SP2 Infecto T4

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Giovanna Casagrande Moreli - Relatório individual – T4A – SP2			18.04.2020
Objetivo geral: Compreender as manifestações infecciosas febris agudas que cursam com mialgia e/ou exantema.
1- Caracterizar as doenças febris agudas associadas a mialgia
	Doença
	Manifestação Clínica Associadas a Mialgia
	Chikungunya
	Vide objetivo 4
	Dengue
	Vide objetivo 4
	Febre Amarela
	Vide objetivo 4
	Febre Tifoide
	Vide objetivo 4
	Hepatites Virais Agudas
	Vide objetivo 4
	Leptospirose
	Vide objetivo 4
	Malária
	Vide objetivo 4
	Miosite
	Dor torácica pleurítica, febre, calafrios, cefaleia, mal-estar, anorexia, mialgia vaga, tosse, espirros, taquipneia, respiração superficial, náuseas, vômitos e diarreia. 
	Zika
	Febre, conjuntivite, cefaleia, artralgia, fadiga, mialgia, astenia, exantema maculopapular, dor retro-orbitária, anorexia, vômitos, diarreia, dor abdominal e aftas.
2- Identificar os sinais de alerta que indicam as urgências relacionadas aos processos febris.
Primeiramente é necessário ter em mente que se há uma patologia, há um agente patológico, com isso é necessário que o médico esteja atento ao diagnóstico correto para poder relacionar as manifestações clínicas do paciente, para determinar se o paciente está tendo uma apresentação clássica da patologia ou uma reação complicada (FH).
No geral as FH se apresentam clinicamente com início súbito de mal-estar, dor de garganta, febre, rubor cutâneo, injeção conjuntival, prostração, mialgia, diarreia não sanguinolenta, sudorese, seguindo se não controlada para um quadro de sepse, declínio da pressão arterial média, aumento da permeabilidade vascular, diminuição do nível de consciência e diátese hemorrágica. Além desses sintomas gerais, é preciso se atentar para as manifestações individuais de cada patógeno, p.ex.: icterícia nas hepatites virais agudas, sangramento de mucosas na infecção pelo vírus da Chikungunya e extravasamento capilar na infecção de Dengue.
3- Justificar os exames necessários para investigação de febre aguda e como interpreta-los.
	Testes laboratoriais em caso de febre de início abrupto.
	Análise de urina
	Proteinúria comum;
Hematúria comum;
Pode apresentar cilindros hialinos-granulares e células redondas com inclusões citoplasmáticas.
	Coprocultura
	Útil para o diagnóstico de Febre Tifoide.
	Eletrólitos
	Alteração no sódio, potássio e ácido-base a depender da fase da doença e do balanço de fluídos.
	Hemoglobina e Hematócrito
	Hemoconcentração (principalmente em FH com síndrome renal e síndrome pulmonar de hantavírus).
	Hemocultura
	Precoce: exclui FHV
Tardia: avaliar infecção bacteriana secundária.
Deve ser colhida antes do início da antibioticoterapia.
	Leucograma
	Precoce: leucopenia moderada (exceto hantavírus a qual causa leucocitose precoce com imunoblastos)
Tardia: leucocitose com desvio à esquerda; granulocitose, se infecção bacteriana.
	Plaquetas
	Trombocitopenia leve à moderada.
	Química Sérica (AST, ALT, amilase, gama-glutamiltransferase, fosfatase alcalina, creatinina quinase, lactato desidrogenase, lactato).
	Aumentados, principalmente em doença grave: AST > ALT
Lactato > que 36g/dL pode indicar hipoperfusão persistente e sepse.
	Testes rápidos e PCR
	Útil para diagnóstico preciso da doença em suspeita.
	Ureia/Creatinina
	Indica insuficiência renal na fase tardia da doença.
	Velocidade de sedimentação
	Normal ou aumentada.
4- Caracterizar (manifestações clínicas, epidemiologia, período de incubação, diagnóstico, tratamento, prevenção) os diagnósticos diferenciais das febres hemorrágicas.
	Febre
	Agente Causador
	Epidemiologia
	Período de Incubação
	Chikungunya
	Vírus Chikungunya, da família Togaviradae, gênero Alphavirus. Fita de RNA simples. 
	Endêmico na África subsaariana, Índia, Filipinas e sudeste da Ásia. Porem presente em todo o mundo.
	2 a 3 dias, podendo variar entre 1 e 12 dias.
	Dengue
	Vírus da Dengue, da família Flaviviridae. Fita de RNA simples. Quatro sorotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4.
	Ocorre no Sudeste dos EUA, Caribe, América Central, América do Sul, Ásia e África. (Climas tropicais e subtropicais).
	4 a 7 dias, podendo variar entre 3 e 14 dias.
	Amarela
	Vírus da Febre Amarela, gênero Flavivirus, da família Flaviviridae. 
	América do Sul e África.
	3 a 6 dias.
	Tifoide
	Salmonella typhi 
	Ocorre principalmente em países subdesenvolvidos, onde não há tratamento de água e esgoto correto, ocorrem mundialmente, mas prevalecem em países do Extremo Oriente, Oriente Médio, Leste da Europa, América Central e América do Sul.
	7 a 14 dias, podendo variar entre 5 e 21 dias.
	Hantaviroses
	+80 vírus de RNA pertencentes à família Bunyaviridae.
	Problema que ocorre em escala mundial, mas afeta principalmente moradores de área rural.
	3 a 60 dias.
	Hepatites Virais Agudas
	VHA, VHB*, VHC, VHD e VHE.
	Ocorre principalmente em países subdesenvolvidos, onde não há tratamento de água e esgoto correto, onde há maior número de consumo de drogas injetáveis e uso de objetos perfurocortantes que não sejam esterilizados corretamente.
	A: 15 a 45 dias.
B: 30 a 150 dias.
C: 15 a 120 dias.
D: 30 a 150 dias.
E: 21 a 56 dias.
	Leptospirose
	Espiroqueta da espécie Leptospira.
	Países tropicais em desenvolvimento.
	7 a 12 dias podendo variar entre 2 e 30 dias.
	Malária
	P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malarie e P. knowlesi do gênero Plasmodium.
	América do Sul, América Central, África, Oriente Médio, subcontinente indiano, sudoeste Asiático e Oceania.
	10 a 14 dias podendo chegar até 2 meses.
	Ricketisioses
	Rickettsia rickettsii
	Problema mundial que afeta principalmente Canadá, Estados Unidos, México, Panamá, Costa Rica, Colômbia, Brasil, Argentina e Uruguai.
	7 a 10 dias.
	Sarampo
	Vírus do Sarampo, gênero Morbillivirus, família Paramyxoviridae.
	Sudoeste da Ásia, África, e percebe-se ressurgimento de casos no Brasil, pelo movimento anti-vacina.
	8 a 12 dias.
	Febre
	Manifestações Clínicas
	Diagnóstico
	Chikungunya
	Febre súbita de até 40ºC, artralgia grave, calafrios, cefaleia, fotofobia, dor retro-orbitária, congestão conjuntival, faringite, anorexia, náusea, vômito, dor abdominal, linfadenopatia tensa, mialgia, exantema maculopapular (+ intenso no tronco), prurido no exantema, petéquias isoladas, sangramento de mucosas e descamação. 
	Isolamento viral entre o 2º e 4º dia do início dos sintomas. Antígenos viral podem detectar em fase aguda a depender da carga viral. Ensaios de RT-PCR confirmam diagnóstico na fase aguda. IgM pode ser detectado em até 6 meses ou mais. IgG pode ser detectado a partir da 3ª semana até um ano depois.
	Dengue
	Evolução da dengue clássica, o paciente evolui com extravasamento capilar, hipotensão, estreitamento da pressão de pulso.
	Conhecimento das condições locais, histórico de viagem, prova do Laço, IgM a partir do 3º dia e IgG a partir do 9º dia, alterações no hemograma (leucopenia, granulocitopenia e trombocitopenia).
	Amarela
	Febre, calafrios, cefaleia, dor lombossacral, mialgia, anorexia, náusea, vômitos, hemorragia gengival, epistaxe, bradicardia durante febre (Sinal de Faget), dor epigástrica, prostração e icterícia. 
	Isolamento viral, IgM, IgG e PCR.
	Tifoide
	Febre, mal-estar, tosse, diarreia, bradicardia relativa, apatia, confusão mental, delírio, psicose, dor e distensão abdominal, exantema, hepatoesplenomegalia, leucopenia e neutropenia.
	Coprocultura.
	Hantaviroses
	Febre (>38ºC), mialgia, cefaleia, dor retro-orbitária, prostração, lombalgia, dor abdominal, vertigem, parestesia, taquipneia, taquicardia, hipotensão, edema pulmonar e choque.
	IgM, IgG, PCR, imuno-histoquímica de tecidos.
	Hepatites Virais Agudas
	Colúria, fadiga, icterícia, acolia fecal, prurido, hiporexia, perda ponderal, hipogeusia ou disgeusia, inversão do sono/vigília, alteração na memória de curto prazo, depressão mental, cansaço, dispneia, epistaxe, hematoquezia, cegueira noturna, calafrios, perda da libido e câimbras.
	É feito com base na detecção de anticorpos, sendo:
A: IgM anti-VHA.
B: HbsAg e IgM anti-HBc.
C: anti-VHC e RNA do VHC.
D: anti-VHD total, anti-VHD-IgMe VHD RNA.
E: anti-VHE IgM.
	Leptospirose
	Febre alta, mialgia, tosse náusea, vômito, diarreia, cefaleia, fotofobia, erupção cutânea, derrame conjuntival, icterícia, hepatoesplenomegalia, linfadenopatia, pleocitose no LCR, insuficiência renal, hipotensão, hemorragia, insuficiência respiratória, dispneia, hemoptise e trombocitopenia.
	Teste sorológico.
	Malária
	Febre alta em ciclos de 48h ou 72h a depender o agente, prostração, cefaleia, fadiga, calafrios, sudorese, mal-estar, mialgias, artralgias, confusão, tosse, dor torácica e abdominal, anorexia, náuseas, vômitos, diarreia, convulsões febris, anemia, icterícia, esplenomegalia, hepatomegalia e trombocitopenia.
	Esfregaço sanguíneo, detecção do antígeno, teste sorológico e PCR.
	Ricketisioses
	Quadro clínico brando e inespecífico nos primeiros dias, adenomegalia, vasculite, febre elevada de início súbito, cefaleia, mialgia, artralgia, astenia, inapetência, dor abdominal, náusea, vômito, insuficiência renal e respiratória, hemorragia, icterícia, hipotensão e choque.
	Anti-OmpA, anti-OmpB, IgM, IgG, PCR e isolamento viral.
	Sarampo
	Tosse, coriza, conjuntivite, manchas de Koplik, mal-estar, mialgia, cefaleia, febre (40-41ºC), exantema craniocaudal e descamação.
	Manchas de Koplik, IgM após o 3º dia e RT-PCR.
	Febre
	Tratamento
	Prevenção
	Chikungunya
	Tratamento de suporte. Pode-se fazer uso de AINES, exercícios de amplitude de movimento (durante a artrite aguda).
	Eliminação do vetor (mosquito) e evitar contato com reservatórios em potencial (animais silvestres – macaco, babuíno e morcego). Segundo Goldman Cecil uma vacina está em desenvolvimento. 
	Dengue
	Tratamento de suporte. Pode-se fazer uso de antipiréticos e analgésicos. Pacientes graves podem necessitar de soluções cristaloides e coloidais, além de plasma fresco e sangue.
	Eliminação do vetor (mosquito).
	Amarela
	Tratamento de sintomas. 
	Eliminação do vetor (mosquito), evitar contato com reservatório (macaco) e utilização da vacina.
	Tifoide
	Fluoroquinolonas 
p.ex.: Ciprofloxacina 500mg 1x ao dia 7-14 dias.
Cefalosporina 
p.ex.: Ceftriaxona IV
1-2g 2x ao dia 10-14 dias.
Macrolídeos
p.ex.: Azitromicina
10mg/kg/dia por 7 dias.
	Tratamento de água e esgoto, cozimento adequado dos alimentos, refrigeração adequada de alimentos lácteos e lavagem das mãos antes do preparo e ingestão dos alimentos.
	Hantaviroses
	Tratamento dos sintomas.
	Evitar contato com vetores e excretas deles (roedores).
	Hepatites Virais Agudas
	A, B, D e E: autolimitada, em caso de hospitalização, tratamento de suporte e transplante hepático.
C: interferon-α2a ou interferon-α2b peguilados, em doses de 180µg/semana ou 1,5µg/kg/semana por 24 semanas. Pode ser feito uso associado com ribavirina 0,8g/dia por 48 semanas se o primeiro tratamento não obter sucesso.
	A: Vacina com anti-VHA inativado 2 duas doses com intervalo de 6-18 meses.
B: Vacina de HBsAg nos meses 0, 1 e 6.
C: Não há vacina.
D: Vacinação contra VHB, pois é necessária a contaminação com VHB para haver contaminação de VHD.
E: Vacina de proteínas recombinantes VHE.
Além das vacinas são necessárias as medidas de precaução. 
	Leptospirose
	Doxiciclina 100mg 2x dia 
Ampicilina 500mg 4x dia
Azitromicina 1g 1x dia + 500mg 1x dia por 2 dias
Doxiciclina 100mg IV 2x dia.
	Medidas de saneamento básico, evitar contato com animal hospedeiro, e pode ser feito uso de doxiciclina 200mg semanalmente.
	Malária
	Coartem – 4comp 2x dia por 3 dias OU
Malarone – 4 comp. por 3 dias OU
Gluconato de quinidina IV – 10mg/kg a cada 1 ou 2 horas; depois 0,02mg/kg/min OU
Fosfato de Cloroquina – 1g seguido por 500mg às 6, 24 e 48 horas.
	Eliminação do vetor (mosquito) e pode ser feito uso de medicamentos em baixas doses:
Fosfato de Cloroquina 500mg semanalmente OU
Malarone 1 comprimido diariamente
	Ricketisioses
	Doxiciclina 100mg 2x dia
Cloranfenicol 500mg-1g 4x dia
	Eliminação do vetor (carrapato) e ao ter contato com animais hospedeiros do vetor utilizar roupa adequada.
	Sarampo
	Vitamina A para evitar cegueira (50.000-200.000 UI a depender a idade).
	Vacinas de vírus vivo atenuado, evitar contato com pessoas contaminadas e utilizar o PEP em casos de exposição.
5- Identificar a importância da epidemiologia na formulação de hipóteses diagnósticas para a situação apresentada.
A epidemiologia é importante para identificar as principais suspeitas associadas aos sintomas do paciente, seja a epidemiologia local, ou a epidemiologia de outros lugares, em caso de viajantes.
6- Caracterizar as manifestações clínicas e o diagnóstico diferencial das febres exantemáticas. (febre amarela, sarampo, dengue, Zika, Chikungunya, leptospirose, Ricketisioses, febre tifoide, Hantaviroses)
	Febre
	Manifestações clínicas
	Diagnóstico Diferencial
	Chikungunya
	Vide objetivo 4.
	Dor articular fala a favor de Chikungunya.
	Dengue
	Vide objetivo 4.
	Se encefalite presente pode imitar FH, menos grave que FHV, hemorragia presente só em casos complicados.
	Amarela
	Vide objetivo 4.
	Sinal de Faget, insuficiência hepatorrenal, icterícia, oligúria, anúria e albuminúria, pode-se evitar com vacinação.
	Tifoide
	Vide objetivo 4.
	Sinais hemorrágicos que não diarreia sanguinolenta, responde a antibióticos, deve-se fazer coprocultura para confirmação.
	Hantaviroses
	Vide objetivo 4.
	Indivíduo que tenha frequentado áreas conhecidas de transmissão de hantaviroses com raio X de tórax com infiltrado intersticial bilateral nos campos pulmonares, com ou sem a presença de derrame pleural – que pode, quando presente, ser uni ou bilateral OU hematócrito maior que 45% OU trombocitopenia.
	Hepatites Virais Agudas
	Vide objetivo 4.
	Geralmente presente em pacientes com imunodeficiência presente, icterícia fala a favor de febre amarela.
	Leptospirose
	Vide objetivo 4.
	Icterícia, insuficiência renal, miocardite em casos graves, responde a antibióticos.
	Malária
	Vide objetivo 4.
	Febre e calafrios paroxísticos, resposta a antimaláricos.
	Ricketisioses
	Vide objetivo 4.
	Incubação de 7 a 10 dias, escaras no local da picada, exantemas em palmas das mãos e plantas dos pés, se presente.
	Sarampo
	Vide objetivo 4.
	Enantema patognomônico (manchas de Koplik) antecedendo exantema. Evita-se com vacina.
	Zika
	Febre, conjuntivite, cefaleia, artralgia, fadiga, mialgia, astenia, exantema maculopapular, dor retro-orbitária, anorexia, vômitos, diarreia, dor abdominal e aftas.
	Exantema maculopapular de instalação mais tardia e sem muito prurido, e os fenômenos hemorrágicos se não manejados de forma correta podem levar a óbito, fala a favor de Dengue.
Sinal de Faget, insuficiência hepatorrenal, icterícia, oligúria, anúria e albuminúria fala a favor de Febre Amarela.
Exantema maculopapular em tórax, membros e face com duração de 2 a 3 dias fala a favor de Chikungunya.
7- Caracterizar manifestações hemorrágicas da dengue e sua fisiopatologia.
Fisiopatologia
Ocorre quando há a reinfecção pelo vírus da dengue, e caracteriza-se pelo aumento da permeabilidade vascular. Por conta da infecção anterior de um sorotipo o paciente terá antígenos deste, esses antígenos se combinam com o sorotipo do vírus reinfectante. Mesmo o antígeno da infecção prévia não sendo neutralizador da nova infecção eles acabam exacerbando a captação mediada por anticorpos, levando a ativação de macrófagos e aumentando assim a carga viral e a replicação viral. Com a ativação dos macrófagos haverá a inflamação e com isso a excreção de vasoativos, resultando, se grave, em choque. 
Manifestações Hemorrágicas
O quadro de dengue hemorrágico é uma complicação da apresentação clássica da dengue, por isso é importante ter em mente que os pacientes apresentaram sintomas clássicos e se quadro complicado, sintomas deste.
	Apresentações da Dengue.
	Branda
	Clássica
	Febre Hemorrágica
	Febre, anorexia e cefaleia inespecífica.
	Febre súbita, cefaleia frontal grave, dor retro-orbitária, mialgia, náuseas, vômito, exantema, linfadenopatia e artralgia, astenia, paladar alterado, calafrios e hipersensibilidade cutânea. AUTOLIMITADA
	Evolução da dengue clássica,o paciente evolui com extravasamento capilar, hipotensão, estreitamento da pressão de pulso e choque.
8- Descrever o protocolo de atendimento e tratamento frente a um caso suspeito de dengue.
Todo paciente que chegue em alguma unidade de saúde com os sintomas de Dengue (febre com duração menor que 7 dias e mais dois sintomas associados [cefaleia, dor retro-orbitária, exantema, prostração, mialgia e artralgia]) deve ser tratado como suspeito de infecção do vírus, e ser realizada a notificação compulsória.
A conduta inicial consiste em investigar se o paciente possui sinais de alarme ou de choque, além de iniciar a hidratação. Os pacientes devem ser classificados em grupos A, B, C e D de acordo com sua sintomatologia, onde o grupo A são os pacientes sem sinal de sangramento espontâneo (prova do Laço -), o grupo B são os pacientes que apresentam alguma comorbidade ou sinal de sangramento espontâneo (prova do Laço +), o grupo C são os pacientes que apresentem sinal de alarme (dor abdominal intensa e contínua, vômitos persistentes, hipotensão postural, hepatomegalia dolorosa, sangramento das mucosas, hemorragias importantes, sonolência, diminuição da diurese, hipotermia, aumento repentino de hematócrito, queda de plaquetas e desconforto respiratório), e o grupo D são os pacientes que apresentam sinais de choque (hipotensão arterial, PA convergente, pulso rápido e fino e enchimento capilar lento).
Para o grupo A é recomendado o acompanhamento ambulatorial, hidratação oral e venosa e repouso sintomatológico. Para o grupo B é recomendado hidratação oral e venosa e acompanhamento em leito ou retorno diário. Para o grupo C é recomendado acompanhamento em leito de internação por pelo menos 48h, hidratação venosa imediata 20ml/kg/h de soro fisiológico ou ringer lactato e reavaliação a cada 2h. Para o grupo D é recomendado a hidratação intravenosa imediata com solução isotônica 20ml/kg em até 20 minutos e reavaliação clínica a cada 15 a 30 minutos e de hematócritos depois de 2 horas.
9- Discorrer sobre arenavírus.
São um grupo de vírus formados por duas fitas de RNA circular. Os principais vetores e reservatórios são os roedores silvestres e a transmissão ocorre por meio de contato com as secreções dos animais contaminados. O período de incubação varia entre 5 a 16 dias.
Os principais sinais e sintomas são febre, mal-estar, lombalgia, dor abdominal, dor retro-orbitária, vertigem, fotofobia, constipação, prostração, hiperemia conjuntival, rubor, hipotensão postural, hemorragia petequial, hematúria, linfadenopatia e encefalite. Em casos muito graves surgem síndrome de extravasamento capilar, pulso fino e choque. 
O tratamento é sintomático e a prevenção é realizada por meio de medidas de higiene e evitar contato com o vetor.