TUTORIA SP2 UN2 (5PER)

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SP2. “FÉRIAS FRUSTADAS” 
Acadêmica: Jéssica Thaynna Resende Figueiredo 5º período de medicina 
OBJETIVO GERAL: Compreender as manifestações infecciosas febris agudas que 
cursam com mialgia e/ou exantema 
 
OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 
1.1 Caracterizar as doenças febris agudas associadas a mialgia 
 
São várias as doenças febris agudas associadas a mialgia temos: dengue, zika, febre 
chikungunya, hantavirose, leptospirose, febre amarela, malária, ebola, influenza, febre 
maculosa, entre outras. 
A dengue, zika e febre chikungunya são arboviroses transmitida, principalmente, pela 
fêmea do Aedes aegypti. Existem algumas diferenças nas 3 doenças, a febre é mais alta na 
chikungunya, dores musculares são mais intensas na dengue e dor nas articulações mais intenso 
na chikungunya, entre outras diferenças. 
Primeiramente na Dengue o vírus é de RNA de filamento único, esférico, envelopado 
temos 4 tipos de vírus: DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4. O mosquito cresce em águas 
paradas (garrafas com água, pneus, vasos de plantas, caixa d’água destampada, lixo e esgoto 
que não possuem tratamento adequado), então na época do verão a o ovo do mosquito eclode 
para larvas e se transforma em mosquito que quando picam pessoas contaminadas ficam 
contaminados. Existe a transmissão vertical também que ocorre da gestante para o feto. Com 
período de incubação que varia de 4 a 10 dias. A infecção por dengue pode ser assintomática 
até quadros graves com choque, com ou sem hemorragia, que pode evoluir para o óbito. 
Geralmente a primeira manifestação da dengue é a febre alta (39 a 40°C) de início abrupto que 
geralmente dura de 2 a 7 dias, acompanhada de cefaleia, mialgia, artralgia, prostração, astenia, 
dor retro-orbital, exantema, prurido cutâneo, anorexia, náuseas e vômitos são comuns. Podem 
ocorrer manifestações hemorrágicas como petéquias e sangramento de membranas mucosas, 
com plaquetopenia, aumento do hematócrito, dor abdominal que cursa com a febre 
hemorrágica. Devemos lembrar que na dengue temos 3 fases, a fase febril, a fase crítica e a fase 
de recuperação, para observar se há ocorrência de febre hemorrágica ou síndrome do choque 
da dengue. No diagnóstico laboratorial os exames específicos são: pesquisa de anticorpos IgM 
por testes sorológicos (ELISA); pesquisa de vírus (isolamento viral); pesquisa de genoma do 
vírus da dengue por reação em cadeia da polimerase de transcrição reversa (RT-PCR); pesquisa 
de antígeno NS1. Já os exames inespecíficos temos hemograma observando hematócrito, 
plaquetas, e o leucograma, albumina, proteína reativa C. A prova do laço as vezes é 
inconclusiva, mas não exclui o diagnóstico de dengue. A dengue pode ser confundida com a 
gripe, Zika, Chikungunya, malária, leptospirose, sarampo, rubéola, mononucleose, hepatites 
virais, hantavirose, apendicite, meningite, entre outras. O tratamento é hidratação adequada 
levando em consideração os grupos A, B, C, e D. A profilaxia é medidas de limpeza dos 
quintais, não deixar água parada, usar repelentes, cortinados, e deixar os agentes comunitários 
fazerem seu trabalho. 
No Zika (ZIKAV) o período de incubação é de 2 a 14 dias. Caracteriza-se pelos mesmos 
sintomas da dengue, porém não provoca hemorragia. Não é causa de morte, mas, raramente, 
descrevem-se complicações, como síndrome de Guillan-Barré. Além do que, a preocupação é 
com os fetos por causas a microcefalia. O hemograma em geral não mostra alterações e o zika 
é diagnosticada por sorologia ou reação em cadeia de polimerase (PCR). Não há tratamento 
antiviral específico, então tratam-se os sintomas com antitérmicos, analgésicos, 
antipruriginosos. A profilaxia a mesma da dengue. 
Na febre chikungunya (CHIKV) período de incubação varia de 1 a 12 dias, a febre é 
alta (até 40ºC), os outros sintomas cursam com a dengue, temos 3 fases, aguda, subaguda e 
crônica. O diagnóstico é por: RT-PCR, pesquisa de anticorpos IgM anti-CHIKV e sorologia 
"pareada" com anticorpos IgG anti-CHIKV. Tratamento é somente para os sintomas como no 
zika e se necessária hidratação e a profilaxia a mesma da dengue. 
A leptospirose é uma doença infecciosa febril de início abrupto pela bactéria helicoidal 
(espiroqueta) aeróbica obrigatória do gênero Leptospirose, do qual é transmitida pela urina de 
ratos e tem período de incubação de 1 a 30 dias. As manifestações clínicas variam desde formas 
assintomáticas e subclínicas até quadros clínicos graves, associados a manifestações 
fulminantes. São divididas em duas fases a precoce e tardia. A fase precoce também chama de 
leptospiremia tem sintomas mais proeminentes e característicos são: febre alta, calafrios, 
cefaleia (frontal e retro-orbitária), hiperemia ou hemorragia conjuntival, exantema, náuseas, 
vômitos e intensa mialgia (predominando nas panturrilhas, dorso e abdome), a palpação da 
panturrilha é bastante dolorosa o que chama atenção no diagnóstico. Na segunda fase tardia 
também chamada de imune é a redução da febre, porém pode ocorre complicações graves que 
é a síndrome de Weil, caracterizada pela tríade de icterícia, insuficiência renal e hemorragia, 
mais comumente pulmonar. A confirmação diagnóstica da leptospirose pode ser feita pela 
visualização direta da L. interrogans em exame de campo escuro, pelo isolamento em meio de 
cultura apropriado ou pela detecção de seu material genético através da técnica de PCR, também 
pelo método de ELISA-IgM e imunohistoquímica. Já os exames inespecíficos são hemograma 
e exames de bioquímica. O diagnóstico diferencial são: fase precoce - dengue, influenza, 
malária, riquetsioses, toxoplasmose, febre tifoide, entre outras; e na fase tardia - hepatites virais 
agudas, hantavirose, febre amarela, malária grave, dengue grave, febre tifoide, endocardite, 
riquetsioses, pneumonias, pielonefrite aguda, apendicite aguda, sepse, meningites, entre outas. 
O tratamento é realizado com antimicrobianos a ser iniciado dependerá das manifestações 
clínicas da doença. Para pacientes com doença leve (forma anictérica) os esquemas 
recomendados são: amoxicilina 500 mg VO 8/8h por 5-7 dias; ou doxiciclina 100 mg VO 
12/12h por 5-7 dias. Já os pacientes que desenvolvem a forma grave devem ser tratados com 
penicilina cristalina 1,5 milhões de UI IV de 6/6h; ou ceftriaxone 1-2 g IV a cada 24 horas; se 
houver alergia aos betalactâmicos, utilizar azitromicina 500 mg IV a cada 24h. Todos os 
esquemas que usam drogas venosas devem ser administrados por no mínimo sete dias. Além 
disso, devem ser usados medicamentos para os demais sintomas como antitérmicos, 
analgésicos, reposição volêmica se necessário. As principais medidas profiláticas para 
leptospirose são programas de controle de ratos para impedir a presença e a multiplicação desses 
animais em moradias, campanhas educacionais, medidas de saneamento básico e esgosto, 
medidas que evitem enchentes, vacinação dos cães, utilização de roupas especiais nas 
enchentes, entre outros. 
A febre maculosa é causada por Rickettsia rickettsii uma bactéria gram-negativa 
intracelular obrigatória adquirida pela picada do carrapato infectado e que tem período de 
incubação de 2 a 14 dias. A febre maculosa também apresenta curso clínico variável, desde 
quadros clássicos a formas atípicas sem exantema. O início costuma ser abrupto e os sintomas 
são inespecíficos de início de febre, em geral alta; cefaleia; mialgia intensa; mal-estar 
generalizado; náuseas; vômitos e pode surgir exantema maculo-papular. O diagnóstico 
laboratorial é pela reação de imunofluorescência indireta (RIFI), imunohistoquímica, PCR e 
isolamento. Os exames inespecíficos e complementares são hemograma que apresenta anemia 
e a plaquetopenia e os leucócitos podem apresentar desvio a esquerda. As enzimas CK, LDH, 
ALT/TGP e AST/TGO, BT estão geralmente aumentadas. O diagnóstico precoce é muito 
difícil, pois podem sugerir leptospirose, dengue, hepatite viral, salmonelose, meningoencefalite, 
malária entre outros.O tratamento constitui no uso de antibiótico doxicilina de 100mg de 
12/12hs por 7 dias (via oral ou endevenosa), se não puder ser utilizada, a alternativa é 
clorafenicol de 500mg de 6 em 6 horas por 7 dias. As medidas de prevenção e controle são 
ações educativas, buscando-se evitar o contato com os potenciais vetores como capivara, 
capacitação de profissionais da saúde e orientações de veterinários, profissionais do turismo e 
da agropecuária em geral sobre controle e/ou contato com vetores em áreas não urbanas e 
urbanas. 
 
1.2 Identificar os sinais de alerta que indicam as urgências relacionadas aos processos 
febris 
 
A temperatura é controlada pelo hipotálamo e quando ocorre uma elevação na 
temperatura corporal ocorre a resposta do hipotálamo frente a ameaças que é a febre. Na febre, 
o paciente apresenta vasoconstrição periférica, piloereção, calafrios e alterações no 
comportamento, como o uso de agasalhos ou de cobertores, tanto para aumentar a produção 
quanto para conservar o calor. Os sinais de alerta que indicam doenças infecciosas de 
emergências relacionadas aos processos febris são: hipotensão, choque, confusão aguda, 
insuficiência respiratória e possível neutropenia. 
 
1.3 Justificar os exames necessários para investigação de febre aguda e como interpretá-
los 
 
 Antes de pedir os exames é necessário medir a temperatura corporal febre leve ou 
febrícula: até 37,5°C; febre moderada: de 37,6° a 38,5°C; febre alta ou elevada: acima de 
38,6°C. As doenças infecciosas febris alteram o hemograma, PCR, VHS e podem alterar a 
radiografia de tórax. 
 O hemograma apesar de inespecífico é um dos mais empregados para as doenças 
infecciosas, geralmente as infecções bacterianas tem-se leucocitose com neutrófila, algumas 
vezes com desvio à esquerda, já as infeções virais podemos ser linfocitose, eventualmente 
linfopenia e presença de linfócitos atípicos. A plaquetopenia geralmente está presente nas febres 
hemorrágicas. 
A proteína C reativa (PCR) é uma das proteínas de fase aguda, quando aumentam podem 
ser inflamações ou infecções bacterianas. O VHS eleva-se em processos inflamatórios e 
infecciosos, mas também é inconclusivo. O Raio-X do tórax é um exame que serve para auxiliar 
o médico no diagnóstico de patologias como a pneumonia, tuberculose, entre outras. Existem 
outros exames que servem para avaliar os danos causados pelas doenças como função renal 
(creatinina e ureia), fígado (TGO e TGP), extensão dos danos no músculo como LDH, CK, 
exames de urina para descartar ITU, exames de fezes para descartar verminoses. Além disso, 
existem exames de cultura (hemocultura e urocultura), para descobrir infecções bacterinas ou 
fúngicas e exames do liquido cefalorraquidianos para diagnóstico de meningites. 
 
1.4 Caracterizar (manifestação clínica, epidemiologia, período de incubação, diagnóstico, 
tratamento e profilaxia) os diagnósticos diferenciais das febres hemorrágicas 
 
Das síndromes hemorrágicas febris temos várias doenças como por exemplo: dengue, 
hantavirose, febre amarela, leptospirose, malária grave, febre tifoide e riquetsioses. Algumas 
doenças já foram citadas então falarei o breve sobre a hemorragia da leptospirose e sobre a 
malária grave e hantavirose. Tem ocorrência de fragilidade capilar até choque grave agudo. 
Leptospirose- o paciente evolui para uma forma grave – a forma íctero-hemorrágica 
(síndrome de Weil), manifestando-se com icterícia, insuficiência renal aguda e hemorragia. 
Praticamente todos os óbitos relacionados à leptospirose são descritos nesta forma. O VHS pode 
ultrapassar 90 mm/h, a icterícia é um sinal proeminente, a hiperbilirrubinemia valores entre 60-
80mg/dl, as aminotransferases não ultrapassando 200 U/L na maioria. Para a síndrome de Weil 
as medidas de suporte são fundamentais, incluindo a hidratação venosa, a reposição de potássio. 
Hantavirose - é uma zoonose viral aguda, cuja infecção em humanos, no Brasil, se 
apresentam na forma da Síndrome Cardiopulmonar por Hantavírus. O reservatório natural são 
alguns roedores silvestres, que podem eliminar o vírus pela urina, saliva e fezes e contato com 
aerossóis, mucosas, as escoriações podem contaminar o ser humano. O período de incubação 
de 3 a 60 dias. Na fase prodrômica, os pacientes iniciam com manifestações como febre, 
mialgias, dor dorsolombar, dor abdominal, astenia, cefaleia intensa e sintomas gastrointestinais 
como náuseas, vômitos e diarreia. Já na fase cardiopulmonar tem início da tosse seca 
acompanhada por taquicardia, taquidispneia e hipoxemia. Tais manifestações podem ser 
seguidas por uma rápida evolução para edema pulmonar não cardiogênico, hipotensão arterial 
e colapso circulatório. O diagnóstico é o ELISA-IgM e IgG, imuno-histoquímica e PCR. Já o 
diagnóstico diferencial podem ser por doenças de origem infecciosa como leptospirose, 
influenza, dengue, febre amarela, arenavírus, entre outras, e por doenças não infecciosas como 
abdômen agudo de etiologia variada, SARA por outras etiologias, edema agudo de pulmão 
(cardiogenico), pneumonia intersticial por colagenopatia entre outras. A Febre Hemorrágica 
com Síndrome Renal (FHSR) tem sintomas de hemorragia no 5º ou 6ºdia, podendo ser vistas 
na conjuntiva ocular, na pele e nas mucosas, no trato digestivo e no sistema nervoso central. A 
função renal deteriora, em geral, 24 horas após a hipotensão, surgindo oligúria ou mesmo 
anúria, que requer o uso de métodos dialíticos. Não existe tratamento com drogas antivirais, 
porém nos casos leves faz a hidratação, e em pacientes graves devem estar em UTI com rigoroso 
controle dos dados vitais dos parâmetros hemodinâmicos e ventilatórios são exigidos para evitar 
desencadeamento ou agravamento do quadro cardiorrespiratório. A profilaxia são medidas de 
prevenção e controle devem ser fundamentadas em manejo ambiental através, principalmente, 
de práticas de higiene e medidas corretivas no meio ambiente e dedetizações contra ratos. 
Malária – transmitida pela picada da fêmea do mosquito do gênero Anopheles infectado 
pelo protozoário Plasmodium que têm cinco espécies. No Brasil há 3 espécies: P. vivax, 
P.falciparum e P. malariae. O período de incubação varia de acordo com a espécie de 
plasmódio para P. falciparum, de 8 a 12 dias; P. vivax, 13 a 17; e P. malariae, 18 a 30 dias. 
Tem período de latência que pode ficar no fígado e o período de transmissibilidade que pode 
chegar a 3 anos. As manifestações clínicas caracterizadas por febre precedida de calafrios, 
seguida de sudorese profusa, fraqueza e cefaleia. A fase sintomática inicial caracteriza-se por 
mal-estar, cansaço e mialgia, o ataque paroxístico. A fase de remissão caracteriza-se pelo 
declínio da temperatura. O período toxêmico se o paciente não for tratado ocorre as formas 
graves, sinais de malária grave e complicada: hiperpirexia (temperatura >41°C), convulsao, 
hiperparasitemia (>200.000/mm3), vômitos repetidos, oligúria, dispneia, anemia intensa, 
icterícia, hemorragias e hipotensão arterial. Pode cursar com alteração de consciência, delírio e 
coma. O P. falciparum é o grande responsável pelas formas graves e fatais da malária. O 
diagnóstico laboratorial é feito por gota espessa, esfregaço delgado, testes rápidos para a 
detecção de componentes antigênicos de plasmódio e PCR. Já o diagnostico diferencial e feito 
com febre tifoide, febre amarela, leptospirose, hepatite infecciosa, leishmaniose visceral, 
doença de Chagas aguda e outros processos febris. O tratamento é feito com os medicamentos 
antimaláricos como cloroquina que são disponibilizados gratuitamente pelo SUS e profilaxia é 
o controle vetorial. 
 
1.5 Identificar a importância de epidemiologia na formulação de hipóteses diagnósticas 
para a situação apresentada 
 
A ocorrência de casos novos de uma doença ou agravo, suscetíveis de prevenção e 
controle pelos serviços de saúde, indica que a população está sob risco e pode representarameaças à saúde que precisam ser detectadas e controladas ainda em período inicial. A 
investigação epidemiológica de casos e epidemias constitui atividade obrigatória de qualquer 
sistema local de vigilância epidemiológica que deve ser iniciada imediatamente após a 
notificação de casos isolados ou agregados de doenças/agravos, se suspeitos, clinicamente 
declarados as autoridades sanitárias considerem necessário dispor de informações 
complementares. A investigação epidemiológica é um trabalho de campo, realizado a partir de 
casos notificados (clinicamente declarados ou suspeitos) e seus contatos, que tem por principais 
objetivos: identificar a fonte de infecção e o modo de transmissão; os grupos expostos a maior 
risco e os fatores de risco; bem como confirmar o diagnóstico e determinar as principais 
características epidemiológicas. O seu propósito final é orientar medidas de controle para 
impedir a ocorrência de novos casos. A investigação epidemiológica envolve o exame do doente 
e de seus contatos, com detalhamento da história clínica e de dados epidemiológicos, além da 
coleta de amostras para laboratório, busca de casos adicionais, identificação do agente 
infeccioso quando se tratar de doença transmissível, determinação de seu modo de transmissão, 
busca de locais contaminados ou de vetores e identificação de fatores que tenham contribuído 
para a ocorrência dos casos. O exame cuidadoso do caso e de seus comunicantes é fundamental, 
pois, dependendo da enfermidade, pode-se identificar suas formas iniciais e instituir 
rapidamente o tratamento ou proceder o isolamento, visando evitar a progressão da doença na 
comunidade e que são várias no Brasil como dengue, zika, chikungunya, malária, febre amarela, 
leptospirose, entre outras. 
 
1.6 Caracterizar as manifestações clínicas e o diagnóstico diferencial das febres 
exantemáticas (Febre amarela, Sarampo, Dengue, Zika, Chikungunya, Leptospirose, 
Ricketicioses, Febre Tifoide, Hantavirose) 
 
Um exantema reconhecível pode levar à identificação imediata de um patógeno em 
particular, mas, com frequência, existe um diagnóstico diferencial mais amplo que precisa ser 
cogitado. São diversas doenças que cursam com exantema que é uma manifestação cutânea 
como erupções geralmente de cor avermelhada. As doenças que já foram citadas acima não 
serão faladas como dengue, zika, chikungunya, leptospirose, ricketicioses e hantavirose. 
Febre Amarela - uma doença febril aguda causada por um vírus do gênero Flavivirus, 
família Flaviviridae, denominado vírus amarílico, transmitida pelo mosquito A. aegypti e dos 
gêneros Haemagogus e Sabethes. O período de incubação varia de 3 a 6 dias, mas pode estender 
até 15 dias. Quando ocorre infecção da malária confere imunidade duradoura. A febre amarela 
apresenta-se com amplo espectro de manifestações clínicas, desde as formas oligossintomáticas 
ou assintomáticas até as graves, ictéricas, com manifestações de coagulação intravascular 
disseminada, choque e oligúria, que podem levar ao óbito. O período de infecção dura cerca de 
3 dias, tem início súbito e sintomas inespecíficos como febre, calafrios, cefaleia, lombalgia, 
mialgias generalizadas, prostração, náuseas e vômitos. O período de remissão como o próprio 
nome diz tem diminuição dos sintomas e declínio da febre. Já o período toxêmico reaparece a 
febre, a diarreia e hematêmese, pode ocorrer exantema. Além do que se instala quadro de 
insuficiência hepatorrenal caracterizado por icterícia, oligúria, anúria e albuminuria, 
acompanhado de manifestações hemorrágicas. Apesar de o paciente apresentar febre alta, pode 
haver bradicardia relativa a temperatura (sinal de Faget). Diagnóstico pelo ELISA (IgM), PCR, 
imunohistoquímica e exame histopatológico do fígado. O diagnóstico diferencial difícil, podem 
ser confundidas com outras doenças infecciosas que atingem os sistemas respiratório, digestivo 
e urinário. As formas graves, devem ser diferenciadas de malária por Plasmodium falciparum, 
leptospirose, além de formas fulminantes de hepatites, febres hemorrágicas de etiologia viral e 
outras arboviroses. 
Sarampo – doença infecciosa aguda, causada por um vírus de RNA do gênero 
Morbillivirus, potencialmente grave, transmissível, extremamente contagiosa e bastante 
comum na infância. A viremia provoca uma vasculite generalizada, responsável pelo 
aparecimento das diversas manifestações clínicas. Quadro clínico com febre alta, acima de 
38,5ºC, exantema maculopapular generalizado, tosse, coriza, conjuntivite e manchas de koplik 
(enantema patognomônico). As manifestações clínicas são divididas em três períodos o período 
de infecção, período toxêmico e a remissão nesse período o exantema torna-se escurecido, em 
alguns casos surge descamação fina lembrando farinha (furfurácea). A transmissibilidade é de 
4 a 6 dias antes do exantema, o período de maior transmissibilidade ocorre entre dois dias antes 
e dois dias após o início do exantema. O vírus vacinal não é transmissível. O diagnóstico 
laboratorial é a sorologia para anticorpos específicos (ELISA). Prevenção e tratamento: Não há 
tratamento específico, sinais e sintomas apresentados devem ser tratados de acordo com a 
sintomatologia e a terapêutica adequada. A vacina é a única forma de prevenir a ocorrência de 
casos. 
Febre tifóide – uma doença causada pela bactéria Salmonella enterica, sorotipo Typhi 
(S. Typhi), bacilo gram-negativo. O modo de transmissão ocorre de duas formas: direta − pelo 
contato direto com as mãos do doente ou portador; indireta − relacionada à água e aos alimentos, 
que podem ser contaminados pelas fezes ou urina do doente ou portador. O período de 
incubação de 3 semanas. As manifestações clínicas são: febre alta, cefaleia, mal-estar geral, dor 
abdominal, anorexia, dissociação pulso/temperatura, constipação ou diarreia, tosse seca, 
roséolas tíficas (manchas rosadas no tronco – achado raro) e hepatoesplenomegalia. Podem 
surgir complicações como enterorragia, perfuração intestinal, entre outras. O diagnóstico 
laboratorial é realizado através de: isolamento e identificação do agente etiológico, nas 
diferentes fases clínicas, hemocultura, coprocultura, mielocultura e urocultura, também pode 
ser realizado pela PCR. O diagnóstico diferencial deve ser feito com todas as doenças entéricas 
de diversas etiologias, como, por exemplo, Salmonella entérica sorotipo Paratyphi A, B, C, 
Yersinia enterocolítica, entre outras. Devido ao quadro clínico inespecífico, doenças como 
pneumonias; tuberculose; meningoencefalites; septicemia; mononucleose infecciosa; febre 
reumática, entre outras. O tratamento é, geralmente, ambulatorial e o uso de antibióticos como 
cloranfenicol 50mg/kg/dia, de 6 em 6 horas, por 15 dias; Ampicilina de 1.000 a 1.500mg/dose, 
via oral, de 6 em 6 horas; entre outros como as quinolonas. A prevenção da febre tifóide é 
saneamento básico, o preparo adequado dos alimentos e a higiene pessoal. 
O exantema macupapular mobiliforme ocorre geralmente nas ricketicioses, 
leptospirose, zika, chikungunya, dengue, e na forma grave da dengue pode haver exantema 
petequial ou purpúrico que também ocorre na febre maculosa (ricketisiose). 
 
1.7 Caracterizar as manifestações hemorrágicas de dengue e sua fisiopatologia 
 
Febre hemorrágica da dengue (FHD) – as manifestações hemorrágicas na dengue são 
causadas pela fragilidade vascular, os sintomas iniciais são semelhantes aos do dengue clássica, 
porém há um agravamento do quadro no terceiro ou quarto dia de evolução, com aparecimento 
de manifestações hemorrágicas (petéquias na face, véu palatino, extremidade, purpuras, 
equimoses, epistaxes, entre outas) e colapso circulatório. Ao exame físico, observa-se fígado 
palpável e doloroso, em alguns casos, esplenomegalia. Além de, plaquetopenia (plaquetas 
abaixo de 100.000/mm3), alteração do hematócrito superior a 20% ou sinais de perda plasmática 
(p. ex., derrame pleural, asciteou hipoproteinemia). Os pacientes devem ser observados 
cuidadosamente para identificação dos primeiros sinais de choque. O período crítico será 
durante a transição da fase febril para a afebril, que geralmente ocorre após o terceiro dia da 
doença. Em casos menos graves, quando os vômitos ameaçarem causar desidratação ou acidose, 
ou houver sinais de hemoconcentração, a reidratação pode ser feita em nível ambulatorial. A 
FHD é dividida em graus: quando a única manifestação hemorrágica for a prova do laço 
positiva, o caso é classificado como DH grau I, mas uma hemorragia espontânea, mesmo que 
leve, indica doença de grau II, e o DH em grau III e IV corresponde à síndrome do choque 
associada a dengue. O tratamento da FHD é reposição adequada de fluidos e monitorar sinais 
vitais, hematócrito e plaquetas. 
Os fagócitos mononucleares são implicados na fisiopatologia do dengue hemorrágico. 
A amplificação da infecção facilita ao novo tipo infectante a penetração em macrófagos, 
utilizando, para isso, os receptores de membrana Fcg. Agrava este quadro o estímulo causado 
pela liberação de IFNg por células CD4 ativadas, causando uma aumentada exposição pelos 
macrófagos em membrana de receptores Fcg e, assim, tornando-os mais permissíveis ao vírus. 
Acredita-se que indivíduos com febre hemorrágica possuam populações de macrófagos 
maciçamente infectadas e produzam viremias elevadas. A presença de antígenos de dengue 
expressos na membrana macrofágica induz fenômenos de eliminação imune por linfócitos T 
CD4 e CD8 citotóxicos. Os macrófagos, ativados pelos linfócitos e agredidos ou lisados pelas 
células citotóxicas, liberam tromboplastina, que inicia os fenômenos da coagulação e, também, 
liberam proteases ativadoras do complemento, causadoras da lise celular e do choque. 
Anafilotoxinas como C3a e C5a, leucotrienos, histamina e o fator inibidor do ativador do 
plasminogênio (que impede a fibrinólise e leva à deposição de fibrina intravascular) encontram-
se presentes por curto tempo. Dessa forma, no dengue hemorrágico ocorre aumento da 
permeabilidade por má função vascular endotelial sem destruição do endotélio, causando queda 
da pressão arterial e manifestações hemorrágicas, associadas a trombocitopenia. 
 
1.8 Descrever o protocolo de atendimento e tratamento frente a um caso suspeito de 
dengue 
 
O protocolo a ser seguido caso suspeito: relato de febre, entre 2 a 7 dias e duas ou mais 
das seguintes manifestações: náusea, vômitos; exantema; mialgias, artralgia; cefaleia, dor retro-
orbital; petéquias; prova do laço positiva; leucopenia. Também pode ser considerado caso 
suspeito toda criança com quadro febril agudo, usualmente entre 2 a 7 dias, e sem foco de 
infecção aparente. 
Grupo A - Caso suspeito de dengue + ausência de sinais de alarme + ausência de 
sangramentos espontâneos ou induzidos (prova do laço negativa). O paciente também não pode 
ser portador de comorbidades crônicas importantes. O tratamento em regime ambulatorial, com 
hidratação oral. 
Grupo B - Caso suspeito de dengue + ausência de sinais de alarme + PRESENÇA de 
sangramentos espontâneos ou induzidos (prova do laço positiva). Também entram neste grupo 
os portadores de comorbidades crônicas (HAS, DM, DPOC, IRC, doenças hematológicas ou 
condições clínicas especiais (idade < 2 anos ou > 65 anos, gestantes) ou risco social. O 
tratamento, o paciente deve ser observado na unidade de atendimento até o resultado do 
hemograma, e enquanto isso ele recebe hidratação oral e o paciente deve ser reavaliado 
diariamente até 48hs após o desaparecimento da febre. 
Grupo C - Caso suspeito de dengue + PRESENÇA de algum sinal de alarme como dor 
abdominal intensa, vômitos persistentes, acúmulos de líquidos, hipotensão, hepatomegalia, 
sangramentos, entre outros achados sinais de alarme. O tratamento de reposição volêmica 
intravenosa imediata. 
Grupo D - Caso suspeito de dengue + PRESENÇA de sinais de choque, sangramento 
grave ou disfunção grave de órgãos. O tratamento de reposição volêmica e o paciente deve 
permanecer internado, avaliar o paciente e ver a necessidade de infundir albumina 0,5-1 g/kg 
ou coloides sintéticos 10 ml/kg/h ou transfundir concentrado de hemácias (10-15 ml/kg/dia) ou 
ministrar plasma fresco congelado (10 ml/kg), vitamina K e crioprecipitado (1 U para cada 5-
10 kg de peso). 
 
1.9 Discorrer sobre a arenavírus 
 
O Arenavírus é um tipo de Febre Hemorrágica, doença extremamente rara e de alta 
letalidade. No Brasil, o último relato da infecção foi há mais de 20 anos, quando quatro casos 
em humanos foram registrados, sendo três deles em ambiente silvestre no estado de São Paulo 
e um por infecção em ambiente laboratorial no Pará. O período de incubação do vírus dura de 
7 a 21 dias. Os principais sintomas do arenavírus são: febre, mal-estar, mialgia, exantema, 
cefaleia, dor de garganta, dor epigástrica, dor retro-ocular, vertigem, fotofobia, constipação, 
hemorragia e pode ter acometimento neurológico. As pessoas contraem o Arenavírus (Febre 
Hemorrágica) principalmente por meio da inalação de aerossóis formados a partir da urina, 
fezes e saliva de roedores infectados. A transmissão também pode ocorrer de pessoa a pessoa 
quando há contato muito próximo e prolongado ou em ambientes hospitalares, quando não 
utilizados equipamentos de proteção, por meio de contato com sangue, urina, fezes, saliva, 
vômito, sêmen e outras secreções ou excreções. O diagnóstico laboratorial específico para 
Arenavírus inclui isolamento viral, RT-PCR convencional e em tempo real, sequenciamento 
parcial ou total do genoma viral e ELISA-IgM. O arenavírus é classificado como nível de 
biossegurança 4 (alto risco de contaminação). O tratamento é feito com base nos sintomas de 
cada paciente. Tem-se utilizado o medicamento "ribavirina" para o tratamento dos casos 
provocados pelo arenavírus, sendo mais eficaz quando aplicado precocemente. A melhor forma 
de prevenção é evitando o contato com roedores silvestres encontrados em áreas rurais e de 
mata. Aos profissionais de saúde recomenda-se o uso de equipamentos de proteção individual 
e necessário também haver um controle de infecção, desinfecção e exposição de risco.