. 
 # Febre característica ⇒ Paroxismo para febre, calafrios e sudorese profusa. Geralmente, os calafrios apresentam duração de 15 minutos a duas horas, seguidos de febre e diaforese por seis a 12 horas. A temperatura da febre pode ser igual ou superior a 40oC. Os ciclos de febre variam entre as espécies da seguinte forma: 48 horas para P. falciparum, P. vivax, e P. ovale; 72 horas para P. malariae. Podem, contudo, não apresentar padrão de periodicidade regular.
Malária
⇒ Manifestações clínicas e laboratoriais de malária grave: 
	⇒ Dor abdominal intensa (pode ser devido ruptura de baço - ocorre com maior frequência em P. vivax); Icterícia; Oligúria ou anúria; Vômitos persistentes; Qualquer hemorragia; Dispneia ( fora do período de ataque paroxístico febril); Cianose; Taquicardia (fora do período de ataque paroxístico febril); Convulsão ou desorientação (fora do período de ataque paroxístico febril); Prostração (em crianças);
Descompensação de comorbidades; Anemia grave; Hipoglicemia; Acidose metabólica; Insuficiência renal; Hiperlactatemia; Hiperparasitemia (> 250.000/mm3 para P. falciparum).
⇒ Marcadores de gravidade : Infecção pelo P. falciparum, imunocomprometimento, gravidez, crianças < 3 anos, idosos > 70 anos, pacientes com sinais para malária grave (temperatura > 41°C, convulsão, hiperparasitemia (> 200.000/mm3), vômitos repetidos, oligúria, dispnéia, anemia intensa, icterícia, hemorragias ou hipotensão arterial).
Malária
Malária
⇒ Quando suspeitar de malária ? 
Malária
Diagnóstico:
 ⇒ Exames específicos: O diagnóstico específico consiste em:microscopia da gota espessa do sangue, colhida por punção digital e coloração de Walker (azul de metileno e Giemsa); ou exame microscópico em esfregaço delgado corado por azul de metileno e Giemsa. 
# Exames de sangue que podem ser solicitados: Hemograma completo, coagulograma, hepatograma, função renal, eletrólitos, avaliação de hemólise (haptoglobina, LDH, contagem de reticulócitos), hemocultura, HIV, dosagem de G6PD (se paciente tratado com Primaquina) e glicemia. 
# Radiografia de tórax em sintomáticosrespiratórios; tomografia computadorizada de encéfalo em sintomáticos neurológicos.
Malária
Tratamento:
⇒ O tratamento é influenciado pelo agente etiológico específico da infecção, conforme sugerido abaixo:
# P. falciparum: Terapia com Arteméter + lumefantrina ou Artesunato + mefloquina e Primaquina;
# P. vivax: Cloroquina com Primaquina para as formas hepáticas latentes;
# P. ovale: Cloroquina com Primaquina para as formas hepáticas latentes;
# P. malariae: Cloroquina;
# P. knowlesi: O mesmo caso da P. falciparum.
# EM gestantes os medicamentos os quais podemos usar são: Cloroquina; Quinina;
Atovaquona + proguanil; Clindamicina; Mefloquina (evitar no primeiro trimestre);
Pirimetamina + sulfadoxina (evitar no primeiro trimestre); Artemeter.
Malária
Tratamento:
=====> Infecção por P.vivax ou P.ovale
# Esquema A: Esquema curto: Associação:
I. Cloroquina 600 mg VO em dose única no 1o dia. Seguido de 450 mg VO 1x/dia, por 2 dias (total: 3 dias).
+
II. Primaquina por 7 dias. Posologia conforme peso.
# Esquema B: Se paciente gestante: Cloroquina 600 mg VO em dose única no 1o dia. Seguido de 450 mg VO 1x/dia, por 2 dias (total: 3 dias).
Malária
Tratamento:
=====> Infecção por P. falciparum
# Esquema F: Infecção por P. falciparum: Associação:
I. Antimalárico
+
II. Primaquina em dose única. 
Posologia conforme peso.
Opções de antimaláricos (I):
Arteméter + lumefantrina 80+480 mg VO de 12/12 horas, por 3 dias;
Artesunato + mefloquina 200+400 mg/dia VO, por 3 dias.
Malária
Tratamento:
=====> Infecção por P. malariae
# Esquema E: Infecção por P. malariae: Cloroquina 600 mg VO em dose única no 1o dia. Seguido de 450 mg VO 1x/dia, por 2 dias (total: 3 dias).
======> Antibioticoterapia para Malária Mista
# Esquema I: Infecção mista: Associação:
I. Antimalárico
+
II. Primaquina por 7 dias. Posologia conforme peso.
Opções de antimaláricos (I):
Arteméter + lumefantrina 80+480 mg VO de 12/12 horas, por 3 dias;
Artesunato + mefloquina 200+400 mg/dia VO, por 3 dias.
Malária
Tratamento:
⇒ O tratamento da malária objetiva atingir o parasito em etapas fundamentais do seu ciclo evolutivo: (a) interrupção da esquizogonia sanguínea; (b) eliminação de formas latentes do parasito durante o ciclo tecidual (hipnozoítos) das espécies P. vivax e P. ovale, evitando as recaídas; e (c) interrupção da transmissão do parasito, evitando o desenvolvimento das formas sexuadas (gametócitos).
⇒ Indicação para internação do paciente: 
	Malária grave/complicada: convulsão, hiperparasitemia (> 200.000/mm3), vômitos repetidos, oligúria, dispnéia, anemia intensa, icterícia, hemorragias e hipotensão arterial; Imunocomprometimento; Gestante; Extremos de idade (< 5 anos ou > 60 anos).
# Indicaçao de alta: Estabilidade clínica, hemodinâmica e laboratorial em antibioticoterapia adequada.
Febre Amarela 
⇒ Febre hemorrágica aguda causada pelo arbovírus do gênero Flavivirus, da família Flaviviridae, transmitido por mosquitos do gênero Aedes (ciclo urbano), Haemagogus ou Sabethes (ciclo silvestre).
⇒ O período de incubação varia de 3-6 dias, podendo chegar a 15 dias, com características autolimitantes.
# O período de transmissibilidade do vírus vai de 24-48 horas antes do início dos sintomas até 3-5 dias após; o mosquito, após se infectar, pode transmitir a doença por até 6-8 semanas (tempo de vida do inseto). Não há transmissão de pessoa a pessoa.
⇒ Manifestação clínica ⇒ pode ocorrer desde uma infecção assintomática ou subclínica, com um quadro febril inespecífico sem icterícia, ou até mesmo um quadro grave de hepatite com febre, icterícia, disfunção renal, hemorragia e choque.
Febre Amarela 
⇒ Manifestação clínica: 
	# Até 3 dias após a contaminação (período de infecção) ⇒ o paciente pode apresentar manifestações inespecíficas (febre, mal-estar, cefaleia, fotofobia, lombalgia, dor nos membros inferiores, principalmente joelhos, mialgia, anorexia, náuseas, vômitos, agitação, irritabilidade e tontura. 
 # O sinal de Faget, que consiste em bradicardia com febre alta, pode ou não estar presente.
 # Após esse período o paciente apresenta período de remissão (com duração de 6 a 48 horas), onde ocorre redução da temperatura e dos sintomas. 
	# Em seguida, pode ocorrer resolução da doença, ou retorno dos sintomas (dando início ao período toxemia (grave - 3 a 6 dias após inicio dos sintomas).
Febre Amarela 
⇒ Manifestação clínica: 
	# Período toxêmico ⇒ Paciente volta a apresentar febre, prostração, náuseas, vômitos, epigastralgia. 
 # Pode iniciar icterícia, oligúria e eventos hemorrágicos (vômitos em borra de café, melena, hematúria, anúria, albuminúria, metrorragia, petéquias, equimoses, epistaxe, gengivorragia e sangramento nos locais de punção venosa). 
 # Nesta fase é marcada por disfunção de múltiplos órgãos, como fígado, pâncreas, rins, sistema cardiovascular, e do sistema nervoso central, podendo progredir para recuperação ou morte.
Febre Amarela 
Forma Leve
Febre
Cefaleia
Mialgia
Náuseas
Icterícia
Elevação de bilirrubina 
Plaquetopenia
Forma Grave 
Icterícia Intensa.
+ Oligúria.
+ Rebaixamento de nível de consciência.
+ Hemorragia.
Aumento de AST/ALT.
Aumento da creatinina.
Forma Maligna
Além de achados anteriores, paciente apresenta CIVD.
Febre Amarela 
⇒ Quando Suspeitar de Febre Amarela ???
	⇒ Caso suspeito = Paciente que esteve em área de risco há 15 dias + até 7 dias de febre + vacinação não comprovada 
 + 2 dos seguintes achados: Cefaleia, mialgia, lombalgia. mal estar, calafrios, náuseas, icterícia ou manifestação hemorrágica. 
Febre Amarela 
⇒ Fique atento aos marcadores de gravidade: 
 ⇒ Idade avançada; Anúria; Hipotermia; Agitação; Delirium; Soluços incontroláveis; Convulsões; Hipoglicemia; Hipercalemia; Acidose metabólica; Respiração de Cheyne-Stokes; Choque; Coma.
⇒ Sinais de alerta para formas graves (Ministério da Saúde, 2020):
 ⇒ Oligúria; Sonolência; Confusão mental; Torpor; Coma; Convulsões; Sangramento; Hipotensão; Sinais de má perfusão; Icterícia; TGO ou TGP ≥ 2.000 U/L; Elevação da creatinina ≥ 2 mg / dL.
Coagulograma anormal (plaquetas < 50.000 mm3).
Febre Amarela 
⇒ Diagnóstico: 
	⇒ Exames solicitados de rotina = Hemograma; Creatinina e ureia; Eletrólitos;
TGO e TGP (valores > 1.000 unidades/L são indicativos de lesão extensa do tecido hepático, como ocorre normalmente na febre amarela grave); Bilirrubina total e frações; Coagulograma; Parcial de urina
 # Detecção do RNA viral por PCR, sorologia ou isolamento viral.
⇒ Alterações inespecíficas = Leucopenia com neutropenia relativa e linfocitose, trombocitopenia, aumento de transaminases (com predomínio de TGO) e bilirrubinas (à custa da fração direta), aumento de creatinina e alargamento de PTT.
Febre Amarela 
⇒ Tratamento: 
	⇒ Não há tratamento específico para a febre amarela. Sendo assim, oferecemos medidas de suporte ao paciente. 
 # Casos mais graves necessitam de internação hospitalar para nutrição e prevenção de hipoglicemia, sonda nasogástrica em sifonagem para evitar distensão gástrica, tratamento de hipotensão com reposição volêmica e drogas vasoativas, oxigenoterapia, manejo de acidose metabólica e sangramentos, diálise e tratamento de infecções secundárias.
 # Evitar uso de AAS e AINE’s
Dengue
⇒ Doença febril aguda viral de amplo espectro de apresentação (de quadros benignos, até quatro graves e fatais). 
⇒ Os arboví­rus da dengue (DENV) são RNA fita única que consistem em quatro sorotipos DENV-1 a 4, pertencentes ao gênero Flavivirus e à família Flaviviridae.
⇒ Transmissão ocorre especialmente pelo Aedes aegypti e do Aedes albopictus.
⇒ A infecção por um sorotipo leva a imunidade (homotípica - daquele sorotipo). Contudo, quando indivíduo é infectado por outro sorotipo, ocorre resposta imune “cruzada”, resultando em um quadro mais intenso. 
Dengue
⇒ Manifestação clínica (pode serassintomática ou sintomática -passando por 3 fases clínicas):
1° - Fase febril: Febre, geralmente > 38ºC, com duração de 2-7 dias + cefaléia, astenia, mialgia, artralgia e dor retro-orbitária.
 # Pode ocorrer anorexia, náuseas, vômitos e diarreia. 
 # A lesão exantemática é predominantemente do tipo maculopapular, atingindo face, tronco e membros, não poupando regiões palmares e plantares;
 # O exantema também pode se apresentar com ou sem prurido e de outras formas;
 # Maioria dos pacientes se recupera gradualmente, com melhora do estado geral e retorno do apetite.
Dengue
⇒ Manifestação clínica 
	2°- Fase crítica: Ocorre redução da febre (defervescência), entre o terceiro e o sétimo dias do início da doença. 
 # Quando presentes, os sinais de alarme ocorrem nessa fase, e marcam o início da piora clínica do paciente e a possível evolução para o choque.
 # Os casos graves de dengue se caracterizam por sangramento grave, disfunção grave de órgãos ou extravasamento grave de plasma.
 # O comprometimento grave de órgãos pode causar Hepatites, encefalites ou miocardites e/ou sangramento abundante, e/ ou choque.
 # O choque geralmente ocorre entre o 4 e 5 dia.
Dengue
⇒ Manifestação clínica 
	3° - Fase de recuperação: Após as 24-48 horas da fase crítica, paciente passa a apresentar melhora do estado geral (exceto quando evoluiu para quadro grave ou sepse).Ocorre estabilização do estado hemodinâmico e a melhora do débito urinário.
 # Pode ocorrer exantema, acompanhado ou não de prurido generalizado. 
 # A bradicardia e mudanças no eletrocardiograma são comuns durante esse estágio.
Dengue
⇒ Conforme a manifestação orgânica e gravidade, a dengue é descrita em 3 quadros clínicos.
	⇒ Dengue clássica: Febre alta (39o-41oC), de início abrupto, cefaleia, mialgia, artralgia, prostração, anorexia, dor retro-orbital, náuseas, vômitos, exantema (50% dos casos - geralmente do tipo maculopapular, atingindo face, tronco e membros) e prurido cutâneo.
 # Pode ocorrer dor abdominal generalizada (mais frequentemente em crianças) e manifestações hemorrágicas (petéquias, epistaxe, gengivorragia e metrorragia -mais frequentemente em adultos).
. 
 # Duração de 5-7 dias, com convalescença acompanhada de grande debilidade física, prolongando-se por semanas.
Dengue
⇒ Conforme a manifestação orgânica e gravidade, a dengue é descrita em 3 quadros clínicos.
	⇒ Febre hemorrágica da dengue: Iní­cio do quadro semelhante ao Dengue Clássica. Contudo, evolui com agravamento entre o terceiro e o quarto dias de doença, passando a apresentar manifestações hemorrágicas (petéquias, equimoses, epistaxe, gengivorragia e prova do laço positiva) e colapso circulatório.
 # A febre reaparece durante o curso da doença, gerando um caráter bifásico. 
 # Mais comum de ocorrer em indivíduos durante a segunda infecção pelo ví­rus da dengue em pessoas com imunidade adquirida heteróloga preexistente ou passiva (materna).
Dengue
⇒ Conforme a manifestação orgânica e gravidade, a dengue é descrita em 3 quadros clínicos.
	⇒ Síndrome do choque da dengue: Entre terceiro e sétimo dias de doença o paciente com dengue pode evoluir para choque (muitas vezes precedido por dor abdominal). 
 # O choque é decorrente do aumento de permeabilidade vascular, seguido de extravasamento plasmático (evidenciado pela hemoconcentração, presença de derrames cavitários e hipoalbuminemia) e falência circulatória. 
 # Pode ocorrer manifestações neurológicas (convulsões e irritabilidade)
 # Normalmente ocorre em indivíduos durante a segunda infecção pelo ví­rus da dengue, em pessoas com imunidade adquirida heteróloga preexistente ou passiva (materna). 
Dengue
⇒ Para guiar a conduta e acompanhamento, o ministério da saúde classifica a dengue em grupos conforme o prognóstico. 
Dengue
⇒ Para guiar a conduta e acompanhamento, o ministério da saúde classifica a dengue em grupos conforme o prognóstico. 
Fica ligado ⇒ Na dengue, quando a febre baixa, é quando pode ter início a hemoconcentração e, plaquetopenia e sinais de choque.
Dengue
⇒ Exames laboratoriais: Hemograma completo (Indicado em pacientes com manifestações hemorrágicas e/ou com sinais de alarme - a partir do grupo B de risco e/ou quando paciente com comorbidades); glicose; função renal e eletrólitos; proteína total e frações; coagulograma; hepatograma; lactato; PCR.
 # Considerar radiografia de tórax e gasometria arterial nos quadros graves (grupo D).
⇒ Alterações mais encontradas: Trombocitopenia, linfopenia com atipia linfocitária, pode ter leucocitose leve a leucopenia. O coagulograma pode demonstrar prolongamento de TAP e PTT (consumo de fatores de coagulação. Hepatograma pode demonstrar aumento discreto de transaminases e hipoalbuminemia.
Dengue
⇒ Sorologias (detecção viral):
 ⇒ Fora do período endêmico ⇒ Solicitar em todo caso suspeito.
 ⇒ Em período epidêmico ⇒ Solicitar apenas em casos graves ou de diagnóstico duvidoso.
 # Sorologia IgM para DENV (O IgM costuma positivar a partir do sexto dia de doença).
 ou 
 # Pesquisa de antí­geno NS1 (geralmente presente nas primeiras 72 horas de doença. Contudo, apresenta baixa sensibilidade a partir do quarto dia). 
Dengue
⇒ Conduta: # Todo caso suspeito deve ser notificado através do CID A90. 
⇒ Casos sem sinais de alarme (GRUPO A e B), podem ser tratados ambulatorialmente (hidratação, repouso e sintomáticos - Não usar AAS e evitar AINEs).
⇒ Pacientes com sinais de alarme (grupo C) devem ser internados em leito hospitalar para tratamento de suporte. 
 # Ou nos seguintes casos: incapacidade de ingestão de líquidos e alimentação; impossibilidade de seguimento do paciente ou de retorno à unidade de saúde; doença de base grave descompensada; plaquetas < 20.000/mm3. 
⇒ Pacientes com quadro grave e sinais de choque (grupo D) = internação em terapia intensiva.