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Epidemiologia das doenças periodontais: índices para exames periodontais e prevalência da doença
Seminário Científico II turma Periodontia
Rayanne Vinha
2021
Epidemiologia das doenças periodontais
Como denota a sua etimologia, Epidemiologia é definida como “o estudo da distribuição da doença ou de uma condição fisiológica nas populações humanas e dos fatores que influenciam essa distribuição” (Lilienfeld, 1978).
Frost (1941), com uma descrição mais abrangente, enfatiza que “a Epidemiologia é essencialmente uma ciência indutiva, preocupada não apenas em descrever a distribuição da doença, mas igualmente, ou até mais, em encaixa-la numa filosofia mais abrangente”.
Epidemiologia das doenças periodontais
Dessa forma, a informação obtida através de uma investigação epidemiológica deve ir além de uma mera descrição da distribuição da doença em diferentes populações (Epidemiologia Descritiva). Deve ser utilizada também para esclarecer a etiologia de uma doença específica (Epidemiologia Analítica) e proporcionar a base para o desenvolvimento e a avaliação de procedimentos preventivos e práticas de saúde pública (Epidemiologia Experimental de Intervenção).
SISTEMA DE ÍNDICES
O exame da condição periodontal de um dado indivíduo inclui a avaliação clínica da inflamação dos tecidos periodontais, o registro das profundidades de sondagem e dos níveis de inserção clínicos e a avaliação radiográfica do osso alveolar remanescente. 
Sistema de índices	
O desenho dos sistemas de índices e a definição das suas várias marcações refletiram inevitavelmente o conhecimento sobre a etiologia e a patogenia da doença periodontal na época em que eles foram introduzidos, assim como os conceitos relacionados às abordagens e as estratégias terapêuticas correntes.
Avaliação da inflamação dos 
tecidos periodontais
A presença de inflamação na gengiva marginal é usualmente registrada através da avaliação das sondagens periodontais, de acordo com os princípios do índice gengival, descrito por Loe (1967).
A – Ausência total de sinais visuais de inflamação na unidade gengival é registrada como 0.
B – Alteração na cor e na textura, recebem valor 1.
C – Inflamação visível e tendência ao sangramento da margem gengival a sondagem são registradas como 2.
D – Inflamação com tendência ao sangramento espontâneo vamos registrar como 3.
Avaliação da inflamação dos 
tecidos periodontais
Um índice paralelo para o registro de depósito de placas (Índice de placas) em escala de 0 a 3 foi apresentado por Silness & Loe em 1964:
A – Ausência de depósitos de placas recebem grau 0.
B – Visualização de placa através de sua remoção com a sonda periodontal sendo deslizada pela margem gengival é registrada como grau 1.
C – A placa clinicamente visível como 2.
D – Placa abundante recebe grau 3.
Variantes simplificados dos Índices Gengival e de Placa propostas por Ainamo & Bay (1975) têm sido bastante utilizadas. Avaliam a presença/ausência de inflamação ou placa respectivamente em um padrão binomial. Nesse sistema, o sangramento da margem gengival e a placa visível recebem marcação de “1”, enquanto a ausência de sangramento e nenhuma placa visível, marcação “0”.
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Avaliação da inflamação dos 
tecidos periodontais
O sangramento após a sondagem da base da provável bolsa (Índice de Sangramento Sulcular) é um meio usual de se avaliar a presença de inflamação subgengival (Muhlemann & Son 1971).
Nesse registro dicotômico, a marcação é considerada “1” quando o sangramento é visível em até 15 segundos após a sondagem. A presença/ausência de sangramento com sondagem até a base da bolsa tende a substituir gradativamente o Índice Gengival nos estudos epidemiológicos.
Avaliação da perda do tecido periodontal de sustentação
Um dos primeiros índices que forneceu informações indiretas sobre a perda do tecido periodontal de sustentação foi o Índice Periodontal (PI), desenvolvido nos anos 1950 por Russell (1956), sendo, até os anos 1980, o mais amplamente empregado nos estudos epidemiológicos da doença periodontal. 
Seus critérios são aplicados para cada dente isoladamente, e o registro é o seguinte:
A – Dente com periodonto saudável 0.
B – Dente com gengivite somente em parte de sua circunferência 1.
C- Gengivite em toda a circunferência do dente 2.
D – Formação de bolsa 6.
E – Perda da função devido a mobilidade excessiva do dente 8.
Avaliação da perda do tecido periodontal de sustentação
Em virtude da natureza dos critérios utilizados, o PI é um sistema de registro reversível, ou seja, um dente ou um indivíduo pode, após o tratamento, apresentar grau mais baixo ou até mesmo reduzido para 0.
Em contraposição ao sistema PI, o Índice de Doença Periodontal (PDI), desenvolvido por Ramfjord (1959), é um sistema planejado para avaliar a doença destrutiva, medindo a perda de inserção em vez da profundidade da bolsa, e é, portanto, um sistema irreversível. Os graus, que variam de 0 a 6, indicam saúde periodontal ou gengivite (0-3) e variados níveis de perda de inserção (4-6).
Avaliação da perda do tecido periodontal de sustentação
Nos estudos epidemiológicos contemporâneos, avalia-se a perda dos tecidos periodontais de suporte através da mensuração das profundidades de bolsa e dos níveis de inserção. 
A profundidade de bolsa à sondagem (PPD) é definida como a distância que vai da margem gengival livre até ao ponto em que a extremidade de uma sonda periodontal inserida na bolsa com força moderada encontra resistência. 
Da mesma forma, o nível de inserção à sondagem (PAL), ou nível de inserção clínica (CAL), é definido como a distancia que vai da junção cemento-esmalte (JCE) até a posição em que a ponta da sonda encontra resistência. 
Avaliação da perda do tecido periodontal de sustentação
As avaliações através da sondagem podem ser feitas em diferentes pontos da circunferência dos dentes (sítios vestibulares, linguais, mesiais ou distais). O número de sítios avaliados por dente varia, nos estudos epidemiológicos, de dois a seis. Além disso, o exame pode incluir todos os dentes presentes (boca inteira) ou apenas uma seleção representativa de dentes (exame parcial da boca).
Avaliação da perda do tecido periodontal de sustentação
Carlos e colaboradores (1986) propuseram um sistema de índice que registra a perda de tecido periodontal de suporte. O sistema foi denominado Índice de Extensão e Severidade (ESI):
a Extensão, que descreve a proporção de dentes de um indivíduo examinado que apresentam sinais de periodontite destrutiva;
a Severidade, descrevendo a quantidade de perda de inserção nos sítios doentes, expressa por um valor médio. 
Avaliação da perda do tecido periodontal de sustentação
Um limiar de perda de inserção ≥ 1 mm foi estabelecido como o critério para uma parte do dente ser considerada afetada pela doença.
Apesar de arbitrária, a introdução de um valor como limiar tem duplo propósito:
Distinguir prontamente a parte da dentição afetada pela doença em níveis que excedam o erro inerente à medição clínica da perda de inserção;
Evitar que áreas de dentes que não foram afetadas contribuam para o valor médio individual da perda de inserção.
Avaliação radiográfica 
da perda do osso alveolar
As radiografias são empregadas nos estudos epidemiológicos para avaliar os efeitos da doença periodontal sobre os tecidos de sustentação, e não a presença da doença em si. 
A avaliação radiográfica é particularmente comum como método de detecção de pacientes portadores de periodontite juvenil, assim como meio de monitoramento da progressão da doença periodontal em estudos longitudinais.
Avaliação radiográfica 
da perda do osso alveolar
A avaliação da perda óssea nas radiografias intra-orais é usualmente realizada analisando-se a profusão de características qualitativas e quantitativas do osso interproximal observado. 
Presença de uma lâmina dura intacta;
Extensão do espaço do ligamento periodontal;
Morfologia da crista óssea (aparência “plana” ou “angular”)
Distância entre a JCE e o nível mais coronário no qual o espaço do ligamento periodontal é encontradocom sua espessura normal. 
Avaliação das necessidades de tratamento periodontal
Por iniciativa da OMS foi desenvolvido por Ainamo e cols. (1982) um sistema de índices para a avaliação das necessidades de tratamento periodontal, em grupos numerosos de população.
Os princípios do Índice das Necessidades de Tratamento Periodontal Comunitário (CPITN) podem ser resumidos:
A dentição é dividida em seis sextantes (uma região anterior e duas posteriores em cada arcada dentária). A necessidade de tratamento em um sextante é registrada quando dois ou mais dentes estão presentes. Se apenas um dente permanecer no sextante, ele será incluído no sextante contíguo. 
Avaliação das necessidades de tratamento periodontal
2.	A sondagem periodontal é realizada ao redor de todos os dentes do sextante ou de certos dentes selecionados. Apenas a medição mais grave do sextante é escolhida para representá-lo.
 As condições periodontais são registradas da seguinte forma:
 Código 1: Sextante sem bolsas, cálculos ou restaurações com sobrecontorno, mas no qual ocorre sangramento após sondagem delicada em uma ou várias unidades gengivais.
Código 2: Sextante caso não haja bolsas que excedam 3 mm, porém sejam vistos nas regiões subgengivais cálculos dentais e fatores de retenção de placa.
Avaliação das necessidades de tratamento periodontal
Código 3: Sextante que abriga bolsas de 4-5 mm de profundidade.
Código 4: Sextante que apresenta bolsas de 6 mm ou mais de profundidade.
4.	As necessidades de tratamento são baseadas no código mais rigoroso da 	dentição:
TN 0 em casos de gengivas sadias.
TN 1 indicando necessidade de melhora da higiene oral (caso o Código 1 tenha sido registrado).
Avaliação das necessidades de tratamento periodontal
TN 2 indicando necessidade de raspagem, remoção dos excessos das restaurações e melhoria na higiene oral (Códigos 2 + 3).
TN 3 indicando tratamento complexo (Código 4).
Apesar de não ter sido planejado com propósitos epidemiológicos, esse sistema de índices tem sido bastante utilizado em todo o mundo, particularmente nos países em desenvolvimento. 
Avaliação crítica
Um pré-requisito fundamental para qualquer estudo epidemiológico é a definição precisa da doença que está sob investigação.
Lamentavelmente, não foram estabelecidos critérios uniformes nas pesquisas periodontais para que se atinja esse objetivo. Os estudo epidemiológicos têm utilizado uma extensa gama de sintomas, incluindo gengivite, profundidade de sondagem, nível de inserção clínica e perda do osso alveolar vista radiograficamente de uma forma inconsistente.
Avaliação crítica
Variação considerável caracteriza o limiar dos valores empregados para definir as bolsas periodontais como “profundas” ou “patológicas”, ou o nível de inserção clínica, ou, ainda, os valores de perda do osso alveolar necessários para aceitar que, de fato, ocorreu uma “verdadeira” perda de tecido de suporte periodontal. 
Avaliação crítica
Uma análise da literatura encarregada de comparar a prevalência ou a incidência da doença em populações diferentes ou em diferentes períodos de tempo deve primeiramente se confrontada com a interpretação dos números relatados e deve literalmente “decodificar” os dados publicados a fim de se identificar o estado de saúde ou doença periodontal que tais números refletem.
Avaliação crítica
Esses problemas foram abordados na literatura recente, e dois aspectos específicos atraíram atenção especial, quais sejam:
A capacidade das metodologias de registro parcial para refletir as condições de toda a dentição.
O uso do sistema CPITN nos estudos epidemiológicos sobre a doença periodontal.
Avaliação crítica
Existe uma pequena dúvida sobre se um exame minucioso das condições periodontais deve incluir a sondagem circunferencial de todos os dentes.
O fundamento lógico para o uso de exames parciais é a suposição de que:
O tempo necessário para a realização de uma análise parcial – e, consequentemente, o seu custo – é significativamente reduzido;
A quantidade de informações perdidas é mínimas, desde que os segmentos examinados reflitam adequadamente a condição periodontal de toda a dentição.
Prevalência das doenças periodontais
Um workshop ocorrido em 1999 foi planejado com o objetivo específico de revisar a classificação das doenças periodontais. Essa nova classificação possui oito categorias principais:
Doenças Gengivais
Periodontites Crônicas
Periodontites Agressivas
Periodontites que são manifestações de doenças sistêmicas
Doenças Periodontais necrotizantes
Abcessos do Periodonto
Periodontites associadas a Lesões Endodônticas
Deformidades e condições desenvolvidas ou adquiridas.
Periodontite em adultos
Em um estudo epidemiológico realizado nos anos 1950 na Índia, Marshall-Day e colaboradores (1955) utilizaram avaliações da altura do osso alveolar para fazer a distinção entre gengivite e doença periodontal destrutiva, em uma amostra envolvendo 1.187 indivíduos dentados. 
Os autores relataram (1) haver, com o aumento da idade, redução no percentual de indivíduos com “doença gengival sem destruição óssea”, concomitante ao aumento no percentual de indivíduos com “doença periodontal destrutiva crônica”, e (2) uma ocorrência de 100% de periodontite destrutiva após os 40 anos de idade. As descobertas de outros estudos epidemiológicos realizados no mesmo período verificaram uma alta prevalência de doença periodontal destrutiva na população adulta em geral e um claro aumento na prevalência da doença com a idade. 
Periodontite em adultos
Nos anos 1960, Scherp (1964), através da análise da literatura disponível sobre a epidemiologia da doença periodontal, concluiu que (1) essa doença parece ser um importante problema mundial de saúde pública que afeta a maior parte da população adulta após os 35-40 anos, (2) a doença começa como uma gengivite em idade jovem, a qual, não-tratada, avança para uma periodontite destrutiva progressiva e mais de 90% da variação da severidade da doença periodontal na população pode ser explicada pela idade e higiene oral. 
Periodontite em adultos
Estudos realizados durante os anos 1980 forneceram uma descrição mais detalhada das características das DP e da alta variação nas condições periodontais entre diferentes populações e dentro delas. 
Em contraposição ao que era comum até então, o item prevalência não era mais abordado através de uma mera classificação de indivíduos em grupos de “afetados pela periodontite” e “livres da doença”, com base na presença ou ausência de perda de inserção clínica ou do osso alveolar. 
Em vez disso, os estudos começaram a esclarecer detalhes sobre a extensão da dentição afetada pela doença destrutiva (ou seja, o porcentual de sítios dentários envolvidos) e a severidade dos defeitos periodontais (expressa através da quantidade de perda de tecido de suporte). 
Periodontite em adultos
A descrição tradicional dos valores médios da profundidade de bolsa e dos níveis de inserção clínica por indivíduo foi rapidamente complementada pela frequência de distribuição, revelando assim o percentual de sítios dentários que exibiam profundidade de bolsa ou nível de inserção de severidade variável.
Periodontite em adultos
Em um artigo no qual apresentavam diferentes métodos de avaliação dos dados da doença periodontal na pesquisa epidemiológica, Okamoto e colaboradores (1988) propuseram o uso de gráficos de percentis em ilustração gráfica dos dados sobre a perda de inserção. 
Perda de inserção (PI) em um grupo de indivíduos japoneses com idades entre 50 e 59 anos. O valor mediano do nível de inserção e o desvio-padrão estão mostrados na parte superior da figura. O eixo X representa o percentil de indivíduos e o Y o percentual de áreas nos indivíduos que mostra perda de inserção de 3,4,5,6,7 e >7 mm. Individuos que não apresentam nenhum sinal de perda de inserção estão representados no lado esquerdo do gráfico, e os que apresentam graus crescentes de destruição periodontal no lado direito. 
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Periodontite em adultos
Baelum e colaboradores (1986) descreveram descobertasfeitas em estudos transversais relativas à placa dental, cálculo, gengivite, perda de inserção, bolsas periodontais e perdas dentárias em uma amostra de adultos tanzanianos entre 30 e 69 anos de idade.
Apesar de os indivíduos examinados exibirem grandes quantidades de placa e cálculo, a ocorrência de bolsas mais profundas do que 3mm e de perda de inserção ≥ a 6 mm foi observada em menos de 10% das superfícies dentárias. Nenhum dos indivíduos examinados era edentado, e muito poucos haviam experimentado alguma perda importante de dentes. 
Periodontite em adultos
De particular interesse foi a análise da distribuição dos sítios entre indivíduos. Essa análise revelou que 75% dos sítios com perda de inserção ≥ a 7 mm foram encontrados em 31% dos indivíduos, indicando que uma parcela reduzida da amostra foi responsável pela maior parte da destruição periodontal observada.
 
FAZER ANOTAÇÕES DO GRÁFICO
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Periodontite em adultos
Em outras palavras, a doença periodontal avançada não era distribuída uniformemente pela população e não apresentava boa correlação com os níveis de placa supragengival; em vez disso, a maioria dos indivíduos examinados exibia problemas periodontais insignificantes, enquanto um grupo limitado era afetado pela doença em estágio avançado.
Em um estudo semelhante realizado no Quênia, os mesmos pesquisadores analisaram dados obtidos de 1.131 indivíduos na faixa etária de 15-65 anos e confirmaram suas observações anteriores. A precária higiene oral da amostra era retratada pelos altos índices de placa, cálculo e gengivite.
Periodontite em adultos
Entretanto, bolsas com profundidade ≥ a 4 mm foram encontradas em menos de 20% das superfícies, e a proporção de sítios por indivíduo com bolsas profundas e perda de inserção avançada revelou uma distribuição com pronunciada distorção.
Os autores sugeriram que a “doença periodontal destrutiva não deve ser entendida como uma consequência inevitável da gengivite, que levaria a uma considerável perda dentária”, e pediram uma caracterização mais especifica dos sinais da destruição periodontal naqueles indivíduos que parecem particularmente suscetíveis. 
Periodontite em crianças e adolescentes
Os relatos sobre a forma da doença periodontal que afeta a dentição decídua, a chamada periodontite pré-puberal, indicam a sua ocorrência em uma forma tanto generalizada quanto localizada (Page e cols. 1983). 
Shlossman e colaboradores (1986) utilizaram o valor para o nível de inserção ≥ 2 mm como limítrofe e relataram em uma amostra de índios pima (comunidade indígena do Arizona e do México) uma prevalência de 7,7% em crianças de 5 a 9 anos de idade e de 6,1% em crianças de 10 a 14 anos.
Periodontite em crianças e adolescentes
Os critérios utilizados nesses estudos não obedecem a uma uniformidade, consequentemente os dados sobre a prevalência variam significativamente. Em um estudo anterior, Jamison (1963), utilizando o IDP analisou a “prevalência da doença periodontal destrutiva” (indicada pelos graus IDP > 3) em uma amostra de 159 crianças em Michigan, EUA, onde relatou estimativas de 27% para as crianças entre 5 e 7 anos de idade, de 25% para as entre 8 e 10 anos e de 21% para as entre 11 e 14 anos. 
Periodontite em crianças e adolescentes
Sweeney e colaboradores (1987) examinaram as radiografias de 2.264 crianças entre 5 e 11 anos de idade que haviam sido encaminhadas a uma clínica universitária para tratamento odontológico de rotina e relataram perda óssea radiográfica evidente em um ou mais molares decíduos em 19 crianças (0,8%), 16 das quais eram negras, 2 brancas e 1 asiática. 
Em contrapartida, foram utilizados critérios relativamente uniformes nos estudos epidemiológicos da periodontite agressiva em indivíduos jovens, condição essa que recebia anteriormente a denominação periodontite juvenil, e, em particular, da forma localizada dessa doença, chamada de periodontite juvenil localizada. 
Periodontite em crianças e adolescentes
O padrão de progressão da periodontite em adolescentes foi estudado por Brown e colaboradores (1996) em um interessante trabalho longitudinal, que na realidade é o prosseguimento do estudo de Loe & Brown (1991). Em um levantamento realizado nos EUA envolvendo uma representativa amostra de 14.013 adolescentes, os autores avaliaram o padrão de progressão da entidade patológica anteriormente chamada periodontite de acometimento precoce, ou seja, o tipo de periodontite que ocorre em indivíduos jovens. 
Os indivíduos foram diagnosticados ao início do estudo como livres de periodontite, portadores de periodontite agressiva localizada, de periodontite agressiva generalizada ou portadores de perda de inserção incidental (PII).
Periodontite em crianças e adolescentes
Dos indivíduos classificados como possuidores de periodontite agressiva localizada ao início do trabalho, 62% continuaram a apresentar lesões localizadas de periodontite 6 anos mais tarde, porém 35% desenvolveram um padrão generalizado da doença. Entre o grupo inicialmente diagnosticado com perda de inserção incidental, 28% desenvolveram periodontite agressiva localizada ou generalizada, enquanto 30% foram reclassificados no grupo de indivíduos sem perda de inserção. 
Os molares e os incisivos foram os dentes mais frequentemente afetados nos três grupos com doença. Portanto, o estudo indica que essas três formas de periodontite podem progredir de maneira semelhante, e que certos casos da doença agressiva localizada podem encaminhar-se para periodontite agressiva generalizada.
Periodontite em crianças e adolescentes
A possibilidade de que a periodontite agressiva localizada e a periodontite pré-puberal estejam associadas, ou seja, de que a primeira seja uma evolução da última, tem atraído muita atenção ultimamente.
Sjodin e colaboradores (1989) fizeram um exame retrospectivo de radiograficas da dentição decídua de 17 individuos com PAL (periodontite agressiva localizada) e relataram que 16 dos indivíduos exibiram uma distância JCE-crista óssea ≥ 3 mm em pelo meos uma área de sua dentição decídua. 
Periodontite em crianças e adolescentes
Eles também analisaram a distância JCE-crista óssea nas radiografias de 128 crianças com idades entre 7 e 9 anos e com periodonto saudável, a fim de definir um valor limite que caso ultrapassado, estabeleceria com grande probalidade a patologia periodontal em volta dos dentes decíduos. Tendo estabelecido esse valor limite em 2 mm, Sjoedin e colaboradores (1993) examinaram retrospectivamente as radiograficas da dentição decídua de 118 pacientes com periodontite agressiva e 168 com idades e sexos correspondentes e periodonto saudável (grupo controle). 
Os paciente doentes foram divididos em dois grupos, o primeiro abrangendo indivíduos com apenas uma área afetada (45 indivíduos) e o outro (73 indivíduos) incluindo indivíduos com 2 a 15 sítios com perda óssea na sua dentição permanente. Constatou-se que 52% dos indivíduos no segundo grupo, 20% dos indivíduos no primeiro grupo e apenas 5% do grupo de controle exibiram pelo menos uma área com perda óssea na sua dentição decídua. 
Periodontite em crianças e adolescentes
Os autores concluíram que, em alguns indivíduos, a periodontite agressiva pode ter seu início na dentição decídua. Resultados similares foram relatados por Cogen e colaboradores (1992) a partir de um estudo realizado nos Estados Unidos. Entre os indivíduos negros sistemicamente saudáveis com periodontite agressiva e com radiografias da dentição decídua disponíveis, 71% apresentavam perda de osso alveolar adjacente a um ou vários dentes decíduos. 
Periodontite em crianças e adolescentes
Miyazaki e colaboradores (1991 a) apresentaram uma análise de 103 estudos com o sistema CPITN de indivíduos com idades entre 15 e 19 anos provenientes de mais de 60 países. A observação mais frequente nos adolescentes foi a presença de cálculo, com prevalência maior nos indivíduos de países não-industrializados do que nos países industrializados. A ocorrência de bolsas com profundidade de 4 a 5 mm foi observada em aproximadamentedois terços das comunidades examinadas. 
Todavia, as bolsas profundas (maiores ou iguais 6 mm) eram relativamente raras: quadrantes com grau 4 foram relatados em somente 10 das comunidades examinadas (em 4 de 9 amostras de americanos, 1 de 16 africanos, 1 de 10 indivíduos do Leste do Mediterrâneo, 2 de 35 europeus, 2 de 15 do Sudeste asiático e em nenhuma das 18 amostras do Pacífico Ocidental).
Periodontite e perda dentária
A perda dentária pode ser a consequência final da doença periodontal destrutiva. Os dentes que foram perdidos devido a doença não são, obviamente, passíveis de registro nos estudos epidemiológicos e podem, portanto, levar a uma subestimação da prevalência e da severidade da patologia.
O conceito bem definido de viés de seleção na epidemiologia (indicando que os indivíduos comparativamente mais saudáveis apresentar-se-ão para o exame, ao passo que os mais doentes recusar-se-ão a participar) é, nesse contexto, aplicável ao padrão dentário de cada indivíduo (visto que os dentes seriamente afetados podem já ter sido extraídos/perdidos).
Periodontite e perda dentária
Os aspectos relacionados à perda dentária em uma população-base têm sido abordados em numerosas publicações.
Entre as importantes questões que foram analisadas estão (1) a contribuição relativa da periodontite como uma razão fundamental para a exodontia em indivíduos que conservam uma dentição natural, (2) o seu papel nos casos de exodontia de toda a dentição (edentado total) e (3) os fatores de risco para a perda dentária.
Periodontite e perda dentária
Os resultados indicam que a razão principal para a grande maioria das extrações, em grupos com idades até 40-45 anos, é a cárie dentária. 
Entretanto, em grupos de idades mais avançadas, a doença periodontal vem a ser igualmente responsável pelas perdas dentárias. 
Em termos globais, acredita-se que a periodontite seja responsável por 30-35% de todas as extrações, enquanto a cárie e suas sequelas, por até 50%. Além disso, a cárie parece ser a principal razão das extrações em casos de edentulismo total. 
Periodontite e perda dentária
Finalmente, os fatores de risco identificados para a perda dos dentes incluem os hábitos de fumo, saúde oral precária, características sociocomportamentais e as condições periodontais.
Obviamente, é difícil “transformar” os dados sobre a perda dos dentes em estimativas sobre a prevalência da doença periodontal. Uma avaliação, entretanto, do problema populacional em função da doença – em particular no que diz respeito a grupos com idade mais avançada – deve conferir peso às informações obtidas através dos dados sobre as perdas dentárias, caso contrário a subestimação da ocorrência e das consequências da doença parece ser inevitável.